PRISE EN CHARGE D UN TROUBLE ANXIEUX GENERALISE CHEZ L ADULTE

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1 PRISE EN CHARGE D UN TROUBLE ANXIEUX GENERALISE CHEZ L ADULTE

2 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Antidépresseurs (ADP) : Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS : citalopram, escitalopram, paroxétine) et certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) recommandés en 1ére intention Antidépresseurs tricycliques : efficaces dans certains TA, mais avec plus d EI que ISRS ou IRSNA. A n utiliser qu après non-réponse ou mauvaise tolérance aux TRT de 1ére intention Surveillance +++ si trouble bipolaire associé Anxiolytiques : Benzodiazépines (BDZ) indiquées si contrôle rapide de l anxiété crucial Autres molécules à effet anxiolytique utilisables : hydroxyzine (sédatif), buspirone BZD ou hydroxyzine : hors TRT de fond ; en revanche, utilisables pour des périodes courtes d exacerbation anxieuse TCC et médicaments : efficacité globalement équivalente en phase aiguë. Association non recommandée Nombreuses molécules évaluées dans le TAG, AMM dans l indication «anxiété généralisée» : seulement paroxétine, escitalopram, venlafaxine, buspirone, prégabaline Choix du médicament : selon âge du patient, réponse aux TRT antérieurs, risque de surdosage volontaire ou accidentel, tolérance et préférences du patient Toute prescription d un produit hors AMM s effectue sous la seule responsabilité du prescripteur, qui doit en informer spécifiquement le patient Toujours suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (notice et Vidal, site de l Afssaps), et respecter les modalités de surveillance

3 TRAITEMENT AU LONG COURT: ANTIDÉPRESSEURS (ADP) Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS : citalopram, escitalopram, paroxétine) et certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA : venlafaxine) : Recommandés en 1ére intention dans l un ou l autre des 5 types de troubles anxieux (TA) Aggravation de l anxiété, agitation ou, rarement, idées suicidaires possibles en début de traitement (TRT) Surveillance initiale étroite nécessaire Effets indésirables (EI) : insomnies, nausées, dysfonction sexuelle, prise de poids Pas de dépendance physique, même si TRT long Si arrêt brutal (non recommandé) : possible syndrome de sevrage avec vertiges, insomnies, syndrome pseudo-grippal Antidépresseurs tricycliques : Efficaces dans certains TA Plus d EI que ISRS ou IRSNA. A n utiliser qu après non-réponse ou mauvaise tolérance aux TRT de 1ére intention

4 INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE (ISRS) Première intention, dans le TRT au long cours Si pas d amélioration après 6 semaines : augmenter les doses puis au bout de 12 semaines choisir un autre TRT (venlafaxine = IRSNA) En cas d échec des TRT de première intention : proposer la clomipramine (hors AMM). En cas d échec : avis du psychiatre Service médical rendu (SMR) important de la classe thérapeutique : Efficace dans le contrôle des signes psychiques d anxiété du TAG dans les TRT de 28 semaines (grade A). Effet anxiolytique moins net dans les TRT de 8 semaines (grade B). Effet anxiolytique débutant entre la 1 ère et la 3 ème semaine de TRT (grade A) : prévenir la survenue de nouvelles attaques de panique, mais sans effet sur la crise elle-même, une fois déclenchée

5 PAROXÉTINE ISRS, de première intention Molécule bien évaluée à court terme (8 à 12 semaines) et à long terme (1 an). DEROXAT 20 mg comprimé, DEROXAT 20 mg/ml solution buvable et ses génériques ; DIVARIUS 20 mg, comprimé. Posologie recommandée : 20 mg par jour. Pour les patients qui ne répondent pas à la posologie de 20 mg dans un délai de 2 semaines, par palier de 10 mg possible (dose maximale de 50 mg/jour) selon réponse clinique et tolérance. En prévention des attaques de panique : 40 mg/jour, à débuter à dose faible, 10 mg/jour et par palier de 10 mg possible (dose maximale de 60 mg/jour) selon réponse clinique et tolérance. Chez le sujet âgé : ne pas dépasser 40 mg/ jour Insuffisance hépatique et rénale : se limiter à l utilisation des doses les plus faibles dans la fourchette thérapeutique proposée Indications : épisode dépressif majeur troubles obsessionnels compulsifs trouble panique, avec ou sans agoraphobie trouble anxiété sociale/phobie sociale trouble anxieux généralisé, évoluant depuis au moins 6 mois état de stress post-traumatique

