DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Inscription Réinscription Section Plongée Section Nage Avec Palmes Section Apnée INFORMATION POUR VOTRE LICENCE NOM : Prénom :..... Né(e) le : / / à..... N Dépt : Adresse :... Code Postal : Ville :.... Téléphone : / / / / Portable : / / / / N Sécurité Sociale : N licence fédérale : [A] - - Profession :.. Allergie (aspirine ou autre) :... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE NOM : Prénom :.. Lien de parenté : Téléphone : / / / / PLONGEE Bronze, Argent, Or* Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Initiateur E1 Initiateur E2 E3 (MF1) E4 (MF2) Nitrox de base Nitrox confirmé BIOLOGIQUE Portable : / / / / VOS NIVEAUX et QUALIFICATIONS ACTUELS Plongeur Bio N1 Plongeur Bio N2 Formateur Bio FB1 Formateur Bio FB2 (*) Rayer les mentions inutiles Nage avec Palmes Jeune Débutant Jeune Niveau 1 Jeune Niveau 2 Adultes Débutant Adulte Loisir N1 Adulte Loisir N2 Adulte Sport et Loire Initiateur ou + Chronométreur Juge - Arbitre Autre : SECOURISME RIFA Plongée RIFA Apnée RIFA NAP RIFA Eau Vive Moniteur ANTEOR PSC 1 BNSSA APNEE Autres niveaux et qualifications (PADI, Trimix, TIV, ) à préciser :... QUELS NIVEAUX et QUALIFICATIONS SOUHAITEZ-VOUS PREPARER? PLONGEE Bronze, Argent, Or* Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Plongée Loisir Nitrox de base Nitrox confirmé BIOLOGIQUE Plongeur Bio N1 Plongeur Bio N2 Formateur Bio FB1 Formateur Bio FB2 ENCADREMENT Initiateur E1 Initiateur E2 E3 MF1 E4 MF2 IFMS Bio IFBS Bio (*) Rayer les mentions inutiles APNEE Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Initiateur Entraineur 1 Initiateur Entraineur 2 Moniteur Fédéral 1 Moniteur Fédéral 2 Nage avec Palmes Jeune Niveau 1 Jeune Niveau 2 Adulte Loisir Niveau 1 Adulte Loisir Niveau 2 Adulte Sport et Loire Initiateur Chronométreur Juge - Arbitre Autres niveaux et qualifications (PADI, Trimix, TIV, ) à préciser :... PHOTO Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Initiateur Entraineur 1 Initiateur Entraineur 2 Moniteur Fédéral 1 Moniteur Fédéral 2 SECOURISME RIFA Plongée RIFA Apnée RIFA NAP Moniteur ANTEOR PSC 1 BNSSA 1 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

