Dossier d affiliation Gaipare Dépendance & Patrimoine

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Dossier d affiliation Gaipare Dépendance & Patrimoine"

Transcription

1 Dossier d affiliation GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE Contrat collectif à adhésion individuelle souscrit par l Association GAIPARE auprès de MIEL Mutuelle sous le n 11DM0100. Souscrivez simplement et rapidement à GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous. 1- Complétez soigneusement vos bulletins Complétez et signez le bulletin d affiliation au contrat collectif GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE avec en particulier l indication du montant de cotisation, le type de versement (cotisation unique ou cotisation temporaire fractionnée annuelle pendant 10 ans) ainsi que son mode de règlement. 2- Renseignez la Déclaration de santé simplifiée Complétez et signez la Déclaration de santé simplifiée, insérez-la dans l enveloppe «confidentiel» jointe prévue à cet effet puis cachetez cette enveloppe. 3- Transmettez à votre interlocuteur commercial votre dossier d affiliation complet Ce dernier doit comprendre votre bulletin d affiliation ainsi que l enveloppe «confidentiel» cachetée contenant votre Déclaration de santé simplifiée. Un complément d informations pourra éventuellement être demandé par notre cellule médicale. Si votre dossier est accepté, l affiliation prendra effet le jour de l encaissement de la cotisation unique par MIEL Mutuelle, versée en une fois, ou au jour de l encaissement de la première cotisation temporaire annuelle selon votre choix.

2 Dossier d affiliation Contrat collectif à adhésion individuelle AFFILIE M Mme Mlle N de Sécurité sociale : clé : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : Lieu : Nationalité : Code Postal : Ville : Tél. : Portable : Je m affilie au contrat collectif GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE (1). Je demande à adhérer au GAIPARE. Je suis déjà adhérent(e) au GAIPARE sous le numéro : J ai pris connaissance du fait que le contrat était ouvert aux personnes physiques de 18 ans au moins et n ayant pas atteint leur 76 ème anniversaire au jour de l affiliation. CARACTERISTIQUES DE VOTRE ADHESION Je choisis de verser mes cotisations selon le paiement d une : COTISATION UNIQUE (1) COTISATION TEMPORAIRE ANNUELLE CONSTANTE ET FRACTIONNEE SUR 10 ANS En cas de versement d une cotisation annuelle temporaire constante et fractionnée pendant 10 ans, l échéance annuelle sera la date anniversaire du 1 er versement. Je choisis le montant de ma cotisation (comprise entre et ) : Je choisis de régler mes cotisations : (1) Par chèque Par prélèvement bancaire Par virement Les frais de dossier, d une valeur fixe et unique de 130 seront dus lors du 1 er règlement des cotisations après acceptation médicale de votre dossier, en complément de la valeur de la cotisation choisie. Je souhaite bénéficier d une majoration de 5% du capital reversé prévu en m affiliant de façon concomitante avec mon conjoint. Je joins obligatoirement un justificatif de résidence commune et j ai bien pris note qu un dossier d affiliation complet devra être adressé par personne et transmis chacun à la même date. (1) Le détail de mon versement initial sera de : Montant de la cotisation unique ou montant du 1 er versement de la cotisation temporaire constante et fractionnée sur 10 ans Droit d adhésion au GAIPARE (nouveaux adhérents : 4 euros) Frais de dossier (valeur fixe et unique de 130 ) Soit un total de FACULTE DE RETRACTATION Conformément à l article 4 des Conditions Générales du contrat GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE, vous disposez d un droit de rétractation pouvant être exercé dans un délai de 14 jours à compter du moment où vous êtes informé de la conclusion du contrat. Dans ce cas, vous devez adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, Saint-Etienne cedex 1. En cas d exercice du droit de rétractation et conformément aux dispositions de l article L II du Code de la Consommation, nous vous remboursons les cotisations que vous auriez éventuellement versées dans les 30 jours suivant la réception de votre courrier. (1) Cocher la(les) case(s) utile(s).

3 Dossier d affiliation (verso) LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Vous acceptez de recevoir des informations relatives à vos garanties ainsi que nos informations commerciales sur l adresse de messagerie indiquée au recto du bulletin d affiliation. Vous pouvez à tout moment et gratuitement vous opposer à cette utilisation en écrivant au siège de la mutuelle. Vous êtes informés que pour des besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires Ressources Mutuelles Assistance situé 46 rue du Moulin BP Vertou Cedex, (RNM ) ou Bilan Santé Vitton situé 132 rue Tronchet Lyon (SARL au capital de , RCS Lyon ). Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant, en vous adressant à : MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, Saint-Etienne cedex 1 - Tél : Fax : VOS INTERLOCUTEURS Votre interlocuteur commercial : Je reconnais avoir souscrit le présent contrat par l intermédiaire du Cabinet suivant : Nom : Code Postal : Ville : Code : Signature et cachet : Distributeur grossiste : NOCAUDIE DEVELOPPEMENT, Société de courtage d assurance, SARL au capital de euros - Siège Social : 4, rue Quentin Bauchart PARIS RCS Paris, ORIAS N Souscripteur du contrat collectif : LE GROUPEMENT ASSOCIATIF INTERPROFESSIONNEL POUR L AMELIORATION DE LA RETRAITE ET DE L EPARGNE - GAIPARE, association à but non lucratif, régie par la loi du 1er juillet 1901, enregistrée sur le n 13/ Siège Social : 4, rue du Général Lanrezac PARIS Assureur et Gestionnaire : MIEL Mutuelle - Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 11, Rue du Gris de Lin SAINT ETIENNE CEDEX 1 - N RNM : Assisteur : Ressources Mutuelles Assistance Union Technique d Assistance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Registre National des Mutuelles Siège social : 46 rue du Moulin BP VERTOU Cedex - N RNM : J ai bien pris note que la qualité de membre de l Association GAIPARE était requise pour pouvoir bénéficier du contrat. Je joins obligatoirement à ma demande d affiliation la déclaration de santé simplifiée. En cas d adhésion en couple, je joins le dossier d affiliation de mon conjoint ainsi qu un justificatif de domicile commun. Fait à : Le : Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» Je demande à être affilié à GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE ainsi qu à la garantie assistance Dépendance assurée par Ressources Mutuelles Assistance à compter de la date d encaissement de la première ou unique cotisation. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du Règlement Mutualiste et des Statuts de MIEL Mutuelle, des Conditions Générales du contrat GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE dérogeant ou complétant le règlement mutualiste.

