Evaluation clinique des fonctions exécutives

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1 Evaluation clinique des fonctions exécutives SIMION Audrey Psychologue-Neuropsychologue, Service de Médecine Physique et de Réadaptation UEROS CHU Pellegrin

2 Evaluation des fonctions exécutives Pas un score Evaluation par des spécialistes Ensemble de tests Entretien Observation clinique La diversité des manifestations cliniques entraînées par la lésion aux lobes frontaux traduit la complexité des processus cognitifs sous-jacents

3 Les fonctions exécutives (1) Nécessaires pour réaliser une tâche nouvelle, complexe ou conflictuelle Dépendent du niveau d expertise du patient Formulation d un but Planification et choix de différentes séquences de comportement Comparaison de ces plans par rapport à leur probabilité de succès et à leur efficacité Mise en œuvre du plan sélectionné Éventuelles modifications

4 Fonctions exécutives (2) Critère de conscience Contrôle exécutif requis pour la recherche délibérée d informations en mémoire, pour coordonner la réalisation simultanée de 2 tâches Permettent d établir des tâches séquentielles dirigées vers un but, de s adapter à des conditions nouvelles ou d initier des nouvelles séquences d actions en inhibant les réponses habituelles Sont responsables de difficultés d adaptation sociale et professionnelle Réponse comportementale tenant compte à la fois des données cognitives, émotionnelles et environnementales

5 Fonctions exécutives (3) l impact de l atteinte des processus exécutifs sur les capacités des traumatisés crâniens à mener une vie sociale et professionnelle indépendante, est démontrée Troubles des fonctions exécutives entravent l autonomie, l intégration familiale Handicaps invisibles Identification importante pour la rééducation, la compensation

6 Evaluation des fonctions exécutives Entretien Observation clinique Passation d épreuves

7 Evaluation des fonctions exécutives Entretien clinique Observation clinique du patient Epreuves non spécifiques Outils spécifiques évaluant : Les aspects cognitifs Les aspects émotionnels et comportementaux

8 Entretien et observation clinique 4 tableaux spécifiques comportementaux : Hyperactivité : augmentation globale du comportement Hypoactivité : diminution des activités Aboulie : diminution ou disparition de la volonté, ralentissement de l activité intellectuelle, difficulté à maintenir l activité en cours Apathie : réduction des affects, désintérêt Persévérations (verbales, motrices), comportements stéréotypés Dépendance à l environnement : comportement d imitation et d utilisation Autres : anosognosie (trouble cognitif de la conscience de soi), troubles émotionnels (labilité émotionnelle, émoussement affectif)

9 Evaluation des fonctions exécutives Cognitif Épreuves non spécifiques Epreuves spécifiques Comportemental et émotionnel

10 Evaluation non spécifique Mémoire de travail (empans envers ) Mémoire épisodique récupération des informations en mémoire, persévérations, fausses reconnaissances, interférences Planification de l action (Figure de Rey) WAIS III Persévérations, interférences

11 Evaluation spécifique des fonctions exécutives Inhibition Flexibilité Catégorisation Déduction de règles opératoires Planification Attention soutenue Attention divisée

12 Inhibition (1) Evitement : Empêcher que des informations non pertinentes ne perturbent la tâche en cours Test du Stroop : inhiber un processus automatique, pour un processus contrôlé Tâche de lecture (ex : BLEU) Tâche de dénomination (XXXX) Tâche interférente (ROUGE)

13 Inhibition (2) Tâche de Hayling Partie contrôle : Ex : Il a posté sa lettre en oubliant de mettre un Partie Inhibition Ex : Hier, il est allé voir ce film au Inhibition d une réponse surapprise et fortement activée Tâche de Go/no-go (TEA) : répondre à certains stimuli tout en inhibant les réponses pour les distracteurs.

14 Inhibition (3) Mise à jour : supprimer des informations devenues inutiles Subtest Mémoire de travail (TEA) Mise à jour : utile en tâche complexe : Décomposition de sous-buts pour arriver au but final Effacement des sous-buts, enregistrement des informations pertinentes, puis sous-but 2. Evite les persévérations

15 Inhibition (4) Tâche Incompatibilité (TEA) : Tâche des réponses contrariées Inhibition : Trouble de la flexibilité Persévérations Capacité à résister aux interférences Renoncer à tout comportement inadapté ou automatique

16 Flexibilité Flexibilité «spontanée» : production d un flux d idées à la suite d une question simple. C est le sujet qui est flexible sur ses propres informations que lui génère Fluence verbale : Ex : maximum de noms qui commencent par la lettre «R» (phonologique) ou un max de noms d animaux (sémantique) en 2 minutes. Test des séquences gestuelles Flexibilité «réactive» : déplacement du focus attentionnel d une classe de stimuli à une autre Trail Making Test (TMT, partie B) Subtest Flexibilité (TEA) : déplacer son attention d un type de stimulus à un autre

