Pathologies thyroïdiennes

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1 Pathologies thyroïdiennes Manuel SANCHEZ Séminaire de Capacité de Gériatrie mars 2015 Introduction Pathologies fréquentes, augmentation avec l âge (vieillissement glandulaire, dégénérescence, iatrogénie, auto-immunité...) Retentissement parfois important (en tout cas généralement plus important chez le sujet âgé) iagnostic et PEC généralement facile si on y pense

2 Physiologie Colloïde Thyréocyte Couplage THOX TPO Lysosome Sg - NIS TSHr HépatoC Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage THOX TPO Hypothyroïdie Lysosome Sg - NIS TSHr HépatoC

3 Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - Autonomie Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - Basedow

4 Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage THOX TPO Lysosome Sg - NIS TSHr Médicaments HépatoC Effet du vieillissement Modifications histologiques : - fibrose, infiltrat lymphomonocytaire, - tendance à la nodularisation --> volume fonctionnel de la glande --> captation iode de 30% --> synthèse de de 20 à 50% après 65 ans conversion --> (5 désiodase périphérique) 1/2 vie de : 6j --> 9j après 80 ans

5 Impact des TTT... TSH par dopamine, glucocorticoïdes, bromocriptine, vérapamil, sérotonine TSH par neuroleptiques, spironolactone --> par glucocorticoïdes, propanolol, PTU, amiodarone...et des pathologies intercurrentes Pathologie aiguë : selon gravité: libre et totale = Sd de basse ( activité 5! désiodase) TSH totale ( TG et activité TPO) = facteur de mauvais pronostic convalescence : TSH pendant 4-6 semaines j

6 Bilan thyroïdien Evaluer la fonction thyroïdienne: TSHus Evaluer la gravité: +/- HAS: pas de dépistage systématique (y compris chez le sujet âgé) Signes de dysthyroïdie (atypiques+++) ATC ou situation à risque Quasiment systématique chez le sujet âgé malade ou fragile. Cas clinique 1 Madame R, 85 ans, hospitalisée en SSR pour réadaptation après pneumopathie et décompensation cardiaque. Bilan biologique : TSHus = 7,3 mu/l CAT?

7 Cas clinique 1 L = 14 pmol/l (N) TSH de convalescence ou hypothyroïdie «infraclinique» Contrôle à 6-8 semaines Cas clinique 1 TSHus = 7,2 mu/l L = 13 pmol/l Bilan d une hypothyroïdie frustre Clinique Ac ATPO +/- ATG (5%/an d évolution vers l hypothyroïdie si +)

8 Hypothyroïdie infraclinique Signes cliniques difficiles à évaluer (non spécifiques) Cognition? Composition corporelle? Risque cardiovasculaire? HTA? Modification du bilan lipidique si TSH> 10. (intérêt chez le sujet jeune) Hypothyroïdie-RCV Impact sur les paramètres lipidiques du cholestérol total du LLcholestérol de la Lp(a) de l! oxydation des LL Anomalies du métabolisme des LL Impact sur l hémostase hypothyroïdie modérée : favorise la thrombose Chadarévian, JCEM, 2001

9 Hypothyroïdie-RCV Hypométabolisme => inotrope -,chronotrope - Athérome coronarien HTA par augmentation des R périphériques iminution du volume d! éjection Augmentation du temps de relaxation isovolumétrique Allongement de QT (hyperexcitabilité ventriculaire et torsades de pointe) Klein, NEJM, 2001 Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuffisance cardiaque

10 Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuff cardiaque Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuff cardiaque Pas de différence significative

11 Faut-il traiter? après HAS 2007 Cas clinique 1 Mme R est perdue de vue pendant 3 ans: hospitalisée pour chute, TA 160/90, perte de 4 points au MMS, asthénie... TSHus = 25 mu/l L = 6 pmol/l ATPO = 650 U/ml

12 Hypothyroïdie Bilan : ATO +/- ATG, écho, ECG+++ Traitement : L-thyroxine : prise le matin à jeun (attention IPP, pansements gastriques, smecta ) (Cynomel) en cas de signes sévères et de nécessité d action rapide Palier de 4 semaines, posologie cible en moyenne 1,5 à1,7 UI/ kg/j. ose initiale selon terrain et gravité hypot Objectif : TSH entre 1 et 2, 5 mu/l osage TSH 4 à 6 semaines après modification de posologie Vérifier interférences et la prise avant d augmenter fortement les doses, possibilité de décaler la prise. Cas clinique 2 Monsieur Z. 83 ans, hospitalisation via les urgences pour dyspnée, TA 90/50, FC 110/ min, diagnostique de pneumopathie base droite. 2 jours plus tard: TSHus = 0,2 mu/l L = 16 pmol/l et L = 2,7 pmol/l

