PASSAGE. Projet d'approche Solidaire en Santé Génésique. Recours et accessibilité aux soins en santé génésique Rapport d enquête. Cameroun Juin 2007

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1 PASSAGE Projet d'approche Solidaire en Santé Génésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Recours et accessibilité aux soins en santé génésique Rapport d enquête Cameroun Juin 2007 Solange Ngo Yebga (UCAC/IRD) Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire (ex.b7-6312

2 Introduction générale 3 1 Méthodologie Démarche et conditions de l enquête Choix et caractéristiques des informateurs Outils d enquête L équipe d enquête Analyse et dépouillement des données collectées Difficultés et limites de l enquête 5 2 Typologie des recours aux soins Les recours officiels 6 Les motifs de sollicitation des recours officiels 6 Les soins sollicités dans les recours officiels Les recours parallèles 7 Les motifs de sollicitation des recours parallèles 8 Les soins reçus dans les recours parallèles 9 3 Accessibilité financière Disparité financière selon la structure 11 La tarification des soins 11 La régularisation des soins 12 Les traitements reçus Disparité en fonction de l affection 12 La tarification des soins 12 Les recours mobilisés 12 La prise en charge des soins 13 4 Accessibilité socio-culturelle L implication de la parentèle Tabous du langage et soins en santé génésique Informations relatives à la santé sexuelle et reproductive Statut social et services de santé sexuels et reproductifs 15 5 Conclusion 15 Guide pourvoyeur de soins 17 Guide usager 17

3 Introduction générale Cette étude menée dans le cadre du projet PASSAGE avait pour objectifs : d analyser les obstacles liés à l accès aux soins en santé génésique des jeunes, des femmes et des personnes démunies ; de mettre en place des actions concrètes en vue de faciliter l accessibilité des soins par ces catégories de la population à travers une approche globale centrée sur le patient. La présente étude s est attelée à interroger les jeunes, les femmes et les personnes démunies. Mais ce travail ne pouvait se faire sans avoir examiné les recours sollicités. L approche de la description de l accessibilité par un examen des recours aux soins nous a semblé un préalable dans le cadre de l étude. Aussi, avons d abord procédé à l identification des recours sollicités sur la base des études antérieures (étude sur les attentes et les besoins). En suivant les recours sollicités par les informateurs, nous pouvons identifier également comment ces usagers accèdent aux soins en santé génésique. Analyser les obstacles financiers et socio-culturels à l'accessibilité aux soins et services, en particulier pour les jeunes et les femmes revient donc dans ce cas à dégager et à décrire les motifs des sollicitations évoqués par différents informateurs. Selon cette étude, ces raisons sont de plusieurs ordres. Elles sont liées à l environnement social, à un manque d informations, aux coûts des prestations, à l existence de mécanismes de prise en charge mis en place dans les structures de soin. L accessibilité financière et socio-culturelle est présentées dans le cadre de cette étude sur la base des recours sollicités par les usagers en cas de problème de santé lié à la santé sexuelle et/ ou reproductive. Le rapport présente donc les résultats issus de cette enquête notamment la typologie des recours, l accès au recours sollicité (accès financier et l accès socio-culturel). Lesdits points relevés, en plus de la partie méthodologique, constituent les principales articulations de travail. Une conclusion et quelques recommandations seront aussi proposées à la fin de ce document. 1 Méthodologie La partie méthodologique, essentiellement descriptive, indiquera le déroulement de l enquête notamment la démarche et les conditions d enquête, le choix des informateurs, les outils, l équipe, l analyse des données enquêtées, les difficultés et les limites de l enquête. 1.1 Démarche et conditions de l enquête L enquête s est déroulée à Maroua urbain (excepté Meskine). Une partie des données collectées a été effectuées dans les structures hospitalières publiques et privées. Par la suite nous avons rencontré les jeunes, les femmes et les personnes démunies dans les quartiers et à domicile. Grâce à la collaboration de certains partenaires impliqués dans le projet PASSAGE, nous avons pu rencontrer certains informateurs dont l accès a priori difficile (tradipraticiens et parfois aussi des vendeurs ambulants de médicaments modernes) 1. Les enquêtes antérieures effectuées sur les attentes et besoins des acteurs nous ont facilité la tâche pour mener cette étude sur recours thérapeutiques. Sur la base de ces informations déjà disponibles, nous identifier les informateurs à enquêter, identifier et faire ressortir les types de recours sollicités. Dans le cas où n avions pas la possibilité de rencontrer certains pourvoyeurs comme les tradi-praticiens ou des vendeurs ambulants, nous avons procédé à une observation directe 1 Compte tenu de l interdiction formelle de la vente illicite des médicaments, les entretiens avec ces vendeurs ambulants et des tradi-praticiens étaient chargés de suspicion, et de méfiance. Ils se demandaient si nous n étions pas des gens de «gomna»

4 du travail de cette catégorie d informateur (vendeur des médicaments modernes installés au bord de la rue). Pendant les entretiens avec l informateur, les différents recours sollicités et cités nous aidait à poursuivre notre enquête auprès des informateurs cités. Ce fut surtout le cas pour les pourvoyeurs de soins dans les cabinets de santé, les tradi-particiens et les vendeurs ambulants de médicaments modernes. 1.2 Choix et caractéristiques des informateurs Deux types d informateurs sont apparus dans le cadre de cette enquête : les usagers, bénéficiaires des soins et des pourvoyeurs de soins. Dans la première catégorie d informateurs, ce sont principalement les bénéficiaires du projet PASSAGE, dans la seconde, nous avons pris en compte les professionnels de santé et les non professionnels de santé comme les vendeurs ambulants de médicaments modernes, les vendeurs des produits de la pharmacopée traditionnelle, les tradi-praticiens, les responsables de cabinet privé installé, les accoucheuses traditionnelles. Trois informateurs étaient interrogés dans chaque catégorie.. Nous avons dans la plupart du temps sollicité un relais local pour accéder à certains informateurs qui semblaient inaccessibles en raison des activités menées (tradi-praticiens, vendeurs ambulants des médicaments modernes). Les jeunes, les femmes et les personnes défavorisées 2 constituent la catégorie usagers et bénéficiaires des soins. Leur âge variait respectivement entre ans, ans, ans. Les pourvoyeurs de soins interrogés étaient âgés de 27 à 50 ans. Le tableau ci-dessous récapitule le nombre et la catégorie d informateurs enquêtés : Tableau 1 récapitulatif des informateurs Type d informateur Nombre Usagers Jeunes adolescents 6 Femmes enceintes ou ayant déjà accouché 3 Personnes démunies 3 Total 12 Pourvoyeur de soins Personnel de santé 3 Responsable cabinet de santé 2 Vendeur ambulant médicament moderne 3 Vendeur produits de la pharmacopée traditionnelle 2 Tradi-praticien 2 Accoucheuse traditionnelle 3 Total 27 2 Dans le cadre de ce rapport, nous évoquerons moins les personnes démunie parce qu elle peut être à la fois jeune ou une femme et l on n arrivait pas toujours à faire la différence dans le cas d une sollicitation d un recours. 4