2 INFORMATIONS 1) Un enfant de la section plongée qui aura 11, 12 ou 13 ans en 2015 devra refaire une saison dans cette section. 2) Un enfant qui aura 14 ans en 2015 devra s inscrire en section PN1. 3) Pour la formation prépa N1 se munir (1 paire de palme, 1 masque, 1 tuba) 4) Un adhérent promu N1 cette saison, pourra s inscrire la saison prochaine soit en section loisir, soit en section PN2. Il pourra également faire la qualification de plongeur NITROX de base. 5) Un adhérent promu N2 cette saison, pourra s inscrire la saison prochaine soit en section loisir soit en section PN3. Il pourra également faire les qualifications plongeur NITROX de base, plongeur NITROX confirmé, TIV, N1 bio, N2 bio, FB1 et RIFA Plongée. 6) Un adhérent promu N3 cette saison, pourra s inscrire la saison prochaine soit en section loisir ou en section PN4. Il pourra également faire les qualifications plongeur NITROX de base, plongeur NITROX confirmé, TIV, N1 bio, N2 bio, FB1. 7) Un adhérent de la section loisir cette saison, pourra s inscrire la saison prochaine en section loisir ou dans une section pour passer un brevet de niveau supérieur. Il pourra également faire les mêmes qualifications qu un adhérent promu N3. 8) Pour les cours d apnée, il faut être obligatoirement inscrit en section plongée ou NAP. Pas de cotisation supplémentaire. 9) Reprise des cours le lundi 7 septembre 2015 pour la section NAP et le mardi 8 septembre 2015 pour la section Plongée. Fin de tous les cours le 2 juillet Dossier à transmettre complété et signé à : - Muriel SCOLCA-PAVARD, secrétaire, à partir du mardi 8 septembre et les mardis et/ou vendredis en fonction de vos créneaux horaire à la piscine de Châteauneuf sur Loire - Nicole BETRANCOURT, secrétaire section Nage Avec Palme à partir du lundi 07 Septembre 2015, les lundis, mardis et/ou samedis en fonction de vos créneaux horaires à la piscine de Châteauneuf sur Loire, - Vos encadrants respectifs de section si un des secrétaires n est pas présent à la piscine - Ou renvoyer par courrier à partir du 1 er Septembre 2015 à l adresse suivante : Aqua Club Castelneuvien (ACC) Chez M. Alex POULIN (Président) 4, Route de Férolles JARGEAU Les inscriptions se font du 01/09/2015 au 15/10/2015 sous réserve d une copie du certificat médical de moins d un an et du paiement de la cotisation. Au-delà de la date limite, aucun dossier ne sera pris en compte et l accès au bassin sera interdit. Vérifiez bien si tous les documents demandés sont accompagnés de votre dossier d inscriptions. Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés. 2 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

3 Cotisations et Prestations de chaque section NOM : Prénom :... Case à Cocher COTISATION et LICENCE PLONGEE Cotisation Plongée Adulte (1 er Adhérent) A partir de 14 ans : - Licence FFESSM. - Accès à toutes les plongées extérieures organisées par l ACC. - Inscription aux sorties Club (sortie mer, voyage, fosse). - Passeport, carnet de plongée, carte CMAS et diplôme FFESSM. 165 Cotisation Plongée Adulte (2 ème Adhérent) A partir de 14 ans : 150 Cotisation Plongée Adulte (3 ème Adhérent) A partir de 14 ans : 135 Cotisation Plongée Adulte Extérieure (Sans Licence) A partir de 14 ans : - Accès à toutes les plongées extérieures organisées par l ACC. - Inscription aux sorties Club (sortie mer, voyage, fosse). - Passeport, carnet de plongée, carte CMAS et diplôme FFESSM. Cotisation Plongée Enfant -14 ans inclus (1 er Adhérent) : - Licence FFESSM. - Accès à toutes les plongées extérieures organisées par l ACC. - Inscription aux sorties Club sous conditions (sortie mer, voyage, fosse). - Passeport, carnet de plongée, carte CMAS et diplôme FFESSM. - Présence obligatoire d un parent en début et fin de séance Cotisation Plongée Enfant -14 ans inclus (2 ème Adhérent) : 95 Cotisation Plongée Enfant -14 ans inclus (3 ème Adhérent) : 80 COTISATION et LICENCE PLONGEE/NAP Cotisation Plongée + NAP Adulte (1 er Adhérent) A partir de 14 ans : - Licence FFESSM. - Accès à toutes les plongées extérieures organisées par l ACC. - Inscription aux sorties Club (sortie mer, voyage, fosse). - Passeport, carnet de plongée, carte CMAS et diplôme FFESSM. 215 Cotisation Plongée + NAP Adulte (2 ème Adhérent) A partir de 14 ans : 205 Cotisation Plongée jeune -14 ans inclus (1 er Adhérent) : - Licence FFESSM. - Accès à toutes les plongées extérieures organisées par l ACC. - Inscription aux sorties Club sous conditions (sortie mer, voyage, fosse). Passeport, carnet de plongée, carte CMAS et diplôme FFESSM. - Présence obligatoire d un parent en début et fin de séance Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

