1 - LE PRE-OPERATOIRE :

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1 ROLE DE L'IADE AU BLOC PEDIATRIQUE Le bloc pédiatrique assure toutes les chirurgies réglées de l'enfant sauf l'orl, ophtalmologie, la neurochirurgie et la chirurgie cardiaque et dispose d'un bloc pour toutes les urgences. L'IADE assure l'accueil de l'enfant, l'anesthésie au bloc opératoire avec le MAR, le réveil de l'enfant en SSPI et la gestion, l'entretien du matériel. L'anesthésie utilise les mêmes techniques que chez les adultes en tenant compte des particularités physiologiques et psychologiques de l'enfant; ce qui va imposer la mise en oeuvre de conditions nécessaires au confort et à la sécurité de l'enfant. 1 - LE PRE-OPERATOIRE : La consultation d'anesthésie : La consultation d'anesthésie est un point essentiel en pédiatrie. Le bloc opératoire est un monde inconnu car l'enfant est souvent vierge de tout contact avec l'hôpital. Lors de la consultation pré-anesthésique, le MAR, à l'aide de différents moyens, tels que : la présentation des locaux, du personnel avec photos, du matériel d'anesthésie (masque, filtre..), d'affiches éducatives (association sparadrap...) essaie de dédramatiser la future hospitalisation. Les professionnels doivent adapter leur vocabulaire à l'âge de l'enfant, à son état psychologique, à sa maturité. Ils doivent aussi adapter le discours à la compréhension des parents qui ont un rôle important à jouer. Le désamorçage de l'anxiété parentale étant un facteur primordial de la confiance de l'enfant Le dossier d'anesthésie : Les dossiers d'anesthésie après la consultation sont rangés au sein du bloc. Cela permet de connaitre en amont les informations nécessaires à sa prise en charge, tel que son poids, son âge, le protocole d'anesthésie choisi (intra veineux ou inhalatoire), la prévision d'une ALR,le risque hémorragique, le doigt sucé.., et ainsi adapter le bloc pour l'enfant. NE PAS OUBLIER de vérifier la présence de l'autorisation D'OPERER datée et signée par les parents L'accueil au bloc opératoire : C'est à ce moment là que l'enfant se sépare de ses parents. Ces derniers représentent son environnement affectif habituel d'où l'importance de faire suivre l 'objet fétiche, transitionnel (sucette, nounours, doudou, musique) : c'est le médiateur essentiel. Malgré la prémédication, la séparation peut s'avérer difficile, l'iade devra donc user de tous ses "talents de psychologue" pour mettre l'enfant en confiance (présentation du service, affiches, peintures décoratives," jeu des trois petits cochons", cadeaux...). L'enfant qui arrive au bloc opératoire est transféré de son lit à la table d'opération dans le SAS de transfert. Durant ce temps tout en gardant le contact oral, l'iade peut vérifier la présence du dossier, l'hygiène de l'enfant (vernis à ongle, bijoux), son identité par le bracelet, le jeun, l'effet de la prémédication. Il est important de respecter la pudeur de l'enfant durant toutes ces étapes. Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 1/12

2 2 - LA PREPARATION DE LA SALLE: - Spécifique au poids, âge de l'enfant. - Sécurité maximale. - Check list : anesthésie HAS (haute autorité se santé) Prévoir le réchauffement de l'enfant : - Nouveaux nés, nourrissons et petits enfants : Maintenir la température de la salle élevée (24 à 26 C) voire tropicale pour les prémas car ils sont sujet à l'hypothermie. (Nné perd 1 toutes les 10 mn lorsque la température ambiante est à 22 ). - Réchauffement actif : - couvertures à air pulsé. - réchauffement des solutés. - Réchauffement passif : - Molletons, draps chauds dans les étuves des inter-salles - Bonnet en jersey chez les NNés (tête représente 20% de la surface corporelle) - Eviter de découvrir l'enfant inutilement - plastiques récupérés au niveau des couvertures chauffantes - Monitorage de la température Spécificité du matériel de ventilation : Les respirateurs : Permettent : - Pression Contrôlée : mode de choix chez l enfant (limite le risque de barotraumatisme et pour le même niveau de pression, on a un meilleur Vt en PC qu en Vc). - Induction anesthésique avec le circuit machine - Aide Inspiratoire : Diminue la fatigabilité du nouveau né et nourrisson Réglage : 10 chez Nné/ nourrisson (évite fuite gastrique) 12 enfants plus grands - Recrutement alvéolaire Préréglage du respirateur : - choix du mode enfant ou adulte - réglage âge / mode ventilatoire (VS/AI/PC) - réglage FiO2 (100% ou N2O 60%) - préréglage des alarmes Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 2/12