4 Merci de bien vouloir remplir les deux bordereaux et les retourner non séparés, accompagnés de votre Relevé d Identité Bancaire, Postal ou de Caisse d Epargne. DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Autorisation de prélèvement Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur et sur le compte ci-dessous, les sommes dont je vous serai redevable. La présente demande est valable jusqu à l annulation de ma part à vous notifier en temps voulu. Nom, prénoms et adresse du débiteur Compte à débiter codes RIB Nom et adresse du créancier MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1 Nom et adresse de l établissement Teneur du compte à débiter Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : PRÉLÈVEMENT UNIQUE (Prélèvement effectué le ) Date : Signature : PRÉLÈVEMENT ANNUEL AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT NUMÉRO NATIONAL D EMETTEUR : J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous désigné. En cas de litige, je pourrais en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Compte à débiter codes RIB Nom et adresse du créancier MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1 Nom et adresse de l établissement Teneur du compte à débiter Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : PRÉLÈVEMENT UNIQUE (Prélèvement effectué le ) PRÉLÈVEMENT ANNUEL Date : Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération N du 1er Avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Liberté.

5 BéNéFICIAIRE M Mme Mlle NOM : Prénom : NOM de jeune fille éventuel : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE (Département, Ville, Arrondissement) : N Sécurité Sociale : Déclaration de santé simplifiée A remplir exclusivement par le bénéficiaire du contrat dépendance, tout questionnaire raturé ou incomplet sera retournée. A transmettre dans l enveloppe jointe sous pli confidentiel cacheté. Situation de famille : Célibataire Marié(e) ou concubin(e) Veuf(ve) Divorcé(e) ou séparé(e) Situation professionnelle : Actif Retraité ou Préretraité (date de départ en retraite ou préretraite : / / Autre situation à préciser : Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou NON OUI* NON 1. Bénéficiez-vous du remboursement à 100% de vos dépenses de santé pour une maladie donnée, par la Sécurité Sociale ou un régime assimilé, ou une demande est-elle prévue? 2. Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une pension d invalidité supérieure ou égale à 10 %, ou une demande de pension d invalidité est-elle en cours? 3. Avez-vous été hospitalisé 5 jours consécutifs ou plus, au cours des 5 dernières années, pour un autre motif qu une ablation de la vésicule biliaire, une cure de hernie inguinale, une appendicectomie, une hémorroïdectomie ou une varicectomie? 4. Au cours des 5 dernières années, avez-vous suivi un traitement médical d une durée supérieure à 3 semaines (par médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, autres) pour une autre affection qu une hypercholestérolémie, une maladie de la thyroide ou la ménopause? 5. Devez-vous subir prochainement des examens médicaux, un traitement, une intervention chirurgicale, ou être hospitalisé? * Si vous avez répondu «OUI» à l une ou plusieurs de ces questions, veuillez préciser pour chacune le contexte, le motif, la date et tout élément pertinent Fait à : Le : / / 2 0 Si l espace vous manque, merci de compléter sur une feuille blanche (préciser le nombre de feuilles jointes :. ) Je certifie exactes et sincères les présentes déclarations dont je prends la responsabilité et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration entrainera la nullité des garanties du contrat, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L et L du code de la Mutualité. J accepte que ce questionnaire soit transmis au service médical de Bilan Santé Vitton qui, après examen pourra si nécessaire me demander des renseignements ou documents médicaux complémentaires. Signature du bénéficiaire : Les informations ne seront exploitées qu à des fins de traitement de votre demande et resteront strictement confidentielles. Vous acceptez la transmission des informations personnelles vous concernant à Bilan Santé VItton à des fins de gestion et traitement de votre dossier. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous êtes habilité à demander communication ou rectification de toute information personnelle vous concernant par courrier accompagné d un justificatif d identité auprès de «MIEL MUTUELLE Gestion CNIL 11 Rue du Gris de Lin St-Etienne Cedex Mutuelle Interprofessionnelle Economique Ligérienne : 11 rue du Gris de Lin, SAINT-ETIENNE CEDEX 1 - Internet : Téléphone : du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00, Fax : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Mutuelle fondée le 15 février Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : ü Signez le document présentation Mon Projet

Plus en détail

Si j ai coché la case «M. et Mme», les deux souscripteurs doivent signer.

Si j ai coché la case «M. et Mme», les deux souscripteurs doivent signer. Souscription : mode d emploi SCPI Cristal Rente 1 ) Je complète la Lettre de Mission, la Convention de Transmission d Ordres sur SCPI et la Lettre de Recommandation (si je ne les pas déjà adressées au

Plus en détail

... 2... 2... 3... 5... 9... 10... 12... 17... 18

... 2... 2... 3... 5... 9... 10... 12... 17... 18 ... 2... 2... 3... 5... 9... 10... 12... 17... 18 C o o La demande de prélèvement et l autorisation de prélèvement doivent être remplies avec la plus grande attention. Il faut absolument reporter le

Plus en détail

DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page 6, liste des pièces à fournir)

DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page 6, liste des pièces à fournir) CADRE RESERVE AU CONSEIL GENERAL : N Dossier Familial : N de foyer : N Aide : Gestionnaire : ORGANISME AYANT CONSTITUE LA DEMANDE ET PERSONNE REFERENTE :........ DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page

Plus en détail

Demande de modifications (hors Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP)

Demande de modifications (hors Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP) Demande de modifications (hors Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP) Compléter ce document en lettres capitales. N de client Exemplaire à adresser à Cardif Assurance Vie Faire 2 photocopies des

Plus en détail

PACK CRÉATEUR SOCAMAB GARANTIE FINANCIÈRE / RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE / PROTECTION JURIDIQUE