6 ESCITALOPRAM ISRS, de première intention SEROPLEX 5 mg, 10 mg, 20 mg «La sécurité à des posologies supérieures à 20 mg par jour n a pas été démontrée. Une seule prise journalière pendant les repas ou à distance de ceux-ci. Anxiété généralisée : posologie initiale : 10 mg en une prise/jour, à selon réponse individuelle (max : 20 mg/jour) TRT au long cours des patients répondeurs à la posologie max étudié pendant au moins 6 mois. Bénéfice du TRT et posologie à réévaluer à intervalles réguliers Personnes âgées de plus de 65 ans : posologie initiale = 5 mg en une prise/jour, selon réponse individuelle (avec une max plus faible) Enfant et adolescent (< 18 ans) : déconseillé Insuffisance rénale : RAS si insuffisance rénale légère ou modérée. Prudence si insuffisance rénale sévère (ClCR inférieure à 30 ml/min). Insuffisance hépatique : posologie initiale de 5 mg/jour pendant les 2 premières semaines de TRT si insuffisance hépatique légère à modérée, à selon réponse individuelle (max : 10 mg/jour). Vigilance si fonction hépatique sévèrement réduite Métaboliseurs lents du CYP2C19 : posologie initiale de 5 mg/jour pendant les 2 premières semaines de TRT. à selon réponse individuelle (max : 10 mg/jour). Indications : Episodes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Trouble d anxiété généralisée Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble anxiété sociale (phobie sociale) Traitement des troubles obsessionnels compulsifs

7 VENLAFAXINE LP IRSNA, de première intention également EFFEXOR 50, LP 37,5 et LP 75 mg (pas d avantage clinique démontré par rapport aux autres ADP disponibles dans cette indication) et ses nombreux génériques Posologie : LP 75 mg/jour, en prise unique, de préférence à heure fixe, matin ou soir, avec par paliers de 75 mg possible, en respectant un intervalle de 15 jours ou plus (ou d'au moins 4 jours si symptômes sévères) entre chaque (max : 225mg/jour), Efficacité d'un TRT de plus de 8 semaines non démontrée Patients âgés : instauration à dose minimale recommandée et adaptation prudente Insuffisance rénale : débuter le TRT avec des formes de venlafaxine à libération immédiate et réduire les posologies (de 25 à 50 % chez les patients insuffisants rénaux avec un taux de filtration glomérulaire compris entre 10 et 70 ml/min et de moitié chez les patients en hémodialyse. Administration en fin de séance de dialyse) Insuffisance hépatique légère à modérée : débuter le TRT avec des formes de venlafaxine à libération immédiate et diminuer la dose journalière totale de 50 %. Adaptation posologique au cas par cas, certains patients pouvant nécessiter une réduction de posologie de plus de 50 %. Aucune donnée disponible pour l'insuffisance hépatique sévère, mais prudence : réduction de dose de plus de 50 % à envisager et soupeser le rapport bénéfice/risque du TRT Utilisation chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans : déconseillée EI les plus fréquents : étourdissements en début de TRT, nausées plus étalées dans le temps, sécheresse de la bouche, asthénie, insomnie, somnolence et troubles sexuels (grade A ) Modalité d arrêt du TRT: réduction progressive, sur une durée d'au moins une à deux semaines TRT au long cours : En fin des 12 semaines, évaluation de son efficacité pour poursuivre ou modifier le schéma thérapeutique. Pas d argument scientifique pour déterminer la durée optimale du TRT Indications : Episodes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Anxiété généralisée, évoluant depuis au moins 6 mois Prévention des récidives dépressives chez les patients présentant un trouble unipolaire Trouble anxiété sociale (phobie sociale) Traitement de la phase aiguë (12 premières semaines) Trouble panique, avec ou sans agoraphobie.