4 Case à Cocher COTISATION et LICENCE NAP Cotisation Nageur NAP (1 er Adhérent) : - Licence FFESSM. - Possibilité de s inscrire aux sorties Club (sortie mer, voyage). Cotisation Nageur NAP (2 ème Adhérent) : - Licence FFESSM - Possibilité de s inscrire aux sorties Club (sortie mer, voyage). Cotisation Nageur NAP (3 ème Adhérent) : - Licence FFESSM - Droit d accès aux séances d entrainement en piscine/semaine - Possibilité de s inscrire aux sorties Club (sortie mer, voyage). Cotisation Nageur Extérieur NAP (Sans Licence) : - Licence FFESSM - Droit d accès aux séances d entrainement en piscine/semaine - Possibilité de s inscrire aux sorties Club (sortie mer, voyage) LICENCE/MEMBRE ACTIF/ENCADRANT Licence : 40 Membre Directeur : 40 Encadrant ACC : 40 TOTAL COTISATION ET/OU LICENCE Règlement par chèque de la cotisation et/ou licence de votre choix à l ordre de l ACC ou en Espèce. (rayer la mention inutile) TOTAL : N de chèque :. Nom de la banque :. A.....le..Signature 4 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

5 Prise de connaissance Assurance Individuelle Complémentaire facultative Je soussigné(e) (NOM, Prénom) :... Représentant légal de l enfant ou du mineur(e) :.. Confirme avoir pris connaissance des conditions sur l assurance individuelle complémentaire jointes au dossier d inscription. Je souscris à l assurance individuelle complémentaire de type : ASSURANCE INDIVIDUELLE COMPLEMENTAIRE - Piscine Loisir Loisir Loisir Loisir 1 TOP 39 - Loisir 2 TOP 50 - Loisir 3 TOP Règlement par chèque à l ordre du «Cabinet LAFONT» Case à Cocher N de chèque Nom de la banque.. TOTAL : - Je ne souscris à AUCUNE assurance individuelle complémentaire* *Joindre une copie de votre assurance complémentaire personnelle La licence fédérale comprend une assurance responsabilité civile. Cette assurance est valable du 15 septembre au 31 décembre de l année suivante. L assurance du club couvre le baptême de plongée. En revanche, aucune formation ne pourra débuter avant remise du dossier complet. Nous vous encourageons à vérifier que votre assurance individuelle couvre la pratique de la plongée sousmarine. Dans le cas contraire, vous pouvez souscrire avec votre licence à une assurance individuelle complémentaire afin de vous couvrir pendant les activités de plongée (Piscine, fosse, sorties en mer ). Le contrat d assurance complet est à votre disposition à la piscine ou sur le site de l assureur Un tableau résume les principales garanties de ces assurances complémentaires. La licence comporte d office une assurance en responsabilité civile. Pour les plongeurs qui souhaitent partir hors territoire, il est vivement conseillé de choisir l assurance «Loisir 3 TOP». Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à gérer le fichier des membres de l ACC et à saisir les licences FFESSM. Conformément à la loi (informatique et liberté du 06 janvier 1979). Vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification à l information qui vous concernent. A...le..Signature : 5 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

6 AUTORISATION PARENTALE ou TUTELAIRE Je soussigné(e) (NOM, Prénom) : Agissant en qualité de * : Père Mère Tuteur (*) Cocher la case correspondante Et demeurant :. Autorise l enfant (NOM, Prénom) : Né(e) le : à : A pratiquer : LA PLONGEE SOUS-MARINE ou L APNEE ou NAGE AVEC PALMES (**) Rayer la mention inutile A participer à la ou les manifestation(s) suivante(s) : Fosse de Chartres (28) les.... Carrière de Beffes (18) les.... Autre(s) Sortie(s) les.... Sortie club à Mandelieu La Napoule (06) : Organisée du 02/04/2016 au 09/04/2016 Les adhérents de l'association, affiliée à la Fédération Française d'etudes et de Sports Sous-marins (F.F.E.S.S.M), ne sont assurés que pendant les heures de fonctionnement de l'association. La responsabilité de l'association et de la F.F.E.S.S.M. en dehors de ces heures de fonctionnement est par conséquent totalement exclue. A..., le... Signature : 6 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

