Dossier d affiliation Gaipare Dépendance & Patrimoine

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1 Dossier d affiliation GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE Contrat collectif à adhésion individuelle souscrit par l Association GAIPARE auprès de MIEL Mutuelle sous le n 11DM0100. Souscrivez simplement et rapidement à GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous. 1- Complétez soigneusement vos bulletins Complétez et signez le bulletin d affiliation au contrat collectif GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE avec en particulier l indication du montant de cotisation, le type de versement (cotisation unique ou cotisation temporaire fractionnée annuelle pendant 10 ans) ainsi que son mode de règlement. 2- Renseignez la Déclaration de santé simplifiée Complétez et signez la Déclaration de santé simplifiée, insérez-la dans l enveloppe «confidentiel» jointe prévue à cet effet puis cachetez cette enveloppe. 3- Transmettez à votre interlocuteur commercial votre dossier d affiliation complet Ce dernier doit comprendre votre bulletin d affiliation ainsi que l enveloppe «confidentiel» cachetée contenant votre Déclaration de santé simplifiée. Un complément d informations pourra éventuellement être demandé par notre cellule médicale. Si votre dossier est accepté, l affiliation prendra effet le jour de l encaissement de la cotisation unique par MIEL Mutuelle, versée en une fois, ou au jour de l encaissement de la première cotisation temporaire annuelle selon votre choix.

2 Dossier d affiliation Contrat collectif à adhésion individuelle AFFILIE M Mme Mlle N de Sécurité sociale : clé : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : Lieu : Nationalité : Code Postal : Ville : Tél. : Portable : Je m affilie au contrat collectif GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE (1). Je demande à adhérer au GAIPARE. Je suis déjà adhérent(e) au GAIPARE sous le numéro : J ai pris connaissance du fait que le contrat était ouvert aux personnes physiques de 18 ans au moins et n ayant pas atteint leur 76 ème anniversaire au jour de l affiliation. CARACTERISTIQUES DE VOTRE ADHESION Je choisis de verser mes cotisations selon le paiement d une : COTISATION UNIQUE (1) COTISATION TEMPORAIRE ANNUELLE CONSTANTE ET FRACTIONNEE SUR 10 ANS En cas de versement d une cotisation annuelle temporaire constante et fractionnée pendant 10 ans, l échéance annuelle sera la date anniversaire du 1 er versement. Je choisis le montant de ma cotisation (comprise entre et ) : Je choisis de régler mes cotisations : (1) Par chèque Par prélèvement bancaire Par virement Les frais de dossier, d une valeur fixe et unique de 130 seront dus lors du 1 er règlement des cotisations après acceptation médicale de votre dossier, en complément de la valeur de la cotisation choisie. Je souhaite bénéficier d une majoration de 5% du capital reversé prévu en m affiliant de façon concomitante avec mon conjoint. Je joins obligatoirement un justificatif de résidence commune et j ai bien pris note qu un dossier d affiliation complet devra être adressé par personne et transmis chacun à la même date. (1) Le détail de mon versement initial sera de : Montant de la cotisation unique ou montant du 1 er versement de la cotisation temporaire constante et fractionnée sur 10 ans Droit d adhésion au GAIPARE (nouveaux adhérents : 4 euros) Frais de dossier (valeur fixe et unique de 130 ) Soit un total de FACULTE DE RETRACTATION Conformément à l article 4 des Conditions Générales du contrat GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE, vous disposez d un droit de rétractation pouvant être exercé dans un délai de 14 jours à compter du moment où vous êtes informé de la conclusion du contrat. Dans ce cas, vous devez adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, Saint-Etienne cedex 1. En cas d exercice du droit de rétractation et conformément aux dispositions de l article L II du Code de la Consommation, nous vous remboursons les cotisations que vous auriez éventuellement versées dans les 30 jours suivant la réception de votre courrier. (1) Cocher la(les) case(s) utile(s).

3 Dossier d affiliation (verso) LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Vous acceptez de recevoir des informations relatives à vos garanties ainsi que nos informations commerciales sur l adresse de messagerie indiquée au recto du bulletin d affiliation. Vous pouvez à tout moment et gratuitement vous opposer à cette utilisation en écrivant au siège de la mutuelle. Vous êtes informés que pour des besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires Ressources Mutuelles Assistance situé 46 rue du Moulin BP Vertou Cedex, (RNM ) ou Bilan Santé Vitton situé 132 rue Tronchet Lyon (SARL au capital de , RCS Lyon ). Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant, en vous adressant à : MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, Saint-Etienne cedex 1 - Tél : Fax : VOS INTERLOCUTEURS Votre interlocuteur commercial : Je reconnais avoir souscrit le présent contrat par l intermédiaire du Cabinet suivant : Nom : Code Postal : Ville : Code : Signature et cachet : Distributeur grossiste : NOCAUDIE DEVELOPPEMENT, Société de courtage d assurance, SARL au capital de euros - Siège Social : 4, rue Quentin Bauchart PARIS RCS Paris, ORIAS N Souscripteur du contrat collectif : LE GROUPEMENT ASSOCIATIF INTERPROFESSIONNEL POUR L AMELIORATION DE LA RETRAITE ET DE L EPARGNE - GAIPARE, association à but non lucratif, régie par la loi du 1er juillet 1901, enregistrée sur le n 13/ Siège Social : 4, rue du Général Lanrezac PARIS Assureur et Gestionnaire : MIEL Mutuelle - Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 11, Rue du Gris de Lin SAINT ETIENNE CEDEX 1 - N RNM : Assisteur : Ressources Mutuelles Assistance Union Technique d Assistance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Registre National des Mutuelles Siège social : 46 rue du Moulin BP VERTOU Cedex - N RNM : J ai bien pris note que la qualité de membre de l Association GAIPARE était requise pour pouvoir bénéficier du contrat. Je joins obligatoirement à ma demande d affiliation la déclaration de santé simplifiée. En cas d adhésion en couple, je joins le dossier d affiliation de mon conjoint ainsi qu un justificatif de domicile commun. Fait à : Le : Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» Je demande à être affilié à GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE ainsi qu à la garantie assistance Dépendance assurée par Ressources Mutuelles Assistance à compter de la date d encaissement de la première ou unique cotisation. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du Règlement Mutualiste et des Statuts de MIEL Mutuelle, des Conditions Générales du contrat GAIPARE DEPENDANCE & PATRIMOINE dérogeant ou complétant le règlement mutualiste.

