Dermatoses prurigineuses

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1 Dermatoses prurigineuses i et Prurit du sujet âgé Martine MORISSET MD, PhD Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie. Hôpital Central. CHU NANCY Alger, ANAP 2009

2 Signe fonctionnel: Introduction «Sensation désagréable donnant le désir de se gratter» Intensité variable, léger à excoriant Appréciation subjective (échelle visuelle analogique) Enregistrement nocturne témoigne de sa sévérité... A différencier de la sensation de brûlure ou douleur Signe fonctionnel : Fréquent Relater son importance Qualité du sommeil Retentissement psychique: état dépressif voire idées suicidaires

3 Introduction Cliniquei Lésions de grattage: reflet de l intensité Signes d intensité et chronicité: usure des ongles, polis et brillants, poils usés et cassés, lichénification Complication fréquente: surinfection (impétigo, pyodermite) Adp superficielles si prurit chronique

4 Lichenification Grattage ancien entraînant une peau épaissie, terne, grisâtre, recouverte de fines squames dessinant un quadrillage

5 Prurit et douleur Fibres amyéliniques C distinctes Faisceau commun Antalgiques: pas d effet antiprurigineux Morphiniques i souvent prurit Tractus spino-thalamique i latéral l Lésions neurologiques à l origine du prurit

6 Généralités Lésions de grattage peuvent en imposer pour des lésions cutanées primitives ou modifier l'aspect initial des lésions Prurigo: Association lésions élémentaires (papules centrées par vésicule, érosion ou croute) associées au prurit Traitements t antérieurs +/- «sauvages»: alcool, citron, pommades diverses, lotions rouges, bleues, etc... ne facilitent pas le diagnostic! Toujours rechercher une prise médicamenteuse déclenchement ou aggravation

7 Lésions de grattage g Prurigo Prurigo g nodulaire

8 Topographie 1er élément à préciser: localisé ou diffus Localisé: souvent signe d accompagnement d une dermatose Caractère prurigineux: élément sémiologique (ex.eczéma de contact, candidose...) Diffus Prédominant dans certaines régions Circonstances déclenchantes (repas, douche...) Rythme des poussées: Heure de survenue Rythme/prises médicamenteuses, traitements locaux 2eme élément: Existence de signes généraux

9 PRURIT LOCALISÉ

10 Toute dermatose peut induire prurit localisé, au moins au début Proctologiques (prurit anal): Oxyures Eczéma marge anale, hémorroïdes, fissures Nevrodermite Examen proctologique gq ++ Génital: Prurit vulvaire aigu : Infections ++ mycoses, trichomonas, garnerella, condylomes Prurit vulvaire chronique Lichen scléreux, psoriasis, maladie de Bowen, carcinome epidermoide Allergie topique (antiseptiques, antifongique )

11 Prurit des jambes Eczéma et prurit de stase Eczema de contact: traitement d ulcère ++: baume du pérou, dermocorticoides, antiseptiques

12 PRURITS LOCALISÉS d O. INFECTIEUSE Mycoses: Candidoses ou Dermatophytoses Prurit associé aux lésions élémentaires spécifiques Ectoparasitoses Poux: prurit nuque ou cuir chevelu, SDF ++ Gale: en général, respect dos et visage Renforcement vespéral Espaces interdigitaux, poignets, seins, pubis, scrotum Sillons Grattage et examen direct/ Traitement d épreuve Grattage et examen direct/ Traitement d épreuve Oxyures Prurit anal (voire vulvaire) vespéral prédominant enfant Scotch-test

13 Gale

14 Gale chez un sujet âgé

15 Gale norvégienne

16 Parasitoses (suite) Parasitoses en pays tropicaux: Onchocercose: Eruption papulo-pustuleuse l prurigineuse i Face d extension membres, thorax, dos et face. Nodules kystiques et atteinte oculaire associés Hyperéosinophilie sanguine Loase (filaire Loa-Loa, Afrique Centrale et Occidentale) oedèmes segmentaires, fugaces, très prurigineux. Hyperéosinophilie Filarioses lymphatiques (régions tropicales) réactions inflammatoires a prurigineuses précédant lymphoedème e ou lymphangite Larva migrans cutanée (ankylostomose du chien ou chat) larva migrans viscerale (toxocarose) Larva currens: (larve anguillule) larva migrans cutanée: déplacement plus rapide (5 à 6 cm/heure), essentiellement périanal fessier, abdominal ou crural.