8 SUIVI Durée du traitement médicamenteux : 6 mois au moins, voire plus dans les formes chroniques et récidivantes. TRT à arrêter progressivement pour éviter le syndrome de sevrage. Rythme des consultations : réévaluation recommandée 1 à 2 semaines après la première consultation puis toutes les 4 à 6 semaines, à si besoin en fonction de l évolution (par exemple tous les 15 jours pendant les 6 premières semaines). Au-delà de 12 semaines, surveillance possible toutes les 4 à 6 semaines. Durée du suivi : à poursuivre après la fin du TRT en raison du risque de rechute ou de récidive (au moins 2 ans sans symptôme). Outils de surveillance : HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) Échelle d anxiété de Hamilton Échelle de Covi Spécialiste : échelles plus spécifiques du TAG disponibles (intolérance à l incertitude, etc...).

9 TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUE : 12 premières semaines ANXIOLYTIQUES Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : psychothérapies de choix. Durée optimale : 12 à 25 séances de 45 minutes environ Benzodiazépines (BDZ) : Indiquées si contrôle rapide de l anxiété crucial, car effet anxiolytique significatif et rapide. Risque de rebond de l anxiété à l arrêt, risque diminué par le sevrage progressif. Outre la dépendance physique et psychique, possibilité d amnésie antérograde, de la vigilance, confusion, chutes chez le sujet âgé. Durée max préconisée : 12 semaines (dont sevrage progressif) Autres molécules à effet anxiolytique utilisables : hydroxyzine (sédatif), buspirone BZD ou hydroxyzine : hors TRT de fond ; en revanche, utilisables pour des périodes courtes d exacerbation anxieuse

10 BUSPIRONE Anxiolytique BUSPAR 10 mg cp, et ses génériques Effet variable selon le critère de jugement, surtout sur signes psychiques d anxiété (grade A). Délai d action : peut atteindre 3 semaines (grade A). Posologie : instauration sur la base de 1/2 comprimé 3 fois/jour, puis à en fonction des besoins du malade, par paliers de 5 mg, tous les 2-3 jours en fonction de la réponse thérapeutique, pour une dose quotidienne habituellement entre 15 et 20 mg également répartis dans la journée, en 2 ou 3 prises (max : 60 mg/jour) Sujet âgé : Aucune adaptation de la dose requise En cas de substitution à un TRT par BZD : à introduire 15 jours avant le début du sevrage et procéder à une progressive de la posologie de BZD en respectant strictement les règles habituelles de ce sevrage) Modalité d arrêt du traitement : possiblement rapide Durée du traitement : TRT au long cours après avis d un spécialiste EI : sensations vertigineuses et effet sédatif inférieur à celui des benzodiazépines (grade A). Pas de syndrome de sevrage ou de dépendance (grade A) Indications : anxiété réactionnelle, notamment troubles de l adaptation avec humeur anxieuse et anxiété posttraumatique TRT d appoint de l anxiété au cours des névroses (notamment hystérie, hypochondrie, phobie) anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse anxiété généralisée

11 PRÉGABALINE Anxiolytique : inhibe la libération par les neurones de neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, noradrénaline, substance P) en se liant à une sous-unité des canaux calciques de la membrane neuronale présynaptique Efficacité de la prégabaline similaire à celle de la venlafaxine Lyrica 25 mg Posologie : initiale de 150 mg/jour, à selon réponse individuelle par palier d 1 semaine : 300 mg/jour, puis 450 mg/jour (max : 600 mg/jour), en 2-3 prises. A réévaluer régulièrement. Utilisation chez les insuffisants rénaux : réduction de la dose à établir individuellement en tenant compte de la clairance de la créatinine Si interruption nécessaire : progressive sur une période minimale d 1 semaine EI plus fréquemment rapportés : étourdissements et somnolence CI : enfants de moins de 12 ans et adolescents (12 à 17 ans) Indications : trouble anxieux généralisé douleurs neuropathiques périphériques et centrales crises épileptiques partielles avec ou sans généralisation secondaire (en association)