4 Merci de bien vouloir remplir les deux bordereaux et les retourner non séparés, accompagnés de votre Relevé d Identité Bancaire, Postal ou de Caisse d Epargne. DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Autorisation de prélèvement Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur et sur le compte ci-dessous, les sommes dont je vous serai redevable. La présente demande est valable jusqu à l annulation de ma part à vous notifier en temps voulu. Nom, prénoms et adresse du débiteur Compte à débiter codes RIB Nom et adresse du créancier MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1 Nom et adresse de l établissement Teneur du compte à débiter Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : PRÉLÈVEMENT UNIQUE (Prélèvement effectué le ) Date : Signature : PRÉLÈVEMENT ANNUEL AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT NUMÉRO NATIONAL D EMETTEUR : J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous désigné. En cas de litige, je pourrais en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Compte à débiter codes RIB Nom et adresse du créancier MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1 Nom et adresse de l établissement Teneur du compte à débiter Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : PRÉLÈVEMENT UNIQUE (Prélèvement effectué le ) PRÉLÈVEMENT ANNUEL Date : Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération N du 1er Avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Liberté.

5 BéNéFICIAIRE M Mme Mlle NOM : Prénom : NOM de jeune fille éventuel : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE (Département, Ville, Arrondissement) : N Sécurité Sociale : Déclaration de santé simplifiée A remplir exclusivement par le bénéficiaire du contrat dépendance, tout questionnaire raturé ou incomplet sera retournée. A transmettre dans l enveloppe jointe sous pli confidentiel cacheté. Situation de famille : Célibataire Marié(e) ou concubin(e) Veuf(ve) Divorcé(e) ou séparé(e) Situation professionnelle : Actif Retraité ou Préretraité (date de départ en retraite ou préretraite : / / Autre situation à préciser : Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou NON OUI* NON 1. Bénéficiez-vous du remboursement à 100% de vos dépenses de santé pour une maladie donnée, par la Sécurité Sociale ou un régime assimilé, ou une demande est-elle prévue? 2. Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une pension d invalidité supérieure ou égale à 10 %, ou une demande de pension d invalidité est-elle en cours? 3. Avez-vous été hospitalisé 5 jours consécutifs ou plus, au cours des 5 dernières années, pour un autre motif qu une ablation de la vésicule biliaire, une cure de hernie inguinale, une appendicectomie, une hémorroïdectomie ou une varicectomie? 4. Au cours des 5 dernières années, avez-vous suivi un traitement médical d une durée supérieure à 3 semaines (par médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, autres) pour une autre affection qu une hypercholestérolémie, une maladie de la thyroide ou la ménopause? 5. Devez-vous subir prochainement des examens médicaux, un traitement, une intervention chirurgicale, ou être hospitalisé? * Si vous avez répondu «OUI» à l une ou plusieurs de ces questions, veuillez préciser pour chacune le contexte, le motif, la date et tout élément pertinent Fait à : Le : / / 2 0 Si l espace vous manque, merci de compléter sur une feuille blanche (préciser le nombre de feuilles jointes :. ) Je certifie exactes et sincères les présentes déclarations dont je prends la responsabilité et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration entrainera la nullité des garanties du contrat, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L et L du code de la Mutualité. J accepte que ce questionnaire soit transmis au service médical de Bilan Santé Vitton qui, après examen pourra si nécessaire me demander des renseignements ou documents médicaux complémentaires. Signature du bénéficiaire : Les informations ne seront exploitées qu à des fins de traitement de votre demande et resteront strictement confidentielles. Vous acceptez la transmission des informations personnelles vous concernant à Bilan Santé VItton à des fins de gestion et traitement de votre dossier. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous êtes habilité à demander communication ou rectification de toute information personnelle vous concernant par courrier accompagné d un justificatif d identité auprès de «MIEL MUTUELLE Gestion CNIL 11 Rue du Gris de Lin St-Etienne Cedex Mutuelle Interprofessionnelle Economique Ligérienne : 11 rue du Gris de Lin, SAINT-ETIENNE CEDEX 1 - Internet : mielmut@mielmut.fr - Téléphone : du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00, Fax : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Mutuelle fondée le 15 février Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U