13 Cas clinique 2 Hyperthyroïdie «infraclinique» ou sepsis? Terrain, palpation, ATC... injection de PCI? TTT?+++ contrôle 4-6 semaines Hyperthyroïdie infraclinique Complications cardiaques: FA x par 3 si TSH < 0,1; x 1,6 si TSH entre 0,1 et 0,4 chez les > 60ans (Sawin,NEJM 1994) de la mortalité globale et CV (Parle, Lancet 2001) RR de décès (toutes causes) : 2,1 et 1,8 à 2 et 5 ans RR de décès (causes CV) : 3,3 à 2,2 à 2 et 5 ans

14 Hyperthyroïdie infraclinique Cohorte Américaine 3233 sujets > 65 ans (72 ans) 13 ans de suivi Hyperthyroïdie infraclinique 0,1<TSH<0,4 mu/l Incidence AC-FA Hyperthyroïdie infraclinique Cohorte Américaine 3233 sujets > 65 ans (72 ans) 13 ans de suivi Hyperthyroidie infraclinique 0,1<TSH<0,4 mu/l Incidence AC-FA

15 Hyperthyroïdie infraclinique Complications osseuses: Turn over osseux augmenté si TSH basse (Kumeda, JCEM 2000) iminution densité osseuse chez femmes ménopausées Risque fracturaire augmenté? Autres complications : iminution qualité de vie Associé à un sur-risque de démence? Thrombose? Hyperthyroïdie infraclinique CAT? Contrôle TSH à plusieurs reprises < 0,6 mu/l Intérêt du niveau de chez le sujet âgé (???) iscuter scintigraphie +/- Echo Bilan auto-immun, TSI (+/-) TTT? >60 ans ou FdRCV ou ostéoporose Petites doses ATS Iode 131 selon scintigraphie et radioprotection Objectif TSH > 1 mu/l

16 Hyperthyroïdies Place du traitement médical iscuter Propanolol (effet cardio et conversion ) Néomercazole Thyrozol PTU Basdene 20 mg 15 mg 200 mg 200 mg Surveillance NFS : 2/mois pendant 1 mois puis 1/mois + si fièvre +/- BHC (PTU) Surveillance efficacité : l (ou l). TSH peut rester basse plusieurs semaines ou mois (sidération axe) Traitement chirurgical : si goître volumineux et compressif, nodule suspect. Risque opératoire++ Scintigraphie iode 123 Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Fixation «normale» (au sens gaussien) entre 10 et 20% Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac

17 Scintigraphie iode 123 Fix à 2h = 9% TSH < 0,011 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme normal, TSH dépendant Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Adénome autonome toxique Scintigraphie iode 123 Fix à 2h =14% TSH à 1,25 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme normal TSH dépendant Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Nodule «froid»

18 Scintigraphie iode 123 Fix à 2h =14% TSH à 0,25 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme TSH indépendant Autonomie diffuse Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Nodule «froid» Scintigraphie iode 123 Adénome médiolobaire droit pré-toxique? Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac

19 Scintigraphie iode 123 Adénome médiolobaire droit pré-toxique? Fix à 2h = 7% TSH = 0,01 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Adénome autonome Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Autonomisation diffuse Scintigraphie iode 123 Fix à 2h = 5% TSH = 0,4 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce GMHN avec possibles zones autonomisées mais Fix globalement basse, Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac adaptée à la TSH Accessibilité à l IRA thérapie?

20 IRA-thérapie Iode 131 non invasif, faible risque. Traitement de l hyperthyroïdie et/ou diminution de volume. Radioprotection++++ Efficacité différée: objectif TSH > 1 à 6 mois, Contrôle et possible à 3 mois effet définitif à 12 mois en général. Attention hyperthyroïdie tranitoire. Hypothyroïdies tardives, selon dose et ciblage (5% par an) Traitements itératifs possibles. ysthyroïdies sous Amiodarone (surcharge iodée) Apport d! iode (75 mg/cp) (surcharge iodée = > 500µg/j) diminution de la désiodination périphérique de en «!effet amiodarone!» = modifications normales du bilan thyroïdien totale et libre ( 30% dans zone hyper) totale et libre (30% dans zone hypo) TSH dans les 3 premiers mois puis normalisation

21 Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - Effet Wolff-Chaikoff +/- ATPO +/- Inflammation Lyse cellulaire +/-Autonomie ou TSI Surcharge iodée Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - TPO T TSHr NIS Couplage THOX Lysosome me Colloïde hyréocyte Sg HépatoC -

22 Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - TPO T TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde hyréocyte Sg HépatoC - Synthèse proportionnelle à l apport iodé Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - TPO T TSHr NIS Couplage THOX Lysosome me Colloïde hyréocyte Sg HépatoC - Blocage partiel TPO