PACK CRÉATEUR SOCAMAB GARANTIE FINANCIÈRE / RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE / PROTECTION JURIDIQUE PACK CRÉATEUR SOCAMAB GARANTIE FINANCIÈRE / RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE / PROTECTION JURIDIQUE En un seul dossier simplifié, vous obtenez votre garantie financière et votre assurance RCP obligatoires

Plus en détail

GASPA Evolution 150. Montant de la prime. 104 ttc / mois ou 1200 ttc / an

GASPA Evolution 150. Montant de la prime. 104 ttc / mois ou 1200 ttc / an Responsabilité civile professionnelle Métiers de la Sécurité GASPA Evolution 150 Contrat annuel à adhésion individuelle Compagnie d assurance : 19, rue Louis le Grand - 75002 Paris - Tél : 01 53 21 82

Plus en détail

Pour investir l OBLIGATION TELECOM ITALIA 02/2022 au sein de votre contrat Frontière Efficiente, nous vous invitons à réunir les éléments suivants :

Pour investir l OBLIGATION TELECOM ITALIA 02/2022 au sein de votre contrat Frontière Efficiente, nous vous invitons à réunir les éléments suivants : Pour investir l OBLIGATION TELECOM ITALIA 02/2022 au sein de votre contrat Frontière Efficiente, nous vous invitons à réunir les éléments suivants : - Le bulletin de versement complémentaire. - l avenant

Plus en détail

Une couverture de qualité A vos côtés à tout âge. L'essentiel de votre protection santé. Une surcomplémentaire pour améliorer votre protection santé

Une couverture de qualité A vos côtés à tout âge. L'essentiel de votre protection santé. Une surcomplémentaire pour améliorer votre protection santé Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Une couverture de qualité A vos côtés à tout âge L'essentiel de votre protection santé Une surcomplémentaire pour améliorer

Plus en détail

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Conditions générales

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Conditions générales Pleins Services Obsèques Sépulture Contrat d assurance vie et prestations funéraires Conditions générales Pleins Services Obsèques Sépulture Nature du contrat : Pleins Services Obsèques Sépulture est

Plus en détail

A compter du 06 juin 2016, vous pouvez saisir votre demande de carte de transport par Internet sur le site du Département de la Sarthe : www.sarthe.

A compter du 06 juin 2016, vous pouvez saisir votre demande de carte de transport par Internet sur le site du Département de la Sarthe : www.sarthe. DEMANDE DE CARTE DE TRANSPORT SCOLAIRE ADAPTE ANNÉE 2016 / 2017 Tarif : 120 D G A Éducation, Sports, Transports et Culture Service des Transports le "Règlement départemental des Transports scolaires" est

Plus en détail

Abonnement Célestins 28 23 18 13 17. Abonnement intégral 19 16 13 10 15. Tarif Pass 34 29 22 15 20. Abonnements Célestins et intégral 35 15

Abonnement Célestins 28 23 18 13 17. Abonnement intégral 19 16 13 10 15. Tarif Pass 34 29 22 15 20. Abonnements Célestins et intégral 35 15 MODE D EMPLOI s/pass 3 spectacles TARIFS Prix/Place 1 Sélectionner sa formule ABONNEMENT CÉLESTINS Choisissez autant de spectacles que vous le souhaitez (4 minimum) dans l ensemble de la programmation

Plus en détail

Déclaration d affiliation

Déclaration d affiliation Déclaration d affiliation 1. L affilié(e) ASSOCIATION SANS BUT LUCRATIF AGREEE PAR L ARRETE ROYAL DU 27 DECEMBRE 1967 Chaussée de Marche, 637-5100 NAMUR - Wierde : 081/32.06.11 - Fax : 081/30.74.09 Adr.

Plus en détail

Plan Retraite Mutex. Bulletin d adhésion

Plan Retraite Mutex. Bulletin d adhésion RETRAITE Bulletin d adhésion Plan Retraite Mutex Plan d'epargne Retraite Populaire constitué sous forme d un contrat d assurance collective à adhésion facultative souscrit par le Groupement d Épargne Retraite

Plus en détail

REGLEMENT DE LA LOTERIE PUBLICITAIRE Tirage au sort pour l achat de billetterie pour les Dîners secrets du 18 juillet 2016 et du 25 juillet 2016

REGLEMENT DE LA LOTERIE PUBLICITAIRE Tirage au sort pour l achat de billetterie pour les Dîners secrets du 18 juillet 2016 et du 25 juillet 2016 SPL Le Voyage à Nantes REGLEMENT DE LA LOTERIE PUBLICITAIRE Tirage au sort pour l achat de billetterie pour les Dîners secrets du 18 juillet 2016 et du 25 juillet 2016 ARTICLE 1 Présentation de la loterie

Plus en détail

DEMANDE DE PAIEMENT D UN CAPITAL-DÉCÈS OUVRIERS / ETAM

DEMANDE DE PAIEMENT D UN CAPITAL-DÉCÈS OUVRIERS / ETAM DEMANDE DE PAIEMENT D UN CAPITAL-DÉCÈS OUVRIERS / ETAM Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Ce dossier doit être complété et retourné, accompagné des justificatifs demandés, à l'adresse

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Vous devez retourner concomitamment : - votre demande de prêt complétée

Plus en détail

Demande d allocation de veuvage

Demande d allocation de veuvage Demande d allocation de veuvage art. L 356-1 à L. 356-4 du code de la Sécurité sociale, art. L. 732-54-5 du code rural, Articles L. 356-1 à L. 356-4 du code de la sécurité sociale, L. 732-54-5 du code

Plus en détail

Demande de Prêt Aide au Logement Acquisition / Construction

Demande de Prêt Aide au Logement Acquisition / Construction Demande de Prêt Aide au Logement Acquisition / Construction Document à communiquer à la Mutuelle Nationale Militaire pour le traitement de votre demande. En cas de réponse positive de la mutuelle, votre