17 Gale filarienne. Onchocercose Larva migrans cutanée ou larbish Ankylostoma caninum ou A. braziliense Larva currens Strongyloïdes stercoralis

18 Piqûres insectes Moustique: lésions urticarienne/site de piqûre, région découverte Puce: taches érythémateuses centrées par point purpurique Punaise: piqûres indolores pred. visage et membres Macules prurigineuses centrées par point nécrotique Parfois plus importante, papulo-vésiculeuse ou bulleuse Aoûtat: lété, l été aux zones de frottement. Durée 2 à 4 jours Chenille processionnaire (forêts pins, chênes). Promeneurs ou bucherons: lésions prurigineuses papulovésiculeuses, pred. Plis. Zones découvertes, col. Dermite nageurs (étang): macules érythémato-prur., disséminées, délai: qlq heures. durée: qlq jours. Helminthes d oiseaux (canards) Piqures hymenoptères (abeilles guêpes et fourmis): plus Piqures hymenoptères (abeilles, guêpes et fourmis): plus douloureux que prurigineux. +/- Allergie immédiate ou retardée.

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20 PRURIT LOCALISÉ (suite) Prurit du cuir chevelu Fréquentq Pédiculose (lentes au-dessus des oreilles) Intolérance produits cosmétiques et capillaires Etat pelliculaire simple parfois Psoriasis localisé au cuir chevelu A la nuque sous forme de lichénification: évoquer cause psychogène (névrodermite)

21 Dermite seborrheique psoriasis

22 névrodermite

23 PRURIT AVEC LESIONS CUTANEES

24 PAPULES NON CONGESTIVES LICHEN PLAN Syndrome de GIANOTTI-CROSTI Enfant ++ hépatite virale ++ URTICAIRE chronique PRURIGO

25 Lichen plan Papules brunâtres parfois violine, planes, brillantes, fermes, polygonales, souvent striées (stries de Wickham) "5 p's": pearly, pink, pruritic, polygonal papules Localisation préférentielles: Face ant. poignets et avant-bras, Mbes Inf, lombes Plus rarement génital, paumes, plantes de pied, ceinture Forme isolée buccale HISTOLOGIE ++ Infiltrat lympho-monocytaire en bande sous-épidermique typique

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27 Lichen plan Isolé PATHOLOGIES ASSOCIEES Hépatite C ++, cirrhose biliaire Ptive, Hépatite chronique active Colites inflammatoires (RCH ) Thymome, GVH, maladie de Castelman Diabète, Thyroïdite de Hashimoto, Lupus, Biermer, Iatrogène (20 % cas) IEC / βbloquants/ t / Spironolactone/ Aldomet/ Thiazidiques idi AINS et aspirine Chloroquine, quinidine, quinine Carbamazépine, lévopromazine, Lorazépam, métropromazine DIVERS: Allopurinol, Cinnarizine, Pénicillamine, Probénécide, Sulfones Produis de développement de film Vaccin Hépatite B Liste non limitative...

28 Infection à VIH Prurit: fréquemment observé au cours du Sida Isolé ou accompagné d éruption papuleuse Prurigo nodulaire

29 PAPULES CONGESTIVES = PAPULO-OEDEMATEUX URTICAIRE chronique PRURIGO

30 Prurigo PRURIGO STROPHULUS Séropapules (grain de riz sous cutané) réaction d'hypersensibilité aux piqûres d'insectes (PRURIGO GRAVIDIQUE) PRURIGO lié à une cause générale PRURIGO lié à une cause générale Hémopathies Insuffisance rénale Cholestase

31 Papules excoriées de PARASITOSES Gale et Pédiculoses Autres Parasitoses Bilharziose, Dismatose, Ichtyosarcose Lambliases, trichinoses Larva Migrans Larva migrans cutanée (ankylostome du chien ou du chat)

32 DERMATOSES VESICULEUSES Dermatoses d origine infectieuse Varicelle, Herpes et Zona Impétigo bulleux (S.aureus ++) Trichophyties et dermatophyties (bordures actives vésiculeuses)

33 Trichophyties et dermatophyties Bordure active vésiculeuse

34 Toxidermie ou photodermatose iatrogène Angine traitée par amoxicilline

35 Eczema: dermatite atopique, de contact Phase aigue: placard érythémateux et lésions vésiculeuses Disparition des vésicules avec excoriation