12 PRESCRIPTION DE BZD TRT LE + EFFICACE DE L'ANXIÉTÉ DIAGNOSTIQUÉE PATHOLOGIQUE Grade B pour le TAG 1. rester en monothérapie 2. tenir compte du patient : poids, âge, fonctions rénale et hépatique, dénutrition (albumine plasmatique), autonomie 3. débuter par doses les plus faibles possibles, à augmenter progressivement 4. proposer des cures courtes : 6 sem, 8 sem en moyenne; si > 3 mois : reconsidérer la prise en charge du patient 5. prévenir des risques de potentialisation par l alcool et autres substances sédatives (somnolence +++ (conduite véhicule, machines ) et/ou autres dépresseurs du SNC (morphiniques (y compris TRT de substitution), antihistaminiques H1, neuroleptiques, antidépresseurs sédatifs (Laroxyl*, Athymil*, Norset* ), anti HTA centraux) 6. surveiller une de la dépression respiratoire par morphiniques (fatale si surdosage) ou buprénorphine : Evaluer le bénéfice / risque, respecter des posologies. 7. prévenir le risque de dépendance lié à un TRT prolongé. Vigilance +++ chez le toxicomane 8. respecter les indications thérapeutiques 9. réévaluer régulièrement priorité et tolérance RISQUE TERATOGENE = 0 CAT : Rassurer en cas de prise en début de grossesse. Si prescription nécessaire : préférer oxazépam (Séresta*) à ½ vie intermédiaire sans métabolite actif et aux études rassurantes Prescriptions médicales répétées Déviation d utilisation (usagers de drogues) Rohypnol*++, Lexomil*, Tranxène* Rivotril* Réactions paradoxales : euphorie, désinhibition Association de produits (OH ++, produits illicites ) Obtention par prescriptions ou deal (Rohypnol ) Tolérance Dépendance Contexte particulier de la Soumission chimique Amnésie antérograde favorisant délits

13 MISE AU POINT AFSSAPS : Troubles du comportement liés aux BZD et apparentés = amnésie automatisme, comportement inhabituel, troubles de conscience, désinhibition, impulsivité Fréquence faible / consommation, en si association de psychotrope Possibles avec toutes BZD même à faible dose Produits inducteurs de dépendance : la libération et modifient la cinétique de la dopamine. Théorie de stimulation prolongée du système de la récompense faisant intervenir l hypothalamus et l aire tegmentale ventrale (sécrétion de dopamine) importante et prolongée de dopamine dans nx accumbens sensation de bien-être dopamine sensation de mal-être BZD se fixent sur des R spécifiques couplés au complexe récepteur GABA (de l ATV) voie dopaminergique NB : sur le complexe récepteur GABA se fixent aussi Ethanol, Barbituriques, Morphine, héroïne Bases comportementales comme dans la plupart des dépendances Renforcement positif : attachement au bien-être éprouvé (effets sédatifs, myorelaxants, anxiolytiques) Renforcement négatif : recherche de soulagement du mal-être dû au sevrage Facteurs de risque de dépendance et sévérité du sevrage : - dose moyenne >> dose thérapeutique - BZD de demi-vie courte (Triazolam, Alprazolam ) - ancienneté de la consommation - surconsommation d alcool - existence d une anxiété / dépression associée Chez environ 1/3 des utilisateurs chroniques de BZD : arrêt brutal même à posologie normale syndrome de sevrage.