Plus en détail

Internet Haut Débit 1. Mon abonnement Découverte

Internet Haut Débit 1. Mon abonnement Découverte L ensemble de ces offres et services est valable en France métropolitaine sous réserve d éligibilités et de compatibilités techniques et géographiques et sous réserve de disposer d un abonnement téléphonique

Plus en détail

PREMIERE DEMANDE D AGREMENT PERMIS D ENTRAINER SERVICE DES LICENCES 46 PLACE ABEL GANCE 92655 BOULOGNE CEDEX

PREMIERE DEMANDE D AGREMENT PERMIS D ENTRAINER SERVICE DES LICENCES 46 PLACE ABEL GANCE 92655 BOULOGNE CEDEX PREMIERE DEMANDE D AGREMENT PERMIS D ENTRAINER SERVICE DES LICENCES 46 PLACE ABEL GANCE 92655 BOULOGNE CEDEX Mlle Marie ROLLAND - Téléphone : 01.49.10. 20.56 Télécopieur : 01.49.10.21.45-E-Mail : mrolland@france-galop.com

Plus en détail

Salaires, retraites et autres ressources de votre foyer

Salaires, retraites et autres ressources de votre foyer DEMANDE D INTERVENTION SOCIALE Votre identité Nom :... Prénom :... Né(e) le : N de Sécurité sociale : Adresse :... Téléphone : Téléphone portable : E-mail :...@... J accepte de recevoir les informations

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne de 60 ans ou plus)

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne de 60 ans ou plus) DIRECTION DES PERSONNES AGEES ET DES ADULTES HANDICAPES (DPAAH) Service des Prestations Hôtel du Département 77010 Melun Cedex DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne

Plus en détail

Action sanitaire et sociale

Action sanitaire et sociale Nous sommes là pour vous aider Action sanitaire et sociale Demande d accompagnement à la sortie d hospitalisation Action sociale... soutien à domicile... Pouvoir vivre chez soi Cette notice a été réalisée

Plus en détail

Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015

Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015 Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015 «Certification de Personnes : Diagnostiqueur Immobilier Certification initiale» Document à retourner à compléter et à retourner scanné à dcp.fr@dekra.com

Plus en détail

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME)

Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME) Demande d ouverture ou de transfert supplémentaire Plans d Epargne en Actions (PEA et/ou PEA-PME) 1 2 3 4 5 Prenez connaissance de nos Conditions Générales de Vente Complétez, datez et signez votre ouverture

Plus en détail

LETTRE D ACCEPTATION RELATIVE A UNE AIDE INDIVIDUELLE VERSEE PAR LA FONDATION ARC (Post-doctorants en France et séjours à l étranger)

LETTRE D ACCEPTATION RELATIVE A UNE AIDE INDIVIDUELLE VERSEE PAR LA FONDATION ARC (Post-doctorants en France et séjours à l étranger) LETTRE D ACCEPTATION RELATIVE A UNE AIDE INDIVIDUELLE VERSEE PAR LA FONDATION ARC (Post-doctorants en France et séjours à l étranger) LE FINANCEMENT DE LA FONDATION ARC EST SUBORDONNE A LA SIGNATURE DE

Plus en détail

ALLOCATIONS DE DEMENAGEMENT ET DE LOYER Arrêté du Gouvernement wallon du 21 janvier 1999.

ALLOCATIONS DE DEMENAGEMENT ET DE LOYER Arrêté du Gouvernement wallon du 21 janvier 1999. FORMULAIRE D Introductif de la demande Dossier:.../... DIVISION DU LOGEMENT SERVICE «A.D.E.L.» Rue des Brigades d Irlande 1 5100 JAMBES (081) 33.22.32 ALLOCATIONS DE DEMENAGEMENT ET DE LOYER Arrêté du

Plus en détail

Code apporteur : Véhicule à garantir (joindre copie carte grise)

Code apporteur : Véhicule à garantir (joindre copie carte grise) apporteur : r Demande de garantie r Etude Voiture sans permis Renseignements souscripteur (moins de 80 ans) (Attention : Certificat médical d aptitude à la conduite pour les conducteurs de plus de 75 ans)

Plus en détail

Comité des AGES du Pays Trithois Rue Pierre Brossolette Tél : 03.27.23.78.00 Fax : 03.27.23.78.99 Courriel : cdesages.accueil@cdesages.

Comité des AGES du Pays Trithois Rue Pierre Brossolette Tél : 03.27.23.78.00 Fax : 03.27.23.78.99 Courriel : cdesages.accueil@cdesages. DOSSIER UNIQUE D ACCOMPAGNEMENT GERONTOLOGIQUE POUR L ENSEMBLE DES RESIDENCES ET SERVICES DU COMITE DES AGES Vous pouvez déposer le dossier et avoir des renseignements au Comité des AGES du Pays Trithois

Plus en détail

Demande d ouverture ou de transfert Compte-titres pour les personnes morales

Demande d ouverture ou de transfert Compte-titres pour les personnes morales Demande d ouverture ou de transfert Compte-titres pour les personnes morales Binck.fr 1 2 3 4 5 Prenez connaissance de nos Conditions Générales de Vente Complétez, datez et signez votre ouverture de compte

Plus en détail

0,23 % du capital initial garanti. N CLIENT IMPORTANT : REMPLIR LE DOCUMENT A L AIDE D UN STYLO A BILLE EN APPUYANT FORTEMENT

0,23 % du capital initial garanti. N CLIENT IMPORTANT : REMPLIR LE DOCUMENT A L AIDE D UN STYLO A BILLE EN APPUYANT FORTEMENT Unions Mutualiste de Prévoyance Vie, Non-Vie et Caution de la Mutualité Fonction Publique soumises aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculées au Registre National des Mutuelles

Plus en détail

MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION

MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION CADRE RÉSERVÉ À LA MGEFI MEMBRE PARTICIPANT ASSOCIÉ BULLETIN D ADHÉSION CD : Réf. Gilda : École Site Téléphone INFORMATIONS VOUS CONCERNANT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire

Plus en détail

Modalités d inscription Année 2016-2017 BTS 1 ère ANNEE

Modalités d inscription Année 2016-2017 BTS 1 ère ANNEE Modalités d inscription Année 2016-2017 BTS 1 ère ANNEE Etape 1 : Télécharger et imprimer le dossier de demande d inscription à partir du site : APB ou www.carcado-saisseval.com Espace «Inscriptions» en

Plus en détail

L esprit LinXea CAPITALISATION. Conditions Générales valant Note d Information

L esprit LinXea CAPITALISATION. Conditions Générales valant Note d Information CAPITALISATION Contrat de capitalisation, multi-supports, multi-gestionnaires, consultable et gérable sur Internet 24h/24 L esprit LinXea Conditions Générales valant Note d Information LinXea, 22 avenue

Plus en détail

Aide Financière Simplifiée. Aide à Domicile

Aide Financière Simplifiée. Aide à Domicile Aide Financière Simplifiée Aide à Domicile Date limite de dépôt du dossier : 30 septembre 2017 Conditions Générales d Attribution Page 2 Dossier à compléter Page 7 Annexe 1 Dossier de réservation Page

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ MANAGEMENT EN IMAGERIE MÉDICALE LIBÉRALE

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ MANAGEMENT EN IMAGERIE MÉDICALE LIBÉRALE DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ MANAGEMENT EN IMAGERIE MÉDICALE LIBÉRALE Photo (à coller) Cadre réservé à l administration N de dossier :... Reçu le :... Admis Liste attente Non admis

Plus en détail

MISSION DE PROSPECTION «MARCHE DE LA DECORATION ET DE TEXTILE D AMEUBLEMENT EN RUSSIE»

MISSION DE PROSPECTION «MARCHE DE LA DECORATION ET DE TEXTILE D AMEUBLEMENT EN RUSSIE» «MARCHE DE LA DECORATION ET DE TEXTILE D AMEUBLEMENT EN RUSSIE» Du 14 au 17 octobre 2013 Rencontrez les distributeurs et les professionnels à Moscou La Russie, marché très vaste et en forte croissance

Plus en détail

Bénéficier de votre protection sociale même après votre départ du Groupe Véolia Environnement. Prévoyance & Retraite Assurances de Personnes

Bénéficier de votre protection sociale même après votre départ du Groupe Véolia Environnement. Prévoyance & Retraite Assurances de Personnes Bénéficier de votre protection sociale même après votre départ du Groupe Véolia Environnement Prévoyance & Retraite Assurances de Personnes Vous allez demander, prochainement, la liquidation de votre retraite

Plus en détail

DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE

DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE INDIVISION ET / OU DÉMEMBREMENT Compte Titres Livret La plus belle invention pour votre argent ÉTAPE 1 Remplir, dater et signer votre dossier d ouverture de compte ÉTAPE 2

Plus en détail

les champs marqués d une sont / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité

les champs marqués d une sont / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* NOM DE JEUNE FILLE PRÉNOM(S)*

Plus en détail

@ / SITUATION FAMILIALE* célibataire vie maritale / p.a.c.s marié(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) SITUATION PROFESSIONNELLE*

@ / SITUATION FAMILIALE* célibataire vie maritale / p.a.c.s marié(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) SITUATION PROFESSIONNELLE* Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* Je suis déjà membre participant

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CESU Garde d enfants de moins de 6 ans

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CESU Garde d enfants de moins de 6 ans Date de réception : / / N de dossier : (ne pas remplir) FORMULAIRE DE DEMANDE DE CESU Garde d enfants de moins de 6 ans Compléter les deux pages du formulaire en lettres capitales, le dater et signer,

Plus en détail

Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE

Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE Le partenaire contractuel des utilisateurs du service Moniteur Live est la société Auctionspress, société anonyme au capital de 140 800, immatriculée au

Plus en détail

MES AVANTAGES ENSEIGNANTS NOUVEAU

MES AVANTAGES ENSEIGNANTS NOUVEAU MES AVANTAGES ENSEIGNANTS NOUVEAU GÉREZ VOTRE ARGENT 24H/24 ET 7J/7 Pour la gestion de votre budget : l Eurocompte, un contrat simple, pensé pour vous simplifier la banque Des services essentiels : Votre

Plus en détail

Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire

Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire Santé Prévoyance Mon contact de proximité : Nom... Prénom... Email... Tél. Mon Agence : Adresse...... Tél. Zone réservée à la mutuelle Nom... Prénom...

Plus en détail

ANNEE 2016 DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT. Nom de l association : Dossier à retourner avant le 29 janvier 2016

ANNEE 2016 DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT. Nom de l association : Dossier à retourner avant le 29 janvier 2016 ANNEE 2016 DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Nom de l association : Numéro de l association : Dossier à retourner avant le 29 janvier 2016 - délai de rigueur en Mairie de DIGOIN Prière de joindre

Plus en détail

Bulletin d adhésion ou Demande de modification Garantie maintien des primes et indemnités en cas d incapacité temporaire totale de travail

Bulletin d adhésion ou Demande de modification Garantie maintien des primes et indemnités en cas d incapacité temporaire totale de travail Bulletin d adhésion ou Demande de modification Garantie maintien des primes et indemnités en cas d incapacité temporaire totale de travail 2017 Mon Conseiller : Nom... Prénom... Email... Code Conseiller

Plus en détail

Transfert de permis délivré en cours de validité

Transfert de permis délivré en cours de validité MINISTÈRE CHARGÉ DE L URBANISME Demande de Transfert de permis délivré en cours de validité N 13412*02 1/4 Vous pouvez utiliser ce formulaire si : Vous souhaitez transférer tout ou partie d un permis en

Plus en détail

TELE ASSISTANCE à DOMICILE

TELE ASSISTANCE à DOMICILE TELE ASSISTANCE à DOMICILE Demande d allocation forfaitaire au bénéfice des personnes âgées ou des personnes handicapées en situation d isolement. NOM du demandeur :.... Prénom : CANTON Cadre réservé au

