Déclaration FATCA pour les trusts et les fondations

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1 Déclaration FATCA pour les trusts et les fondations Nom de l entité Numéro de base Adresse du siège Pays de fondation (ci-après le client) En vertu de la législation américaine sur l imposition à la source (QI/FATCA), la Banque CIC (Suisse) SA (ci-après la Banque) doit être en mesure de déterminer le statut qualifiant le titulaire du compte et son assujettissement au prélèvement de l impôt U.S. à la source. A cet effet, le client de la Banque fait et confirme la déclaration suivante : A. Classification FATCA 1. Le client est-il domicilié aux États-Unis ou a-t-il été constitué/structuré selon le droit U.S.? Ou s agit-il d un trust U.S.? 1 OUI Fin. Veuillez remplir un formulaire W-9 ainsi qu une Autorisation relative à la transmission de renseignements. 2. Le client a-t-il un propre GIIN? OUI Veuillez cocher la case qui convient et indiquer votre GIIN, puis passez à la Partie B. Participating FFI Reporting Model 1 FFI Reporting Model 2 FFI Registered deemed-compliant FFI Direct Reporting NFFE GIIN: 3. Le client est-il une Nonreporting IGA FFI? OUI Veuillez indiquer le pays IGA : et cocher la case qui convient, puis passez à la Partie B. Sponsored Investment Entity and Controlled Foreign Corporation Trustee documented Trust Collective Investment Vehicle Investment advisor and investment manager Autres: Sponsor s/trustee s GIIN: 1 Un Trust est réputé U.S. Trust lorsque les conditions du Court Test (for aux USA.) et du "Control Test" sont remplies (c est-à-dire lorsque le Trust est de fait contrôlé depuis le territoir des USA.).

2 Page 2 sur 6 4. Le client est-il une Certified Deemed-Compliant FFI? OUI Veuillez cocher la case qui convient, puis passez à la Partie B. Sponsored closely held investment vehicle (Name des Sponsors: ) Investment advisor and investment manager Local bank FFI with only low value accounts Limited life debt investment entity 5. Le client a-t-il l une des qualités suivantes? OUI Veuillez cocher la case qui convient, puis passez à la Partie B. Non-Profit organization (exempt from income tax) 2 Exempt retirement plans 3 Section 501(c) tax-exempt organization 4 Sponsored FFI that has not obtained a GIIN 5 (Sponsor s GIIN : ) Sponsored Direct Reporting NFFE (Sponsor s GIIN : ) 6. Le client satisfait-il à l un des critères suivants? Le client détient des actifs pour le compte de tiers et les revenus bruts provenant de ces activités dépassent 20% de l ensemble des revenus des trois dernières années. Le client accepte des dépôts à l instar d une banque. Le client est une compagnie d assurance (ou la société holding d une compagnie d assurance)qui émet un contrat d assurance ou de rente ou qui effectue des paiements au titre d un tel contrat. Le client est une société holding ou un centre de trésorerie, faisant partie d un groupe 6 incluant des FFI, ou constituée dans le cadre d un véhicule de placement ou d un fonds commun. OUI Le client est une FFI. Veuillez nous indiquer un GIIN. A défaut, il est possible que le client ne puisse ouvrir ou conserver un compte. Passez à la Partie B. 2 Prière de fournir la preuve de l exonération fiscale délivrée par une autorité locale. 3 Prière de remplir en sus le formulaire W-8BEN-E (avec supplément DBA pour les institutions de prévoyance). 4 Prière de fournir une preuve de l exonération fiscale selon la section 501(c) délivrée par une autorité locale et l IRS ou un avocat. 5 Applicable uniquement si l entité est constituée/domiciliée dans un pays non IGA. Le GIIN sera obligatoire à partir du La société est détenue par une société détenant plus de 50% des actions en vote et en valeur.

3 Page 3 sur 6 7. Le client a-t-il uniquement des personnes physiques en qualité de trustee(s) et de gérant de fortune? OUI Le client est une NFFE. Passez à la question Le client a-t-il des private trust companies (PTC) en qualité de trustee(s), et la PTC ne prélève pas de taxes, et le gérant de fortune est une personne physique (pas de société)? OUI Le client est une NFFE. Passez à la question Le client présente-t-il l une des caractéristiques suivantes? Le client est géré par une FFI 7 Le trustee ou le gérant de fortune est une FFI 8 Le client est géré par un trust offshore OUI Le client est une FFI. Passez à la question Le client contrôle-il un négoce actif (directement ou via une entreprise sous-jacente) et plus de 50% des revenus bruts du client proviennent-il de ce négoce actif? OUI Le client est une NFFE active. Passez à la Partie B. 11. Plus de 50% des revenus bruts du client proviennent-ils de l investissement, du réinvestissement ou du négoce d actifs financiers? OUI Le client est une FFI. Passez à la question Moins de 50% des revenus bruts du client sont-ils de revenus passifs de l année civile précédente 9 ; et moins de 50% des actifs du client sont-ils des actifs qui génèrent ou sont détenus en vue de générer des revenus passifs 10? OUI Le client est une NFFE active. Passez à la Partie B. NON Le client est une NFFE passive. Passez au point suivant. 7 FFI: établissement gérant des dépôts titres, banque dépositaire, société d assurance spécifiée ou entité agissant comme véhicule de placement. 8 Idem. 9 Dividendes, intérêts, loyers et redevances, rentes, etc. 10 Moyenne pondérée du pourcentage d actifs ( passive assets ) mesurés trimestriellement.