5 1.3 Outils d enquête Deux guides de discussion thématique ont été conçus. L un adressé aux bénéficiaires, usagers (adolescents, aux femmes) et l autre aux différents pourvoyeurs de soins (professionnels de santé, vendeurs ambulants, professionnels de santé, accoucheuses traditionnelles, tradi-praticiens). Les collecte des données s est faite sur la base de trois thèmes principaux : le recours sollicité en santé sexuelle et reproductive, les soins et l accessibilité. Les informations collectées nous permettaient en même temps de voir les motifs de sollicitation d un recours. 1.4 L équipe d enquête L équipe d enquête était constituée principalement de la socio-anthropologue et de l enquêteur. Les entretiens effectués pour la plupart en fulfuldé, ont été menés par l enquêteur. 1.5 Analyse et dépouillement des données collectées Les données sont organisées en fonction les objectifs de l enquête c est dire dégager obstacles au plan financier et socio-culturel liés à l accès aux soins en santé reproductive. Mais, l analyse de ces obstacles passe par l identification des types de recours sollicités et qui peuvent expliquer les obstacles inhérents à l accès aux soins santé génésique. Sur la base de réponses données et transcrites en français, nous avons regroupés les informations sur le thème du recours, de l accessibilité financière et de l accessibilité socioculturelle. Ensuite, nous avons procédé au croisement des données issues des entretiens individuels et des observations directes auprès des divers informateurs. 1.6 Difficultés et limites de l enquête Quatre ordres de difficultés sont à signaler ici : les difficultés liées l accès aux informateurs, à la qualité des informations, à la tarification et à la communication. Accès aux informateurs Certains informateurs comme les tradi-praticiens et les vendeurs de médicaments en raison des activités menées (jugées illégales ou interdites) ne permettaient pas toujours d avoir les informations nécessaires. Avec l enquêteur, nous avons procédé comme des personnes sollicitant des soins auprès des vendeurs ambulants, des vendeurs de la pharmacopée traditionnelle pour interroger ces derniers ; à la suite de ce premier contact, un second passage était effectué pour discuter et poser nos questions. La qualité des informations Certains informateurs comme les tradi-praticiens, les vendeurs ambulants ne trouvent pas toujours l utilité de poser des questions par à rapport à leur travail. Certains thèmes liés au montant des soins, au traitement administré aux usagers sont toujours expliquer vaguement ou pas du tout. Ce qui est le plus souligné c est «l efficacité de leurs produits», «leur talent» par rapport aux structures formelles surtout publiques. La tarification des soins Pour les informateurs, le montant payé par rapport aux soins est souvent difficile à donner lorsqu on les interroger, s il ya eu plusieurs épisodes dans l expérience vécue ou la sollicitation de plusieurs recours à la fois. Ce montant souvent est traduit en terme de «beaucoup dépensé», la notion de montant global est parfois lié à un épisode de la maladie et non aux soins payés. La communication en fulfuldé Compte tenu de leur niveau scolarisation, la discussion se déroule souvent en langue locale. Des difficultés de compréhension, de traduction et de saisie des informations sont souvent 5

6 observées surtout pour un enquêteur qui ne maîtrise pas la langue. Certaines informations échappent à l enquêteur et le contrôle de l information reste toujours une difficulté présente entre ceux qui traduisent et les informateurs. En suivant les itinéraires des informateurs lorsqu un usager sollicite un soin, on peut accéder aux informations sur les services offerts aux usagers, à leur accessibilité aux soins de manière générale et particulièrement dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive, aux obstacles financiers et socio-culturels susceptibles d influencer de bénéficier des soins de qualité et une prise en charge adéquate. 2 Typologie des recours aux soins Suivant les informations recueillies auprès des informateurs, deux types de recours se dégagent : les recours officiels et les recours parallèles. Par recours officiel, il s agit d un itinéraire thérapeutique sollicité par un jeune, une femme ou une personne défavorisée dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive tandis que le recours parallèle renvoie à tout itinéraire autre que le recours officiel. La spécificité du recours parallèle c est que la fréquentation est clandestine et ce sont parfois des personnes ou des structures non officielles. Dans le contexte de Maroua où existent une diversité d offres de soin, solliciter un hôpital, un tradi-praticien ou une accoucheuse traditionnelle, un vendeur ambulant est souvent récurrente. Les motivations pour lesquelles jeunes, femmes et personnes démunies sollicitent ces recours sont nuancées. Selon certains c est «le manque de moyens», «c est une habitude». Nous allons d abord présenter les différents recours ensuite les motivations et enfin les traitements sollicités qui parfois constituent la justification principale de consultation d un recours par rapport à un autre. 2.1 Les recours officiels Les principaux recours officiels évoqués par les informateurs sont généralement les hôpitaux et les centres de santé. A Maroua, l hôpital provincial, «l hôpital de Meskine» ou CMAO sont les deux grandes structures hospitalières sollicitées selon qu il s agisse d un cas de grossesse, d un accouchement ou d une urgence obstétricale. Toutefois, il existe à côté de ces structures, le Centre médico-social de la CNPS. Mais selon les informateurs, «l hôpital de la CNPS c est pour les grands, surtout pour ceux qui ont des moyens, nous autres on part là où on peut payer». Les centres de santé notamment Djarengol Kodek, Founangue, Dougoî, Bamaré, Zokok et le centre jeune Domayo sont les plus fréquentés même si on retrouve d autres centres de santé opérationnels comme Makabaye. Ces centres de santé sont public, privé ou confessionnel. Les motifs de sollicitation des recours officiels Quatre motifs principaux ont été évoqués par les informateurs pour se rendre dans un hôpital ou un centre de santé : Pour des cas de consultations prénatales. Dans ce cas de figure, ce sont surtout les primipares tandis que pour les autres «une» à «deux consultation» peut être faite pendant toute la durée de la grossesse et de l accouchement. Pour des cas de prise en charge des soins «hors- structure sanitaire». On l observe surtout lorsque l accouchement a été effectué à domicile. Le plus souvent, l accouchée se rend après un à deux jours au centre de santé pour les premiers soins du bébé et se faire établir un carnet de santé. D autres cas de figure de prise en charge hors structure sanitaire interviennent également dans les centres de santé. Ce sont des cas de 6