3 Après intubation ou mise en place Igel : - réglage FIO2 diminuée à 40% (limiter atélectasies) - diminuer débit gaz frais (circuit fermé/semi fermé) - rapport I/E = 1/1,5 ou 1/1 chez Nné, nourrisson - peep + 5 (prévenir atélectasies/ augmenter la CRF) - ajuster les alarmes Petits rappels : - Vt = 7 à 10 ml / kg - Fréquence repiratoire adaptée à l'age de l'enfant : Nné à terme à 35 mvt / mn 6 mois à 28 mvt/mn 1 an à 26 mvt / mn 3 ans à 22 mvt/ mn 5 ans à 20 mvt / mn 8 ans à 18 mvt / mn Les tuyaux du respirateur : Tuyaux pédiatriques < 20 kg Tuyaux adultes > 20kg. Au changement des tuyaux : réaliser un test de fuite (intérêt dans la mesure de la compliance de respirateur pour ne pas perturber le calcul de correction et ainsi éviter l hypoventilation) Ballons réservoirs : à adapter au volume courant de l'enfant pour éviter toute hyperpression. Ballon de 500ml pour les enfants < à 15 kg Ballon de 1l pour les enfants de 15 à 25 kg Ballon de 1,5l pour les enfants > 25 kg Pour le choix du ballon = 3 à 4 fois le Vt Les valves : - valve de surpression et unidirectionnelles (type ambu) (espace mort important pour Nné) -valve de Digby leigh : faible espace mort peu de résistance lors de la reprise de VS maintenir horizontalement Les filtres : - leur volume (espace mort qu'ils génèrent) doit être adapté au poids de l'enfant pour éviter l'hypercapnie. - Filtre > 30 kg : adulte - Filtre 8 à 30 kg : enfant - Filtre 3 à 8 kg : Nné / nourrisson - Filtre < 3 kg (humidificateur mais pas anti bactérien) Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 3/12

4 Les insufflateurs manuels ou BAVU : - adaptés à l'âge est impératif - utilisé pour le transport de l'enfant de la salle d'opération vers la SSPI petit 150 ml = enfant <10 kg moyen 500 ml = enfant de 10 à 30 kg ) grand 1500 ml = grand enfant > 30 kg soit une capacité de 3 à 4 fois le volume courant (choix ballon) Les masques : - adaptés au visage de l'enfant pour ne pas augmenter l'espace mort Nné / préma = taille 0 < 10 kg = taille 1 10 à 20 kg = taille 2 20 à 30 kg = taille 3 30 à 40 kg = taille 4 > 40 kg = taille 5 Les canules oro-trachéales : - utiliser un guédel de taille adaptée (mesure distance commissure des lèvres au lobe de l'oreille) : risque obstruction laryngé si trop petit risque laryngospasme si trop grand par obstruction de la glotte par l'épiglotte. - différentes tailles de guédel : - Iso 5 = nné - 8 mois - Iso 6 = 6 mois à 2 ans - Iso 7 = 2 ans à 7 ans - Iso 8 = 8 ans à 12 ans - Iso 9 = > 12 ans Les lames de laryngoscopes : - lames courbes (MACINTOSH) à usage unique (sillon glosso épiglotique) * métalliques : n 0, 1, 2, 3,4 * choix de la lame en fonction de l'âge : Taille 0 = Néonatologie Taille 1 = 8 mois à 2 ans Taille 2 = 2 à 7 ans Taille 3 = > 8 ans Taille 4 = grands adolescents - lames droites (MILLER) à usage unique (charger épiglotte) * métallique : n 0, 1, * choix de la taille de la lame :Préma jusqu'à Nné = 0 De Nné à 1 an = 1 Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 4/12