4 Page 4 sur Le client est-il financé par des titulaires U.S. de participations ou de créances ( controlling U.S. owners )? NON Le client est une NFFE passive sans titulaire U.S. de participations ou de créances. Veuillez remplir une Déclaration de statut U.S. ou Non U.S. par l ayant droit économique pour chaque titulaire, puis passez à la Partie B. OUI Le client est une NFFE passive avec titulaire U.S. de participations ou de créances. Veuillez indiquer tous les titulaires U.S. ci-dessous et remplir un formulaire W-9 ainsi qu une Autorisation relative à la transmission de renseignements pour chaque titulaire U.S. et veuillez remplir pour chaque titulaire Non-U.S. une Déclaration de statut Non-U.S. ou U.S., puis passez à la Partie B Nom Adresse TIN 14. Le client remplit-il les conditions suivantes pour être classé en qualité de FFI documentée par le bénéficiaire («owner-documented FFI»)? Le client n agit pas en qualité d intermédiaire; n accepte pas de dépôts dans le cadre d activités bancaires ordinaires ou de nature similaire; n a pas une activité consistant dans une large mesure à détenir des actifs financiers pour le compte de tiers; n est pas une compagnie d assurance (ni la société holding d une compagnie d assurance) qui émet des ordres de paiement ou est obligée d effectuer des paiements en relation avec un compte financier; n appartient pas à un groupe élargi, dont l un des membres accepte des dépôts dans le cadre d activités bancaires ordinaires ou de nature similaire, a une activité consistant dans une large mesure à détenir des actifs financiers pour le compte de tiers ou est une compagnie d assurance (ou la société holding d une compagnie d assurance) qui émet des ordres de paiement ou est obligée d effectuer des paiements en relation avec un compte financier; et n administre pas de compte financier pour une FFI non participante; a fourni ou fournira les documents valables requis (y c. Déclaration de transmission) pour chaque personne U.S. spécifiée détenant une participation directe ou indirecte dans la FFI documentée par le bénéficiaire OUI Le client est une Owner-Documented FFI et ne peut pas ouvrir/maintenir un compte avec la Banque. Passez à la Partie B. NON Il pourrait s agir d une NPFFI. et ne peut pas ouvrir/maintenir un compte avec la Banque. Passez à la Partie B.

5 Page 5 sur 6 B. QI Partie I: Investissement sur le marché américain 1. Veuillez indiquer le type de trust pertinent, puis passez à la question suivante : Complex Trust Grantor Trust Simple Trust 2. Le client souhaite-t-il investir sur le marché américain? NON Le compte est bloqué pour le marché américain. Passez à la Partie D OUI Complex Trust: passez à la Partie C. Simple Trust ou Grantor Trust: la Banque CIC ne propose aucune possibilité d investissement sur le marché américain. Passez à la Partie D. C. QI Partie II: Confirmations générales de clients souhaitant investir sur le marché américain Le client confirme que les revenus de l entité ne sont pas effectivement liés à une activité commerciale ou à l exploitation d une entreprise aux États-Unis. 11 Veuillez indiquer si le client souhaite bénéficier des avantages de la Convention de double imposition (CDI) : NON Passez à la Partie D. OUI Veuillez préciser ci-dessous, puis passez à la Partie D. Le client déclare : qu il est résident de (prière d indiquer le pays) au sens de la Convention de double imposition avec les États-Unis ou qu il est par ailleurs en droit de bénéficier des avantages de la Convention; et, dans les deux cas, qu il remplit toutes les conditions requises, y compris celles des dispositions de limitation des bénéfices («Limitation on Benefits»), pour pouvoir bénéficier des avantages de la CDI, qu il est bénéficiaire de revenus au sens de la section 894 de l Internal Revenue Code et des règlements qui s y rattachent et qu il est entièrement en droit de bénéficier du taux réduit de retenue à la source applicable à tous les actifs et revenus visés par la présente déclaration. 11 Si les revenus proviennent d une telle activité, prière de remplir le formulaire W-8ECI.

6 Page 6 sur 6 De plus, le client confirme avoir pris connaissance du texte de la convention eu égard à la limitation des bénéfices selon la convention et le pays indiqué ci-dessus sur le site de Swiss- Banking : D. Changement de situation Si les informations figurant sur la présente déclaration devaient changer pour quelque raison que ce soit (statut ou rapports de propriété), le client s engage à en informer la Banque dans les meilleurs délais et à lui remettre spontanément une déclaration à jour au plus tard dans les 30 jours après la survenue de l événement. Le client est conscient que la relation indiquée ci-dessus avec la Banque sera réputée «NPFFI» ou «non participante/récalcitrante» en vertu des dispositions de l Accord entre la Suisse et les États-Unis d Amérique sur leur coopération visant à faciliter la mise en œuvre du FATCA s il ne s engage pas à remettre les documents requis permettant de déterminer le statut «U.S.» ou «Non-U.S.» du compte. Le cas échéant, le compte sera annoncé à l autorité fiscale américaine (IRS) sous une forme agrégée. La mise à disposition des informations agrégées peut inciter l IRS à obtenir des renseignements spécifiques sur le client et le compte par le biais d une demande groupée. La Banque se réserve le droit de résilier la relation avec le client. Le client certifie avoir vérifié les informations figurant sur la présente déclaration et déclare en toute conscience et loyauté qu elles sont véridiques, exactes et complètes. Prière de cocher ce qui convient Première déclaration Mise à jour suite à un changement de situation modifiant le statut FATCA du client Lieu, date Signature du client Ni la présente déclaration, ni aucune déclaration orale ou écrite faite en la matière ne constituent un conseil fiscal. Si nécessaire, la Banque recommande de faire appel aux conseils d un professionnel externe.