7 complications obstétricales liées aux IST chronique, des complications des avortements volontaires clandestins. Pour des soins post-partum Les services de santé officiels sont sollicités lorsque l accouchement a été effectué à domicile et que l accouchée nécessite des soins particuliers. Les parents et l accouchée se présentent dans un hôpital ou dans un centre de santé pour solliciter une prescription médicale et/ ou pour assurer les soins habituels au nouveau-né : «.pour moi, si j accouche à la maison, je n ai aucun problème ça va, sauf si je ne me sens pas bien, je pars à l hôpital. Sinon j emmène juste l enfant pour le vaccin». (DJ., une accouchée à domicile) Les soins sollicités dans les recours officiels Les soins sont surtout relatifs aux complications obstétricales survenues lors des avortements volontaire et involontaire, les cas de la stérilité, la planification familiale, lorsque la femme après plusieurs maternités se trouve «fatiguée ou «épuisée» ou pour les soins post-abortum et post-partum. En dehors des structures hospitalières et des centres de santé, les certaines personnes et structures sont aussi sollicitées. Ces personnes et ces structures sont des recours parallèles aux structures hospitalières que nous retrouvons également lors des entretiens avec les informateurs. 2.2 Les recours parallèles Dans le cadre de cette enquête, le recours parallèle désigne la consultation de toute personne ou de toute structure autre que celle qui peut s effectuer dans un centre de santé ou dans un hôpital par un professionnel de santé reconnu et formé. Pour les jeunes et les femmes, le recours parallèle peut être initié par soi-même, par incitation ou avec l aide d une tierce personne après un conseil, lorsque l accès à un centre de santé ou à l hôpital s est avéré infructueux ou après «plusieurs essais de traitement à l hôpital rien a changé». La démarche entreprise de manière personnelle ou par le concours d une tierce est souvent non officielle et se fait en cachette. La prise en charge se fait par soi-même. Mais parfois aussi, la sollicitation d une accoucheuse traditionnelle, d un tradi-praticien peut être officielle, encouragée et/ou proposée par l entourage ou l un des membres de la famille. C est ce dernier dans la plupart des cas qui en assure les frais et la prise en charge du malade. Ces recours peuvent donc se faire concomitamment aux recours officiels, puisque parfois «la recherche de la guérison» semble être une motivation de telles demandes. Les principaux recours parallèles sollicités par les jeunes et les femmes en santé sexuelle et reproductive sont selon les informations recueillies : les vendeurs ambulants des médicaments modernes les vendeurs de la pharmacopée traditionnelle les tradi-praticiens les accoucheuses traditionnelles les réseaux des pairs (amis, voisines, co-épouse et femme d une expérience certaine) Pour le premier groupe (vendeurs ambulants, vendeurs de la pharmacopée traditionnelle parfois aussi les tradi-particiens), quelques caractéristiques spatio-temporelles sont notées ici telles que : - la disposition d un local ou un lieu d identification où l on peut facilement se rendre ; des produits achalandés (cartons de médicaments modernes parfois périmés pour le vendeur ambulant, écorces d arbres mi-frais et secs, bouteilles cassables remplies d écorces baignant dans l eau) sur un vélo ou disposés sur des emballages plastiques pour le vendeur des produits de la pharmacopée traditionnelle. 7

8 L occupation de ces espaces peut-être temporaire ou définitive selon les circonstances. La fréquence de ces lieux par des usagers est régulière et quotidienne soit pour des achats soit pour un conseil. Il n est par rare que l on y revienne surtout quand le besoin et la nécessité s imposent surtout «les jeunes et les femmes». Selon un de nos informateurs, vendeur des produits de la pharmacopée traditionnelle «il ya certaines femmes qui ont des difficultés pour accoucher, elles vont à l hôpital plusieurs fois mais n ont pas de résultat ; quand elles viennent chez moi après trente minutes, elles auront accouché.» (Ife, Vendeur des produits de la pharmacopée traditionnelle). Ces dispositifs matériels constituent également des éléments structurant l exercice du métier et de l offre de services en santé sexuelle et reproductive aux usagers. Pour le second groupe (accoucheuses traditionnelles et réseaux d amis), c est plus le tissu relationnel qui est enjeu. La proximité, l inexistence des conditionnalités des recours officiels (billet de cession, file d attente, paiement à l immédiat avant tout service) permettent de maintenir la fréquence et la relation entre pourvoyeur de soins et l usager. Ce qui est mis souvent en avant dans les échanges c est la «confiance», «la gratuité du service», des biens matériels tels que «le savon ou du mil» : «l argent aussi peut empêcher quelqu un d aller accoucher à l hôpital ; est-ce qu ils peuvent te faire accoucher gratuitement, ils ne peuvent pas ; à l hôpital quand tu ne pars pas avec des billets, ça ne va pas...hi..hi.hi!!! si je donne du mil ou du savon est-ce qu ils accepteront mais elle, elle accepte» (F., accouchée à domicile). Les éléments tels que la confiance, l expérience, le bien rendu et la rétribution en nature qui structurent la relation usagers et pourvoyeurs de soins dans le second groupe peuvent également se rencontrer dans le premier groupe. Seules les modalités du paiement des services peuvent nous permettre de les différencier. Les motifs de sollicitation des recours parallèles Les motifs de sollicitation d un recours parallèle sont décrits ici autour de trois points : les exigences rencontrées dans les structures hospitalières, la gestion de l information par rapport aux affections des usagers, les demandes implicites liées à la sexualité, efficacité et compétence des pourvoyeurs de soin. Les exigences imposées par les structures hospitalières L heure de réception, l achat d un carnet de santé, file d attente parfois, le paiement d un billet de cession et le paiement des soins à l immédiat sont autant des préalables pour un patient, jeune ou femme qui se rend dans une structure de soin que ce soit un hôpital ou un centre de santé. A ces exigences des structures de soins officielles s ajoutent selon les informateurs «l absence du docteur» ou alors les pratiques des «gens de l hôpital». Ces exigences sont parfois les motifs de sollicitation d un vendeur de médicaments, mais elles ne sont pas toujours relevées ou ne font pas l objet de discussion entre soignants et soignés : «Ce qui est meilleur c est l hôpital mais c est leur travail là qui dérange ; souvent ils ne savent pas qu il n y a pas l argent, ils te poussent à faire beaucoup d examens par ci par là et si tu leur dis je n ai pas suffisamment d argent j ai seulement telle somme, ils te disent non il faut que tu achètes le tout sinon ça ne va pas ; alors que si tu pars au marché là-bas, tu leur dis voilà ma somme eux ils ne compliquent pas et ils te disent comme tu n as pas assez d argent tu peux prendre ça et ça, c est sa la différence» (AM., Adolescente de 19 ans). La gestion de l information et du diagnostic Solliciter et se faire soigner dans une structure de soin, par exemple à l hôpital demande des préalables aussi bien pour l admission que le traitement. Le plus souvent, la rencontre d un médecin, comme à l hôpital provincial exige de passer par le service d orientation ou la major par exemple pour des femmes qui nécessitent se rendre à la maternité ou en gynécologie. Dans le cas de certaines infections ou affection par exemple, une IST ou la sollicitation d un 8