5 Les sondes d'intubation : Il existe plusieurs types de sondes d'intubation : - sondes sans ballonnet : * utilisées pour les Nné à terme = 3,5 Nné hypotrophe = 3 * le passage du repère noir, au niveau des cordes vocales, indique la bonne position de la sonde. - sondes à ballonnet : * meilleure protection des voies aériennes * pour éviter la survenue de lésions sous glottique potentiellement source de complications post intubation, il faut MONITORER la pression du ballonnet. Le ballonnet ne sera gonflé que si NECESSAIRE, sans dépasser 25 cm H2O. La pression augmente si utilisation de N20. * moins de fuite, meilleur monitorage gaz expiré, moins de pollution ambiante. * taille n 3-3, , , , ,5 - sondes d'intubation : VYGON de longue durée * sans ballonnet, souple, nécessite une pince de magill * taille 2-2, ,5 * intubation naso-trachéale * préma, Nné - sondes armées avec ou sans ballonnet : * utilisation d'un mandrin * intérêt : conflit de lieu (chirurgie céphalique ou décubitus ventral) - choix de la sonde d'intubation : il existe plusieurs formules. si enfant > 2ans = Age (en année) / ( pour les sondes avec ballonnet) si enfant > 2 ans = Age / (pour les sondes sans ballonnet) sondes sans ballonnet : Nné-3 mois = 3-3,5 sondes à ballonnet : 3 mois 1 an : 3 1 an 2 ans : 3 3,5 Les sondes d'aspiration : - le double du diamètre de la sonde d'intubation Les mandrins fin = sondes 3-4 moyen = sondes 4 à 6 grand = sondes > 6 Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 5/12

6 Les pinces de magill: - petite = Nné - moyenne : petit enfant jusqu'à 10 ans - grande = adulte Les dispositifs supra glottiques, à usage unique : - Type I Gel, l'intérêt de ces dispositifs est l'association d'un tube ventilatoire et d'un tube digestif, permettant un drainage gastrique; (important en pédiatrie, car la distension gastrique gêne la mécanique ventilatoire). - Plusieurs tailles : taille 1,5 taille 2 taille 2,5 taille 3 taille 4 = 5 à 12 kg = 10 à 25 kg = 25 à 35 kg = 30 à 60 kg = 50 à 90 kg 2. 3 Spécificité du monitorage : Hémodynamique - Scope : régler le mode Néo nat/ enfant/ adulte (réglage automatique des alarmes) Néo nat 8 mois Pédia 8mois/9 ans Adulte > 9 ans Pouls 180 / /90 120/50 Sp02 100/92 100/95 100/95 PNI PAM 60/30 PAS 120/60 PAS 140/70 - PNI : adapter le brassard à la taille de l enfant (mesure fiable) - brassard 2/3 bras - taille 1 à 5 Nné nourrisson - taille en fonction de l âge adapter pression de gonflage en fonction de l âge de l enfant (risque de lésions nerveuses / rabdomyolyse ) Nné nourrisson : monitorage est basé sur la PAM (qui correspond à l âge en Semaine d aménorhée) Electrodes : - adultes à pince et néo-nat à fiche - électrodes néo-nat : limite conflit avec chirurgie diminue agression cutanée attention au positionnement des fils - électrodes néo-nat : mise en place sur les enfants allant en réa ou soins attentifs Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 6/12

7 Mesure de la SpO2 : - par pince pour les grands, (> 9 ans) - système autocollant adapté aux petits. ( Nné/ enfant) Monitorage de la curarisation : - possible en fonction de l'âge (diminuer l'intensité à 30 ma). Monitorage du BIS : - électrodes pédiatriques et adultes - utilisation selon le protocole d'anesthésie et avec l'aivoc. (limiter surdosage / mémorisation post op) Le monitorage doit toujours être associé à une surveillance clinique. 2.4 Spécificité des voies veineuses périphériques : Les abords veineux : choix de la veine : - dessus de la main, intérieur du poignet et pieds (saphène = veine de bon Calibre, permet un bon remplissage) - éviter si possible le pli du coude, main du pouce sucé, main dominante - ne pas utiliser la veine radiale (poignet) car responsable de paresthésie. désinfection à la biseptine choix du cathéter : 24 g 14 mm = Nné nourrisson 24 g 19 mm = 2 mois / 1 an 22 g = 6 mois / 9 ans 20 g = 10 ans et plus prévoir une seringue de 5 ml de sérum physiologique (vérifier le bon fonctionnement du cathéter) fixation rigoureuse : Pansement transparent (surveillance du point de ponction) Protection cutanée (compresse sous le cathéter pour éviter nécrose cutanée) Sécurisation VVP avant la sortie du bloc Les solutés : - jamais de solutés sans électrolytes (risque d encéphalopathie hyponatrémique) - risque d hypoglycémie chez le préma Nné (surveillance glycémique en per opératoire) - hyperglycémie est néfaste, entraine une diurèse osmotique (donc pas de solutés > 2% glucose) Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 7/12