14 préférer les BZD à 1/2 vie courte (< 20 heures) et sans métabolite actif - Alprazolam (Xanax*) 0,125 à 1,5 mg /j - Oxazépam (Séresta*) 5 à 50 mg /j - Lorazépam (Témesta*) 0,5 à 2 mg /j Eviter les BZD à «demi-vie» longue ( 20H)

15 MODALITES DE SEVRAGE En pratique, 3 méthodes différentes utilisées pour le sevrage des BZD (hors SA) 1) Diminution de 25 % chaque semaine de la BZD (% de et durée des paliers selon les auteurs) ou d une BZP à ½ vie longue ou intermédiaire qui lui est substituée (SEVRAGE STANDARD RECOMMANDE EN AMBULATOIRE), (soit du 1/4 de la posologie restante), à adapter selon la réponse du patient Protocole sur 6 à 8 semaines voire sur quelques mois Suivi régulier toutes les semaines et après la fin du sevrage 2) Remplacement par l oxazépam (Séresta ) puis progressive selon les mêmes principes Métabolite actif de plusieurs BZD : Chlordiazépoxide (Librium ), Clorazépate (Tranxène ) et Diazépam (Valium ) Défixation lente des récepteurs Formes disponibles : Séresta 10 mg et Séresta 50 mg 3) Remplacement par du Prazépam (Lysanxia ) forme gouttes (10 mg = 20 Gouttes) BZD de demi-vie longue (60h) Intérêt de la forme gouttes pour des très progressives Dose plafond de 200 mg soit 400 gouttes quelles que soient les posologies annoncées par le patient pour les mêmes raisons que ci-dessus 1 seule prise journalière étant donné la longue demi-vie du Prazépam, mais à adapter selon les habitudes du patient HAS

16 EN RÉSUMÉ : Limiter la prescription de psychotropes chez le SA Savoir prescrire un antidépresseur Réévaluer régulièrement le rapport bénéfice /risque Ne pas reconduire automatiquement les ordonnances hospitalières Alprazolam (Xanax ) : 0,25 mg 30 mg d oxazépam ou 10 mg de Prazépam (20 gouttes) Bromazépam (Lexomil ) : 6 mg Chlordiazépoxide (Librium ) : 25 mg Clonazépam (Rivotril ) : 0,25 mg Clorazépate (Tranxène ) : 3,75 mg Diazépam (Valium ) : 5 mg Flunitrazépam (Rohypnol ) : 2 mg Loprazolam (Havlane ) : 1 mg Lorazépam (Témesta ) : 1 mg Lormétazepam (Noctamide ) : 2 mg Nitrazépam (Mogadon ) : 5 mg Témazépam (Normison ) : 15 mg Zolpidem (Stilnox ) : 10 mg Zopiclone (Imovane ) : 7,5 mg

17 MÉDICAMENTS EFFICACES DANS LE TAG ET N AYANT PAS L AMM DANS CETTE INDICATION L hydroxyzine (antihistaminique H1) est efficace dans le TAG en traitement (TRT) de 5 semaines ou 3 mois (grade B). Son effet est rapide (grade B). D après les études, l arrêt d hydroxyzine produit peu de dépendance et de rebond de l anxiété (grade B). Son efficacité par rapport à celle des benzodiazépines est peu documentée. Ses effets secondaires significatifs sont le syndrome anticholinergique et la sédation (grade B). L imipramine (antidépresseur tricyclique) et la paroxétine (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) administrées pendant 8 semaines, sont actives sur les signes psychiques d anxiété du TAG (grade B). L imipramine est également efficace sur les signes associés de dépression (grade B). Il est recommandé de tenir compte du délai d action de 3 à 4 semaines de ces 2 antidépresseurs, de leurs contre-indications et de la possibilité d interactions médicamenteuses/effets indésirables (grade A). La phytothérapie par l euphytose (grade B) qui n a pas l AMM dans le TAG s'est avérée efficace dans les états anxieux en général

