Item La sarcoïdose

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1 Item La sarcoïdose La sarcoïdose (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) est une maladie granulomateuse diffuse d étiologie inconnue, ayant une prédilection pour l appareil respiratoire, et caractérisée, au plan anatomopathologique, par un granulome épithélioide et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse. Aucun des éléments cliniques et paracliniques de la sarcoïdose n est spécifique à lui seul. Le diagnostic repose sur un faisceau d arguments positifs : manifestations cliniques et lésions anatomopathologiques compatibles avec le diagnostic, et d arguments négatifs : absence d autre cause de maladie granulomateuse. La sarcoïdose n est pas une maladie rare. Sa fréquence est particulièrement élevée dans le nord de l Europe. Elle est rare chez le sujet noir, mais revêt une gravité particulière. Il n y a pas de prépondérance d un sexe par rapport à l autre. Elle peut survenir à tout âge, mais c est entre 20 et 40 ans qu on observe la majorité des cas. Sarcoïdose : critères diagnostiques 1. Présentation épidémiologique, clinique, radiologique (radiographie ± tomodensitométrie) et biologique (y compris l examen cytologique du liquide de lavage bronchoalvéolaire), évocatrice ou compatible. 2. Mise en évidence des lésions granulomateuses sans nécrose caséeuse au sein d une localisation significative. 3. Exclusion de toute autre maladie granulomateuse susceptible de donner une présentation similaire, en particulier tuberculose, histoplasmose et bérylliose. MANIFESTATIONS CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE 1. Radiographie de thorax systématique 2. Signes fonctionnels respiratoires non spécifiques (toux irritative, non productive et la dyspnée d effort). 3. Altération modérée de l état général (asthénie). Fièvre et amaigrissement sont rares. 4. A l occasion d une localisation extra-thoracique. 5. De façon aiguë par un syndrome de Löfgren, (érythème noueux, arthralgies ou arthrites, adénopathies médiastinales, et intradermo-réaction à la tuberculione négative).

2 MANIFESTATIONS MEDIASTINO-PULMONAIRES Classées selon le type radiologique. La tomodensitométrie de haute résolution (TDM-HR) coupes fines, millimétriques, sans et avec produit de contraste, coupes parenchymateuses et médiastinales. Intérêt pour : Mettre en évidence les adénopathies non visibles sur les radiographies de thorax Préciser l aspect du parenchyme pulmonaire Analyser la réponse thérapeutique Rechercher des complications (greffe aspergillaire) 1. Type 0 = image thoracique normale, (au cours d une sarcoïdose extra-thoracique).! Pas de SF respiratoires! Examen pulmonaire normal. 2. Type I = le plus fréquent : Adénopathies médiastinales isolées, sans image parenchymateuse. Adénopathies à prédominance hilaire et interbronchique, typiquement bilatérales et symétriques, jamais compressives, respectant les clartés bronchiques. Plus rarement, paratrachéales ou unilatérales.! SF limités (toux sèche) ou absents.! SG le plus souvent marqués par une simple asthénie.! Examen clinique normal, parfois adénopathies du creux susclaviculaire droit. 3. Types II= Adénopathies et atteinte parenchymateuse. 4. Type III= Atteinte parenchymateuse de nature infiltrative diffuse (sans adénopathie). Opacités infiltratives, à limites nettes, non confluentes, non systématisées, sans bronchogramme aérien, bilatérales mais par forcément symétriques,

3 évocatrices! par leur siège : régions supérieures et moyennes, parties postérieures.! par leur type : le plus souvent micronodulaires, parfois linéaires et réticulaires, rarement nodulaires, exceptionnellement macronodulaires,. L excavation est rare, pouvant se compliquer d aspergillome.! par leur évolution : les opacités peuvent apparaître alors que le volume des adénopathies diminue.! SF limités (toux sèche) ou dyspnée d effort.! SG : asthénie.! Examen clinique normal, Auscultation normale, parfois adénopathies du creux sus-claviculaire droit. 5. Type IV = images évocatrices de lésions irréversibles. Fréquence faible (10 % des cas d évolution de sarcoïdose médiastinopulmonaire). La radiographie de thorax montre trois types d anomalies. Opacités : images nodulaires et trabéculaires épaisses, désordonnées lobaires supérieures, et parfois opacités parenchymateuses péribronchiques, parfois pseudo-tumorales avec troubles de ventilation, opacités curvilignes souspleurales, Hyperclartés : zones bulleuses d emphysème paracicatriciel, destruction kystique en rayon de miel. Rétraction : le volume thoracique est réduit, les hiles sont ascensionnés avec élargissement du médiastin au sein duquel la trachée est élargie et sinueuse. Les coupoles diaphragmatiques peuvent être ascensionnées, anguleuses. D autres aspects radiologiques sont rares ou exceptionnels : adénopathies calcifiées, opacités excavées, compressions bronchiques avec zones d atélectasie, compressions vasculaires, greffe aspergillaire, épanchements pleuraux.! SF respiratoires sont quasiconstants : dyspnée d effort, toux, hypersécrétion associés parfois à une AEG.! SP souvent absents, raremnt rales crépitants Il est frappant de noter la discrétion paradoxale des signes physiques en regard de l'importance des lésions radiographiques.