36 DERMATOSES BULLEUSES Infection HSV, VZV rarement ae e tpu prurigineux Impétigo bulleux. S. Aureus Toxidermies bulleuses Lyell-NET NET, EP Porphyrie Signe de Nikolski Photodermatoses souvent liées plantes photoxiques

37 PEMPHIGOÏDE BULLEUSE Lésions bulleuses et érosives du tronc et membres Sur placard inflammatoire ou peau saine, sans signe Nikolski Respect du visage Aprés 60 ans ++ Bulles parfois longtemps précédées par prurit isolé Biopsie cutanée: Décollement dermo-épidermique Infiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire riche PNE +/- micro- abcès papillaires à PNE dans plancher bulle (derme papillaire). Etude ultrastructurale : clivage Lamina Lucida Immunopathologie (IFD) en zone péribulleuse: dépôt linéaire continu IgG et C3, le long membrane basale. Ag cible : hémidesmosome IFI : Ac anti-mbne basale type IgG

38 furocoumarines (ou psoralènes) activées par la lumière solaire Pemphigoide bulleuse

39 DERMATOSES ERYTHEMATO-SQUAMEUSES PSORIASIS classiquement non prurigineux. En fait chez 84% sujets hospitalisés pour psoriasis Yosipovitch G et al. Br J Dermatol 2000; 143(5): PARAPSORIASIS à petites plaques Bénin mais chronique PARAPSOSRIASIS à grandes plaques peut évoluer vers hémopathie type Mycosis fongoïde (lymphome T epidermotrope) POLYMORPHISMES TOXIDERMIE de principe TOXIDERMIE de principe Formes atypiques, excoriées, pommadées, +/- anciennes, etc...

40 Parapsoriasis Précurseur d un mycosis fongoïde

41 Mycosis fongoїde erythrodermique

42 PHOTODERMATOSES Contexte évocateur d'ensoleillement, zones photoexposées Rechercher h une prise médicamenteuse Porphyrie Porphyrie cutanée tardive

43 Antcd de photosensibilisation.. Extension des lésions, prurit féroce Dermatose actinique du sujet âgé

44 Lésions élémentaires Maladies Macules pigmentées Papules * oedémateuses Papules * par infiltrat cellulaire Papulo-vésicules Vésicules Bulles Erythémato-squameuses Mastocytose Urticaire, dermographisme Pemphigoïde Ecto parasitoses Lichen Prurigo Eczéma de contact, dermatite atopique, pq Varicelle, dermatophytoses, Ectoparasitoses, Dermatite herpétiforme Dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigoïde...) Lymphome cutané (mycosis fongoïde...)

45 PRURIT ETENDU SANS LESION CUTANEE

46 Al'exception des éventuelles lésions de grattage Cause systémique lors d un prurit généralisé: 25 à 50 % CAUSES HEPATIQUES Toute cholestase accompagnée ou non d ictère Gamma GT, phosphases alcalines, 5 nucléotidase Dû aux acides biliaires histaminolibérateurs Prurit intense et insomniant: ictères obstructifs +++ chercher cancer voies biliaires ou du pancréas

47 Prurit et cholestase Cholestase extrahépatique Obstr. intracanalaire: lithiase, parasites (douve, échinococcose) Obstr. pariétale : tumorale, inflammatoire Obstr. par compression extrinsèque pancréatique (cancer, pancréatite), hépatique (cancer, kyste...), pédiculaire (adénopathies, anévrysme) Malformations des voies biliaires Cholestase intrahépatique Hépatites virales Hépatites médicamenteuses Cirrhose biliaire primitive Cholestase intrahépatique gravidique

48 Insuffisance rénale chronique CAUSES RENALES Insuffisance rénale aiguë: pas de prurit! Insuffisance rénale chronique terminale : prurit % cas Prurit rarement révélateur él Presque toujours malades déjà hémodialysés Créatininémie et urée ++

49 CAUSES ENDOCRINNIENNES et METABOLIQUES Dysthyroïdies Hyperthyroïdie (surtout maladie de Basedow) Hypothyroïdie Sd carcinoïde cause rare de prurit Hyper et hypoparathyroïdie Diabète: discuté Observé chez 7 % des diabétiques

50 Carences Carence martiale: l cause classique mais rare Autres carences éventuellement t associées, à rechercher si risque de malnutrition Carences particulières à l origine de dermatoses prurigineuses (vitamine B12, zinc )