Plus en détail

Contrats Collectifs Santé

Contrats Collectifs Santé DISPOSITIONS GENERALES Contrats Collectifs Santé SQUADRA 36 rue de Saint-Pétersbourg 75008 Paris S.A.S. au capital de 53 293 RCS Paris B 499 776 730 - Orias 08044501 www.orias.fr Garanties Financière et

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF MULTIPLUS PERP. Pour souscrire un contrat CARDIF MULTIPLUS PERP, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF MULTIPLUS PERP. Pour souscrire un contrat CARDIF MULTIPLUS PERP, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF MULTIPLUS PERP Pour souscrire un contrat CARDIF MULTIPLUS PERP, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

A REMPLIR PAR LE CANDIDAT DOSSIER VERT A République Française Ministère de l'enseignement supérieur et de la Recherche DEMANDE D'ADMISSION PREALABLE A L'INSCRIPTION EN PREMIERE (OU DEUXIEME) ANNEE DE LICENCE DANS UNE UNIVERSITE

Plus en détail

ALLOCATIONS DE DEMENAGEMENT ET DE LOYER

ALLOCATIONS DE DEMENAGEMENT ET DE LOYER DEPARTEMENT DU LOGEMENT Service «A.D.E.L.» Rue des Brigades d Irlande, 1 5100 JAMBES Tel. (081) 33 22 32 FORMULAIRE D Introductif de la demande Dossier:....../... Suivant le cas, joindre : Les documents

Plus en détail

Métreurs Vérificateurs

Métreurs Vérificateurs Demande d adhésion Métreurs Vérificateurs Numéro de Siret à compléter impérativement Pour un changement d option, cochez la case ci-contre : Identification de l entreprise ou de l établissement Raison

Plus en détail

DOSSIER DE LICENCE. LOCATION EQUIPEMENT : (Cocher les mentions utiles et rayer les inutiles)

DOSSIER DE LICENCE. LOCATION EQUIPEMENT : (Cocher les mentions utiles et rayer les inutiles) DOSSIER DE LICENCE Nom :... Prénom :... Né(e) le :... /... /... Lieu de Naissance :... Nationalité :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphone Domicile :... Téléphone Portable (de l adhérent)

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION

Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION PRÉVOYANCE Juin 2011 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union Française

Plus en détail

(Prestataire ou Mandataire)

(Prestataire ou Mandataire) Personne morale (Prestataire ou Mandataire) Tél. : 0 892 680 662 (0.34 / min TTC) Fax : 01 48 97 71 96 www.crcesu.fr GIE au capital de 150 000 euros RCS Bobigny 487 708 455 Siège social : 155 avenue Gallieni

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE DES ABONNEMENTS

CONDITIONS GENERALES DE VENTE DES ABONNEMENTS CONDITIONS GENERALES DE VENTE DES ABONNEMENTS 1. DEFINITIONS S2C, SARL au capital social de 10 000 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des sociétés de Nanterre, sous le numéro 813 649 571, dont

Plus en détail

Bulletin d inscription

Bulletin d inscription Bulletin d inscription FORMATIONS PROFESSIONNELLES INTER & INTRA AUDITS ET CONSEIL OPTIMISEZ VOS COMPETENCES! Informations complémentaires sur le site www.yzconsulting-formation.com BULLETIN D INSCRIPTION

Plus en détail

L ESSENTIEL À SAVOIR POUR LA GESTION DE VOTRE CONTRAT AUTO egan

L ESSENTIEL À SAVOIR POUR LA GESTION DE VOTRE CONTRAT AUTO egan L ESSENTIEL À SAVOIR POUR LA GESTION DE VOTRE CONTRAT AUTO egan Contacter le Service Client egan : 0.40.13.40.60 Du lundi au vendredi de 08h30 à 0h00. Le samedi, de 09h00 à 14h00 Assuré d avancer SOMMAIRE

Plus en détail

INTERIALE ASSURANCE DES EMPRUNTEURS

INTERIALE ASSURANCE DES EMPRUNTEURS INTERIALE ASSURANCE DES EMPRUNTEURS POINTS FORTS D INTERIALE ASSURANCE EMPRUNTEURS - Une couverture des risques spécifiques de tous les métiers du service public - Une couverture des sports à risques pratiqués

Plus en détail

FISAC de VENCE. Phase 1. Cahier des charges relatif à la rénovation des vitrines. FISAC de VENCE

FISAC de VENCE. Phase 1. Cahier des charges relatif à la rénovation des vitrines. FISAC de VENCE FISAC de VENCE Phase 1 Cahier des charges relatif à la rénovation des vitrines FISAC de VENCE Ce document est le cahier des charges relatif à la Fiche Action 1.7 de la Phase 1 du FISAC. L objectif de ce

Plus en détail

Demande d annulation et/ou modification d une inscription administrative avec /ou sans remboursement

Demande d annulation et/ou modification d une inscription administrative avec /ou sans remboursement Direction de la Scolarité et de la Vie Etudiante INALCO 65 rue des Grands Moulins 75214 Paris Cedex 13 scolarite@inalco.fr Demande d annulation et/ou modification d une inscription administrative avec

Plus en détail

Extrait n 2 de la publication Le mandat d élu CE

Extrait n 2 de la publication Le mandat d élu CE Extrait n 2 de la publication Le mandat d élu CE Partie 7 - Les réunions du comité d entreprise Chapitre 7.1 L organisation des réunions Réf. Internet QRM.07.1.110 La convocation d un élu à temps partiel

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE 2016/2017 FORMATION CONTINUE CERTIFICATION PROFESSIONNELLE GESTIONNAIRE DE SSIAD

DOSSIER DE CANDIDATURE 2016/2017 FORMATION CONTINUE CERTIFICATION PROFESSIONNELLE GESTIONNAIRE DE SSIAD DOSSIER DE CANDIDATURE 2016/2017 FORMATION CONTINUE CERTIFICATION PROFESSIONNELLE GESTIONNAIRE DE SSIAD Photo (à coller et non agraphée) Cadre réservé à l administration N de dossier :... Reçu le :...