4 Retentissement Fonctionnel Lorsqu il existe des anomalies parenchymateuses, les épreuves fonctionnelles respiratoires révèlent : un trouble ventilatoire restrictif avec ou sans trouble de la diffusion du CO. Les gaz du sang sont normaux sauf dans les formes évoluées. Le trouble ventilatoire obstructif est plus rare.. Les signes de distension (augmentation de la CPT et du VR) s observent dans les formes évoluées. Sur le plan fonctionnel respiratoire on opposera les formes modérées aux stades tardifs très invalidants : VR/CT très perturbé, trouble du transfert, anomalies mécaniques (baisse de la compliance) dont témoigne la mesure du coefficient de rétraction. L épreuve d effort est un élément clé pour préciser les mécanismes responsables de la dyspnée du patient : altération de la mécanique ventilatoire, des échanges gazeux, atteinte cardiaque par insuffisance chronotrope à l exercice, atteinte musculaire périphérique. L hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est exceptionnelle Complications A ce stade plusieurs complications sont possibles : Pneumothorax Aspergillome Cœur pulmonaire chronique Surinfections, tuberculose MANIFESTATIONS EXTRA-THORACIQUES 1. Adénopathies périphériques et splénomégalie. Adénopathies superficielles, le plus souvent cervicales ou sus-claviculaires dans 20 % des cas environ, (sauf chez le sujet noir où elles sont beaucoup plus fréquentes). Site de biopsie d accès facile +++ Splénomégalie, parfois très volumineuse, est rare. 2. Manifestations oculaires. Survenant dans 15 % des cas, elles sont un des signes de gravité de la maladie : nodule sarcoïdosique de la conjonctive, chorio-rétinite, uvéite antérieure +++, uvéite postérieure plus rare et grave Le syndrome de Heerfordt associe une parotidite bilatérale, une paralysie faciale par atteinte du VII et une uvéite antérieure bilatérale (irido-cyclite).

5 3. Manifestations cutanées Sauf pour l érythème noueux du syndrome de Löfgren, elles s observent en général dans les formes chroniques de la maladie et dans moins de 10 % des cas. Lésions infiltratives, fermes, enchâssées dans le derme, non inflammatoires, de couleur rouge violacée ou brunâtre, laissant apparaître des granulations orangées à la vitro-pression. Sarcoïdes à petits nodules Ce sont des papules de quelques millimètres. Sarcoïdes à gros nodules Ils sont plus volumineux, jusqu à 1 ou 2 cm. violacés de la face Lupus pernio : lésions en placards rouges ou 4. Atteintes osseuses L ostéite de Perthes-Jugling est rare : 5 % des cas environ. microgéodes des os des extrémités : métaphyse des phalanges ou du métacarpe lésions kystiques, bulleuses aspect grillagé rare. 5. Manifestations articulaires En dehors du syndrome de Löfgren, l arthrite aiguë ou subaiguë sarcoïdosique est rare. Exceptionnelles observations de polyarthrite chronique déformante. 6. Manifestations salivaires Tuméfactions des glandes salivaires (parotidite, sous-maxillite) et lacrymales (syndrome sec) formant le syndrome de Mikulicz. 7. Manifestations cardiaques Exceptionnelle : des troubles du rythme ou de la conduction auriculo-ventriculaire ou intra-ventriculaire peuvent être responsables de mort subite. ECG systématique Manifestations neurologiques et neuro-endocriniennes Rares :

