DEMANDE D AUTORISATION D OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC POUR TRAVAUX
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- Jean-Philippe Bonin
- il y a 8 ans
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1 DEMANDE D AUTORISATION D OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC POUR TRAVAUX Cette demande doit être transmise à la Ville de Die au moins 10 jours avant la date prévue, à l adresse suivante : Ville de DIE Service de police municipale Tél : police@mairie-die.fr Tout dossier incomplet sera retourné à l organisateur qui devra alors faire parvenir le dossier complété et/ou modifié dans les délais impartis. 1ère demande Prolongation I. Renseignements concernant le Demandeur Nom et prénom :.. Société / Entreprise :. Adresse : Fax II. Intervention sur le bâti Renseignements concernant la Propriété : Adresse... Appartenant à... Toiture Façade Autres (préciser)... Numéro de Permis de Construire, de Permis de Démolir ou de Déclaration de travaux :...
2 III. Intervention sur le domaine public Lieu :. Tranchée(s) Autres (préciser) :. IV. Objet de la demande : Stationnement de benne à gravats Dépôt de matériaux et matériel, barriérage Stationnement d échafaudages Précisez les dimensions de l échafaudage :.. Dépôt d engins et machines de chantiers (dont grues, compresseurs, bétonnières.) Autres demandes (préciser).... Précisez la surface occupée (M²) :.... Localisation de l installation sur chaussée : sur une place de stationnement existante autre (à préciser)..... sur trottoir (préciser où se fera la circulation des piétons) :.... Circulation Alterné par feux tricolore Alterné manuellement Empiétement sur chaussée (préciser le côté de circulation) :... Circulation interdite pour travaux Autres (préciser) :. Stationnement Interdit (préciser le lieu) :... Date de début :... Date de fin :...
3 V. Astreinte En dehors des horaires de fonctionnement du chantier, il est nécessaire de fournir les coordonnées d une personne joignable en cas d urgence : Nom et prénom : VI. Engagement Monsieur, Madame s engage à respecter les dispositions des autorisations délivrées et avertir la Mairie de toute modification de dates ou d aménagement de l installation. Le non-respect de cet engagement induira la verbalisation du pétitionnaire au titre de l absence d autorisation d occupation du domaine public. Le Signature
4 DEMANDE D AUTORISATION D OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC POUR TRAVAUX Cette demande doit être transmise à la Ville de Die au moins 10 jours avant la date prévue, à l adresse suivante : Ville de DIE Service de police municipale Tél : police@mairie-die.fr Tout dossier incomplet sera retourné à l organisateur qui devra alors faire parvenir le dossier complété et/ou modifié dans les délais impartis. 1ère demande Prolongation I. Renseignements concernant le Demandeur Nom et prénom :.. Société / Entreprise :. Adresse : Fax II. Intervention sur le bâti Renseignements concernant la Propriété : Adresse... Appartenant à... Toiture Façade Autres (préciser)... Numéro de Permis de Construire, de Permis de Démolir ou de Déclaration de travaux :...
5 III. Intervention sur le domaine public Lieu :. Tranchée(s) Autres (préciser) :. IV. Objet de la demande : Stationnement de benne à gravats Dépôt de matériaux et matériel, barriérage Stationnement d échafaudages Précisez les dimensions de l échafaudage :.. Dépôt d engins et machines de chantiers (dont grues, compresseurs, bétonnières.) Autres demandes (préciser).... Précisez la surface occupée (M²) :.... Localisation de l installation sur chaussée : sur une place de stationnement existante autre (à préciser)..... sur trottoir (préciser où se fera la circulation des piétons) :.... Circulation Alterné par feux tricolore Alterné manuellement Empiétement sur chaussée (préciser le côté de circulation) :... Circulation interdite pour travaux Autres (préciser) :. Stationnement Interdit (préciser le lieu) :... Date de début :... Date de fin :...
6 V. Astreinte En dehors des horaires de fonctionnement du chantier, il est nécessaire de fournir les coordonnées d une personne joignable en cas d urgence : Nom et prénom : VI. Engagement Monsieur, Madame s engage à respecter les dispositions des autorisations délivrées et avertir la Mairie de toute modification de dates ou d aménagement de l installation. Le non-respect de cet engagement induira la verbalisation du pétitionnaire au titre de l absence d autorisation d occupation du domaine public. Le Signature
7 DEMANDE D AUTORISATION D OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC POUR TRAVAUX Cette demande doit être transmise à la Ville de Die au moins 10 jours avant la date prévue, à l adresse suivante : Ville de DIE Service de police municipale Tél : police@mairie-die.fr Tout dossier incomplet sera retourné à l organisateur qui devra alors faire parvenir le dossier complété et/ou modifié dans les délais impartis. 1ère demande Prolongation I. Renseignements concernant le Demandeur Nom et prénom :.. Société / Entreprise :. Adresse : Fax II. Intervention sur le bâti Renseignements concernant la Propriété : Adresse... Appartenant à... Toiture Façade Autres (préciser)... Numéro de Permis de Construire, de Permis de Démolir ou de Déclaration de travaux :...
8 III. Intervention sur le domaine public Lieu :. Tranchée(s) Autres (préciser) :. IV. Objet de la demande : Stationnement de benne à gravats Dépôt de matériaux et matériel, barriérage Stationnement d échafaudages Précisez les dimensions de l échafaudage :.. Dépôt d engins et machines de chantiers (dont grues, compresseurs, bétonnières.) Autres demandes (préciser).... Précisez la surface occupée (M²) :.... Localisation de l installation sur chaussée : sur une place de stationnement existante autre (à préciser)..... sur trottoir (préciser où se fera la circulation des piétons) :.... Circulation Alterné par feux tricolore Alterné manuellement Empiétement sur chaussée (préciser le côté de circulation) :... Circulation interdite pour travaux Autres (préciser) :. Stationnement Interdit (préciser le lieu) :... Date de début :... Date de fin :...
9 V. Astreinte En dehors des horaires de fonctionnement du chantier, il est nécessaire de fournir les coordonnées d une personne joignable en cas d urgence : Nom et prénom : VI. Engagement Monsieur, Madame s engage à respecter les dispositions des autorisations délivrées et avertir la Mairie de toute modification de dates ou d aménagement de l installation. Le non-respect de cet engagement induira la verbalisation du pétitionnaire au titre de l absence d autorisation d occupation du domaine public. Le Signature
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