Plus en détail

Vos contacts GUIDE DE L EMPLOYEUR. Régime de Prévoyance. Salariés non cadres de la production agricole relevant de l Accord National du 10 juin 2008

Vos contacts GUIDE DE L EMPLOYEUR. Régime de Prévoyance. Salariés non cadres de la production agricole relevant de l Accord National du 10 juin 2008 Vos contacts Si vous souhaitez obtenir des renseignements complémentaires sur ces garanties, n hésitez pas à prendre contact pour tous renseignements ou questions relatives : aux prestations d incapacité

Plus en détail

Demande de régularisation des cotisations vieillesse arriérées Activité artiste auteur

Demande de régularisation des cotisations vieillesse arriérées Activité artiste auteur Nous sommes là pour vous aider Demande de régularisation des cotisations vieillesse arriérées Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Pour nous contacter : Vous désirez des

Plus en détail

LETTRE DE MISSION PERSONNE PHYSIQUE

LETTRE DE MISSION PERSONNE PHYSIQUE LETTRE DE MISSION PERSONNE PHYSIQUE Le client Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Le conseiller Nom de l'établissement : Nom du conseiller : Prénom du Conseiller : Nom du dirigeant : Prénom

Plus en détail

Prévoyance Complémentaire

Prévoyance Complémentaire PRÉVOYANCE ENTREPRISES Demande d Adhésion Prévoyance Complémentaire [ COURTAGE ] 1 / 6 Réf : DA COURTAGE Cadre réservé au Courtier conseil Cachet et code partenaire Votre souhait quant à la gestion des

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE

CONDITIONS GENERALES DE VENTE CONDITIONS GENERALES DE VENTE SOMMAIRE : PREAMBULE Article 1. PRIX ET NOMBRE DE PLACES Article 2. DISPONIBILITE ET COMMANDE Article 3. PAIEMENT Article 4. SECURISATION DES PAIEMENTS ET DES DONNEES PERSONNELLES

Plus en détail

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion bulletin d adhésion Affiliation à faire : Oui Non École Hors école Questionnaire de santé : Oui Non Gest. Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARTICIPANT DIRECT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES)

Plus en détail

guide PratiQUe frais de santé

guide PratiQUe frais de santé guide PratiQUe frais de santé Présentation des garanties Frais de santé à compter du 1er septembre 2010 pour les salariés des écoles de musique adhérentes à la Fédération Française de l Enseignement Musical

Plus en détail

DOSSIER DE CONSULTATION DES ENTREPRISES

DOSSIER DE CONSULTATION DES ENTREPRISES VILLE DE MONTROTTIER Hôtel de Ville Le Bourg 69770 MONTROTTIER TRANSFORMATION D'UN TERRAIN DE FOOTBALL EN SCHISTE EN GAZON SYNTHETIQUE DOSSIER DE CONSULTATION DES ENTREPRISES PIECE N 1 ACTE D ENGAGEMENT

Plus en détail

Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré

Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré Formations aux Métiers du Sport et de l Animation Programme 2008/2009 Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré Formation Spécifique «FOOTBALL» en contrôle continu des connaissances DOSSIER D INSCRIPTION

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE Prépa Ipso 1 Prépa Ipso 2

DOSSIER DE CANDIDATURE Prépa Ipso 1 Prépa Ipso 2 V4 PHOTO agrafée DOSSIER DE CANDIDATURE Prépa Ipso 1 Prépa Ipso 2 NOM... PRENOM :... Adresse... Code Postal... Ville... E-mail :...@... Tél fixe :... Portable :... Date et lieu de naissance :... Nationalité

Plus en détail

Ce projet est cofinancé par l Union Européenne. L Europe s investit dans votre avenir. (PO-FSE)

Ce projet est cofinancé par l Union Européenne. L Europe s investit dans votre avenir. (PO-FSE) DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE SANITAIRE ET SOCIALE REGIONALE Ce projet est cofinancé par l Union Européenne. L Europe s investit dans votre avenir. (PO-FSE) Nom de l Etablissement : Adresse : Téléphone

Plus en détail

LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la demande d obtention d un titre par la VAE

LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la demande d obtention d un titre par la VAE Procédure de Validation des Acquis de l Expérience Code de l éducation article L.335-5 et L.335-6 LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la demande d obtention d un titre par la VAE N d inscription

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSURÉ

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSURÉ A remplir par le secrétariat 24, rue du Rocher - 75008 PARIS : 01 53 42 62 20 : 01 53 42 62 29 : prevoyancefer@wanadoo.fr Association régie par la loi du 1 er juillet 1901 ORIAS : 08 041 246 SA à directoire

Plus en détail

La Formation Continue de l École Centrale Paris

La Formation Continue de l École Centrale Paris La Formation Continue de l École Centrale Paris Centrale Formation Établissement de Centrale Recherche SA Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint un dossier d'admission en Mastère Spécialisé «Architecte

Plus en détail

Objet : Prise en charge de votre traitement

Objet : Prise en charge de votre traitement Versailles, le 1 er juillet 2015 Le Recteur de l Académie de Versailles Chancelier des Universités Rectorat 3, boulevard de Lesseps 78017 Versailles Cedex à Mesdames et Messieurs les personnels enseignants

Plus en détail

Aide à la saisie d une demande de logement social en ligne

Aide à la saisie d une demande de logement social en ligne Aide à la saisie d une demande de logement social en ligne 1 INTRODUCTION... 3 1- PAGE PORTAIL... 4 2- PAGE D ACCUEIL... 5 3- ERGONOMIE ET NAVIGATION... 6 4- ENREGISTREMENT DE VOTRE DEMANDE... 7 4.1 Page

Plus en détail

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT EXPLOITATION AGRICOLE 1. CONDITIONS D ENGAGEMENTS (à lire attentivement) A. Objet Les Chambres d agriculture des Pays de la Loire 1 ont mis en place un site internet destiné

Plus en détail

Nom de votre association :

Nom de votre association : DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2016 Nom de votre association : Ce dossier est à renvoyer avant le 19 Février 2016 à : Hôtel de Ville Service Comptabilité Allée André Benoist -77410 Claye-Souilly «Toute