6 méningite lymphocytaire souvent latente, atteinte des nerfs crâniens et le plus souvent du VII myélite, atteinte cérébrale exceptionnelle pouvant réaliser des syndromes ischémiques par localisation artérielle de la maladie ou des syndromes pseudo-tumoraux par infiltration sarcoïdosique du tissu cérébral. atteinte hypothalamo-hypophysaire: diabète insipide, hypopituitarisme antérieur, ou panhypopituitarisme. 9. Manifestations rénales Néphrocalcinose secondaire à l hypercalciurie (la plus fréquente). Infiltration rénale par des granulomes sarcoïdosiques. glomérulopathies. 10. Manifestations digestives et hépatiques Les biopsies hépatiques systématiques ont montré la plus grande fréquence des nodules sarcoïdosiques du parenchyme hépatique. L hépatomégalie, ou des perturbations fonctionnelles hépatiques sont cependant très rares. Des localisations gastriques ou intestinales se limitent à quelques cas. SIGNES BIOLOGIQUES Absence de Syndrome inflammatoire, sauf dans syndrome de Lofgren Hypergammaglobulinémie polyclonale Lymphopénie modérée. Hypercalciurie dans 20 % des cas, hypercalcémie plus rare (moins de 10 % des cas) mais parfois grave. Enzyme de conversion de l angiotensine I est d autant élevée que la sarcoïdose est active et diffuse. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ELEMENTS D ORIENTATION Anergie tuberculinique Présente dans 60 à 80 % des cas. La positivation de l intradermoréaction positive peut avoir une double signification : guérison de la maladie, ou surinfection bacillaire. Elévation de l enzyme de conversion Alvéolite lymphocytaire au LBA % lymphocytes supérieur à 15 % avec CD4/CD8 augmenté

7 augmentation du pourcentage des polynucléaires neutrophiles et/ou éosinophiles, en dehors de toute surinfection bronchique observée dans les formes de type IV mais n a pas de valeur pronostique. La scintigraphie au Gallium: faible valeur diagnostique. ELEMENTS DE CERTITUDE Le diagnostic de sarcoïdose repose sur : 1. Présentation épidémiologique, clinique, radiologique (radiographie ± tomodensitométrie) et biologique (y compris l examen cytologique du liquide de lavage bronchoalvéolaire), évocatrice ou compatible. 2. Mise en évidence des lésions épithélioides et granulomateuses sans nécrose caséeuse au sein d une localisation significative. 3. Exclusion de toute autre maladie granulomateuse susceptible de donner une présentation similaire, en particulier tuberculose, histoplasmose et bérylliose. Stratégie diagnostique = Biopsie des sites les plus accessibles +++ Biopsie d un élément superficiel : peau, adénopathie. Biopsie des glandes salivaires accessoires (diagnostic dans 20 à 30 % des cas). Biopsies bronchiques étagées multiples des éperons. Biopsie pulmonaire transbronchique sous fibroscopie. Biopsie d adénopathies médiastinales par médiastinoscopie. Plus rarement biopsie pulmonaire sous vidéo-chirurgie EVOLUTION ET PRONOSTIC EVOLUTION Dans la plupart des cas, spontanément favorable après une période d évolution très variable, de plusieurs mois ou de plusieurs années. Evolution vers la fibrose pulmonaire dans 5 à 8 % des cas. Surveillance clinique et paraclinique régulière pour dépister à temps les sujets dont l évolution pourrait se faire vers la fibrose ou l apparition de nouvelles manifestations. PRONOSTIC Difficile à établir lors du premier examen. En pratique, le pronostic est établi par la surveillance des paramètres cliniques et paracliniques.

8 Sarcoïdose : critères pronostiques. Défavorables Favorables Majeurs - début après 40 ans - érythèmes noueux - chronicité - début récent - types 3/4 radiographiques - type 1 asymptomatique - syndrome obstructif - localisations extrarespiratoires graves Mineurs - origine africaine noire ou antillaise - antécédent familial - dissémination de sarcoïdose favorable - progression rapide - antécédent familial de sarcoïdose grave TRAITEMENT Le traitement de référence est la corticothérapie générale, efficace, rapide d action. Posologie initiale d attaque est en règle générale de 1/2 mg par kg par jour d équivalent de Prednisone (Cortancyl, Solupred ). Parfois doublée dans les manifestations neurologiques centrales, rénales, cardiaques ou ophtalmologiques. Pas de supplémentation Ca et Vit D Trt antiparasitaire chez les antillais Lorsqu il n existe plus de signe d évolutivité de la sarcoïdose, la corticothérapie est progressivement diminuée jusqu à une dose d entretien minima efficace et le sevrage progressif sera tenté. Corticothérapie prolongée : 18 mois ou plus. Les antipaludéens de synthèse représentent la deuxième thérapeutique reconnue comme efficace, en cas d atteinte cutanée et d hypercalcémie. Effet indésirable essentiel des antipaludéens de synthèse : rétinopathie irréversible lorsqu ils sont utilisés de façon prolongée. L hydroxychloroquine (Plaquenil ) a moins de toxicité oculaire que la chloroquine. La posologie est de 200 à 400 mgrs par jour. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits au cours des formes aiguës comme lors du syndrome de Löfgren. Dans les formes graves résistantes à la corticothérapie on peut être amené à utiliser certains immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l azathioprine, l imurel.

9 INDICATIONS THERAPEUTIQUES Un traitement médical n est pas toujours indiqué. L abstention thérapeutique est le cas le plus fréquent sous réserve d une surveillance régulière. Indication formelle si atteintes graves extra-pulmonaires, évolutivité avec signes généraux, aggravation progrssive de l atteinte respiratoire. Indications formelles Atteinte du système nerveux central et hypothalamo-hypophysaire Atteinte cardiaque symptomatique Atteinte rénale Atteinte rhinosinusienne Atteinte oculaire ne répondant pas au traitement local Atteinte laryngée Hypercalcémie sévère Anémie et thrombopénie auto-immunes Indications variables Cholestase intrahépatique Atteinte cutanée et lupus pernio Atteinte musculaire Atteinte parotidienne Atteinte osseuse et articulaire Atteinte splénique Atteinte gastrique En cas d atteinte pulmonaire les éléments suivants justifient un traitement : atteinte parenchymateuse avec SF et retentissement fonctionnel marqué (CPT inférieur à 65 % de la valeur prédite, DLCO inférieure à 60 % de la valeur prédite aspect de type 4 avec signe persistant d activité atteinte granulomateuse des voies aériennes avec trouble ventilatoire obstructif ; sténose localisée de l arbre trachéobronchique à l examen endoscopique ou compression bronchique par adénopathie. La prescription d un traitement chez des patients asymptomatiques, mais ayant des anomalies radiographiques parenchymateuses reste tout à fait controversée. D une façon générale, c est la surveillance qui est conseillée dans ces cas avec mise en place d un traitement en cas d aggravation radiologique ou fonctionnelle lors de la surveillance. Abstention Indications formelles Indication recommandée Stade I asymptomatique et EFR (sub)-normales Stade II-III avec dyspnée et/ou anomalies EFR (CPT < 65 % th.dlco < 60 % th) Stade IV avec signes d activité persistante Atteinte bronchique granulomateuse avec TVO et sténose endobronchique Compression bronchique extrinsèque par des adénopathies Stade II-III S aggravant durant la surveillance Indication discutée Stade II-III d emblée CPT : capacité pulmonaire totale : DLCO : capacité de diffusion : % th = pourcentage de la valeur théorique ; TVO : trouble ventilatoire obstructif.

10 PHYSIOPATHOLOGIE Bien que l étiologie de la sarcoïdose soit inconnue, les mécanismes immunologiques et physiopathologiques responsables sont aujourd hui mieux connus. La chronologie de l inflammation sarcoïdosique a été particulièrement étudiée au niveau du poumon. Trois phases se succèdent: l alvéolite lymphocytaire et macrophagique, la phase granulomateuse et la troisième (facultative), la fibrose. L alvéolite est caractérisée par un afflux, au niveau de l alvéole et de l interstitium pulmonaire, de lymphocytes T et de macrophages. Le lavage broncho-alvéolaire révèle une augmentation de la cellularité totale et des modifications de la répartition cellulaire avec élévation du pourcentage des lymphocytes T. Ces lymphocytes T sont essentiellement constitués de lymphocytes T CD4 activés, secrétant de l interleukine 2 et un facteur chimiotactique des monocytes MCP-1. L augmentation de la sécrétion des gammaglobulines est liée à l effet amplificateur sur les B lymphocytes. Les macrophages sont également activés, comme le montrent la production de radicaux libres de l oxygène, la sécrétion de monokines et en particulier d interleukine 1 (facteur activant les lymphocytes) et de facteurs de croissance des fibroblastes. Cet afflux de cellules immunocompétentes au niveau des sites sarcoïdosiques se fait aux dépens de la périphérie, et l on observe au niveau du sang circulant une lymphopénie, une diminution des lymphocytes T et du rapport CD4/CD8. Cet abaissement de l immunité cellulaire explique la négativation des tests cutanés d hypersensibilité retardée. Le granulome sarcoïdosique (cellules épithélioïdes et cellules géantes) sécrète de l enzyme de conversion de l angiotensine I dont l élévation est un argument de diagnostic et un critère d activité de la maladie. Il est également le siège d une hydroxylation en 1 de la vitamine D, et cette production de 1,25 hydroxycalciférol est responsable de l hypercalciurie et de l hypercalcémie. La fibrose ne s observe que dans les cas d évolution défavorable. L origine de cet afflux cellulaire au niveau des sites sarcoïdosiques et le stimulus des cellules sont inconnus.