Principes diagnostiques et thérapeutiques de l HSI

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1 Principes diagnostiques et thérapeutiques de l HSI Docteur Claude PONVERT Service de Pneumologie & Allergologie Pédiatriques Hopital Necker-Enfants Malades (Paris)

2 Démarche diagnostique in vivo et in vitro de l'allergie immédiate In vivo In vitro Objectifs Antécédents personnels (DA, rhinite, conjonctivite, asthme, etc.) IgE (totales) IgE spécifiques Dosage des IgE sériques totales (?) Tests multiallergéniques de dépistage Caractérisation du terrain atopique Tests par famille d'allergènes Tests monospécifiques Tests multiallergéniques/allergène Tests cutanés Tests de provocation Cellules Médiateurs Test d'activation des basophiles (CD63, CD203c) Tests de libération d'histamine/ltc4 Identification des allergènes Réaction

3 Tests en allergologie : applications Diagnostic du terrain atopique Nouveau-né (prévention primaire) Enfant, adolescent et adulte (prévention secondaire et traitement)

4 Diagnostic néonatal du terrain atopique Risque pour un enfant d'être atopique, en fonction des antécédents parentaux d'atopie (valeurs extrêmes) Risque (%) atteints de de la la Nombre de parents atteints même allergie Dosage des IgE du sang de cordon taux < 0,5 UI/ml: risque faible taux > 1 UI/ml: risque x 1,7 à 5 selon les auteurs } mais, sensibilité et spécificité imparfaites (transfert maternofœtal?)

5 Diagnostic du terrain atopique (enfant, adolescent, adulte) interrogatoire (antécédents familiaux et, surtout, personnels) Tests in vitro: NFS dosage des IgE sériques totales (?) ou tests multi-allergéniques non quantitatifs de dépistage

6 Diagnostic du terrain atopique (enfant, adolescent, adulte) Dosage des IgE sériques totales expression des résultats: UI/ml ou KUI/l interprétation des résultats» augmentation physiologique < 10 à 20 UI/ml par année (enfant)» taux normal de l'adolescent et l'adulte < 200 à 250 UI/ml Taux des IgE (UI/ml) âge (ans) valeur diagnostique relative : hyper-ige-globulinémie» inconstante (mais fréquente dans DA et asthme)» non pathognomonique (parasitoses, viroses, SIDA, etc...)

7 Diagnostic du terrain atopique dosage des IgE totales (JO du 28/11/03) : «Il ne s agit pas d un test de dépistage de l allergie»: les indications sont limitées à la confirmation d un diagnostic ou d un suivi thérapeutique : polysensibilisation eczéma atopique urticaire chronique aspergilloses broncho-pulmonaire certaines parasitoses viroses déficit immunitaire adulte et enfant

8 Diagnostic du terrain atopique (enfant, adolescent, adulte) Dosage des IgE sériques totales (Martins et al. New childhood and adult reference intervals for total IgE in 1504 healthy subjects. JACI 2014; 133: ). Age Reference interval (IU/ml) 6-12 Mo yr yr yr yr yr yr yr yr 2-214

9 Tests in vitro : tests multiallergéniques de dépistage (type Phadiatop, Phadiatop-nourrisson) Principes 3) Anti-IgE marquées 4) Détection du marquage 2) Sérum étudié (IgE) 1) Support + mélange d'allergènes de familles diverses

10 Tests in vitro : tests multiallergéniques de dépistage Principaux tests noms commerciaux» (CAP) Phadiatop, Alatop : aéro-allergènes courants» Trophatops, etc : trophallegènes courants» (CAP) Phadiatop-infant : aéro-allergènes + trophallergènes

11 Diagnostic du terrain atopique Tests in vitro : tests multiallergéniques de dépistage 1) Méfiance: tous les tests ne sont pas identiques selon les laboratoires Tests et laboratoires Composition Phadiatop (Phadia) Mélange (inconnu) d aéroallergènes Vidas-Stallertest (Biomérieux) D.Pter, blatte, chat, chien, dactyle, armoise, pariétaire, alternaria (n = 10) bouleau, olivier, Alatop (Siemens) D.Pter, chat, chien, chiendent, phléole, bouleau, cèdre, ambroisie, plantain, pariétaire, penicillium, alternaria (n = 12) Phadiatop-nourrisson (Phadia) Mélange (inconnu) d aéro- et trophallergènes courants du nourrisson 2) Interprétation» réponse (en principe) purement qualitative» valeur prédictive variable selon les tests et l'âge» faux-négatifs : monosensibilisation/allergène absent du mélange taux faible d IgE spécifiques (mauvais producteurs)» faux-positifs taux élevé d IgE totales

12 Diagnostic du terrain atopique Testsmultiallergéniquesdedépistage:corrélations entre Phadiatop, IgE sériques totales et RAST-aéroallergènes chez l'enfant, selon l'âge (Sigurs et al, 1990) Enfants RAST négatifs positifs âge < 4 ans > 4 ans < 4 ans > 4 ans Phadiatop + (%) Dépistage des sensibilisations alimentaires (RAST Fx5, Phadiatop-nourrisson)

13 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Interrogatoire HDM : rhinite, épisodique puis permanente, apparue 1 an après arrivée en France toux spasmodique et asthme depuis 1 an : prédominance nocturne bronchodilatateurs inhalés à courte durée d'action depuis 6 mois 2 passages aux urgences pour crises d'asthme sévères pendant les 3 derniers mois : nébulisations de bronchodilatateurs + corticoïdes po antécédents d'atopie personnels et familiaux =0 conditions de vie : depuis l'arrivée en France, à l'âge de 6 ans logement exigu et insalubre (poussière, humidité et moisissures, blattes) animaux domestiques = 0 tabagisme passif et actif = 0 reste à la maison pendant les vacances

14 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Examen clinique muqueuse nasale congestive gros cornets inférieurs tapissés de mucus obstruction nasale bilatérale auscultation CP normale peau normale bonne prise des sprays de bronchodilatateurs

15 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Bilan (1 : recherche d'un terrain atopique) NFS hématies = /mm 3 leucocytes = 5 000/mm 3 plaquettes = /mm 3 neutrophiles = 2 000/mm 3 (40 %) éosinophiles = 650/mm 3 (13 %) basophiles = 50/mm 3 (1 %) lymphocytes = 1 700/mm 3 (34 %) monocytes = 560/mm 3 (12 %) IgE totales Phadiatop 550 UI/ml négatif

16 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Bilan (2 : bilan respiratoire) RX des sinus maxillaires = hyperplasie en cadre RX de thorax Inspiration = discrète distension expiration = trapping des sommets Bilan (2 : suite) : EFR (de base) Paramètres de base Mesure Théorique %tage/théorique VEMS (litres) 1,2 1,7 66 % VEMS/CV (%) % RVAS (cm H2O/l/sec) % Bilan (2 : suite) : EFR (après bronchodilatateur) Paramètres Mesure %tage d amélioration %tage/théorique VEMS (litres) 1,3 9 % 73 % RVAS (cm H2O/l/sec) 9 17 % 150 %

17 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Bilan (4 : bilan allergologique) : Réactifs TC (mm) RASTs (KU/l) T positif T négatif D Pter D Far Blatte Moisissures 1 Alternaria Chat Chien Arbres de parc 12 Graminées Plantain 7/ /7 et 12/30 0 (+) < 0,35 (neg.) 0,65 (cl. 1) 75 (cl. 5) 0,40 (cl. 1)

18 Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans, consultant pour rhinite et asthme Diagnostic : allergie sévère à la blatte (non icluse dans le Phadiatop), avec rhinite obstructive permanente asthme sévère, incomplètement contrôlé par les bronchodilatateurs Traitement : éviction allergénique: irréalisable ( milieu socio-économique défavorisé) traitement de fond curatif et préventif des récidives : rhinite : antidégranulants locaux + antihistaminiques po asthme : bronchodilatateurs à action longue + corticoïdes inhalés DS : non indiquée (allergène non standardisé, asthme mal équilibré) Suivi & évolution : enfant revu une fois, 6 mois plus tard amélioration de l'obstruction nasale et disparition de la rhinorrhée 2 débuts de crises d'asthme, aisément contrôlés par un supplément en bronchodilatateurs à courte durée d'action non revu depuis, malgré plusieurs convocations

19 Démarche diagnostique in vivo et in vitro de l'allergie immédiate In vivo In vitro Objectifs Antécédents personnels (DA, rhinite, conjonctivite, asthme, etc.) IgE (totales) IgE spécifiques Dosage des IgE sériques totales (?) Tests multiallergéniques de dépistage Caractérisation du terrain atopique Tests par famille d'allergènes Tests monospécifiques Tests multiallergéniques/allergène Tests cutanés Tests de provocation Cellules Médiateurs Test d'activation des basophiles (CD63, CD203c) Tests de libération d'histamine/ltc4 Identification des allergènes Réaction

20 Identification des allergènes : interrogatoire Interrogatoire circonstances et mode de début des symptômes caractère perennial ou saisonnier circonstances de déclenchement/majoration etc... éléments d'orientation souvent déterminants

21 Tests in vivo : principes des TC à lecture immédiate 1) Goutte d'allergène 2) Piqûre au travers de la goutte avec une aiguille Injection intradermique directe de l'allergène 1) Légère abrasion de la peau 2) Dépôt de l'allergène sur la peau Prick-test IDR Scratch-test Lecture à la 15 e -20 e min. (mesures papule et érythème) A interpréter en fonction des résultats des témoins négatif (dermographisme?) et positif (hyporéactivité cutanée?)

22 Principe des TC à lecture immédiate: pricks et IDR Lecture à mn : à interpréter en fonction des résultats des témoins négatif (dermographisme?) et positif (hyporéactivité cutanée?), et de l HC.

23 Identification des allergènes : tests cutanés Concordance entre les pricks aux aéroallergènes courants et les TPB spécifiques chez l enfant asthmatique (auteurs divers) Allergènes responsables TPB spécifiques (identifiés par les TC) (concordance : %) Acariens 80 Blatte 50 Cheval 97 Chat 50 Pollens 80

24 Valeur diagnostique des prick-tests aux aéro-allergènes courants Facteurs de variabilité : - méthodologie des pricks - allergènes testés (y compris, pour un même extrait, d un laboratoire ou d un lot à un autre) - critères de positivité retenus (influençant la spécificité,la spécificité, la VPP et la VPN) - site de réalisation des TC (cuir chevelu > dos > avant-bras) Prick-tests au phosphate de codéine effectués avec divers dispositifs et à plusieurs reprises chez 20 sujets témoins (Masse MS et al. Allergy 2011; 66: ) Méthode Papule (mm) m (extrêmes) Variation (%) intra-patient Variation (%) inter-patients Sensibilité (%) Douleur (score) Aiguille IV 5,4 (4,3-6,3) 16,2 21, (0-2) Lancette ALK 4,3 (4-4,7) 14, (0,8-2,3) Lancette Stallergènes 4,9 (4,2-5,7) 15 16, (1-3) Stallerpointe (sans rot.) 1,4 (0,7-2,2) 97,1 79, (1-3) Stallerpointe (avec rot.) 2,8 (2,6-3,5) 18,1 24,7 57 2,5)

25 Valeur diagnostique des prick-tests aux aéro-allergènes courants Facteurs de variabilité : - méthodologie des pricks - allergènes testés (y compris, pour un même extrait, d un laboratoire ou d un lot à un autre) - critères de positivité retenus (influençant la spécificité,la spécificité, la VPP et la VPN) - site de réalisation des TC (cuir chevelu > dos > avant-bras) Allergène Papule Sensibil. Spécific. VPP VPN Références D Pter 3 mm 90,4 % 95,5 % 98 % 81 % Pumrihun, As Pac J All Imm 2000 D Far 3 mm 80 % 82 % Kanceljak-Macan, Allergy 2002 Chat 3 mm 69 % 100 % 74 % 95 % Wood, JACI 1999

26 Valeur diagnostique des prick-tests aux aéro-allergènes courants Facteurs de variabilité : - méthodologie des pricks - allergènes testés (y compris, pour un même extrait, d un laboratoire ou d un lot à un autre) - critères de positivité retenus (influençant la spécificité,la spécificité, la VPP et la VPN) - site de réalisation des TC (cuir chevelu > dos > avant-bras) Allergène Papule Sensibil. Spécific. VPP VPN Références D Pter 3 mm 90,4 % 95,5 % 98 % 81 % Pumrihun, As Pac J All Imm 2000 D Pter 3 mm 95,2 % 51,7 % 59 % 94 % Santoso, As Pac J All Imm 2000 Chat 3 mm 69 % 100 % 74 % 95 % Wood, JACI 1999 Chat 3 mm 86 % 90 % 51 % 98 % Adinoff, JACI 1990

27 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 1) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique des tests d HSI : composition quantitative et qualitative de l extrait allergénique : origine du produit et mode de préparation de l extrait allergénique Allergène natif Matière première Extraction, purification, stérilisation Préparation allergénique Compositions respectives d extraits de pollen de bouleau provenant de divers laboratoires Labo n Protéines totales (µg/ml) Bet v 1 (µg/ml) Bet v 4 (µg/ml)

28 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 1) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique des tests d HSI : composition quantitative et qualitative de l extrait allergénique (Brunetto et al, Allergy 2010; 65: ) Analysis of D.pter extract composition Manufacturer Protein ( g/ml) Derp 1 ( g/ml) Group 2 ( g/ml) ± 4 36 ± 6 32 ± ± 9,6 ± 2 8,5 ± 1 3, ± 4 n.a 6 ± 0, ± 11 ± 1,5 1,3 ± 0,1 0, ± 22 ± 1,6 23,4 ± 1 6, ± 9 20 ± 3 0,7 ± ± 6 13 ± 2 2,4 ± 0, ± 6 16 ± 2 2,6 ± 0,3 Pricks : mean wheal area (mm 2 )/histamine Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 x 2 x 4 x 3 x 1 x 2,2 x 1 x 5 x 4,5 x 0,1 x 2,1 x 1,2 x 5,2 x 2,5 x 0,5 x 1 x 0,5 x 2 x 1,5 x 0,05 x 0,25 x 0,65 x 3 x 1,8 x 2,1 x 1,8 x 0,4 x 2 x 0,5 x 1 x 0,8 x 0,7 x 0,7 x 0,0 x 0,7 x 0,45 x 0,8 x 4,8 x 1,2 x 1,4 x 1,5

29 Valeur diagnostique des prick-tests aux aéro-allergènes courants Facteurs de variabilité : - méthodologie des pricks - allergènes testés (y compris, pour un même extrait, d un laboratoire ou d un lot à un autre) - critères de positivité retenus (influençant la spécificité, la spécificité, la VPP et la VPN) : plus le seuil de positivité des TC est élevé plus la spécificité augmente plus la sensibilité diminue - site de réalisation des TC (cuir chevelu > dos > avant-bras) Allergène Papule Sensibil. Spécific. VPP VPN Références D Far 3 mm 80 % 82 % 4,5 mm 46,1 % 96,5 % Kanceljak-Macan, Allergy ,5 mm 22,5 % 99,2 %

30 Valeur diagnostique des prick-tests aux aéro-allergènes courants Facteurs de variabilité : - méthodologie des pricks - allergènes testés (y compris, pour un même extrait, d un laboratoire ou d un lot à un autre) - critères de positivité retenus (influençant la spécificité,la spécificité, la VPP et la VPN) - site de réalisation des TC : dos > avant-bras > bras (Scherer et al. Clin Exp Allergy 2007) Mean wheal size (cm 2 ) Back Volar arm Upper arm 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p < Codeine p < Histamine

31 Valeur prédictive des TC à lecture immédiate Variabilité selon les allergènes Nationalité Age (ans) Allergène Cut-off (mm) VPP (%) Références Australienne 2 lait oeuf arachide Hill et al, 2004 Sporik et al, 2000 Variabilité selon l âge Nationalité Age (ans) Allergène Cut-off (mm) VPP (%) Références Australienne 16 lait oeuf arachide Hill et al, 2004 Sporik et al, 2000 Australienne 2 lait oeuf arachide Hill et al, 2004 Sporik et al, 2000

32 Valeur prédictive des TC à lecture immédiate Variabilité selon l origine ethnique Nationalité Age (ans) Allergène Cut-off (mm) VPP (%) Références Australienne 16 oeuf arachide Hill et al, 2004 Sporik et al, 2000 Française 16 arachide Rancé et al, 2002 Variabilité selon les pathologies Nationalité Age (ans) Allergène Cut-off (mm) VPP (%) Références Australienne 16 lait Hill et al, 2004 (urticaires et oeuf Sporik et al, 2000 anaphylaxies) arachide Française 16 arachide Rancé et al, 2002 (DA +++) Allemande (DA +++) 16 lait oeuf 17,3 17, Verstege et al, 2006

33 Identification des allergènes : tests in vitro Indications» médecin non allergologiste orientation diagnostique (tests d'orientation par groupes d'allergènes, exceptionnellement RAST)» allergologiste : réactivité cutanée anormale mauvaise concordance entre TC et histoire clinique allergènes particuliers difficilement explorables par les TC

34 Tests in vitro : tests d'orientation par groupes d'allergènes Principes 3) Anti-IgE marquées 4) Détection + dosage semi-quantitatif 2) Sérum étudié (IgE) 1) Support + mélange d'allergènes de même groupe

35 Tests in vitro : tests d'orientation par groupes d'allergènes Quelques principaux mélanges d aéro-allergènes Graminées (gx3 Phadia, gp3 Siemens) flouve, houlque, ivraie, phléole, seigle Graminées (gx1 Phadia, gp1 Siemens) dactyle, fétuque, ivraie, paturin, phléole Herbacées (wx1 Phadia, wp1 Siemens) ambroisie, armoise, chénopode, plantain, soude Arbres ((tx1 Phadia, tp1 Siemens) bouleau, chêne, érable, noyer, orme Moisissures (mx1 Phadia) alternaria, aspergillus, cladosporium, penicillium Moisissures (mp1 Siemens) alternaria, aspergillus, candida, cladosporium, penicillium Quelques principaux mélanges de trophallergènes Fruits coque (fx1 Phadia, fp1 Siemens) amande, arachide, noisette, noix Brésil, nois coco Almnts mer (fx2 Phadia, fp2 Semens) crevette, morue, moule, thon, saumon Graines (fx3 Phadia, fp3 Siemens) avoine, blé, maïs, sarrazin, sésame Viandes (fx73 Phadia) bœuf, porc, poulet Viandes (fp73 Siemens) bœuf, mouton, porc, poulet Méfiance: tous les tests «équivalents» ne sont pas identiques selon les laboratoires

36 Tests in vitro : tests d'orientation par groupes d'allergènes Tests d'orientation par groupe d'allergènes : sensibilité des tests par groupe d'allergènes/tc concordants avec l'histoire clinique ± RAST ± TPO chez les enfants atteints d allergie alimentaire (auteurs divers) Tests par groupes d allergènes Sensibilité (%) Fx5 (aliments de l enfant) Fx10 (viandes) Fx9 (fruits exotiques) Fx7 (légumes) 40-50

37 Tests in vitro : tests monospécifiques 1) Principes 3) Anti-IgE marquées 4) Dosage / courbe étalonnée 2) Sérum étudié (IgE) 1) Support + même allergène

38 Tests in vitro : tests monospécifiques 2) Méthodes & interprétation Méthodes commercialisées les plus courantes - (CAP) RAST Pharmacia (radioimmunologie) - FAST (méthodes fluorimétriques) - ELISA (méthodes immunoenzymologiques) Résultats : anciennement en unités et classes (CAP-RAST) - classe 0 < 0,35 KU/l - classe 4 17,5-50 KU/l - classe 1 0,35-0,70 KU/l - classe KU/l - classe 2 0,70-3,50 KU/l - classe 6 > 100 KU/l - classe 3 3,50-17,5 KU/l

39 Tests in vitro : tests monospécifiques RAST : corrélations avec les TC ± TP spécifiques chez l'enfant (Vialatte et al, 1977) Allergènes responsables RAST (identifiés par TC ± TP) Concordances (%) Discordances (%) Acariens 92 8 Pollens de graminées Phanères animales Aliments (lait, œuf) Nb : les discordances concernent exclusivement des RAST négatifs chez des enfants ayant des TC ± TP spécifiques positifs

40 Corrélations gravité de la maladie allergique/taux des IgE spécifiques Roilnk-Werninghaux et al. Specific IgE serum concentration is associated with symptom severity in children with seasonal allergic rhinitis. Allergy 2008; 63: Global score of rhinitis during pollen season 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 p tend. = > 100 0,2 0 Baseline specific IgE (KU/l)

41 Identification des allergènes : tests divers (Valeur prédictive des CAP-RAST aux aliments) Nationalité Age (ans) Allergène Cut-off (KU/l) VPP (%) Références US 14 lait oeuf arachide Sampson et al, 1998 US 14 lait oeuf arachide Sampson et al, 2001 Allemande < 16 oeuf Celik-Bilgili et al, 2005 Allemande 1 oeuf Celik-Bilgili et al, 2005 Espagnole 1 lait 5 95 Garcia-Ara et al, 2001 Espagnole 2 oeuf 0,35 88 Boyano-Martinez et al, 2001 Française 16 arachide Rancé et al, 2002 Coréenne 4 14 Sarrasin 0, Sohn et al, 2003 Variations selon : - allergènes - âges - origines ethniques - pathologies

42 Celik-Bilgili et al. The predicitve value of specific immunoglobulin IgE levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005 ; 35 : Taux de réaction (%) aux TPO alimentaires en fonction des taux des IgE sériques spécifiques (KU/l) chez 501 enfants Lait Œuf Blé Soja < > 100

43 Ando H et al. Utility of ovomucoid-specific IgE concentrations in predicting symptomatic egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2008 ; 122 : ) Results of egg-specific IgE determinations (KUA/l) in children allergic to heated and raw egg (gr. A), raw egg only (Gr. B), and in egg-tolerant children (Gr. C). 30 p < 0, p < 0, p < 0, Gr. A Gr. B Gr. C 5 0 p < 0,05 p < 0,001 p < 0,01 Egg white Ovalbumin Ovomucoid

44 Hourihane JO B et al. Does severity of low-dose, double-blind, placebocontrolled food challenges reflect severity of allergic reactions to peanut in the community? Clin Exp Allergy 2005; 35:

45 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène 1) Principe 3) Anti-IgE marquées 4) Dosage / courbe étalonnée 2) Sérum étudié (IgE) 1) Support + allergénes individualisés

46 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène 2) Types de tests et expression des résultats Principaux tests - Bandelettes All-Diag - Bandelettes Euroline Bioadvance - CLA DPC-Siemens 30 aéro-allergènes 30 trophallergènes 30 aéro-allergènes + trophallergènes - ImmunoCap Rapid Phadia : 10 aéro-allergènes + trophallergènes Expression des résultats : unités & classes

47 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène (CLA-Siemens)

48 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène (CLA-Siemens)

49 Identification des allergènes : tests divers 1) Méfiance: senibilité et spécificité variables selon les allergènes Tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène : corrélations entre MAST-CLA et TC ± RAST dans les allergies de l'enfant (Warner et al, 1990) Allergènes (TC ± RAST positifs) Sensibilité (%) Spécificité (%) Dermatophagoides pteronyssynus Chat Pollens d arbres Pollens de graminées Moisissures Lait de vache Œuf de poule 53 93

50 Diagnostic étiologique Dosage des IgE sériques : tests multi-allergéniques à réponse quantitative par allergène (type CLA) Méfiance (2) : mauvaise reproductibilité (3) : faux-positifs/hyper-ige-globulinémie Mt2 1,00 Mt5 2,00 Mt3 2,00 Mt9 4,00 Mt7 4,00 Mt11 3,00 Mt15 4,00 Mg15 4,00 Mg8 4,00 Mg12 4,00 Mg3 4,00 Mg14 4,00 Mg6 4,00 Mw10 3,00 Mg2 4,00 Mw9 3,00 Mw6 2,00 Mw21 Me5 2,00 2,00 Mw4 Me3 1,00 3,00 Mw1 Md1 2,00 3,00 Me1 Md2 2,00 4,00 Mm6 1,00 Mm3 1,00 Mm5 1,00 Mi6 1,00 Mk82 2, KU/L D après C. Hamberger (Biomnis Lab, France)

51 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène (CLA-Siemens) Conclusions valeur diagnostique assez bonne pour la majorité des aéro-allergènes très contestable pour les trophallergènes problèmes d'interprétation liés à : une mauvaise reproductibilité un taux élevé d'ige sériques totales (faux-positifs ± globaux) spécifiques d'un allergène (faux-positifs collatéraux) une allergénicité croisée entre pollens et aliments

52 Tests in vitro : tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène (ImmunoCAP Rapid Phadia) Micro-méthode rapide sur une goutte de sang total réalisation = 5 mn résultats = 20 mn 10 allergènes testés acariens: D.Pter animaux: chat, chien pollens: bouleau, olivier, armoise, phléole, pariétaire aliments: œuf (blanc), lait de vache Résultats : selon études, allergènes et pathologies allergiques sensibilité: % spécificité: % Wait and see!!!

53 Tests in vitro : tests d'activation cellulaire Principes Cellules effectrices sensibilisées par des IgE Activation par l'allergène Dégranulation (méthode optique) Libération des médiateurs (LTs, histamine) dosés dans le surnageant Marqueurs d'activation membranaires (CD63, CD203c)

54 Identification des allergènes : tests d activation cellulaire» Cellular activation tests (HRT, CAST and BAT) available (theoritically) for all (soluble) allergens. but methodological problems (trained and equipped laboratories) blood consuming ( ml/allergen) expensive and not refunded by medical insurances highly variable diagnostic value/substances, tests and laboratories Tests d'activation cellulaire : corrélations entre test de la libération d'histamine et RAST dans l'allergie respiratoire (Nolte et al, 1990) Allergènes (concordance HC RAST THR + (concordance TC) HC + TC) Sensibil (%) Spécif (%) Sensibil (%) Spécif (%) Acariens Pollens Moisissures Phanères animales Conclusions : concordance (presque) parfaite entre test de l'hr et RAST

55 Immediate-type HS to drugs and biological substances Cellular activation tests» Cellular activation tests (HRT, CAST and BAT) available (theoritically) for all (soluble) allergens. but methodological problems (trained laboratories) blood consuming ( ml/allergen) expensive and not refunded by medical insurances highly variable diagnostic value/substances, tests and laboratories %tage of positive CAST & HRT in betalactam allergy (Lebel et al, 2001) %tage of positive BAT/CD63 in betalactam allergy (Sanz et al, 2002) CAST HRT Controls Patients Efficacy Controls Patients

56 Immediate-type HS to betalactams Diagnostic value of BAT using CD63/CD203c Abuaf N et al. Comparison of two basophil activation markers CD63 and CD203c in the diagnosis of amoxicillin allergy. Clin Exp Allergy 2008 ; 38 : patients ayant des TC positifs à l amoxicilline (20 anaphylaxies + 7 urticaires ± AO) 14 sujets témoins Proportion (%) de TAB/amoxicilline CD63 CD203c Capacité à détecter les réactivités croisées avec l ampicilline et le céfuroxime Anaph. Urt/AO Témoins Anaph. Témoins Anaph. Témoins Ampicilline Cefuroxime

57 Gamboa PM et al. Basophil activation and sulfidoleukotriene production in patients with immediate allergy to betalactam antibiotics and negative skin tests. J Invest Allergol Clin Immunol 2004; 14: Low diagnostic value limited indications Subjects : Patients : 23 penicillin-allergic patients with negative ST and positive OC. Controls : 30 subjects with negative ST and OC. Methods : specific IgE determination, CAST and flowcytometry BAT. Results : Tests IgE CAST BAT IgE + CAST + BAT Sensitivity 21,7 % 22,7 % 39,1 % 60,9 % Specificity 86,7 % 83,3 % 93,3 % 88 % Comments : good specificity (88 %) good sensitivity sparing 2/3 of potentially harmful OC

58 Tests in vitro : tests d'activation cellulaire Conclusions valeur diagnostique pour les allergènes courants» sensiblement identique à celle des RAST» inférieure à celle des TC concordants avec l HC» non indiqués en principe methodological problems (trained & equipped laboratories) blood consuming ( ml/allergen) expensive and not refunded by medical insurances highly variable diagnostic value/substances, tests and laboratories indications possibles: allergènes pour lesquels il n'existe pas de TC ni de RAST (certains médicaments et substances biologiques notamment) & HC évocatrice/tc négatifs

59 Valeur diagnostique des tests in vitro d HSI Type de tests Sensibilité (vrais positifs) Spécificité (vrais négatifs) Tests par familles d allergènes % 90 % Tests monospécifiques 90 % 90 % Tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène % % Tests d activation cellulaire 60 % % (**) JO du 28/11/03: «les tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène permettent d identifier les IgE spécifiques et ne doivent en aucun cas être utilisés comme tests de dépistage».

60 Nomenclature des tests in vitro (Arrêté du JO du 10/10/1994 modifié par l avenant du 01/08/2000) Etapes Dépistage & orientation (mélanges) Tests autorisés et remboursés IgE sériques totales NON 1 mélange aéro-allergènes + 3 mélanges trophallergènes ou un mélange aéro-allergènes + trophallergènes (Phadiatop-nourrisson) Identification (tests 5 tests aéro-allergènes + 5 tests trophallergènes unitaires) Identification (tests 1 seul test multi-allergéniques) Identification (tests NON cellulaires) Nb: pas de cumul des diverses étapes

61 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 2) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique (tests in vitro) : technique de couplage de l extrait allergénique et nature du support Allergène natif Biotine-Avidine Direct ou indirect Pls agentsx - l.coval. Activ.BrCN - l.coval. Coating? Activ.BrCN - l.coval. Particules magnétiques (Centaur) Cônes (Vidas) Matrice soluble biotinylée (I2000) Disque cellulose (Hycor) Acti- tips (Dexall) Puits (ENEA) Mousse de cellulose (Unicap) Matière première Préparation allergénique Mode de couplage Support

62 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 2) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique (tests in vitro) : technique de couplage de l extrait allergénique et nature du support Résultats attendus des dosages d IgE sériques spécifiques Avec la même technique : résultats identiques Avec des techniques différentes : résultats (probablement) différents

63 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 2) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique (tests in vitro) : variabilité d un lot à un autre et technicité du laboratoire d analyse pour une même méthode Résultats attendus des dosages d IgE spécifiques avec la même technique : identiques (?) Résultats : en unités et classes (CAP-RAST) - classe 0 < 0,35 KU/l - classe 1 0,35-0,70 KU/ll - classe 2 0,70-3,50 KU/l - classe 3 3,50-17,5 KU/l - classe 4 17,5-50 KU - classe KU/l/l - classe 6 > 100 KU/l D après C. Hamberger (Biomnis Lab, France)

64 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 2) Facteurs de variabilité de la valeur diagnostique (tests in vitro) : variabilité d un test à un autre selon la méthode Résultats attendus des dosages d IgE spécifiques avec des techniques différentes : différents Technique CAP Phadia - D1 < 0.10 KU/L (classe 0) - D2 < 0,10 KU/L (classe 0) D après C. Hamberger (Biomnis Lab, France)

65 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate 3) Problèmes liés aux IgE anti-ccd (cross-reactive carbohydrate determinants) : CCD = sucres couplés aux protéines (glycoprotéines) et/ou libres abondants dans la majorité des substances d origine végétale (pollens, aliments, latex) les venins d hyménoptères IgE anti-ccd détectées in vitro (RAST-Con.A ou broméline) chez % des sujets sensibilisés aux pollens et % des allergiques aux pollens % des patients allergiques aux fruits et légumes % des patients allergiques aux venins d hyménoptères Aspects identiques des immunoblots- 2D-pollen et Con.A chez un allergique au pollen de colza (+ inhibiton du blotcolza par la Con.A et la broméline) (Chardin et al. Clin Exp Allergy 2008 ; 38 : ) IgE anti-ccd rarement détectées in vivo (TC) non/peu activatrices in vitro des basophiles/mastocytes sans pertinence clinique dans la majorité des cas IgE anti-ccd responsables de nombreux résultats faussement positifs in vitro

66 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate DPC IMMULITE 2000, ku/l 3) Problèmes liés aux CCD (cross-reactive carbohydrates determinants) : variabilité selon la méthode de dosage des IgE (exemple : CAP/DPC-Immunlite arachide) F13 peanut (n = 148) P6 P5 P4 P3 P2 P1 N0 ID nb CAP F13 DPC F13 CAP bromelain Inhibition of F13 by bromelain Conclusion CAP F13 ST peanut Clinical history 1 17,3 0,31 6,9 yes false + neg pollinosis 2 2,58 0,29 < 0,35 no true +?? ND AD 3 2,12 < 0,1 < 0,35 yes false + neg FA to pea, OC peanut negative 4 1,69 < 0,1 < 0,35 yes false + ± FA to egg & fish, peanut unknown 5 1,54 0,11 0,82 yes false + ND unknown 6 0,89 0,26 < 0,35 no true + ND severe AD, peanut unknown 7 0,8 < 0,1 < 0,35 no true +?? pollinosis Conclusion : most CAP +/DPC - discrepancies result from reactions with CCD in the CAP system leading to false positive results Pharmacia CAP, ku/l From : C. Hamberger (Biomnis Lab, France)

67 Allergènes et tests diagnostiques de l allergie immédiate Conclusion (1) les tests in vivo et in vitro effectués avec les extraits allergéniques actuellement disponibles et/ou les allergènes natifs permettent un diagnostic étiologique correct dans la grande majorité des cas (pertinence clinique) mais ils sont imparfaits et donnent des résultats variables selon : la nature et la composition de l extrait initial, les méthodes d extraction et de purification (tests in vivo et in vitro) la nature du support et la méthode de fixation sur le support (dosages des IgE sériques spécifiques) la méthodologie des tests d activation cellulaire nécessité d apporter des améliorations dans les cas difficiles/litigieux : «faux négatifs» chez des patients authentiquement allergiques «faux positifs» chez des patients sensibilisés mais non allergiques (sensibilisations croisées pollens/aliments ou latex/aliments) appréciation du risque allergique chez des patients sensibilisés Apport des allergènes purifiés/recombinants

68 Immunogénétique des allergènes «Allergène» classique de l allergologue Gènes «Soupe» de très nombreuses (glyco) protéines 2D SDS-PAGE-arachide (H. Chabane 2008)

69 Immunogénétique des allergènes «Allergène» classique de l allergologue (Glyco) protéines non allergéniques Allergènes mineurs Immunoblots/arachide Allergènes majeurs Allergènes mineurs majeurs

70 Immunogénétique des allergènes «Allergène» classique de l allergologue (Glyco) protéines non allergéniques mineurs Allergènes majeurs Avantages :» degré de purification et de standardisation très élevé» fabrication relativement aisée en grande quantité par génie génétique» dépourvus de glucides (problèmes des CCD/sensibilisations aux aéro-allergènes et trophallergènes végétaux) Limites :» méthodologiques : préparation, support et fixation sur support, etc.» valeur diagnostique relative allergènes recombinants/allergènes natifs?» une seule isoforme/un seul variant Allergènes (majeurs) purifiés ou recombinants

71 Identification des allergènes majeurs et mineurs (ex: pollens de graminées/phléole)

72 Identification des allergènes majeurs et mineurs (ex : pollen de bouleau)

73 Classification des principaux allergènes moléculaires végétaux par familles biochimiques Familles Arbres Autres pollens Aliments Symptômes dominants PR10 (thermosensibles) Bet v 1, Cor a 1 Pru p 1, Mal d 1, Cor a 1, Ara h 8, Gly m 4, Api g 1 Profilines Bet v 2, Cor a 2 Ole e 2 Amb a 8, Gpe 12, Pru p 4, Mal d 4, Cor a 2, Ara h 5, Api g 4 Généralement locaux et/ou peu graves Généralement peu graves Polcalcines Bet v 4, Ole e 3 Amb a 9, Gpe 7 Généralement peu graves Albumines Cor a 14, Ara h 2 Généralement graves Globulines Ara h1, Ara h 3 Généralement graves LTP (thermorésistantes) Amb a 6, Ole e 7, etc. Pru p 3, Mal d 3, Ara h 9, Api g 2 Réactions systémiques graves Homologies (plus ou moins) importantes entre molécules de même famille sensibilisations croisées non pathogènes sensibilisations croisées pathogènes (allergies croisées)

74 Classification des principaux allergènes moléculaires animaux par familles biochimiques Familles Phanères Acariens Insectes Aliments Symptômes dominants Tropomyosine Der p et f 10 Bla g 7 Met a 1, Pen a 1, Hel as 1 Variables Profilines Der p et f 18 Variables Cystine-protéases Der p et f 1 Variables Groupe 2 Der p et f 2 Variables Albumines Fel d 2, Can f 3 Bos d 6 Variables Lipocalines Can f 1 et 2 Variables Met a 1 et Pen a 1 = crevette Hel as 1 = escargot Homologies (plus ou moins) importantes entre molécules de même famille sensibilisations croisées non pathogènes sensibilisations croisées pathogènes (allergies croisées)

75 Allergie à la pomme selon l origine géographique Familles Arbres Autres pollens Aliments Symptômes dominants PR10 (thermosensibles) Bet v 1, Cor a 1 Pru p 1, Mal d 1, Cor a 1, Ara h 8, Api g 1 Généralement locaux et/ou peu graves Familles Arbres Autres pollens Aliments Symptômes dominants LTP (thermorésistantes) Ole e 7 Amb a 6, etc. Pru p 3, Mal d 3, Ara h 9, Api g 2 Réactions systémiques graves

76 Homologies entre allergènes d acariens et arthropodes Tropomyosine

77 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 1) Amélioration des extraits utilisés pour le diagnostic Sicherer SH et al. The Phadia hazelnut ImmunoCAP (f17) supplemented with rcor a 1 : increased sensitivity in hazelnut-allergic patients,.. JACI 2008 ; 122 : Patients : 55 enfants allergiques à la noisette (HC évocatrice ou TP positif) Méthodes : ImmunoCAP noisette / noisette + rcor a 1 Résultats : ImmunoCAP Taux moyen IgE sp. Sensibilité Noisette 8,6 KU/l 85 % Noisette + rcor a 1 22,2 KU/l 100 % Observations (inconvénients) : The Phadia hazelnut ImmunoCAP (f17) supplemented with rcor a 1 : increased sensitivity in hazelnut-allergic patients, but decreased specificity in birch-allergic patients without clinical evidence of hazelnut allergy, due to cross-reactivity between Cor a 1 and Bet v 1.

78 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 2) Diagnostic des sensibilisations pathogènes vs non pathogènes Müller et al. Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivity to honey be and Vespula venoms by estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api m 1 and Ves v 5. Allergy Sujets et méthodes : sujets : n = 230 HC + TC positifs/guêpe vespula.. n = 100 HC + TC positifs/apis mellifera... n = 100 HC + TC négatifs (témoins) n = 30 tests in vitro : dosages des IgE sériques spécifiques (UNICAP et ADVIA-CENTAUR) venin de guêpe vespula et venin d abeille Api m 1 (mellitine/abeille), Ves v 5 (antigène 5/guêpe), CCDs (broméline) Résultats Sujets/TC IgE spécifiques positives (UNICAP et/ou ADVIA-CENTAUR) (HC + TC) G. Vespula Abeille Ves v 5 Api m 1 Broméline G. Vespula % % 87 % 17 % % Abeille % % 17 % 97 % % Témoins 0 % 0 % 0 % 0 % 0-20 % cosensibilisations réelles guêpe + abeille réactivité croisée non pathogène guêpe/abeille liée aux CCDs Conclusion : sensibilité dosages IgE spécifiques < sensibilité TC spécificité dosages IgE spécifiques < spécificité TC

79 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 2) Diagnostic des sensibilisations pathogènes vs non pathogènes Kanny G et al, JACI 2008 (abst). Sujets : 94 patients allergiques à l arachide (TPO positif) 40 atopiques allergiques aux pollens de graminées et de bouleau, mais tolérant l arachide 50 témoins non atopiques Dosages des IgE sériques spécifiques (CAP Phadia): arachide (F13), rara h 1, r Ara h 2, r Ara h 3, r Ara h 8 Results 1 : diagnostic value of RASTs (% positive in peanut-allergic patients, pollen-allergic patients, and non atopic control subjects) IgE > 0,10 KU/l Controls Pollenallergic Peanut allergic Peanut (F13) 2 % 57 % 100 % Ara h 1 0 % 5 % 79 % Ara h 2 0 % 2.5 % 99 % Ara h 3 0 % 7.5 % 66 % Ara h 8 0 % 80 % 47 % high sensitivity and specificity of Ara h 2 > Ara h 1 >> Ara h 3 Results 2 : reactogenic dose in oral challenge (mg) Monosensitized to Ara h 2 Cosensitized to Ara h 2 + Ara h 1 Cosensitized to Ara h 2+ Ara h 1 + Ara h ± ± ± 329 high predictive value of lower severity of peanut allergy in patients monosensitized to Ara h 2

80 Héloïse N, 6 ans : «allergie à l arachide»» Histoire clinique DA, asthme jusqu au 4 ans 2,6 ans: urticaire du visage après ingestion d une pâtisserie à la noix du Brésil» Bilan à 3 ans : Allergène TC IgE sp. (KU/l) (papule,mm/érythème,mm) Arachide 6/20 10 Noix cajou 5/16 8,2 Noix Brésil 4/20 3,5» Recommandations : éviction stricte de l arachide et fruits à coque, trousse urgence contenant de l Adrénaline, PAI. D après E. Bradatan: CHR Namur

81 Héloïse N, 6 ans : allergie aux bétulacées» Revue à 6 ans : pollinose (rhino-conjonctivite saisonnière) absence des réactions d AA sous éviction des FAC, huiles, traces d arachide, panier repas à l école + trousse de secours contenant de l adrénaline auto-injectable angoisse parentale quant à un accident fatal» Bilan allergologique Allergène TC (papule,mm/érythème,mm) IgE sp. (KU/l) Arachide 3/10 Arachide = 2,5 Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 = 0 Ara h 8 = 41,5 Noix cajou 3/10 1,8 Noix Brésil 2/8 1,3 Phléole 6/20 18,5 Bouleau 5/15 Bouleau = 23,2 rbet v 1 = 32,3 TPO arachide, noix de cajou et noix du Brésil en HDJ : bien tolérés» Diagnostic et CAT sensibilisation croisée pollens-aliments par l intermédiaire des PR10 arrêt de l éviction des fruits à coque désensibilisation aux bétulacées D après E. Bradatan: CHR Namur

82 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 3) Aide au diagnostic des sensibilisations croisées vs cosensibilisations Allergène X Allergène Y 2 = sensibilisation croisée (allergènes communs ou homologues) 1 = cosensibilisation (à des allergènes distincts)

83 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 3) Diagnostic des sensibilisations croisées vs cosensibilisations Pollens de bouleau et graminées (G. Pauli et al. JACI 1996 ; 97: ). allergie/tc bouleau rbet v 1 r Bet v 2 bouleau seul 18/19 12/19 0/19 bouleau + graminées 16/16 10/16 3/16 témoins 0/7 0/7 0/7 monosensibilisation à rbet v 1 = bon témoin d allergie au pollen de bouleau implications thérapeutiques (désensibilisation)

84 Cas clinique : allergie aux bétulacées ± autres pollens? (1) Martine : 32 ans, DA de l enfant, RC printanière depuis l âge de 26 ans Prick-tests positifs pour pollens de : Bouleau : +++ Fagacées (mélange hêtre, chêne, châtaignier) : ++ Olivier : + 5 graminées (mélange dactyle, flouve, ivraie, paturin, phléole) : + IgE spécifiques : Bouleau = 31,40 KU/l Frêne = 11,50 KU/l Chêne = 8,50 KU/l Olivier = 5,25 KH/l Phléole = 8,40 KU/l Problèmes diagnostiques et thérapeutiques? Allergie aux pollens de bétulacées + fagacées + oléacées + graminées? Réactions croisées entre pollens (allergènes mineurs, CCDs)? Désensibilisation et, si oui, à quels pollens?

85 Cas clinique : allergie aux bétulacées ± autres pollens? (2) Martine : 32 ans DA de l enfant, RC printannière depuis l âge de 26 ans TC et RASTS franchement positifs pour les pollens de bétulacées TC et RASTs ± positifs pour les autres pollens IgE spécifiques : rbet v 1 = 23,70 KU/l rbet v 2 < 0,10 KU/l nole e 1 = 3,22 KU/l rphl p 1 et 5b < 0,10 KU/l Broméline = 4,33 KU/l Diagnostic : allergie au pollen de bouleau, avec réactivité croisée avec les pollens d oléacées et graminées liée à des IgE anti-ccd. Traitement : désensibilisation aux pollens de bétulacées

86 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 4) Prédiction du futur développement d allergies croisées? Exemple du latex/fruits exotiques. Latex = environ 240 (glyco)protéines dont une 50taine allergéniques dont 13 allergènes bien identifiés Patients allergiques au latex % sensibilisés % allergiques aux fruits exotiques (avocat, kiwi, banane, châtaigne, etc.) Patients allergiques aux fruits exotiques % sensibilisés 5-10 % allergiques au latex

87 Intérêt des allergènes (majeurs) recombinants 4) Prédiction du futur développement d allergies croisées? Exemple du latex. fruits exotiques. Homologie avec protéine acide du kiwi 50 % Pertinence clinique des TC/RASTs positifs??? Homologie avec chitinases de classe 1 = % TC positifs chez % des allergiques aux fruits exotiques Homologie importante avec la patatine TC positifs chez 30 % des allergiques aux fruits exotiques Homologie importante avec les profilines des fruits exotiques Pertinence clinique des TC/RASTs positifs??? détection précoce du risque d allergie aux fruits exotiques chez les (enfants) allergiques au latex, et inversement?

88 Caractéristiques générales du test ISAC fondé sur le principe du diagnostic résolu par analyse des composants (molécules) allergéniques d une source naturelle (Component resolved diagnosis) micro-array de 112 aéroallergènes et trophallergènes moléculaires purifiés ou recombinants choisis en tant qu allergènes majeurs, ou pan-allergènes dont l intérêt par leurs corrélations cliniques a fait l objet de travaux antérieurs. DA Moneret Vautrin Université Lorraine Nancy

89 ISAC: limitations techniques 1. Melioli Clin Biochem 2011 (étude 321 allergies respiratoires): détection impossible des concentrations d IgE spécifiques < 1 ku/l. 2. Quantité d allergène par puits : quelques picogrammes (peu de molécules allergéniques) détection impossible des concentrations élevées d IgE spécifiques (effet plateau) pas de suivi de l évolution des concentrations des IgE spécifiques dans le temps 3. Pas de corrélations entre les concentrations ISU (ISAC) et ku/l (ImmunoCap) 4. Etude de 10 allergènes (Cabrera-Freitag et al J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:420-21) reproductibilité intra-essai (8 tests): coef t = 15% reproductibilité inter-essai (12 tests): de 20% à 40% 5. Certains allerg!nes probablement inutiles (ex: Jug r 2, vicilline-like de la noix, sans relevance clinique) et certains manquants. DA Moneret Vautrin Université Lorraine Nancy

90 Test ISAC: indications Etudes épidémiologiques (prévalences et profils des sensibilisations dans des groupes de population) Polysensibilisations alimentaires: oesophagite à éosinophiles, etc Investigations plus poussées: individualisation de profils moléculaires Chocs idiopathiques Dermatite atopique sévère : tests cutanés infaisables Pathologies et traitements induisant une a/hyporéactivité cutanée: corticothérapie de longue durée, immunosuppresseurs, diabète, âge avancé,, dialyse rénale Diagnostics d exclusion: névrose alimentaire, allégations dans certaines maladies (autisme ) DA Moneret Vautrin Université Lorraine Nancy

91 3d) Apport des allergènes (majeurs) recombinants? Salcedo G, Siaz-Perales A. Component-resolved diagnosis of allergy : more is better? Clin Exp Allergy 2010 ; 40 : The real question in relation to the benefit of microarrays is whether or not «more is better?». In other words, is it actually necessary to test a high number of purified allergens from very different allergenic sources to reach an accurate diagnosis of most patients? (1) besides the substantial cost for each sera analysed, is the information provided from a microarray with around 100 molecular markers useful and easy to interpret by most physicians? (2) it is clear that large microarrays can be very helpful in epidemiological and basic research studies looking for correlations between specific IgE profiles and clinical manifestation of allergic diseases. In contrast, clinical practice probably requires a limited set of well-validated sensitization markers that can facilitate the diagnosis and predict potential cross-reactivities and clinical symptoms. (3) thus, a careful selection of the allergens included based on their diagnostic value and not on their availability is needed. The validation of this new diagnostic tool will need the collaboration of basic researchers, clinical groups and industrial partners.

92 Progrès souhaités : biopuces spécifiques de sources Biopuce pour les allergènes de viandes 1. viande de poulet ( Klug et al. FAAM à Nice, 7-9 février 2013) - Sérum albumine de poulet ( -livetine de jaune d œuf : Gal d 5) : 71kDa - Heat shock protein : 71 kda - Creatine kinase M : 48 kda -Chaine de la L-lactate-déshydrogènase : 37 kda - Iso-enzyme-1 d adénylate kinase : 21 kda - Troponine-I : 20 kda 2. viande de porc: - heat shock protein» de PM approchant (70 kda) -chaine de la L-lactate-déshydrogénase (PM 42 kda). DA Moneret Vautrin Université Lorraine Nancy

93 Progrès souhaités : biopuces spécifiques de sources Biopuce pour allergènes de poissons d eau douce parvalbumine un collagène de type 1 fructose biphosphate aldolase enolase 3 une tropomyosine Tilapia: Liu Clin Exp Allergy 2013 Kuehn et al Allergy 2013 DA Moneret Vautrin Université Lorraine Nancy

94 Progrès souhaités : biopuce spécifique de fruits à coques Fruits à coque Allergène principalement Allergène d intérêt Autres allergènes spécifique d espèce Cajou, pistache r Ana o 2 (Globuline 11S) R Ana o 1 Noix du Brésil r Ber e 1 (2S albumine) Noisette n Cor a 9(Globuline 11S) r Cor a 8 (LTP) r Cor a 1 (PR-10) r Cor a 14 2S albumine, Cor a 9 globulines 7S Noix n Jug r 1 (2S albumine) n Jug r 3 (LTP) Amande Pru du 6 (globuline 11S : 50% Pru du 3 (LTP) sérum) Noix de Pécan Pru du 2S albumine Car i 1 (2S albumine) Car i 4 (Globuline 11S : 57% sérum) Pignon Pin pi 1 (Vicilline 7S) Pin pi 6kd (albumine 2S) Pru du 1 (PR-10) Pru du 4 (profilline) Pru du 5 (protéine ribosomique) Car i 2 (vicilline 7S) en jaune : les possibilités actuelles DA Moneret-Vautrin université Lorraine Nancy

95 Allergie immédiate & anaphylaxie : principes diagnostiques Conclusions 1) Les tests in vivo et in vitro utilisés en pratique allergologique courante (TC, IgE spécifiques) sont globalement satisfaisants malgré leurs imperfections (nature et composition des extraits allergéniques, limites méthodologiques des tests) 2) Les tests in vivo et in vitro basés sur l utilisation d allergènes (majeurs) recombinants paraissent prometteurs dans les cas difficiles et/ou litigieux, certains de ces allergènes permettant, dans une certaine mesure : - d améliorer la qualité des extraits issus des allergènes naturels - de mieux déterminer la nature pathogène ou non des sensibilisations - de discriminer les réactivités croisées entre allergènes et les cosensibilisations - peut-être, de prédire le risque d allergie ultérieure à des allergènes croisants 3)Dans tous les cas la pertinence des tests (in vivo et in vitro) d allergie doit être assurée par la concordance entre les résultats de ces tests et l histoire clinique et/ou les facteurs de risque d allergie des patients.

96 Tests in vivo : tests d'éviction - réintroduction Principe» éviction ± longue du/des allergène(s) suspect(s)» suivie de sa/leur réintroduction Principales indications:» diagnostic d allergie alimentaire ou médicamenteuse si HC et tests allergologiques douteux ou non concordants Limites» sévérité de la maladie allergique» caractère anaphylactogène de certains allergènes

97 Tests in vivo : tests de provocation Principe : introduction de l'allergène suspect dans l'organisme (éventuellement après éviction) Voies d'introduction & applications principales» per os (aliments, médicaments, additifs)» oculaire (conjonctivites)» nasale (rhinites, asthmes sévères)» bronchique (asthmes modérés)» épicutanée (dermites de contact) Limites» gravité de la maladie allergique» caractère anaphylactogène de certains allergènes

98 La bonne pratique allergologique (1) Selon le but poursuivi Diagnostic du terrain atopique» antécédents familiaux et personnels» examen clinique» ±tests in vitro (tests de dépistage) Identification des allergènes» interrogatoire + TC à lecture immédiate» ±autres tests in vivo et/ou in vitro (selon réactivité cutanée, concordance entre clinique et TC, nature des allergènes, etc...) Dans tous les cas : les tests multiallergéniques à réponse quantitative par allergène ne doivent être utilisés qu en dernier recours et non comme des tests de dépistage les tests d activation cellulaire sont réservés à des cas particuliers et exceptionnels

99 La bonne pratique allergologique (2) Selon la qualification du médecin Médecin généraliste & spécialiste non allergologiste» interrogatoire & examen clinique» tests de diagnostic du terrain atopique (tests multiallergéniques de dépistage)» certains tests d'identification des allergènes (tests par groupes d'allergènes, exceptionnellement RAST) Allergologiste» interrogatoire & examen clinique» TC à lecture immédiate» autres tests in vitro et/ou in vivo (selon les cas)

100 Enquête de prescriptions à visée allergologique (Essonne : 280 patients, 155 prescripteurs, Borgnon et al. 2001) 120 Figure 1 Types de prescriptions selon spécialités IgE totales = 28,5% IgE totales Tests de dépistage CLA RAST Nb prescriptions MG Nb 99 ALLERGO Nb ORL Nb 19 7 Effectifs par spécialité 0 PEDIATRE Nb PNEUMO Nb DERMATO Nb 3 (d après H. Chabane, MEDEC 2007) 2

101 Tests multiallergéniques à réponse quantitative/allergène Enquête de prescription Essonne : 280 patients, 155 prescripteurs (Borgnon et al. 2001) 30 MAST-CLA prescrits dont 19 négatifs : analyse des 19 tests négatifs MAST-CLA Effectif TC Résultats TC Démarche diagnostique 7 non effectués Dépistage Aéroallergènes 14 5 négatifs Confirmation de TC négatifs 7 effectués 2 positifs Recherche d autres allergènes Trophallergènes 2 1 effectué 1 négatif Confirmation de TC négatifs 1 non réalisable Recherche d allergènes 1 non effectué Dermite de contact Mixtes 3 1 non effectué Dépistage 1 effectué 1 négatifs Confirmation de TC négatifs Commentaires 9 non effectués 9 prescriptions inadaptées Relevé statistique 2004 (Biolam 2006) en 2003 : actes, soit 3,6 M en 2004 : actes, soit 2,2 M (d après H. Chabane, MEDEC 2007)

102 Enquête de prescriptions à visée allergologique (Essonne : 280 patients, 155 prescripteurs, Borgnon et al. 2001) Prescription des IgE spécifiques unitaires :»Omnipraticiens (n = 69 demandes de dosages) : 65,2% libellé imprécis Non précédées de TC»Allergologues (n = 106 demandes de dosages) : 2,8% libellé imprécis 92,5% précédées de TC (d après H. Chabane, MEDEC 2007)

103 Traitement de l'allergie immédiate Mesures non spécifiques»mesures d hygiène (tabagisme/asthme, antiseptie et émollients de la peau/da, etc.)»traitements médicamenteux Mesures spécifiques»éviction des allergènes (si possible)»désensibilisation

104 Contrôle des maladies allergiques (Influence du tabagisme passif sur la persistance de l asthme chez l enfant) RR de persistance de l asthme chez les enfants asthmatiques suivis de 3-4 ans à 9-10 ans, en fonction du tabagisme maternel (Infante-Rivard et al. Am J Epidemiol 1999; 150: ) Tabagisme maternel Asthme persistant Non 1 Faible (< 20 cig/24 h) 1,2 Important ( 20 cig/24 h) 3,8

105 Renzetti G et al. Less air pollution leads to rapid reduction of airway inflammation and improved airway function in asthmatic children. Pediatrics 2009; 123: Matériel et méthodes Patients: 37 enfants atteints d asthme allergique persistant modéré vivant en région fortement polluée Méthodes: mesures du DEP, PNE nasals, et eno avant et 7 jours après un séjour dans une zone non polluée Résultats J0 J , , p < ,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 p < p < DEP (l/mn) PNE (%) eno (ppb)

106 Contrôle des maladies allergiques (Corticoïdes inhalés dans l'asthme) Pauwels RA et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomized, double-blind trial. Lancet 2003; 361: Groupe et conséquences Placebo Budésonide p Traitements d appoint (bronchodilatateurs, corticoïdes po ou inj.) 45 % 31 % 0,0001 Asthme aigu sévère 5,58 % 3,25 % 0,0001 Etude randomisée en DACP sur 7241 patients suivis pendant 3 ans

107 Physiopathologie de la réaction allergique du type immédiat (inflammation subaiguë/chronique des organes et tissus-cibles) De Kluijver et al. Asymptomatic worsening of airway inflammation during low dose allergen exposure in asthma: protection by inhaled steroids. AJRCCM 2002; 166: PNE in sputum (%) J 0 J 5 J 12 J 19 Gr. Non traité Gr. Traité ECP (ng/ml) in sputum J 0 J 5 J 12 J 19 PNE and ECP levels in sputum during and after a 10-days course of VLDA inhalation

108 Contrôle des maladies allergiques (Corticoïdes inhalés dans l'asthme) Dosage de l'ecp sérique : relations avec la sévérité de l'asthme et l'efficacité des corticoïdes inhalés ECP ( g/l) Taux normaux d'ecp sérique ECP DEP DEP (l/mn) J0 J5 J10 J15 J20 J25 Corticoïdes inhalés

109 Chez l'asthmatique, les corticoïdes inhalés induisent une amélioration clinique qui est corrélée avec une réduction de l'inflammation bronchique et avec une diminution du taux des cytokines pro-inflammatoires dans les secrétions bronchiques (Inoue et al, 1999) p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0, DEP (l/mn) PNE (%) IL-8 (ng/ml) GM-CSF (ng/ml) pré-traitement post-traitement

110 Contrôle des maladies allergiques (Mesures d'éviction des allergènes) Effets de l'éviction poussée des allergènes (acariens) dans la DA et l'asthme Pathologie Paramètres Eviction allergénique Références Avant/sans Après/avec DA Score clinique 29,2 ± 6,0 6,6 ± 4,6 Denmann (1990) DA Score médicament. 28 ± 15,6 9,5 ± 10,8 Denmann (1990) DA PNE sg/mm ± ± 250 Sanda (1992) Asthme PD20 métacholine 300 g 500 g Shapiro (1999)

111 Bodini A et al. Exhaled breath condensate eicosanoids and sputum eosinophils in asthmatic allergic children: influence of natural avoidance of HDM. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: LTs & PGs concentrations (pg/ml) in exhaled breath concentrates LTs PGs Eosinophil levels (%) in sputum p = p = p = Avant Après (3 mois) 0 Avant Après (3 mois) Eviction Eviction

112 Désensibilisation (1) : mécanismes + IL-4 (+ IL-2) Th2 Tc2 IL-4, IL-10, IL-13 IgE IL-3, IL-5, IL-6 } GM-CSF TNF, etc. } effector cells Atopy APC Cell. reg. (IL-10, TGF) DS + IL-2 (+ IL-12) Th1 Tc1 IL-2, IFN- { IgM, IgG CMI & DHS } Non atopics

113 House dust mite SC immunotherapy results in decrease of Th2 cytokine and in increase of Th1 cytokine secretion in specific allergen-stimulated T cell cultures from allergic asthmatic patients (ODA et al, 1998 : Cell. Immunol, 190, 43-50) Cytokines (pg/ml) J0 M3 M IL-4 IL-5 IFN-

114 Mechanisms of hyposensitization : alterations of specific IgE and IgG production Specific IgE levels End of HS J0 J15 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Specific IgG levels IgG4 IgG1 J0 J15 A1 A2 A3 A4 A5

115 Reduction in numbers and activability of inflammatory cells The effect of immunotherapy on eosinophil accumulation in BALF of subjects with asthma during natural pollen exposure (Rak et al : JACI 1991; 88: ) Shim J.Y. et al. Allergen-specific SC conventional immunotherapy decreases IgE-mediated basophil histamine releasability. Clin Exp Allergy 2003; 33: Mean total eosinophil number (x 10 4 ) p < 0,01 Basophil histamine release (%) induced by D. Far Non HS HS p < 0, Before season During season p < 0,05 J0 4 mois 9 mois

116 Courbes dose-réponse des médiateurs dans le LLN des malades désensibilisés pour rhinite pollinique, après TPN spécifique (Dokic et al, 1996 : Allergy, 51, ) Modifications of chemokine production by blood mononuclear cells during ultra-rush venom immunotherapy (Akoum et al, 1998) Histamine (ng/ml) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, BU 200 BU 2000 BU Rép. tard. Avant DS 1 an 4 ans Spontanée +Venin IL-8 0 4h J15 J45

117 Désensibilisation (2) : conséquences 1) Effets curatifs réduction (durable) de la réactivité aux allergènes (TP) et de l hyperréactivité non spécifique aux irritants diminution (durable) du score symptômatique et de la consommation médicamenteuse 2) Effets préventifs réduction du risque d évolution des rhinites et rhinoconjonctivites vers un asthme réduction du risque de néosensibilisation chez les patients mono/pauci-sensibilisés

118 Cools M, Van Bever HP, Weyler JJ & Stevens WJ. Long-term effects of SC specific immunotherapy administered during childhood in asthmatic patients allergic to either house dust mite or to both house dust mite and grass pollen. Allergy 2000; 55: Résultats du bilan effectué à l'âge adulte Groupe 1 (non DS) 2 (DS) p Symptômes d asthme - jamais -parfois - souvent Traitements anti-asthmatiques - jamais -parfois - souvent 27 % 36 % 57 % 29 % 38 % 34 % 7 % 56 % 17 % 46 % 29 % 25 % Efficacité de la DS selon la dose cumulée d extrait allergénique et à la durée de la DS Paramètres Dose < AU (DS 5 ans) Dose AU (DS 5 ans) Asthme fréquent 33 % 5 % 0,025 Recours fréquent aux broncho-dilatateurs 33 % 10 % 0,08 p

119 Désensibilisation : conséquences Effets curatifs nuls/négligeables lorsque la DS est effectuée avec des mélanges complexes d allergènes Adkinson et al. A controlled trial of SC immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997; 336: étude en DACP de 121 enfants atteints d asthme allergique lié à des polysensibilisations traitement pendant 18 mois par - placebo (n = 60) - mélangede2à7allergènes(acariens ± mosisssures ± pollens) (n = 61) suivi régulier (scores symptomatique et médicamenteux, HRB/métacholine, TC, ac. spécifiques) Changes in outcome measures from baseline to the last follow-up visit Outcome measures SIT group Placebo group p (placebo/sit) Medication score -1.4 ± 1.9 (p < 0.001) -1.2 ± 2.0 (p < 0.001) 0.37 (NS) Symptom score ± 0.34 (p = 0.02) ± 0.39 (p = 0.003) 0.50 (NS) Remission of asthma (complete or partial) 31 % 28 % 0.51 (NS) Metacholine sensitivity 0.41 ± 1.87 (p = 0.008) 0.39 ± 1,51 (p = 0.003) > 0.99 (NS) Emergency visit ± 0.38 (p > 0.53 : NS) ± 0.37 (p > 0.99 : NS) 0.73 (NS) Hospitalization ± 0.64 (p = 0.50 : NS) ± 0.77 (p = 0.63 : NS) 0.43 (NS) DEP +25± 11 1 ( 024 NS) 14± 11 1 ( 011 NS) 005

120 Möller C et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjonctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Matériel & méthodes Etude prospective multicentrique en ouvert Patients: 205 enfants (6-14 ans) atteints de rhinite/conjonctivite allergique aux pollens de bouleau et/ou de graminées Randomisation en 2 groupes DS conventionnelle traitement symptômatique Evaluation après 3 ans Résultats : évaluation clinique 3 ans après l inclusion Désensibilisés Asthme (%) Pas d'asthme (%) p < 0.05 Non désensibilisés

121 Influence de la DS sur le développement des nouvelles sensibilisations Pajno et al. Clin Exp Allergy 2001; 31: enfants asthmatiques mono-sensibilisés aux acariens âge au début de l étude : 5-8 ans randomisation en 2 groupes (étude ouverte) : gr. 1 (n = 75 ) : DS aux acariens pendant 3 ans gr. 2 (n = 63) : non DS Néosensibilisations (%tage de patients) DS non DS réévaluation 6 ans après l inclusion 0 aucune gram herb arbres moisis anim

122 Influence de la DS sur le développement des nouvelles sensibilisations Eng PA et al. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy 2002; 57: Etude prospective en ouvert Patients: 23 enfants (rhinite ± conjonctivite/mono-sensibilisation aux graminées) Randomisation en 2 groupes Gr. 1 (n = 13): DS pré-saisonnière SC x3 ans Gr. 2 (n = 10): traitement symptomatique seul Suivi à la 6 e année Scores cliniques et médicamenteux Prick-tests aux aéro-allergènes courants TP nasale et oculaire spécifiques Néosensibilisations à 6 ans DS (3 ans) Non désensibilisés p < 0,05 0 Acariens Chat Chien Alternaria

123 DS par voie sublinguale: mécanismes (1) 1) Captation rapide ( minutes) de % de l allergène par les cellules dendritiques de la muqueuse buccale 2) Migration des cellules dendritiques vers les ganglions lymphatiques locorégionaux 3) Persistance dans les ganglions pendant environ 48 heures, et présentation de l allergène aux lymphocytes T 4) Génération de lymphocytes Treg. (producteurs d IL-10 et de TGF- ) diffusant dans l organisme par voie sanguine

124 DS par voie sublinguale: mécanismes (3). SLIT effect on neutrophils and eosinophils before and after ocular challenge (Passalacqua G. Lancet 1998;351: ) IT neutro Placebo neutro IT eosino Placebo eosino Pre- After- Pre- After- Pre- After- Enrolment 12 months 24 months

125 DS par voie sublinguale: mécanismes (6) Modifications non ou peu significatives et rarement retrouvées de : - réactivité cutanée à l allergène - taux des IgE sériques spécifiques - taux des IgG (1 et 4 notamment) sériques spécifiques -etc.

126 DS sublinguale : études d efficacité (Dose-effect relationship : adjusted means of the average rhinoconjunctivitis symptom and medication scores for the entire pollen season Grazax study GT2). 3 2,5 p = 0,07 p = 0,04 Placebo 2500 SQ-T SQ-T SQ-T 2 1,5 1 0,5 0 Symptom score Medication score

127 DS sublinguale : études d efficacité chez l enfant (Di Rienzo et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to HDM: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy 2003; 33: ). Patients et méthodes: 60 enfants atteints d asthme allergique aux acariens (étude en ouvert)» Groupe 1: DS x 4 à 5 ans» Groupe 2: non DS» Suivi: J0 (avant la DS), 4-5 ans (fin DS), et 8-10 ans (4-5 ans après fin DS) Résultats (1): évolution du score clinique d asthme p = 0,001 p = NS persist. modéré persist. bénin intermittent pas d'asthme p = NS p = 0,001 p = 0,001 DS non DS DS non DS DS non DS J0 4-5 ans 8-10 ans

128 DS sublinguale : études d efficacité chez l enfant (Di Rienzo et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to HDM: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy 2003; 33: ). Résultats (2): évolution du score médicamenteux (%tage d enfants ayant besoin d un traitement anti-asthmatique) p = 0,001 p = NS DS non DS Résultats (3): évolution du DEP (l/mn) p = 0, p = NS p = 0,001 p = 0, p = NS p = NS p = 0,01 0 J0 4-5 ans 8-10 ans 0 J0 4-5 ans 8-10 ans

129 DS sublinguale : études d efficacité chez l enfant.??? Efficacité de la DS par voie sub-linguale? Pajno GB et al. Impact of sublingual immunotherapy on seasonal asthma and skin reactivity in children allergic to paretaria pollen treated with inhaled fluticasone propionate. Clin Exp Allergy 2003 ; 33 : Pajno GB et al. Sublingual immunotherapy abrogates seasonal bronchial hyperresponsiveness in children with paretaria-induced respiratory allergy : a randomized controlled trial. Allergy 2004 ; 59 : Méthode : étude en DACP de 38 enfants atteints d asthme (± rhino-conjonctivite) au pollen de pariétaire Gr. 1 (aucun traitement de fond) : n = 8 Gr. 2 (corticoïdes inhalés + placebo) : n = 15 Gr. 3 (corticoïdes inhalés + DS sublinguale) n = 15 Suivi pendant 13 mois (scores symptomatiques et médicamenteux pendant la saison pollinique, TC, EFR avec recherche d HRB à la métacholine) Résultats Scores Gr. 1 Gr. 2 Gr. 2 Gr. 3 Symptômes bronchiques p < 0,001 NS Symptômes oculaires NS NS Symptômes nasals p = 0,04 NS Score médicaments p = 0,002 NS Conclusion : faible efficacité additionnelle de la DS sublinguale au pollen de pariétaire chez les enfants asthmatiques traités par corticoïdes inhalés.

130 La DS par voie sublinguale (chez l enfant): le point en 2008 Problèmes non ou incomplètement résolus en 2008 concernant la DS par voie sublinguale 1) son efficacité est-elle inférieure, égale ou supérieure à celle de la DS par voie SC? 2) comme la DS par voie injectable : induit-elle une diminution du risque d asthme dans les rhinites et rhino-conjonctivites? réduit-elle le risque de néosensibilisations chez les patients monoou pauci-sensibilisés?

131 DS par voie sublinguale : efficacité/ds injectable (Khinchi MS et al. Allergy 2004; 59: 45-53) Patients et méthodes : étude en DA contre double placebo de 71 adultes atteints de RC ± asthme au pollen de bouleau, suivis pendant 1 à 3 ans» Gr. 1 (SLIT).. SLIT actif + placebo SC (n = 18)» Gr. 2 (SCIT). SCIT actif + placebo po (n = 21)» Gr. 3 (placebo)... placebo po + placebo SC (n = 19) Résultats à 1 an Groupe Score clinique (modif. vs. basal) Score médicament (modif. vs. basal) 3 (placebo) 1,45 2,01 1 (SLIT) 0,78 (p < 0,01/placebo) 1,03 (p < 0,05/placebo) p SLIT vs SCIT NS NS 2 (SCIT) 0,48 (p < 0,001/placebo) 0,78 (p < 0,02/placebo) Conclusions des auteurs : la DS sublinguale est à peu près aussi efficace que la DS par voie SC???????????????

132 DS par voie sublinguale : efficacité/ds injectable (Khinchi MS et al. Allergy 2004; 59: 45-53) Conclusions des auteurs : la DS sublinguale est à peu près aussi efficace que la DS par voie SC??????????????? Résultats pre-, per- & post-season (weeks) à 1 an Score clinique placebo SLIT SCIT Score médicamenteux 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 pré post pré post

133 DS par voie sublinguale : effets préventifs (1) Savolainen J et al. Sublingual immunotherapy in children modulates allergen-induced in vitro expression of cytokine mrna in PBMCs. Allergy 2006; 61: Patients: 30 enfants traités par voie sublinguale pour rhinite allergique isolée, pendant 2 ans, par un extrait de pollens d arbres à forte dose dose (n = 10), à faible dose (n = 10) ou par du placebo (n = 10) Mesure de l expression des marn des cytokines par les cellules mononucléées sanguines activées in vitro par l allergène Evolution vers un asthme appréciée 3 ans après l arrêt de la désensibilisation Asthme p = 0,038 Pas d'asthme Placebo SLIT low dose SLIT high dose

134 DS par voie sublinguale : effets préventifs (2) Marogna M et al. Randomized controlled open study of sublingual immunotehrapy for respiratory allergy in real life: clinical efficacy and more. Allergy 2004; 59: » Patients: 511 patients de tous âges, atteints de rhinoconjonctivite ± asthme liés à une monosensibilisation aux acariens ou pollens de graminées» Méthodes: étude en ouvert x 3 ans Groupe A (n = 319) : traitement médicamenteux + SLIT Groupe B (n = 192) : traitement médicamenteux seul» Résultats : néosensibilisations détectées par les TC après 3 ans Groupe A (DS) n = 16 (5,9 %) Groupe B n + 64 (38 %) } p < 0,001

135 La DS par voie sublinguale Le point en : Conclusion (1) Malling HJ. Sublingual immunotherapy : efficacity methodology and outcome of clinical trials (review article). Allergy 2006; 61: S24-S28. Using Medline, we identified only 39 placebo-controlled, double-blind sublingual immunotherapy (SLIT) studies providing symptom-medication score. These were retrospectively evaluated for evidence of clinical efficacy and quality of study presentation. Clinical efficacy was estimated according to statistical significance and graded as unequivocal efficacy in 28 % of studies, possible efficacy in 33 % of studies, and no efficacy in 38 % of studies. If the magnitude of efficacy additional to placebo must be 20 % in order to justify the treatment, the number of studies reporting such an efficacy is low. Moreover, most studies were limited by the number of patients, a high frequency of withdrawals, and insufficient data on randomization. Finally, we conclude that future SLIT studies should be planned in accordance with international recommandations in order to be conclusive.

136 La DS par voie sublinguale Le point en : conclusion (2) Cox LS et al. Sublingual immunotherapy (SLIT) : a comprehensive review (AAAAI/ACAAI Task Force Report). The results of numerous studies suggest that SLIT is an effective treatment. However, many questions remain unanswered, including: Effective dose. Treatment schedule. Overall duration of treatment. Clinical efficacy in allergy to perennial allergens. Cost/benefit ratio. Tolerance in high-risk asthmatic patients. Etc.

137 Allergie immédiate : grands principes diagnostiques et thérapeutiques : conclusions (1) Diagnostic du terrain atopique (tous médecins) Anamnèse (atcdts évocateurs) et examen clinique (signes cliniques évocateurs) Examens biologiques (numération des éosinophiles sanguins, dosage des IgE sériques totales ou tests multi-allergéniques de dépistage) si anamnèse et examen clinique non concluants Diagnostic étiologique (allergologue seul) Concordance entre données de l anamnèse et résultats des TC à lecture immédiate Examens biologiques (dosages des IgE sériques spécifiques notamment) ou tests de provocation si TC non praticables ou non concluants

138 Allergie immédiate : grands principes diagnostiques et thérapeutiques : conclusions (2) Traitement : association ± complète de éviction des allergènes et des facteurs favorisants et déclenchants non allergéniques (lorsqu elle est possible) lutte contre l inflammation allergique (anti-h1, antidégranulants, corticoïdes, immunosuppresseurs) désensibilisation

139 Allergie immédiate : grands principes diagnostiques et thérapeutiques Allergie? Pseudo-allergie?? Réaction fortuite??? Urticaire, angio-oedème, conjonctivite, rhinite, asthme? Merci bien pour votre attention!! Dr. Schmilblik