Plus en détail

LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET

LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET 1 Récapitulatif de votre abonnement annuel Vous avez créé votre site internet sur notre plate forme GIWEB. Pour l activer, merci de compléter

Plus en détail

TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION

TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION 1- CONDITIONS GENERALES : La téléassistance s adresse aux habitants de l Oise âgés de plus de 65 ans, aux personnes handicapées dont le taux d invalidité est supérieur

Plus en détail

CONNAISSANCE DU CLIENT EN MATIÉRE D INVESTISSEMENT

CONNAISSANCE DU CLIENT EN MATIÉRE D INVESTISSEMENT CONNAISSANC DU CLINT N MATIÉR D INVSTISSMNT Ce questionnaire permet d évaluer l adéquation de la souscription SCPI avec votre situation financière et votre profil d investisseur. Ces informations sont

Plus en détail

REGLEMENT DU CONCOURS «GRAINE DE FRANCHISE» Edition 2016

REGLEMENT DU CONCOURS «GRAINE DE FRANCHISE» Edition 2016 REGLEMENT DU CONCOURS «GRAINE DE FRANCHISE» Edition ALPHYR, Société par Actions Simplifiée au capital de 307.500.00, RCS Paris 512 098 468, dont le siège est 41 avenue de Villiers - 75017 Paris (ci-après

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION SOUTIEN AUX ENTREPRISES ARTISANALES DE TAXIS PRESENTATION DE L AIDE : 1/ Objectifs : L aide aux entreprises artisanales de taxis est accordée par la Région Réunion aux

Plus en détail

Règlement PARRAINAGE Contrat santé VIASANTÉ MUTUELLE / Prado mutuelle

Règlement PARRAINAGE Contrat santé VIASANTÉ MUTUELLE / Prado mutuelle Règlement PARRAINAGE Contrat santé VIASANTÉ MUTUELLE / Prado mutuelle La présente opération de parrainage est organisée par : - VIASANTÉ MUTUELLE, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code

Plus en détail

DEMANDE DE SOUSCRIPTION D ASSURANCE DÉPENDANCE. Swiss autonomie

DEMANDE DE SOUSCRIPTION D ASSURANCE DÉPENDANCE. Swiss autonomie DEMANDE DE SOUSCRIPTION D ASSURANCE DÉPENDANCE Swiss autonomie RÉGION INTERLOCUTEUR CODE Swiss autonomie RÉSERVÉ À LA COMPAGNIE SOUSCRIPTEUR (mentions obligatoires) IDENTIFICATION : N de personne :...

Plus en détail

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

FORMULAIRE D'INSCRIPTION MINISTERE DE L INTERIEUR FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS INTERNE DE SECRETAIRE ADMINISTRATIF DE CLASSE NORMALE DE L INTERIEUR ET DE L OUTRE-MER au titre de l année 2013 pour la région Corse Date limite

Plus en détail

REGLEMENT DU CONCOURS PHOTO SELFIE GLPHOTELS

REGLEMENT DU CONCOURS PHOTO SELFIE GLPHOTELS REGLEMENT DU CONCOURS PHOTO SELFIE GLPHOTELS DU 10 juillet au 1 er septembre ARTICLE 1 : SOCIETE ORGANISATRICE La société GLP HOTELS, désignée ci-après comme «la société organisatrice», organise en Nouvelle

Plus en détail

Le chèque Solidarité APA Vienne & PCH Vienne

Le chèque Solidarité APA Vienne & PCH Vienne Le chèque Solidarité APA Vienne & PCH Vienne Le chèque Solidarité APA Vienne et PCH Vienne : pour quoi faire? Si vous êtes Aide à Domicile auprès d une personne âgée bénéficiaire de l Allocation Personnalisée

Plus en détail

TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION

TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION 1- CONDITIONS GENERALES : La téléassistance s adresse aux habitants de l Oise âgés de plus de 65 ans, aux personnes handicapées dont le taux d invalidité est supérieur

Plus en détail

Bordereau d envoi d un contrat d abonnement Auchan Telecom avec ses pièces justificatives

Bordereau d envoi d un contrat d abonnement Auchan Telecom avec ses pièces justificatives Bordereau d envoi d un contrat d abonnement Auchan Telecom avec ses pièces justificatives Merci de bien vouloir renvoyer cet imprimé, accompagné des pièces justificatives demandées, à l adresse suivante

Plus en détail

Comment faire face aux absences injustifiées d un salarié?

Comment faire face aux absences injustifiées d un salarié? Extrait gratuit de Gestion du personnel simplifiée : fiche pratique La discipline dans l entreprise Comment faire face aux absences injustifiées d un salarié? L absence est considérée comme injustifiée

Plus en détail

LGTEL ANDIS VOTRE FOURNISSEUR D ACCES INTERNET WIMAX

LGTEL ANDIS VOTRE FOURNISSEUR D ACCES INTERNET WIMAX LGTEL ANDIS VOTRE FOURNISSEUR D ACCES INTERNET WIMAX CONTRAT D ABONNEMENT PROFESSIONNEL WIMAX (47) Conditions générales d abonnement professionnels (1 er octobre 2009) L offre s adresse aux professionnels

Plus en détail

Pouvez-vous racheter ou régulariser. des droits pour la retraite? À JOUR AU

Pouvez-vous racheter ou régulariser. des droits pour la retraite? À JOUR AU Pouvez-vous racheter ou régulariser des droits pour la retraite? À JOUR AU 1 er mars 2007 Vous avez fait des études supérieures et/ou vous avez peu cotisé certaines années? Si vous le souhaitez, vous pouvez

Plus en détail

Lycée Privé Technologique LES BRESSIS

Lycée Privé Technologique LES BRESSIS Lycée Privé Technologique LES BRESSIS DEMANDE D ADMISSION Année Scolaire 2016-2017 de l élève Etablissement en 2015-2016 Classe Classe(s) demandée(s) : Classe préparatoire au Concours d entrée en Institut

Plus en détail