Sémiologie médicale Endocrinologie-Diabétologie. Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud- Charles Mérieux Pr Christiane Broussolle

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1 Sémiologie médicale Endocrinologie-Diabétologie Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud- Charles Mérieux Pr Christiane Broussolle

2 Sémiologie des diabètes sucrés Sémiologie de la glande thyroïde: Goitres, nodules Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Sémiologie des glandes surrénales: Insuffisance surrénalienne

3 Diabètes sucrés Définition Classification Manifestations révélatrices Complications: Métaboliques aiguës Infectieuses Dégénératives

4 Définition Historiquement: présence de sucre dans les urines Hyperglycémie chronique anormale Problème de santé publique: 5 % de la population Prévalence et incidence augmentent: Augmentation de la fréquence de l obésité Augmentation de la fréquence de la sédentarité Vieillissement de la population

5 Définition Glycémie au hasard 11 mmol/l (2 g/l) et symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement)» Ou Glycémie à jeun 7 mmol/l (1,26 g/l)» Ou Glycémie 2 heures après prise orale de 75 g de glucose 11 mmol/l (2g/l) Les anomalies de la glycémie doivent être constatées à 2 reprises.

6 Classification Diabète de type 1 (insulino-dépendant): 5 à 10 % des diabètes Insulinopénie profonde par destruction des cellules β des îlots de Langherans par un processus auto-immun Auto-anticorps: Anti-ïlots de Langherans Anti-insuline Anti-glutamate décarboxylase Anti-tyrosine phosphatase Sujets jeunes, enfants ou adolescents Poids normal Tableau clinique: polyuro-polydipsie, polyphagie, amaigrissement, asthénie Cétose spontanée

7 Classification Diabète de type 2 (non insulino-dépendant): 90 à 95 % des diabètes Association: Insulinopénie relative Résistance à l action de l insuline au niveau des muscles squelettiques Augmentation de la production hépatique de glucose Maladie familiale, polygénique Sujets de plus de 40 ans Obésité dans 80 % des cas Latence clinique habituelle Découverte lors d un examen systématique ou devant une complication Pas de cétose spontanée Risque de diabète de type 2 augmenté chez les patients hypertendus ou dyslipidémiques

8 Pathogénie du diabète de type 2 FOIE Augmentation de la production hépatique de glucose GLUCOSE + - Insuline Glucagon MUSCLES Résistance à l action de l insuline PANCREAS Insulinopénie

9 Classification Autres types de diabètes: Déficit génétique de la fonction de la cellule β: Diabètes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) Diabètes mitochondriaux Déficit génétique de l action de l insuline: Mutations du gène du récepteur de l insuline Diabètes lipoatrophiques

10 Classification Autres types de diabètes: Diabètes pancréatiques: Pancréatites chroniques Pancréatites aiguës Pancréatectomies Cancers du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose

11 Classification Autres types de diabètes: Diabètes secondaires à une endocrinopathie: Acromégalie Hypercortisolisme Glucagonome Phéochromocytome Hyperthyroïdie Diabètes médicamenteux: Glucocorticoïdes Contraceptifs oestro-progestatifs

12 Classification Autres types de diabètes: Diabète gestationnel: Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable Débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse Quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum Prévalence: 6 % en France Risque de diabète à distance: 50 % des femmes dans les 15 années suivant l accouchement

13 Manifestations révélatrices Syndrome de carence insulinique (syndrome cardinal): Polyuro-polydipsie, polyphagie, asthénie, amaigrissement Coma révélateur Complication dégénérative révélatrice Découverte systématique chez un patient asymptomatique: Terrain familial Obésité

14 Complications métaboliques aiguës Acido-cétose diabétique Coma hyperosmolaire Acidose lactique Hypoglycémie (complication iatrogène)

15 Acido-cétose diabétique Conséquence d une carence en insuline: Hyperglycémie par: Augmentation de la production hépatique de glucose Diminution de l utilisation périphérique du glucose Hyperglycémie glycosurie déshydratation Stimulation de la lipolyse production d acides gras libres corps cétoniques (βhydroxybutyrate et acide acéto-acétique)

16 Acido-cétose diabétique Circonstances de survenue: Révélation d un diabète de type 1 Complication d un diabète connu: Diabète de type 1 le plus souvent Diabète de type 2 plus rarement Facteur déclenchant: Infection Maladie intercurrente (infarctus du myocarde, AVC ) Traumatisme Chirurgie Médicament hyperglycémiant: glucocorticoïdes Erreur thérapeutique: oubli d une injection d insuline, sousdosage en insuline

17 Acido-cétose diabétique Signes cliniques: Phase de cétose simple: Syndrome polyuro-polydipsique Signes digestifs: douleurs abdominales, nausées, anorexie Odeur acétonémique de l haleine (pomme reinette)

18 Acido-cétose diabétique Signes cliniques: Phase d acido-cétose: Dyspnée: Polypnée Dyspnée de Kussmaul (succession d inspirations et d expirations profondes, chacune suivie d une pause) Troubles de conscience: Allant jusqu au coma calme, flasque, avec aréflexie ostéotendineuse Sans signe de localisation neurologique Signes digestifs: Nausées, vomissements Douleurs abdominales Déshydratation globale: Extra-cellulaire: pli cutané, hypotension, tachycardie Intra-cellulaire: soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires

19 Acido-cétose diabétique Signes biologiques: Glycémie capillaire > 14 mmoml/ Acétonémie capillaire > 0,6 mmol/l Bandelette urinaire: Glycosurie ++++ Acétonurie ++++ Glycémie veineuse > 14 mmol/l Acidose métabolique: Diminution de la réserve alcaline Diminution du ph artériel

20 Coma hyperosmolaire Sujet âgé Facteur de déshydratation: Infection Diarrhée Vomissement Diurétiques Signes cliniques: Altération de la vigilance Déshydratation globale Signes biologiques: Hyperglycémie > 33 mmol/l Hypernatrémie Osmolalité plasmatique mosm/kg Absence d acidose et de cétonémie

21 Acidose lactique Chez les patients traités par metformine malgré une contre-indication: Insuffisance rénale Insuffisance hépato-cellulaire Hypoxie: infarctus du myocarde, AVC, ischémie des membres, insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance cardiaque décompensée

22 Acidose lactique Signes cliniques: Dyspnée Trouble de vigilance Douleurs musculaires Douleurs abdominales Hypothermie Signes biologiques: Acidose métabolique: ph artériel 7,35 Augmentation de la lactactémie > 5-6 mmol/l

23 Hypoglycémies Définition: glycémie < 2,5 mmol/l Complications métaboliques aiguës iatrogènes: Traitement par insuline Traitement par sulfamides hypoglycémiants Facteurs déclenchants: Dose d insuline ou de sulfamide hypoglycémiant excessive Alimentation insuffisante Activité physique

24 Hypoglycémies Signes cliniques: Signes neuro-végétatifs (mise en jeu de la contrerégulation hormonale) Signes de neuro-glucopénie Régression des signes par la prise orale ou l injection IV de glucose

25 Hypoglycémies Signes neuro-végétatifs: Sensation de faim impérieuse Tremblement Tachycardie avec palpitations Hypersudation Anxiété, nervosité Pâleur

26 Hypoglycémies Signes de neuro-glucopénie: Flou visuel Sensation vertigineuse Céphalée Paresthésies péri-buccales Difficultés de concentration Difficultés d élocution Confusion Déficit focal Crise comitiale Trouble de la vigilance allant jusqu au coma

27 Complications infectieuses Toutes les infections sont favorisées par le diabète: Urinaires Cutanées Pulmonaires Dentaires Sinusiennes

28 Complications dégénératives Complications chroniques liées à: Ancienneté du diabète Niveau d hyperglycémie Microangiopathie: Spécifique du diabète Atteinte des petits vaisseaux capillaires Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Macroangiopathie: Non spécifique du diabète Athérome Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Insuffisance coronarienne Insuffisance vasculaire cérébrale Pied diabétique

29 Microangiopathie - Rétinopathie Diabète: première cause de cécité acquise en France avant l âge de 50 ans Fond d œil annuel chez tout diabètique Examens complémentaires: Angiographie rétinienne à la fluorescéine si FO anormal Tomographie en cohérence optique (OCT) si œdème maculaire

30 Microangiopathie - Rétinopathie Stades de la rétinopathie: Non proliférante: dilatation capillaire, microanévrysmes, hémorragies, exsudats Pré-proliférante: zones d ischémie Proliférante: néo-vaisseaux Proliférante compliquée: hémorragie du vitré, décollement de rétine Maculopathie: œdème maculaire

31 Rétinopathie diabétique non proliférante

32 Rétinopathie diabétique pré-proliférante

33 Rétinopathie diabétique proliférante compliquée

34 Œdème maculaire diabétique

35 Microangiopathie - Rétinopathie Autres complications oculaires: Cataracte Glaucome Paralysies oculo-motrices (neuropathie)

36 Microangiopathie -Néphropathie Facteurs pathogéniques: Hyperglycémie chronique HTA Infections urinaires Stades de la néphropathie: Néphropathie incipiens Néphropathie clinique Insuffisance rénale Insuffisance rénale terminale

37 Microangiopathie -Néphropathie Néphropathie incipiens: Élévation de la microalbuminurie: mg/l mg/24h Néphropathie clinique: Protéinurie macroscopique > 200 mg /l > 300 mg/24h Syndrome néphrotique possible

38 Microangiopathie -Néphropathie Insuffisance rénale: Élévation de la créatininémie Diminution de la clairance de créatinine Insuffisance rénale terminale: Suppléance: Dialyse Transplantation rénale Bilan rénal annuel chez tout diabétique: dosage de: Créatininémie Microalbuminurie de 24 heures

39 Microangiopathie -Neuropathie Neuropathies périphériques: Polyneuropathies sensitivomotrices Neuropathies focales et multi-focales Neuropathie végétative: Cardiovasculaire Uro-génitale Digestive

40 Polyneuropathies sensitivo-motrices Polyneuropathie: Symétrique Distale A prédominance sensitive Touchant préférentiellement les MI Symptomatologie inconstante: Paresthésies, brûlures, crampes Formes hyperalgiques Examen clinique: Altération de la sensibilité: Monofilament Diapason Diminution puis abolition des ROT

41 Neuropathies focales et multi-focales Nerfs des membres: Cruralgie Méralgie paresthésique (nerf fémoro-cutané) Nerfs crâniens: Paralysie oculo-motrice Paralysie faciale Nerfs du tronc: Douleur intercostale Douleur thoraco-abdominale

42 Neuropathie végétative Cardio-vasculaire: Hypotension orthostatique sans accélération de la fréquence cardiaque Ischémie myocardique silencieuse Tachycardie permanente Uro-génitale: Vésical: résidu post-mictionnel infections urinaires Impuissance

43 Neuropathie végétative Digestive: Gastroparésie Troubles du transit intestinal: diarrhées, constipation Autres: Atteinte de la sudation: Anhydrose Hyperhydrose Atteinte de la motilité pupillaire: Lenteur des réflexes pupillaires Signe d Argyll-Robertson (myosis, abolition du réflexe photomoteur, contraction de la pupille en accomodation-convergence)

44 Macroangiopathie Pathogénie: facteurs de risque cardio-vasculaire Diabète Âge: Homme > 50 ans Femme > 60 ans ou ménopausée Hyperlipidémie HTA Obésité Antécédents familiaux d accident cardio-vasculaire précoce Tabac Obésité Sédentarité

45 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Plus précoce, plus fréquente, plus grave que chez les patients non diabétiques Atteintes plus diffuses et plus distales revascularisation plus difficile Palpation des pouls périphériques ++++

46 Insuffisance coronarienne Plus fréquente et plus grave que chez les patients non diabétiques Ischémie myocardique silencieuse: absence de douleur thoracique ou tableau atypique ECG annuel chez tout diabétique

47 Insuffisance vasculaire cérébrale Diabète: Facteur de risque d infarctus cérébral Facteur de pronostic défavorable pour le handicap et la mortalité dans l infarctus cérébral

48 Pied diabétique Diabète: première cause d amputation en France Pathogénie des lésions des pieds: Artériopathie gangrène Neuropathie mal perforant plantaire Infections Examen des pieds de tout diabétique

49 Gangrène

50 Mal perforant plantaire

51 Mal perforant plantaire