9 avortement, un patient jeune par exemple ne souhaite pas toujours que cette information soit connue publiquement, même par les autres soignants. Parfois, pendant le traitement, il souhaite qu un seul infirmier ou personnel soignant s occupe de son cas et surtout qu il lui garantisse de préserver cette information aussi bien vis-à-vis de ces autres collègues que d un membre de sa famille, éventuellement qui l accompagne ou pourrait se présenter pour de amples explications. Le plus souvent les souhaits des usagers ne sont pas toujours respectés. Or, dans le cas d un recours parallèle, la relation entre le demandeur et le «pourvoyeur de soin» est individuelle et même personnalisée. L achat du médicament supposé traiter ou sollicité par le patient se fait au gré à gré, exige peu ou pas du tout des questions embarrassantes ou l information n est pas susceptible d être diffusée selon les informateurs. Les demandes implicites liées à la sexualité La sollicitation d un avortement ou d un traitement post-abortum dans le cas d un centre de santé ou de l hôpital surtout lorsque qu il y une complication, est soumis à un examen de l usager et d une consultation médicale. Parfois, cela exige de la part du soignant un examen clinique aussi pour une prise en charge adéquate que pour la prescription médicale. Or ces questions touchent souvent font souvent appel à la vie privée». Dans le cas par exemple d une infection sexuellement transmise auprès des recours parallèles comme des «aga», vendeur de produits de la pharmacopée traditionnelle ou un tradi-praticien, la prescription est immédiate, les questions sur le partenaire ne sont pas du tout ou toujours évoquées comme l évoque ce jeune (baba, 23 ans) : «par exemple si tu as une gono, tu vas te diriger aux tradi-praticiens parce que eux ils soignent ça dans un moindre de temps. J ai beaucoup d amis qui sont allés là-bas et qui payaient seulement 500 f ; ils soignent ça après trois jours, quatre jours la maladie est déjà finie et ça ne revient pas encore (.). A l hôpital ça va demander beaucoup de moyens si tu n as pas assez d argent, tu ne peux pas aller même si tu as l argent ; quand tu pars comme ça on te maltraite et il ya certains infirmiers qui trahissent». Recours parallèles, entre «efficacité et compétence» du pourvoyeur Si le client évoque divers motifs de sollicitation du recours parallèle, on retrouve quelquefois des questions liées à leur travail et à leur métier et font de ces recours, le lieu de prédilection de certains clients comparativement aux structures hospitalières. Le plus souvent la «compétence» et l «efficacité» sont soulignées par le pourvoyeur de soin comme ce témoignage d un tradi-particien : «C est Dieu seul qui sait moi je ne sais pas pourquoi les gens nous sollicitent ; je ne connais pas aussi ce qu il y a dans leur poche, peut-être apprécient-ils mon moins cher ou alors je suis facile d esprit [ ]. Si je donne aujourd hui des remèdes, tu guéris, tu diras à d autres personnes mes compétences et ils voient aussi que je suis compétent» Les recours parallèles s ils sont sollicités c est en fonction des soins que l on peut y avoir et surtout en raison de leur disponibilité. Les soins reçus dans les recours parallèles Les soins varient selon qu on est vendeur de médicaments modernes dans la rue, vendeur de la pharmacopée traditionnelle, tradi-praticien ou accoucheuse traditionnelle. Lorsqu on sollicite par un exemple un vendeur ambulant de médicaments modernes dans le cas d une infection sexuellement transmise ou d un avortement, l administration des soins se fait de manière simple parce que «. les gens ne veulent pas aller à l hôpital pour des petites maladies ; s ils achètent nos médicaments, ils guérissent. Ils connaissent les médicaments qu ils choisissent (.), il ya ceux qui ont des ordonnances, d autres ils n en ont pas. Ils veulent des médicaments parce qu ils connaissent le nom». Les vendeurs de la pharmacopée traditionnelle sont souvent sollicités selon un informateur parce que «. Parfois il ya des gens lorsqu ils sont fatigués d aller à l hôpital viennent nous 9