18 PRISE EN CHARGE PERSONNALISÉE Première consultation d écoute, avec anamnèse, interrogatoire, évaluation de l anxiété, examen et diagnostic Le patient doit être informé dès le diagnostic posé : nature du TA, manifestations, fréquence, causes, difficultés du diagnostic différents TRT, incluant les psychothérapies, avec avantages et inconvénients médicaments : délai d action, nécessité d adapter la dose efficace sous contrôle médical, de respecter la régularité des prises, d éviter l escalade de doses, effets indésirables, risque de syndrome de sevrage en cas d arrêt brutal, signes de sevrage et signes de rebond de l anxiété éventuels. bibliographie (ouvrages, documents) adaptée au TA du patient sensibilisation du patient, de sa famille et de ses aidants sur l existence d associations de patients et de familles, et sur l intérêt de les contacter. Si nécessaire, l entourage du patient doit également recevoir ces informations avec l accord du patient et en sa présence Adaptation du mode de vie du patient, quelle que soit la nature de son TA et conseils et mesures hygiéno-diététiques : quantité de sommeil suffisante à respecter bon équilibre alimentaire tempérance ou abstinence vis-à-vis de l alcool, du café, du tabac et de drogues pratique régulière de l exercice physique Indication de l acupuncture = grade C

19 MESSAGES PRINCIPAUX TAG : anxiété sévère, incontrôlable, chronique, avec impression permanente de nervosité et tension pendant une durée minimale de 6 mois avec au moins 3 symptômes physiques à l origine d une détresse importante (tension motrice et hyper vigilance) (DSM-IV) Evaluer l anxiété avec des échelles validées de façon itérative Rechercher des troubles psychiatriques associés et les prendre en charge Informer le patient (diagnostic, objectifs à atteindre, TRT, effets secondaires et indésirables, délai d action, signes éventuels de sevrage, signes de rebond de l anxiété, associations) Eduquer le patient quant aux mesures hygiéno-diététiques : pratique régulière de l exercice physique, quantité de sommeil suffisante à respecter, équilibre alimentaire, tempérance ou abstinence vis-à-vis de l alcool, du café, du tabac et de drogues Privilégier les psychothérapies structurées, (thérapies cognitivo-comportementales+++), en fonction de leur accessibilité et du choix du patient, par rapport aux TRT médicamenteux Benzodiazépines : effet anxiolytique rapide sur les signes somatiques d anxiété mais risque de somnolence dès le début du TRT et de dépendance à l arrêt : les prescrire sur de courtes périodes d exacerbation anxieuse et non en traitement de fond Arrêter progressivement les TRT pour éviter le syndrome de sevrage Prescrire en 1ére intention ISRS (paroxétine, escitalopram) ou venlafaxine (IRSNA) : AMM Réévaluation 1 à 2 semaines après la première consultation puis toutes les 4 à 6 semaines ; au-delà de 12 semaines, surveillance possible toutes les 4 à 6 semaines Poursuivre le suivi après la fin du TRT en raison du risque de rechute ou de récidive (au moins 2 ans sans symptôme)

20 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES PATIENT N INDICATEUR RETENU Fait Non fait Patient non concerné Critères diagnostiques observés Evaluation initiale de l anxiété Recherche de troubles psychiatriques associés Conseils hygiéno-diététiques personnalisés Réalisation d une intervention psychothérapique non spécialisée d accompagnement Plan de traitement personnalisé Traitement prescrit Recours à une thérapeutique alternative Information au patient Consultations de suivi pour réévaluer l anxiété Indicateur additionnel éventuel choisi :

21 MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative listage des patients adultes présentant une symptomatologie anxieuse sévère depuis au moins six mois, avec signes physiques et neurovégétatifs associés, dans les 6 mois précédant le premier accès à notre «Espace membres» (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» (étape 2) : listage des patients adultes présentant une symptomatologie anxieuse sévère depuis au moins six mois, avec signes physiques et neurovégétatifs associés, reçus au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers