Prise en charge du risque cardio-vasculaire chez le patient VIH. Evaluation du risque individuel

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1 Evaluation du risque individuel 1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque Framingham. 2) Calcul du nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires (selon AFSSAPS 2005) Age -homme de 50 ans ou plus -femme de 60 ans ou plus ou ménopausée Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce -infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin -infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans Hypertension artérielle permanente traitée ou non Diabète sucré Cholestérol HDL < 0,40 g/l (1 mmol/l) Cholestérol HDL 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score de niveau de risque Autres paramètres à prendre en compte -obésité abdominale (> 102 cm chez l homme, > 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30) -sédentarité (absence d activité physique) -consommation excessive d alcool (> 3 verres chez l homme, > 2 verres chez la femme) -prise de cocaïne 3) Définition du syndrome métabolique Au moins 3 critères parmi les 5 suivants Obésité abdominale : tour de taille Pression artérielle Triglycérides Cholestérol HDL Glycémie 102 cm chez l homme 88 cm chez la femme 130/85 mmhg 1,5 g/l (1,7 mmol/l) < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l homme < 0,5 g/l (1,3 mmol/l) chez la femme 1 g/l (5,6 mmol/l)

2 Stratégies thérapeutiques 1) Règles hygiéno-diététiques : sevrage tabagique +++ : consultations d aide au sevrage tabagique : réduction du risque d IDM de 20% consultation nutritionniste et/ou diététicienne, exercice physique, lutte contre la sédentarité (30 min/jour ou 1 h 3 fois/sem) site INPES = amélioration des conditions psycho-sociales, perte de poids et diminution de l alcool. puis 2) Switch du traitement antirétroviral : Choisir les molécules moins lipidotoxiques : Ex : NNRTI = Névirapine, Etravirine IP = Atazanavir, Saquinavir, Darunavir II = Raltégravir Puis 3) Interventions médicamenteuses :

3 Hypercholestérolémie Adaptation proposée des recommandations de l AFSSAPS pour la prise en charge du LDL-cholestérol chez le patient infecté par le VIH (Yeni 2010) Niveau du risque Facteur de risque (FDR) Objectif de LDL-cholestérol à atteindre Patient à risque intermédiaire Patient à haut risque Sans aucun autre FDR Avec 1 autre FDR 2 autres FDR avec antécédents cardiovasculaires avérés (1) ou diabète de type 2 à haut risque LDL-cholestérol <1,9 g/l (<4,9 mmol/l) LDL-cholestérol <1,6 g/l (<4,1 mmol/l) LDL-cholestérol <1,3 g/l (<3,4 mmol/l) LDL-cholestérol <1,0 g/l (<2,6 mmol/l) (1)Antécédents coronaires (angor stable et instable, revascularisation, infarctus du myocarde, infarctus du myocarde silencieux documenté) ; accident vasculaire cérébral ischémique ; artériopathie oblitérante des membres inférieurs à partir du stade II. Ainsi tout patient infecté par le VIH doit-il avoir un LDL-cholestérol inférieur à 1,9 g/l, puis l objectif de valeur du LDL-cholestérol diminue en fonction des autres facteurs de risque (tableau ci-dessus). La valeur cible de LDL-cholestérol doit être atteint via les interventions hygiénodiététiques et la modification du traitement antirétroviral. Prescriptions de statines autorisées : Pravastatine (Elisor, Vasten ), Fluvastatine (Fractal, Lescol ), Rosuvastatine (Crestor ). Si échec ou intolérance aux statines : Ezétimibe Résines Acide nicotinique

4 Hypertriglycéridémies Proposition de niveaux d intervention pour l hypertriglycéridémie Triglycéridémie Intervention < 2 g/l Pas de traitement 2 à 4 g/l Mesures diététiques > 4 g/l Fibrates ou statines si hypercholestérolémie associée Prescription de fibrates : -fénofibrate (Lipanthyl ), -gemfibrozil (Lipur ). Ou huiles de poisson : Maxepa, Omacor HTA Recommandations 2005 de la HAS Objectif thérapeutique : - 130/80 mmhg chez le patient diabétique et le patient insuffisant rénal (+ protéinurie < 0,5 g/l) - 140/90 mmhg dans les autres cas Prescription d IEC ou ARA 2 si non toléré Eviter les inhibiteurs calciques avec le Ritonavir Diabète - Critères diagnostiques de diabète Glycémie à jeun (jeûne de 8 heures) 7 mmol/l (1,26 g/l) Glycémie à n importe quel moment de la journée et signes 11,1 mmol/l (2 g/l) évocateurs (polyuro-polydipsie, amaigrissement) Glycémie à T120 min après prise de 75 g de glucose à jeun 11,1 mmol/l (2 g/l) Il est recommandé en première intention la Metformine (avec respect des contreindications habituelles). - Intolérance glucidique Glycémie à jeun comprise entre 5.6 et 7 mmol/l

5 Intervention en fonction du modèle de risque Framingham Règles hygiéno-diététiques pour tous les patients +++ ( si > 20 % : patient à haut risque cardio-vasculaire ou maladie coronaire ou vasculaire avérée (AVC, AOMI > au stade II), ou diabète type 2 avec atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24h ou clairance de la créatinine <60 ml/mn) ou diabète avec au moins 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaires dont une microalbuminurie > 30 mg/24 h traitement type prévention secondaire, modification des ARV si possibilité en fonction de l histoire thérapeutique, LDL-cholestérol < 1 g/l, aspirine 75 mg/j, correction des facteurs de risque ciblés (HTA ), consultation cardiologique. entre 10 et 20 % : patient à risque intermédiaire agir sur les facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, hyperldl, cholestérolémie) consultation cardiologique en fonction des FDR