51 Maladie de Hodgkin HEMOPATHIES Prurit nu chronique chez adulte jeune ++ Prurit peut être révélateur 1/3 maladie Hodgkin habituellement parallèle à lévolution l évolution de la maladie Sévérité : facteur mauvais pronostic Autres hémopathies: Leucémies lymphoïdes chroniques Polyglobulie de Vaquez: 48% prurit exacerbé par contact de l eau surtout bain chaud Autres hémopathies: plus rare Prurit avec lésions cutanées: Mycosis fongoïde Prurit avec lésions cutanées: Mycosis fongoïde Sd de Sezary (forme leucémique du mycosis fongoïde)

52 Prurit féroce révélateur él d un LMNH

53 Prurit paranéoplasique Exceptionnel Cance t ôl i Cancer poumon, estomac, côlon, sein, prostate

54 PRURIT Origine Médicamenteuse Raisons pharmacologiques (opiacés...) Origine d une cholestase Mécanisme «allergique»

55 Affections neurologiques Origine centrale neurogène Atteinte cérébrale organique. Accidents vasculaires cérébraux avec prurit controlatéral Tumeur cérébrale O. neurogénique iatrogène ou toxicomanie (opioïdes) ou par synthèse par le SNC, de substances opioïdes Mécanisme peut-être impliqué dans le prurit associé à une cholestase hépatique.

56 Affections neurologiques (suite) Origine neuropathique Sensation douloureuse ou prurigineuse unilatérale // dermatome zona ++ Autres causes de prurit localisé plus rares: Prurit «brachioradial» touche typiquement le bras et l AV-bras éliminer cause compressive imagerie cervicale Notalgie paresthésique: prurit localisé du dos lésion dégénérative rachidienne/ dermatome symptomatique (SEP, syringomyélie, tabes ) Prurit fantôme après mastectomie t

57 Prurit psychogène Psychose avec parasitophobie (syndrome d Ekbom) Sd anxio-dépressif notamment si sujet âgé isolé et diminué. Cause assez fréquente mais diagnostic d élimination! Efficacité traitement psy. oriente vers l origine Efficacité traitement psy. oriente vers l origine psychogène

58 Femme de 68 ans. Prurit chronique depuis 7 ans, dans les suites du décès de son mari (myelome multiple) Bilan organique négatif. O. Psychogène retenue (antécédent de dépression). Résolution sous neurontin

59 Prurit sénile La xérose Cause la plus fréquente du prurit chez le sujet âgé Vieillissement illi physiologique i de l'épiderme et des annexes (glandes eccrines et apocrines. Exacerbée par des agents irritants et l'environnement.

60 Prurit sénile ou sine materia A déjà eu des épisodes semblables Il n y ny a pas d étiologie évidente Prurit non insomniant et disparaissant avec l activité ité ou l attention ti (prurit d ennui). Dissociation o entre e plainte (forte) et lésions s de grattage (faibles voir absentes). Peau sèche et absence de dermatose.

61 Bilan de prurit généralisé chronique, sans lésions cutanées spécifiques Examen clinique complet : lésions cutanées élémentaires, aires ganglionnaires, splénomégalie ++ Imagerie : RxP, échographie abdominale (hémopathies, cancer, hépatopathie) NFS, ferritinémie, VS, CRP Bilan hépatique : gamma GT, Phosphatases alcalines ++ Créatinine, urée, glycémie à jeun TSH Electrophorèse des protéines plasmatiques Mycologie et parasitologie des selles A discuter en seconde intention, selon l anamnèse et l examen clinique : Sérologie VIH et Hépatite C, en fonction de facteurs de risque Autre recherche de parasites : à cibler en fonction de l anamnèse (toxocarose ++) Biopsie cutanée avec étude immunofluorescence directe (IFD) et indirecte * Bilan immuno-allergologique

62 Traitement du prurit Autant que possible, privilégier le traitement étiologique Tt dermatose spécifique révélée élé par le prurit Tt de la cause interne (polyglobulie, maladie de Hodgkin, o. de la cholestase ) Eviter facteurs déclenchants ou aggravants Arrêter les médicaments suspects Mesures hygiéno-diététiques.