23 Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage THOX TPO Lysosome Hyperthyroïdie Echappement Lyse cellulaire Sg - NIS TSHr Hypothyroïdie Blocage ++ TPO Lyse cellulaire HépatoC Hypothyroïdie sous A. 1 à 32% des patients sous amiodarone, 25% des hypothyroïdies chez les sujets âgés Corrélée à l existence d une pathologie thyroïdienne (femmes présentant des Ac + avant traitement RR=13.5) Induite sur corps thyroïdien sain Sur pathologie préexistante => Faire une écho et un dosage d! Ac Traitement simple : L doses progressives (Amiodarone +/- arrêtée)

24 Hyperthyroïdies sous A. 1 à 12% des patients sous amiodarone, 6% des hyperthyroïdies Imprévisible, un à plusieurs mois après l arrêt de l amiodarone Aggravation de l arythmie, amyotrophie, adynamie, glande ferme Confirmer l hyperthyroïdie : TSH basse, haute, libre élevée ou normale ifférencier hyperthyroïdie induite sur corps thyroïde sain (Type 2): cytotoxycité sur pathologie préexistante (Type 1): excès de «carburant» ==> Faire une scintigraphie+++ Hyperthyroïdies sous A.

25 Hyperthyroïdies sous A. Arrêt Amiodarone quasi systématique mais à discuter avec cardiologue selon risque. Type 1: efficacité des ATS, Propanolol. iscuter traitement radical par Iode 131 après élimination de la surcharge iodée. Type 2: ATS inefficaces sauf forte doses PTU (inhibition désiodase), Propanolol, Corticothérapie courte 0,5 à 1 mg/ kg, contrôle récupération à 3-6 mois Prévention+++: dosage systématique TSH avant débuter Amiodarone, surveillance à 3 mois puis tous les ans, jusqu à 2 ans après arrêt du traitement. Insuffisance thyréotrope Rare+++ Pas isolée, bilan hypophysaire complet TSH basse et basse, effondrement TSH sous L- L- avec surveillance sur et non sur la TSH

26 Nodules thyroïdiens Fréquent: 5,3 à 6,4% chez les femmes et 0,8 à 1,6% chez les hommes (sexe Ratio >3, augmentation avec l âge), prévalence autopsique jusqu à 65% Cancers de la thyroïde représentent en France 5% des nodules thyroïdiens, 1,3% de l ensemble des cancers: 5ème rang en terme d incidence chez la femme mais 21ème rang en terme de mortalité Enjeux: PEC des cancers tout en évitant les chirurgies inutiles Prendre en compte pronostique (généralement bon) et espérance de vie. Evaluer selon: contexte à risque (interrogatoire) - nodule à risque (écho ++) - retentissement, signes compressifs (fausses routes, toux, anorexie, dyspnée...) Nodules thyroïdiens Evaluation du risque clinique

27 Nodules thyroïdiens Evaluer fonction thyroïdienne: TSH Pas de place pour dosage de la Calcitonine uniquement si orientation clinico-radiologique ou de principe avant une thyroïdectomie Nodules thyroïdiens Echo++++ (Classification de TI-RAS). Cyto: selon TI-RAS, évolution, âge++++, si sanction thérapeutique... Scintigraphie iode 123 si TSH < 0,6 mu/l, Ou pour guider cytoponction; (VPP faible, néanmoins les nodules «chauds» ne correspondent qu exceptionnellement à des lésions massivement malignes) Scintigraphie MIBI possible pour évaluer nodule «froid» et cytoponction impossible ou non contributive TEP-FG: non corrélé mais tout incidentalome thyroïdien doit bénéficier d un bilan dédié TM: Goitre plongeant non accessible à l échographie, diamètre trachéal

28 Nodules thyroïdiens Tendance sphérique microcalcifications Nodules thyroïdiens

29 Nodules thyroïdiens Surveillance échographique (30% stable et 30% régression) et TSH, ne pas répéter les dosages de Calcitonine si normaux. La taille du nodule n est pas prédictive de malignité mais un facteur pronostic en cas de malignité À discuter si grand âge ou selon espérance de vie TTT Goitres et Nodules Chirurgie (Totale+++) = TTT de référence, faible risque, centre spécialisé mais risque augmente avec âge, comorbidité et si volume > 100 ml. TRI = Alternative si risque élevé, +++ si hyperthyroïdie. Limité en cas de TSH basse avec hypofixation de la majorité de la glande, fractionnement TSH 0, ml Fix 1,6% Pas d indication du traitement freinateur par LT-4

30 Conclusion Pathologies thyroïdiennes fréquentes avec parfois un retentissement important, y compris pour les formes dîtes «infracliniques» iagnostic simple, éviter les pièges et les interactions fréquentes. TSH facile mais à interpréter selon le contexte Bilan morphologique simple et accessible (Attention scinti = 15 min) Conclusion Traitement: place particulière de l iode 131 quand il est possible. Sinon, comme chez l adulte jeune. Nodules thyroïdiens fréquents+++, tenir compte de l état général du patient avant de multiplier les examens. Goitre simple, évaluation du retentissement +++, traitement parfois limité