17 Flexibilité (TEA) A 2 8 R 5 F M 4

18 Catégorisation (1) Quelques informations : point commun, on extrait des concepts qui relient les informations

19 Wisconsin Card Sorting Test Raisonnement logico-déductif Processus inférentiels (si, alors ) Découverte des règles Flexibilité mentale adapter le plan d action à l environnement : tenir compte des feed-back persévérations Interférence

20 Planification (1) Ordonner dans le temps en terme de priorité les différentes étapes nécessaire à la mise en place de stratégie.

21 Planification (2) Tour de Londres : anticiper, prévoir les conséquences de ses actions

22 Planification (3) Tour de Londres : Impulsivité Résolution de problème Patients frontaux : déficit touchant les phases d évaluation du problème et de la planification de la solution + impulsivité

23 Planification (4) L épreuve des commissions Organiser une liste de courses sur un parcours Différents paramètres Horaires Charges trop lourdes Détours inutiles Temps d attente Organisation des étapes, d un plan d action Ajuster ses buts en fonction des contraintes

24 Planification (5) Résolution de problèmes Problèmes de Luria : analyse des données, identifier les données pertinentes à la résolution, planifier les sousbuts, exécution des objectifs (opérations de résolution arithmétique), évaluer, vérifier Pas de réponse automatique Tâches d estimation cognitive Évaluer la capacité à générer des stratégies efficaces pour la résolution de problème. Ex : Quelle est la hauteur de l Arc de Triomphe? Le patient ne dispose pas de routines d action pour répondre correctement

25 Attention soutenue Capacité à maintenir un effort attentionnel sur un long intervalle de temps Balayage visuel (TEA), tests de barrage Attention divisée Capacité à partager ses ressources cognitives Subtest du TEA

26 Evaluation à visée «écologique» Plus d auto-organisation, plus ouvert à des sollicitations conflictuelles. Plusieurs actions, plus de distracteurs, moins prévisibles

27 Test des 6 éléments Test des 6 éléments (Shallice & Burgess 1991) 3 types de tâches en 15 min: Indiquer 2 trajets (dicter son trajet pour venir à l hôpital, dicter son trajet prévu au retour) Ecrire les noms d une centaine d images représentant des objects (séries a et b) Résoudre des problèmes arithmétiques (2 séries) Ne pas faire les 2 parties d une même tâche successivement Les 1ers items rapportent plus de points que les derniers Patients frontaux restent trop longtemps sur une même tâche et commettent plus d erreur d alternance malgré les consignes

28 Multiple Errand test (1) Test des errances multiples (Shallice Burgess 1991) Dans un quartier non connu du patient, celui-ci doit effectuer différentes tâches Effectuer des courses : 6 achats dans différentes boutiques Il doit recueillir 4 informations Se rendre à un rendez-vous avec l examinateur & Règles à respecter : Budget minimum, procéder le plus rapidement possible, informer l examinateur des objets achetés. Situation multi-tâches, observation du patient en milieu de vie quotidienne

29 Multiple Errand test (2) Planifier, organiser et exécuter son plan d action afin d aboutir au résultat en fonction des règles Compréhension des consignes ou son interprétation Evaluer sa stratégie, son organisation, la gestion de plusieurs tâches en même temps, est-ce qu il détecte ses erreurs? Ruptures de règle Tâches respectées Comportement Erreurs : oubli d une tâche, trajets inutiles, oubli du RDV, stratégies inefficaces, dépenses excessives, comportement

30 Tâche d organisation d un voyage Simuler un voyage à l étranger de 4 jours Planification et exécution d une série d actions

31 Questionnaires (1) BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome) 7 épreuves permettant d évaluer les différentes composantes du syndrome dysexécutif flexibilité mentale, résolution de problèmes, planification, jugement, régulation comportementale Prédire les problèmes dans la vie quotidienne

32 NRS Entretien semi dirigé Orientation spatiale, plaintes cognitives, l état émotionnel, les projets, la conscience de soi Tests simples d attention, de mémoire, de résolution de problèmes, de planification 29 items sur une échelle de 4 degrés de sévérité

33 Questionnaires (3) PCRS : Patient s Competency rating Scale évaluation de l anosognosie BREF Questionnaire dysexécutif DEX Questionnaire GREFEX

34 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels (1) Observation comportementale et émotionnelle : Familiarité ou une jovialité excessive, humeur euphorique, ruptures dans le respect des consignes, une désinhibition, une plus grande irritabilité/impulsivité, un grand agacement, une distractibilité, une désinhibition sexuelle, des blagues, perte du sens des conventions sociales, digressions, comportements ou propos familiers Une plus grande apathie (réduction des activités), une passivité générale, absence d initiative, manque de motivation, absence de projet, absence d intérêt, une indifférence affective, une élaboration verbale assez pauvre Persévération et comportement stéréotypé comportement d imitation et d utilisation

35 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels (2) Autres perturbations : Anosognosie, conscience de soi, métacognition Perte ou perturbation de la fonction centrale de prise de conscience ou d accès à la conscience de son propre fonctionnement psychique par atteinte cérébrale perturbations des émotions labilité émotionnelle : rires et pleurs non adaptés, déclenchés sans expérience subjective d un état émotionnel

36 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels (3) Observation clinique : Entretien + entretien avec les proches Recueille de l histoire des troubles du comportement, de leurs conditions d apparition en fonction des évènements et de l environnement, du point de vue du patient et des proches réalisation des tâches échelles Questionnaire dysexécutif DEX Questionnaire GREFEX

37 Questionnaire GREFEX inventorier de manière précise les difficultés comportementales dans des situations de VQ d après Godefroy et al, GREFEX

38 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels Quelques hypothèses explicatives: Alexithymie : difficulté à identifier et verbaliser ses propres émotions. Questionnaire (TAS 20) Facial Test Echelle de conscience émotionnelle

39 TAS 20 Exemple : - Quand je suis bouleversé, je ne sais pas s il s agit de tristesse, de peur ou de colère. - Il m est difficile de trouver les mots justes pour décrire mes sentiments.

40 Facial Test (Baron-Cohen (1997) Présentation de visages Pas de validation en français TC et régulation émotionnelle : reconnaissance faciale des émotions

41 LEAS Echelle de conscience émotionnelle La patient doit s imaginer en train de vivre une situation et de décrire ce qu il ressentirait si cela lui arrivait, mais aussi ce que l autre personne mentionnée dans l histoire ressentirait Ex : Votre parton vous dit que vous avez fait un travail inacceptable et qu il faut l améliorer. Que ressentiriez-vous? Que ressentirait votre patron?

42 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels Théorie de l esprit : capacité à attribuer des états mentaux chez autrui croyances, désirs, intentions Permet de comprendre et de prédire le comportement d autrui et donc d ajuster son comportement de façon appropriée Rôle déterminant dans la communication et les interaction sociales Tâches de théorie de l esprit Capacités pragmatiques du langage

43 Evaluation des aspects comportementaux et émotionnels (2) Traitement des émotions Reconnaissance faciale des émotions Théorie des marqueurs somatiques Damasio : les marqueurs somatiques sont des informations neurovégétatives et émotionnelles acquises lors d expériences antérieures Ces marqueurs seraient réactivés dans certaines situations sociales et joueraient un rôle primordial dans la régulation des émotions Empathie

44 Conclusion (1) Processus complexes, non unitaires Les perturbations des fonctions exécutives ne se résument pas à certains troubles comportementaux, ni à certains déficits Elles incluent une large variété de troubles : déficit de contrôle Variation des déficits : évaluation systématisée des fonctions exécutives

45 Conclusion (2) Processus exécutifs : différentes composantes de l activité cognitive doivent être coordonnées Pas de mesure spécifique des fonctions exécutives Sous-tendus par d autres processus non exécutifs Limites : Troubles comportementaux Tests hautement structurés Prendre en compte les stratégies du sujet, le cadre de l évaluation Problème test/re-test Problème de normes

46 Conclusion (3) Importance de l aspect clinique dans l évaluation Tests neuropsychologiques (outils validés et fiables), entretien, observation clinique Tenir compte du contexte, du niveau antérieur, des fonctions non exécutives, de son fonctionnement dans la vie quotidienne (professionnel, personnel, social et familial) avant et après l accident Etude des antécédents psychiatriques, de toxicomanie ou déficience antérieur, des circonstances de l accident Évaluation de la vie quotidienne (démarche pluridisciplinaire) Entretien avec les proches

47 Conclusion (4) La dimension sociale et environnementale conditionne l expression du comportement et les variations de l humeur L épuisement de la famille, l éclatement du couple et l éloignement des amis contribuent à la persistance des troubles et à la rupture d un équilibre fragile Le renoncement aux projets antérieurs et l adaptation au handicap survenu brutalement et d autant plus difficile à intégrer que le fonctionnement de la pensée est altéré par les troubles cognitivo-comportementaux 3 dimensions : neuropsychologique, psychopathologique et sociale Evaluer, c est commencer à accompagner