63 Mesures hygiéno-diététiques: traiter la xérose du sujet âgé Eviction facteurs externes irritatifs (savons, toilettes trop fréquentes) Utilisation régulière d'émollients Limiter savonnage et utiliser surgras ou syndets Limiter les bains Adjonction d'amidon de blé ou de maïs. Rinçage doux par douche tiède. Tamponner pour sécher, tapoter, ne pas frotter. Pas de parfum ou dérivés pour friction.

64 Mesures hygiéno-diététiques Hydrater après la toilette, sur peau encore humide. Crème ou pommade hydratante plutôt qu un lait ou huile. Topiques à l'urée lurée (3 à 10 %), "hydratants" sous forme gels surgras, crèmes fluides ou émulsions grasses. "cold creams" ou cérats de Galien ++ Limiter vêtements irritants (laine) ou trop serrés. Eviter lessives concentrées et assouplissants. Ongles courts (limiter excoriations et risques surinfection) Limiter autres facteurs irritants externes : chaleur ++ Eviter consommation excitants : alcool, café, thé.

65 Autres traitements symptomatiques Crèmes antiprurigineuses Ex. Eurax, Quotane Emla (Lignocaïne et Prilocaïne à 2,5 % respect.) Risque de sensibilisation. Corticoïdes topiques si dermatose inflammatoire spécifique (eczéma, psoriasis, lichen...). Si pemphigoïde bulleuse, souvent insuffisant (corticothérapie systémique +/- immunosuppresseurs) Anesthésiques q locaux (lidocaïne,, xylocaïne ) si prurits localisés neuropathique (ex. postzostérien) Topiques contenant capsaïcine (induit déplétion fibres C en substance P) actifs sur prurits localisés rebelles Photothérapie si dermatose inflammatoire étendue Effet souvent suspensif.

66 AntiH1: Hydroxyzine ++ (effet anxiolytique) Si pas CI chez le sujet âgé (prostate, glaucome ) Autres anti-h1 recommandés : méquitazine, dexchlorphéramine. Prurits psychogènes: Antidépresseurs à action antihistaminique: doxépine Antidépresseurs inhibant la recapture sérotonine (paroxetine et fluvoxamine) en cours d évaluation Psychothérapie Prurit neuropathique : AINS ou carbamazépine prudence à cet âge (AINS ++)

67 Prurits féroces de cholestase ou insuffisance rénale Antagonistes opioïdes: Naloxone et naltrexone. Nalméfène (antagoniste po): longue durée d action daction donc attention effets de type sevrage opiacés Thalidomide: action SN périphérique et central Prurit urémique: changement dialyse, érythropoïétine Photothérapie, ondansétron, naltrexone, ou thalidomide à défaut transplantation. Prurit cholestatique: q Chélateurs Ac. biliaires (Ac. ursodesoxycholique, choléstyramine) seuls +/-antagonistes opiacés Inducteur cytochromes Rifampicine: mg/ jour Jus de pamplemousse (600 ml /j)

68 Bilan à effectuer systématiquement si prurit généralisé chronique, sans lésions cutanées spécifiques Examen clinique complet : lésions cutanées élémentaires, aires ganglionnaires, splénomégalie ++ Imagerie : RxP, échographie abdominale (hémopathies, cancer, hépatopathie) NFS, ferritinémie, VS, CRP Bilan hépatique : gamma GT, Phosphatases alcalines ++ Créatinine, urée, glycémieàjeun TSH Electrophorèse des protéines plasmatiques Mycologie et parasitologie des selles A discuter en seconde intention, selon l anamnèse et l examen clinique : Sérologie VIH et Hépatite C, en fonction de facteurs de risque Autre recherche de parasites : à cibler en fonction de l anamnèse (toxocarose ++) Biopsie cutanée avec étude immunofluorescence directe (IFD) et indirecte * Bilan immuno-allergologique

69 Points clés 1. Prurit : signe fonctionnel 2. Traitement symptomatique: 2. Limiter xerose Anti-H1 ++ type hydroxyzine 3. Lésions élémentaires de dermatose prurigineuse à différencier des lésions de grattage ou surinfection 4. Lésions élémentaires = diagnostic étiologique 5. Absence lésions élémentaires: examen clinique minutieux et examens complémentaires

70 Conclusions Prurit sénile: diagnostic souvent évoqué Retenu qu après un bilan minutieux Etiologies du prurit particulièrement nombreuses dans cette tranche d âge Risque de néoplasie, poly-pathologie et par conséquent de iatrogénie.

71 Merci pour votre attention