8 - solutés utilisés en pédiatrie : - B66 (ringer lactate + glucosé à 1%) enfants < 1 an (pompe volumétrique) compensation du jeûn - salé isotonique ou ringer lactate : enfant > 1 an compensations pertes chirurgicales remplissage Nné et enfant plus grand - compensation du jeûn enfant < 4 ans : 25 ml/kg/h (1 ère heure) enfant > 4ans : 15 ml/kg/ h (1 ère heure) - entretien : compenser : réhydratation de base : 4ml/kg/h pertes chirurgicales : ml/kg/h - post opératoire : Dextrion G5% : règle du Les dilutions : - ATROPINE : Posologie 10 à 20 µg/kg Dilution : - 0,5 mg dans une seringue de 5 ml pour obtenir 100 µg / ml - 0,25 mg dans une seringue de 5 ml µg / ml - Nné < 5 kg µg / ml - ADRENALINE : Posologie : 10 à 20 µg / kg - Dilution 1 mg dans 10 ml soit 100 µg / ml - SUFENTANYL (SUFENTA ) : Posologie : 0,5 à 1 µg / kg Dilution : - 5 µg/ml - 1 µg / ml dans seringue de 5 ml pour Nné < 5 kg - Utilisation d'une seringue à insuline pour les prémas < 1 kg - ALFENTANYL (RAPIFEN) : Posologie 10 à 20 µg / kg Dilution : - pure 500 µg / ml µg / ml dans une seringue de 10ml - 50 µg / ml en fonction du poids de l'enfant Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 8/12

9 - SUCCINYLCHOLINE (CELOCURINE) : Posologie 1 mg/kg ou 2mg/kg jusqu'à l'âge de 2 ans Dilution : - même dilution que chez l'adulte soit 10 mg/ml ou 1mg/ml chez le Nné - CISATRACURIUM (NIMBEX) : Posologie 0,15 à 0,2 mg/kg Dilution : - pur soit 2 mg/ml chez les plus grands - ou 1 mg/ml - préparation dans seringue à insuline chez les enfants < 5kg - ATRACURIUM (TRACRIUM) : (amp de 25 mg/ 2,5ml) Posologie : 0,5 mg/kg Dilution : - utiliser pur ou diluer à 5mg/ml dans seringue de 5 ml - dilution à 1 mg/ml pour poids < 5kg CONCLUSION: 2. 5 Matériel d'urgence : - Le défibrillateur semi-automatique se situe en SSPI Pour les enfants < 10 kg utiliser les palettes pédiatriques 2 joules / kg en première intention puis 4 joules / kg - Kit d'hyperthermie maligne - Kit d'intubation difficile adapté à l'enfant : - différentes tailles de bougies - air-tracq : 0 = 2, ,5 1 = 4-5,5 2 = 6 7,5 - Aiguilles intra-osseuses (chariot d'urgence SSPI) - Kit choc anaphylactique La préparation de la salle de bloc en pédiatrie nécessite plus de temps car elle est différente d'un enfant à un autre. Gamme de matériel très étendue. 3 : LE PER OPERATOIRE : 3. 1 Préparation à l'induction Tout est fait pour éviter de majorer le stress de l enfant Vérification identité et dossier de l enfant Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 9/12

10 Accueil de l enfant : - visage découvert - présence doudou, sucette - offre un cadeau - capter son attention par le jeu - enfant peut choisir une personne qui sera «l élue» et qui restera à ses cotés Jusqu à l endormissement. - respect du choix de l enfant : induction au inhalatoire ou induction IV 3. 2 Induction et finalisation de l installation: Mise en place du monitorage doit se faire sous forme de jeux : - électrodes 3 brins - SaO2 autocollante - PNI (peut être installé dans un second temps) Expliquer nos gestes à l enfant, ne jamais lui mentir (risque de perdre sa confiance) Sécurité : une personne reste toujours au coté de l enfant pour éviter une chute de la table. Induction : - appliquer le masque sur le visage de l enfant. Il peut le tenir lui-même. - Introduire le sévorane à 6% - Phase d agitation, hypertonique (stade 2) - Perte du réflexe ciliaire - Après un certain temps, la ventilation spontanée est moins efficace et le volume courant chute (hypotonie laryngée) = bascule en douceur de la tête en arrière - Peut introduire l aide inspiratoire - Pose VVP : *pupilles sont centrées en myosis * Asynchronisme thoraco-abdominal (signe phase d excitation est Passée) *Diminue le sévorane à 4% - administration lente de morphinique pour éviter la rigidité thoracique - Intubation puis auscultation (risque intubation sélective) - fixation de la sonde à la commissure des lèvres - occlusion palpébrale précoce - exsufflation gastrique si nécessaire - réglage du respirateur en fonction capnie et du volume courant (VT) * diminue le débit gaz frais, baisse FiO2 à 40% (éviter hyperoxie et Les atélectasies) - régler les alarmes - vérifier les points d appui et l installation de l enfant (marque rapidement) - surveillance +++ de la VVP - surveillance de la température et adapter le réchauffement si besoin - entretien de l anesthésie Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 10/12

11 4 - LE POST OPERATOIRE : A la fin de l'intervention, l'enfant est conduit en SSPI. L'arrêt des halogénés se fait au dernier moment, mettre Fi02 à 100%. Pendant le transport, l'enfant est ventilé à l'aide du BAVU adapté La SSPI : Le poste recevant l'enfant a été préparé avec le matériel adapté à son âge. éléments de surveillance : Mesure continue de la SpO2 Surveillance de l ECG en continu Mesure de la fréquence respiratoire toutes les 15mn, éventuellement du CO2 expiré Mesure de la PNI toutes les 15 mn Mesure de la température Surveillance spécifique : diurèse / ALR : bloc moteur, sensitif / redon Analgésie critères d extubation Si aspiration trachéale nécessaire ( réalisée au stade profond car risque de bronchospasme) Reprise de respiration spontanée Extubation en pression positive : permet de saturer la CRF en O2 Si possible en inspiration (cordes vocales ouvertes) Sitôt l extubation réalisée : administration O2 à proximité ou au masque facial Normotherme 4. 2 Evaluation de la douleur : La douleur est prise en charge avant la sortie du bloc et doit être évaluée pendant toute la phase de réveil. L auto-évaluation est possible à partir de 5 6 ans. Les échelles visuelles analogiques (EVA) s utilisent en pédiatrie de manière verticale. L hétéro-évaluation fait appel à divers scores, nous utilisons le score OPS (objectif pain scale) L'OPS comporte cinq items qui sont référencés, scorés de 0 à 2. (PA, Cris, Mouvements, Agitation, Echelle verbale ou Langage du corps). L OPS est intéressant jusqu à 5 6ans chez l enfant qui n arrive pas à verbaliser sa douleur. Quand OPS > 2, une thérapeutique antalgique est nécessaire Confort, Maternage: En dehors des thérapeutiques habituelles, quelques gouttes de saccharose 30% peuvent être déposées sur la langue de l'enfant (cela déclenche un réflexe gustatif qui stimule la sécrétion d'endorphines). Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 11/12

12 Protocole : - préma < 32 sem = 0,3 ml - préma 32 à 37 SA = 0,5à 1ml - Nné à terme (> 37 sem A) jusqu'à 3 mois = 1 à 2 ml - Au delà de 3 mois = 1 à 2ml (maxi 4f / jr) Attention => ce n'est qu'un complément antalgique utilisable jusqu'à 3 mois. Attention => aux attitudes prostrées (atonie psychomotrice) qui peuvent témoigner de douleur intense. Dans le cas de la douleur peu intense, le bercer, le cajoler suffit souvent à le calmer (chansons douces, massages, caresses, installation dans un cocon). Parfois le meilleur remède est le retour en chambre avec les parents. Dans les critères de sortie de SSPI ne pas oublier de côter le score de KB et de faire signer l'autorisation de sortie par le MAR. 5 - DIVERS : Hygiène : - nettoyage des blocs après chaque intervention, ainsi que poste de SSPI (essuyage humide). - chaque jour de la semaine, le matériel d'une salle d'opération est renouvelé et envoyé à la stérilisation. - nettoyage de l'intérieur des chariots 2 fois par an Gestion * du matériel. - commande de matériel et. - réception du matériel. - suivi des stocks - entretien * des médicaments - commande de la pharmacie - commande des toxiques. * du personnel IDE/Iade - planning sous contrôle du cadre Encadrements - étudiants Iade - étudiants IDE Cours EIA CHU BX - 18 janvier 2013 N Samson / I Darmaillac 12/12