7 Note d information - Saison VISITE MEDICALE Pour la plongée, le passage du niveau1, niveau 2 et niveau 3 ainsi que l'ensemble des qualifications, le certificat médical doit être signé par médecin du sport, ou médecin fédéral. Les brevets de plongée enfant et les passages de Guide de Palanquée, MF1 et MF2 sont aussi soumis à la présentation d'un certificat médical d'un médecin spécialisé tel que précisé dans le règlement médical (CES médecine du sport, médecin hyperbare ou médecin fédéral). Ce certificat médical est valable 1 an. Les enfants de 14 ans, qui s inscrivent pour la première fois, doivent passer une visite chez l ORL. Pour la Nage Avec Palme, le certificat médical doit être obligatoirement délivré par un médecin du sport, ou un médecin fédéral. Pas de visite obligatoire chez l ORL. ACTIVITES PREVUES AVEC LA COTISATION La cotisation / participation aux frais comprend la licence FFESSM (Fédération Française d Études et de Sports Sous-Marins), les accès aux bassins aux heures d'entraînement (voir page 9). Le club accepte les enfants à partir de 11 ans (section enfants) et 14 ans (section adultes). Le club organise des sorties à la fosse de Chartres (20 m de profondeur), la fosse de Montluçon (20 m de profondeur) et en milieu naturel à la carrière de Beffes (20 m de profondeur) et carrière de La Graule (40m de profondeur). Les dates et horaires sont affichés à l entrée de la piscine et sur le site internet. Les places sont limitées pour ces sorties. Il est impératif de s inscrire via le site internet de notre club pour toutes les sorties. Sans ces inscriptions, nous ne prendrons pas en considérations vos demandes. MATERIEL Nous disposons de quelques paires de palmes, masques et tuba pour les baptêmes et les premières séances d entrainement. Après quelques séances, il vous est conseillé de rapidement vous procurer votre propre matériel (une paire de palmes, masque, tuba). Les moniteurs pourront vous conseiller et orienter vos choix. A l occasion des sorties en milieu naturel, les combinaisons, plombs, instruments, etc ne sont pas prêtés. Il vous est vivement conseillé d investir dans une combinaison rapidement. Le reste du matériel (bouteille, gilet, détendeur) est prêté pendant les séances d entraînement ainsi que pour les sorties en milieu naturel. SORTIES EN MER / ACTIVITES EXTERIEURES Chaque année, une sortie en mer est organisée la première semaine des vacances scolaire d avril : la Ciotat, Saint Raphaël, Hyères, sont quelques-unes des sorties des années précédentes. Ces séjours permettent aux débutants de faire leurs premières plongées en milieu naturel, aux plus confirmés, de valider leurs niveaux 2 ou 3, ou tout simplement de plonger entre amis. Nous organisons également annuellement un week-end à la fosse de Montluçon, à la fosse de Chartres et un week-end à NEMO 33, la fosse de plongée la plus profonde du monde à Bruxelles. Enfin, certains adhérents organisent parfois des sorties et proposent aux membres du club de former un groupe afin de profiter des meilleures conditions. Ces initiatives sont les bienvenues. Les années précédentes, les Maldives ou le Mexique ont été les destinations privilégiées. COMMUNICATION Notre site internet qui est animé par le club, est le support pour trouver toutes les informations sur les manifestations passées, et à venir ainsi que les inscriptions à ces manifestations. Des photos sont également diffusées sur ce site. Si vous ne souhaitez pas y apparaître, pensez à le mentionner sur la fiche d inscription et en informer les contacts ci-dessous qui feront le nécessaire. CONTACTS M. Alex POULIN (Président) Tél : : acc.alex.poulin@gmail.com Mme Muriel SCOLCA-PAVARD (Secrétaire Plongée) Tél : : acc.muriel.scolca@gmail.com Mme Nicole BETRANCOURT (Secrétaire NAP) Tel : : n.betrancourt@wanadoo.fr M. Hilaire CRUSOL (Trésorier) Tél : : bob.hilaire@free.fr M. Bruno LABINS (Responsable Technique) Tél : : bruno.labins@orange.fr 7 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