10 demander des remèdes. J ai tous les produits pour ça comme les règles douloureuses, le mal de bas ventre. La plupart du temps ce sont les femmes libres qui viennent, c est rare de voir les vieilles femmes (.) beaucoup de prostituées viennent chercher les remèdes pour l avortement, d autres pour ne même pas prendre de grossesse» Pour les tradi-praticiens, souvent ce qui est mis en avant c est que «les gens de l hôpital sont chers». Cette rivalité entre professionnels de santé et non professionnels témoigne parfois de la quête de l affirmation des seconds dans un contexte où existe une offre de soins diversifiée. Selon eux, «c est une question d efficacité» par rapport aux structures sanitaires formelles comme l indique ce témoignage d A., tradi-praticien: «l hôpital de M m avait envoyé un jour une malade qu on voulait opérer ; on est venu me chercher ici, on m a remis la malade, nous avons passé cinq jours ensemble. Elle a accouché la maladie là. Mais l hôpital P nous méprise, on ne s entend pas du tout. C est la mère de la fille qui est venue me chercher. Elle ne voulait pas qu on opère sa fille, elle a préféré l emmener à Doualaré. L époux aussi était là. Quand j ai touché la fille, j ai senti qu elle n avait par le sang, qu il ne fallait pas qu on l opère. Quelle était la solution? Je leur ai dit que j avais le remède contre le mal, ils m ont fait confiance, la mère et l époux. Ils m ont remis la fille, j ai travaillé et Dieu m a donné la force, je l ai guéri. Après l époux de la fille est rentré leur faire part que sa femme est guérie. A l hôpital, on pouvait prendre, f je prends seulement entre à f et surtout par tranche» Dans le cas des accoucheuses traditionnelles, elles interviennent souvent selon les femmes «pour les aider». Pour certaines, malgré le souhait individuel de se rendre à l hôpital, la sollicitation d une accoucheuses traditionnelle relève parfois de la combinaison de plusieurs facteurs (la qualité de l accueil à l hôpital, la distance de la structure et le lieu d habitation). On observe un certain «va et vient» entre les recours officiels et les recours parallèles comme le souligne cette femme, bénéficiaire des services d une accoucheuse traditionnelle «.. Pour les autres, je n en sais rien, je ne peux pas parler à leur place. Il y a des femmes qui sont mariées mais qui préfèrent accoucher à la maison. Je ne sais pas si c est par manque de moyens ou alors c est parce qu elles le désirent. Pour moi, c est les moyens qui m ont manqué, sinon je ne voulais pas accoucher à la maison. Je sais quand même que quand on accouche à la maison, il faut amener l enfant à l hôpital». Les usagers évaluent entre «une certaine habitude» et la nécessité de recourir à une formation sanitaire. Seule l urgence peut parfois les contraindre mais dans le cas contraire, on peut s en passer «. moi je vais aux CPN, je vais faire vacciner mes enfants ; quand les douleurs de l accouchement ne sont pas beaucoup, j accouche à la maison». De cette enquête, il ressort que la sollicitation d un recours officiel (centre de santé, hôpital) ou d un recours parallèle (accoucheuse traditionnelle, vendeur ambulant, ou un tradipraticien) est une pratique courante en santé sexuelle et reproductive aussi bien chez les jeunes, les femmes que les personnes démunies. Toutefois, le recours à l un ou à l autre peut dépendre des contraintes financières, de l influence d une tierce, des réseaux d amis, des membres de la famille et des relations entre soignants, pourvoyeurs de soins et usagers, bénéficiaires de ces soins. C est l examen de ces contraintes que nous présentons dans cette deuxième partie, subdivisée en deux sousparties : d une part l accessibilité financière et d autre part l accessibilité socio-culturelle. 3 Accessibilité financière Suivant les informations recueillies, il y aune certaine disparité dans l accès aux soins en santé sexuelle et reproductive. Cette disparité est fonction de la structure (publique, confessionnelle ou privée) mais aussi fonction de l affection de l usager (affection liée à la sexualité ou à la procréation par exemple). Nous examinerons la disparité financière en fonction du type de structure en rapport avec les soins et ensuite la disparité financière en fonction de l affection des usagers. 10

11 3.1 Disparité financière selon la structure La disparité financière est examinée suivant trois modalités : la tarification des soins, la régularisation des soins, (pour le paiement des soins) et le traitement (en fonction de l argent disponible). La tarification des soins La tarification est en fonction de l acte. Elle varie selon que l on se rend à l hôpital, au centre de santé, dans un cabinet de santé privé, chez un tradi-praticien ou un vendeur ambulant. En général, la tarification des structures hospitalières est relativement fixe selon que la structure est publique, privée ou confessionnelle. Elle peut également être fonction des actes médicaux. Par exemple, les formations sanitaires confessionnelles disposent d un kit correspondant à un traitement précis dans le cas d une demande en santé reproductive comme la grossesse et l accouchement. Au Centre de santé Djarengol Kodek, le kit varie entre 2200 et Les soins correspondant à ce tarif sont généralement les consultations prénatales jusqu à l accouchement, un traitement antipaludéen obligatoire, les examens de base (d urine, d albumine) et la prise en charge de l accouchement. Ce prix n est appliqué que lorsque l usagère accepte de mener toutes ces consultations prénatales dans la même structure jusqu à l accouchement. Dès cette période, si la femme et son époux éprouvent d énormes difficultés financières à régler ce montant à l immédiat, un re-échelonnement du montant à payer peut être effectué à condition que la femme accepte de poursuivre son suivi prénatal ainsi que l accouchement dans le centre de santé de Djarengol Kodek. La même procédure de tarif fixe est aussi observé à l accouchement dans les formations sanitaires publiques par exemple à l hôpital provincial à raison de à sans condition préalable (accouchement et suivi de la grossesse dans la même structure). Il est toutefois recommandé aux femmes d assurer régulièrement et mensuellement le suivi prénatal dans la même structure pour garantir une prise en charge de qualité. Mais, malgré ces conseils et des dispositions permettant aux femmes de fréquenter les structures de santé en cas de grossesse ou d accouchement, des écueils demeurent. Pour les usagers, «c est les moyens qui font défaut» tandis que pour les pourvoyeurs de soins, «l accouchement les surprend toujours» comme l indique cet extrait : «.généralement nous constatons que ça surprend toujours le mari alors que la grossesse dure 9 mois ; et on leur demande d avoir une petite caisse à côté-là où le mari pourra jeter 100 f tous les jours jusqu à l accouchement et vous voyez en 9 mois ça va faire f ; donc le père devient un peu autonome avec ça et ça nous le disons aux parents toujours mais comme elles arrivent en retard quel que soit le cas ça ne va pas atteindre ce montant là et finalement quand ça arrive ça les surprend». Dans les recours parallèles, la tarification est variable en fonction de «la maladie» parfois selon «la tête du client». Elle peut être à la hausse ou à la baisse selon diverses modalités telles que la régularité, le «statut» et/ou pour avoir «les récompenses de Dieu», comme le mentionne HA., vendeur ambulant de médicaments : «chez nous ici, on ne donne pas des prix exacts, si la personne a beaucoup d argent on lui demande une somme d argent par rapport à son statut et celui qui n a pas du tout on lui fait ça pour les récompenses de Dieu». Pour assurer les dépenses financières relatives à leurs soins, tous les usagers n ont toujours recours aux mêmes sources de revenus. Pour certains, les difficultés sont davantage présentes en raison de leur précarité malgré l entraide familiale ou l aide des ces amis. 11

12 La régularisation des soins La mobilisation des ressources est surtout destinée à payer ses soins lorsque les moyens dont on dispose ne permettent pas de l assurer. Le paiement des soins est souvent immédiat dans les structures hospitalières mais il se trouve dans certains cas de figure, les usagers ne disposent pas du montant exigé. Or souvent, certains usagers souhaiteraient qu à défaut d argent des compensations en nature puissent servir à régulariser les soins. Ce qui n est pas toujours envisageable dans le cas des structures hospitalières. Par exemple pour un tradi-praticien, une accoucheuse, ces dons en nature peuvent faire office d argent. Ce qui par ailleurs, pour celle ou celui qui sollicite est soin, permet d accéder à sa demande et de bénéficier du soin sollicité. Le propos qui suit montre comment les usagers mettent en place des stratégies pour pallier leur incapacité à financer leurs soins : «Elle par exemple [accoucheuse traditionnelle], elle m a juste aidé, je ne lui ai rien donné. Mais à l hôpital quand tu y vas, on te demande des gants, beaucoup de choses. Mais à la maison, tu donnes juste le savon, c est beaucoup même si je ne lui à rien donné à elle» Les traitements reçus Les traitements sont reçus suivant l affection et le montant disponible. Pour certains usagers, le traitement est «partiel» suivant la disponibilité financière de celui qui demande le soin (c est souvent le cas pour un examen supplémentaire comme une échographie pour compléter un diagnostic). On peut aussi noter cette disparité en fonction de l affection. 3.2 Disparité en fonction de l affection La disparité en fonction de l affection est examinée suivant trois modalités : la tarification, les recours mobilisés pour les soins et la prise en charge des usagers. La tarification des soins La tarification est en fonction de l épisode de la maladie, selon qu il est simple ou compliqué. Que ce soit dans les recours parallèles comme les tradi-praticiens et les vendeurs de la pharmacopée traditionnelle ou dans les structures hospitalières, la tarification est fonction de l affection que présente l usager (jeune, femme ou personne démunie. Mais la variation peut aussi être fonction du statut, de la durée de l affection. Ceci est surtout observable auprès des vendeurs ambulants, tradi-praticiens que les professionnels de santé comme le mentionne ce vendeur de médicaments de la pharmacopée traditionnelle : «Chez nous ici, on ne donne pas les prix exacts, si la personne a beaucoup d argent on lui demande une somme par rapport à son statut, et celui qui n a pas du tout on lui fait ça pour les récompenses de Dieu». Les recours mobilisés Les dépenses pour les affections liées à la sexualité (IST, avortement) des jeunes sont à la charge du demandeur du soin puisque une telle affection pour celui qui la porte, ne souhaite pas dans la plupart des cas que cela soit connu des membres de son entourage ou de ces amis. Mais dans le cas, où l on se trouve dans l impossibilité de se payer ces soins, on peut solliciter l aide financière d une aînée, d un ami ou l un des parents si cela s avère grave ou nécessite une somme importante : «..Souvent les femmes ne payent pas la totalité, de fois ça dépend du pouvoir d achat de chacune ou du mari ; elles payent une partie et le reste nous allons laisser venir au fur et à mesure qu elles continuent le traitement». (O. Professionnel de santé) Les formes de recours mobilisés influencent la prise en charge et le traitement le plus souvent. 12

13 La prise en charge des soins Deux types de prise en charge sont notés : la prise en charge par «choix sélectif du traitement» et «un traitement partiel». Le choix sélectif est souvent opérer lorsque l usager ne dispose pas du montant nécessaire à certains examens. Par exemple, dans le cas de grossesse d une femme, en plus des consultations exigées, de l achat des médicaments, des examens à faire comme l échographie, un choix sera opéré toute suite par la femme ou son entourage. Ce choix opéré par l usager se fait souvent avec l aide du soignant en «attendant qu on trouve de l argent». Pour certaines, seule l échographie sera fait «juste pour démarrer le traitement» ; pour d autres encore, l on privilégiera les consultations prénatales et l achat des médicaments. Cette observation est aussi parfois valable pour des jeunes dans le cas d une infection sexuellement transmise, d un traitement post-abortum ou même de l accouchement. A défaut de disposer du montant requis pour bénéficier de tout le traitement prescrit, un traitement partiel suivant le montant dont dispose peut être démarré auprès d un vendeur ambulant de médicaments par exemple. «La fréquentation se lie au pouvoir d achat ; c est valable ici, ailleurs aussi ; c est comme ça et même si c est un centre de santé public ; il ya moins de fréquentation parce qu il ya des médicaments de la rue, parce que pas de moyens parce que.vous savez qu il y a beaucoup de raisons ; pour les jeunes par exemple quand c est une maladie sexuellement transmissible c est pour que ce soit confidentiel et puis quelque fois ils cherchent de l argent dans la journée pour pouvoir payez les soins ( ) souvent pour les soins et non pour l accouchement il ya des personnes qui mettent en gage carte d identité, permis et parfois aussi ils reviennent plus» L accessibilité financière est observée auprès des jeunes, des femmes et des personnes démunies. Toutefois, on note une certaine variabilité liée à la structure de soin ou à l affection. Qu en est-il de l accessibilité socio-culturelle? 13