8 DROIT A L IMAGE Je soussigné (membre, père, mère, tuteur*) de.. autorise par la présente à diffuser les photographies faites dans le cadre du club, sur lesquelles je figure, en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site de Plongée Aqua Club Castelneuvien et/ou à faire paraître dans les journaux. Date : Signature : Inscrire la mention «Lu et Approuvé» avant de signer (*) Barrer les mentions inutiles LISTE DE DIFFUSION Oui, je souhaite m inscrire à la liste de diffusion pour recevoir les informations concernant les activités du club (soirée, fête du club, etc ). Vous pourrez vous désinscrire de cette liste sur simple demande par mail ou vous inscrire ultérieurement directement sur le site internet du club (). REGLEMENT INTERIEUR Je confirme avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur (*), les statuts (*), et le règlement disciplinaire du club et je reconnais avoir été informé de l utilité d une assurance complémentaire. Date : Signature : (*) : Consultables sur le site internet () dans la rubrique bureau/infos COMPOSITION DU DOSSIER 1 dossier d inscription ACC saison dûment complété en LETTRES CAPITALES 1 fiche de «prise de connaissance d assurance individuelle complémentaire» la photocopie d'un certificat médical de moins de 3 mois de non contre-indication à la pratique de la plongée en scaphandre (original à conserver) 1 Photo(s) d identité (2 pour les prépas N1) 1 chèque à l ordre de l A.C.C en règlement de la cotisation 1 chèque à l ordre du Cabinet LAFONT en règlement de l assurance le cas échéant 1 copie de vos niveaux (carte CMAS, PADI, etc ) si vous êtes un nouvel adhérent ou si vous avez passé un niveau ou une qualification en dehors du club depuis votre dernière saison. 1copie de votre assurance complémentaire personnelle si vous ne prenez pas la complémentaire LAFONT 1 enveloppe timbrée à votre adresse. Pour les enfants de 14 ans : Une photocopie du certificat médical délivré OBLIGATOIREMENT par un médecin du Sport ou fédéral Une photocopie du certificat à l'appui délivré par un spécialiste O.R.L. Autorisation parentale (pour les mineurs) Cadre réservé par le secrétariat Reçu le : / /_2015_ Pièces jointes : Dossier Règlement Assurance : / / 2015 Certificat Med : / / 2015 Diplômes Photos Autorisation Parentale Déclaration FFESSM : Logiciel Licence FFESSM Site Club 8 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

9 CRENEAUX DES SECTIONS PLONGEES/NAP/APNEE SEANCES D ENTRAINEMENT ENFANTS PREPARATION BREVET N1 PREPARATION BREVET N2 PREPARATION BREVET N3 / N4 LOISIR VENDREDI VENDREDI 20h00 à 21h00 20h00 à 21h00 20h30 à 21h30 21h15 à 22h30 20h30 à 22h30 INITIATEUR E1 (Pratique) VENDREDI (Théorie/Pratique) 20h00 à 22h30 20h30 à 22h30 SEANCES D ENTRAINEMENT JEUNES ET COMPETITION NIVEAU 1 JEUNES ET COMPETITION NIVEAU 2 ADULTES SPORT COMPETITION LOIRE ADULTES LOISIR ENTRETIEN NIVEAU 1 ADULTES LOISIR ENTRETIEN NIVEAU 2 ADULTES LOISIR ADULTES DEBUTANTS SAMEDI LUNDI SAMEDI LUNDI SAMEDI LUNDI SAMEDI LUNDI SAMEDI 18h00 à 19h30 20h00 à 21h30 18h00 à 19h30 20h00 à 21h30 18h00 à 19h30 20h00 à 21h30 21h30 à 22h30 18h00 à 19h30 20h00 à 21h30 21h30 à 22h30 18h00 à 19h30 21h30 à 22h30 SEANCES D ENTRAINEMENT SECTION APNEE SECTION APNEE ADULTE VENDREDI 21h00 à 22h30 9 Aqua Club Castelneuvien : Dossier d inscription

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