14 4 Accessibilité socio-culturelle En dehors des contraintes financières, certaines difficultés socio-culturelles telles que l implication de la parentèle, les relations soignants-soignés, la diffusion des informations et représentations, le statut social de l usager influencent le recours aux soins dans le domaine sexuel et reproductif surtout pour certaines catégories comme les femmes, les jeunes et les personnes démunies. Ce sont ces quatre aspects que nous allons développer dans cette partie. 4.1 L implication de la parentèle L implication de certains membres de l entourage de la femme comme une aînée, la grandmère sont souvent sollicitées dans le suivi domestique des grossesses des femmes surtout lorsque celles-ci sont des jeunes épouses ou primipares. Cette sollicitation tient le plus souvent compte de leur expérience de la grossesse ou de l accouchement. Ce suivi se traduit par les conseils, le partage d expérience mais aussi les échanges sur l attitude à adopter dans le cas de la grossesse. Dans le suivi de la grossesse hors de la sphère domestique, donc dans les structures de soin par exemple, cette prise en charge sociale se traduit aussi par l accompagnement pour les consultations prénatales. Le recours à une structure de soin peut souvent dépendre de la décision de cette dernière. Si l accompagnatrice a bénéficier d un «traitement satisfaisant», si la voisine qui partage par exemple les mêmes activités et a échangé avec elle sur une structure dont elle a été bien «accueillie et bien traitée», il est fort probable que la jeune parturiente, primipare puisse fréquenter cette structure. Le mari s inspire souvent de son expérience et, à défaut de choisir la structure de son choix, sollicitera le point de vue de l accompagnatrice et les autres femmes de l entourage pour le suivi de la grossesse de sa femme par exemple. Même si cette observation n est pas systématique, de telles situations sont surtout récurrentes chez les femmes Peules surtout chez les primipares surtout lors des consultations prénatales ou l accouchement. Le témoignage de cette professionnelle de santé présente cette injonction entre d une part le recours aux soins et l implication de la parentèle. «il ya des femmes qu on suit quelquefois en consultation prénatale pour l accouchement pour celles qui viennent ; quelquefois elles ne viennent pas pour l accouchement mais pour le diagnostic de l accouchement, elles veulent savoir si elles vont accoucher et elles disent je vais me préparer pour revenir mais en fait elle c était pour se rassurer et dès que c est l accouchement elles ne reviennent pas, elles accouchement à la maison certainement avec l aide de quelqu un, une copine ou bien je ne sais pas avec une vieille femme du quartier» ( Responsable d un centre de santé privé) Par exemple chez les femmes Peules, selon les soignants «.des soins procurés à la femme surtout peule peut faire à ce qu elle amène les autres ( )». En dehors de la parentèle, les tabous liés au langage en relation avec la sexualité lors des consultations prénatales limitent l accès aux soins pour les femmes. 4.2 Tabous du langage et soins en santé génésique Lors de nos entretiens avec certains informateurs, professionnels de santé, ceux-ci ont souligné leurs difficulté à assurer les soins aux femmes lors des consultations prénatales, du suivi de grossesse des femmes, des infections sexuellement transmises au cours de la grossesse puisque les motifs évoqués par ces femmes dans le cas des consultations de routine ne traduisent pas le plus souvent les maux réels. Certaines explications données par les usagers ne traduisent pas toujours l affection, et par conséquent fausse le diagnostic et du traitement à prescrire. Ces difficultés sont surtout rencontrées si les affections sont liées à la sexualité. Par exemple, dans le cas de la consultation prénatales, la désignation du «j ai mal au dos» n indique pas toujours que peut-être qu elle a «mal au bas ventre». Il faut du tact et de la 14

15 persévérance du soignant pour arriver à traduire en mots exacts l objet de la visite. Selon le professionnel de santé, il y a de fortes chances que c est vers la fin de la consultation qu elle vous dira qu en fait «quand je venais vous voir c était plus pour mon bas ventre parce qu il ya quelque chose qui coule». Pour certains soignants, la maîtrise de certains domaines de la santé reproductive tels que la planification familiale, la contraception et la difficulté de parler de la sexualité au cours de certaines visites ou consultations contribue à fournir une offre de soins approximative aux usagères. Cette relation entre d une part l usager et le soignant nécessite une longue période d observation, l usage d autres outils ceux de la médecine ou de la pratique quotidienne dans leur métier. 4.3 Informations relatives à la santé sexuelle et reproductive Les pairs ou les membres de l entourage sont le plus souvent les premières sources d informations en matière de sexualité. Mais, ces informateurs ne disposent pas toujours des outils pour diffuser l information exacte ou complète sur la santé de la reproduction. Des sujets récurrents ou liés à la stérilité, à l usage des contraceptifs, les pilules, la pratique de l avortement donnent lieu à une prolifération d informations erronées malgré des espaces comme les clubs santé, les mouvements et les groupes des jeunes, les centres de formation ou des structures d encadrement des femmes et filles qui proposent des informations et des formations. Les femmes sollicitant ou ayant sollicité régulièrement une formation sanitaire pour une consultation de routine, des jeunes ayant participé aux activités de la pair-éducation par exemple bénéficient plus des informations relatives à la santé reproductive contrairement à celles qui n ont jamais sollicité une formation sanitaire. C est lors de ces consultations que des prestataires de soins (certaines formations sanitaires) mènent souvent les causeries éducatives avec des thèmes particuliers sur la grossesse et l accouchement. Toutefois, il existe une certaine confrontation en matière de reproduction entre l information diffusée dans ces espaces et les informations reçues ou véhiculées par l entourage familial ou les autres personnes (pairs, co-épouses). Cette confrontation apparaît par dans le cas où certaines voisines proposent par exemple «boire des potions pour activer l accouchement» ou l usage de certaines méthodes contraceptives comme «des nivaquines avant les rapports sexuels». 4.4 Statut social et services de santé sexuels et reproductifs Selon certaines informatrices, la sollicitation d un centre de santé pour une grossesse pour une jeune fille ou une infection sexuellement transmise fait le plus souvent l objet de questions spécifiques (est-ce que vous êtes mariée? comment vous l avez eu?). Ces questions bien que parfois nécessaires dans la prescription, sont souvent un motif d exclusion initiée par les usagers eux-mêmes dans les formations sanitaires comme les hôpitaux au profit des vendeurs ambulants ou des pairs. Selon eux, le recours des vendeurs ambulants ou des tradi-particiens n exigent aucunement de questions embarrassantes et l accueil est plutôt «convivial», «. vous pouvez même discutez de votre maladie et il peut aussi te donner des conseil de ne plus fréquenter les femmes à gauche et à droite tandis que les gens de l hôpital là..» (MA, Adolescent, 19 ans) 5 Conclusion Au terme de cette enquête, il ressort qu il existe à la fois des sollicitations de la part des usagers différents recours de soins en santé sexuelle et reproductive et une offre soins et de services divers. Des questions sur les recours et l accessibilité en santé génésique retenues dans ce travail indiquent qu en dehors des centres de santé, des hôpitaux qui constituent comme offres et services officiels, des recours parallèles tels que les accoucheuses traditionnelles, des tradi- 15

16 praticiens, les vendeurs ambulants de médicaments modernes sont sollicités en cas de grossesse, d avortement ou d une infection sexuellement transmise. Ces deux registres sont menés de manière isolée ou concomitante. L accès à ces divers recours pour les jeunes, les femmes et les personnes démunies ne se fait pas toujours de la même manière et les motifs pour recourir à l un ou l autre dépendent de plusieurs facteurs. Certains sont liés aux contraintes financières tandis que d autres relèvent de l environnement socio-culturel. Selon les informations recueillies, les contraintes liées à l accès aux soins en santé sexuelle et reproductive au niveau financier, ont pour principale cause la variabilité de la tarification des soins. Cette disparité des soins est caractérisée par une offre thérapeutique multiple à Maroua. Elle dépend de la structure mais aussi en fonction de l acte. Ce qui ne permet pas toujours aux usagers d assurer les frais relatifs à ces soins. Toutefois, pour pallier cette difficulté financière, certains recourent à des offres de soins parallèles qui mettent souvent en place des mécanismes de régularisation financière plus souples et négociables. Au niveau socio-culturel, l implication de l entourage familial, les exigences, les relations entre soignants et soignés), la diffusion approximative des informations, les représentations et tabous liés à la sexualité sont le plus souvent les obstacles qui limitent l accès de certaines catégories de la population (jeunes filles non mariées, jeune garçon) au soins en santé génésique. Aussi, pour améliorer l accès et la qualité des soins en santé sexuelle et reproductive, nous recommandons centrée sur le patient : Pour l accessibilité financière -Mise en place et renforcement des mécanismes de financement des oisn là ces pratiques existent déjà -Formation sur la pérennisation de leurs activités financières pour assurer les soins de santé -Education sanitaire basée sur la prévision financière de la santé comme tous les autres événements sociaux (deuils, mariage, baptême) Pour améliorer l accessibilité socio-culturelle -Instaurer l écoute et l orientation sur les questions de santé sexuelle et reproductive -Améliorer l accueil et la prise en charge sociale ( explications, écoute de celui qui sollicite un soin) -Sensibiliser les familles et l entourage lorsqu une situation relative à la reproduction ou à la sexualité se présente (par exemple la grossesse des jeunes filles pour faciliter l accès aux soins et bénéficier des soins de qualité des jeunes) -Formation et information par la multiplication des sources d informations. 16

17 Guide pourvoyeur de soins (Professionnel de santé, tradi-praticien, vendeur ambulant, accoucheuse traditionnelle) A- Identification Lieu de l installation/quartier : Type de recours (tradi-praticien, vendeur ambulant, accoucheuse traditionnelle, vendeur produits de la pharmacopée traditionnelle, professionnel de santé) Sexe : Age : Depuis combien de temps il pratique cette activité : Ethnie : B- Recours thérapeutiques-soins et santé génésique -Types de personnes ou clients reçus -Services/soins offerts -Médicaments offerts -Qu est-ce qui amène les clients à le solliciter (selon lui)? -Quelles sont les maladies qui concerne les hommes et les femmes et pour lesquelles les clients viennent chez lui et demandent les médicaments ou les soins? -Quelles sont les personnes (voir si ce les jeunes, les femmes, personne qui n ont rien) chez qui on trouve cette ou ces maladies? -Est-ce que les clients viennent par eux-mêmes, avec quelqu un ou le mari ou la femme qui les amène? -Qui les informe, les conseille ou les amené souvent chez lui? -Est-ce qu il sollicite souvent d autres personnes pour les soigner (un docteur, un infirmier ou autre personne? -Est-ce qu il leur arrive d envoyer leurs clients ailleurs quand il ne peut plus les soigner par exemple comme à l hôpital? Guide usager (Jeunes, femmes, personnes démunies) A- Identification Nom : Sexe : Age : Statut : (jeune- femme- personne démunie/ défavorisée) Ethnie : B- Recours aux soins-accessibilité en santé génésique -Quand vous êtes malade qui rencontrez-vous souvent? -Est-ce que vous le rencontrez pour tout type de maladie? -Qu est-ce qui l a amené à rencontrer cette personne -Quand par exemple vous avez une maladie qui concerne les parties génitales des hommes ou des femmes ou qui sont liées au sexe, que faites-vous? -Pouvez-vous nous donnez quelques noms de ces maladies? -Avez-vous déjà eu une de ces maladies? -Qu avez-vous fait? -Quels sont les soins ou les médicaments que vous avez reçus 17

18 -Combien vous avez payé? -Qu est-ce qui s est passé après avoir utilisé les médicaments reçus? -Est-ce qu il a rencontré une autre personne ou allé dans un hôpital, centre de santé de santé ou quelqu un au quartier qui ne travaille pas à l hôpital? -Comment il a été au courant (source d information par rapport au recours choisi)? -Qu est ce qui l a intéressé par rapport à ce recours (facilité d accès- accueil- confidentialitéla peur de se voir, d être stigmatisé ou d être reconnu dans un centre de santé par exemple par une tierce ou un membre de la famille) -Est-ce qu il y va souvent (souvent- chaque fois ou la première fois) -Si c est la première fois, qu est-ce qui l amener à consulter ce recours -Différences avec les autres recours (centre de santé, hôpital) 18