Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives

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1 9-013-N-12 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives A. Michaud-Herbst, M. Wangermez, T. Barrioz La prise en charge endoscopique des sténoses biliodigestives est le traitement de choix de ces pathologies. Si pour les sténoses malignes inopérables, les dilatations endoscopiques itératives ont le plus souvent été remplacées par la mise en place de prothèse métallique expansible, pour les sténoses bénignes ou fonctionnelles, la dilatation endoscopique est une excellente alternative à la chirurgie. Dans la grande majorité des cas la dilatation est réalisée à l aide d un ballonnet sur fil guide. Pour les sténoses fonctionnelles comme l achalasie du sphincter inférieur de l œsophage, il s agit d une dilatation pneumatique sous contrôle radiologique à l aide de ballonnets de fort calibre (30 à 40 mm). Les résultats à court et moyen termes sont identiques à ceux de la chirurgie (myotomie extramuqueuse de Heller), avec une morbimortalité bien moindre. Pour les sténoses bénignes digestives (anastomotiques, radiques, peptiques, inflammatoires, etc.) la technique la plus courante est celle de la dilatation hydrostatique, à l aide de ballonnets de 5 à 20 mm de diamètre passant par le canal opérateur de l endoscope, ce qui autorise dans la majorité des cas un contrôle uniquement endoscopique. Les dilatations à la bougie qui requièrent un contrôle radiologique sans possibilité de contrôle endoscopique, sont réservées aux sténoses œsophagiennes longues (> 6 cm), notamment caustiques ou ischémiques. Les résultats des dilatations hydrostatiques sont bons dans l ensemble, tout particulièrement dans les sténoses œsophagiennes peptiques, comme pour les sténoses anastomotiques œsophagiennes ou coliques. Elles évitent ainsi le recours à une chirurgie le plus souvent lourde. Les moins bons résultats sont observés avec les sténoses œsophagiennes radiques ou caustiques, avec un taux de récidive de l ordre de 70 à 80 %. Pour ces sténoses réfractaires à la dilatation, la mise en place temporaire d une prothèse métallique entièrement couverte associée ou non à la dilatation, pourrait être une nouvelle stratégie thérapeutique endoscopique. Pour les sténoses biliaires bénignes, les dilatations hydrostatiques associées aux prothèses plastiques multiples ont montré une efficacité dans 75 à 90 % des cas à 4 ans. Dans cette indication, le remplacement des multiples prothèses plastiques par une unique prothèse métallique entièrement couverte est probablement une solution d avenir Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Sténose anastomotique ; Sténose œsophagienne ; Achalasie ; Sténose biliaire ; Sténose iléale ; Dilatation hydrostatique ; Dilatation pneumatique Plan Introduction 1 Bases théoriques, matériels, conditions de réalisation 2 Dilatations œsophagiennes 2 Résultats 2 Complications 5 Dilatations pyloroduodénales 6 Sténoses pyloroduodénales postulcéreuses 6 Troubles de la vidange gastrique post-vagotomie 6 Dilatations pyloriques pédiatriques 6 Dilatations iléocoliques 6 Indications 6 Modalités pratiques 6 Résultats 7 Dilatations biliaires 7 Dilatation du sphincter d Oddi 7 Dilatation des sténoses des voies biliaires 8 Conclusion 8 Introduction Les dilatations instrumentales par voie endoscopique ont pour but d élargir la lumière pour faire disparaître les symptômes en rapport avec la sténose, maintenir une alimentation orale et prévenir une pneumopathie d inhalation. Elles permettent également de faciliter un diagnostic endoscopique difficile et peuvent faciliter la mise en place d une endoprothèse à visée palliative. La technique utilisée doit minimiser les risques et peut être associée 1 Volume 7 > n 4 > octobre

2 9-013-N-12 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives à des mesures destinées à prévenir la récidive de la sténose : traitement médicamenteux, mise en place temporaire d une prothèse, intervention chirurgicale (cure antireflux par exemple). Les premiers cas de dilatation œsophagienne ont été décrits au XVII e siècle avec l utilisation d os de baleines comme dilatateur [1]. L utilisation des bougies est décrite au XVIII e siècle. Depuis les techniques ont évolué dans leur simplicité d utilisation, leur efficacité et leur sûreté d emploi, avec une révolution apportée par les ballons de dilatation hydrostatique permettant un contrôle endoscopique. Bases théoriques, matériels, conditions de réalisation Le principe de la dilatation instrumentale consiste à exercer des forces d étirement radiales (ballonnets) ou axiales (bougies) au niveau de la sténose qui vont entraîner des phénomènes d étirement et de déchirure tissulaire. La dilatation produit des phénomènes d étirement et/ou de déchirure tissulaire. La force de dilatation répond à la loi de Laplace (T = P R). Elle augmente avec le diamètre du dilatateur, la pression du dilatateur, la longueur de la sténose et est inversement proportionnelle au diamètre de la sténose [2]. Elle est également fonction de la composition de la sténose. La dilatation est un phénomène mécanique avec un étirement circonférenciel. Il existe plusieurs types de dilatateurs et de mode d utilisation. Des ballonnets ou des bougies peuvent être utilisés, sous contrôle radioscopique seul, glissés sur des fils guides pour les dilatations pneumatiques par ballonnets (achalasie) ou à la bougie, matériel qui ne passe pas par le canal opérateur des endoscopes. Pour les ballons hydrostatiques passant par le canal des endoscopes, ballon dit «TTS» (through the scope), le contrôle endoscopique seul est possible mais le contrôle radiologique est possible et même fortement conseillé pour certains cas difficiles : sténoses tortueuses ou qui ne sont pas dans l axe. L endoscopie préalable permet de préciser la nature de la sténose, la localisation du pôle proximal, le degré de sténose, son caractère franchissable ou non, éventuellement son étendue (si franchissable) donc la localisation du pôle distal. Pour les conditions de réalisation, une table de radiologie équipée d un amplificateur de brillance est indispensable si la sténose est infranchissable par l endoscope. L endoscope nécessaire est variable selon la technique utilisée ; en cas de dilatation au ballonnet «TTS», c est le diamètre du canal opérateur (canal > 2,8 mm) qui va guider le choix du matériel. Un endoscope standard est le plus souvent suffisant, mais il peut être nécessaire d avoir recours à un endoscope pédiatrique ou un nasogastroscope (< 5 mm de diamètre) pour franchir la sténose et mieux en apprécier la longueur et le caractère malin ou bénin, et réaliser des biopsies. En cas de sténose infranchissable, on peut s aider d une tomodensitométrie préthérapeutique avec opacification digestive et/ou d une opacification perendoscopique à l aide d un cathéter de la sténose afin d en préciser l étendue, la morphologie et la mise en évidence d éventuelles lésions associées comme des sténoses étagées. En cas de troubles moteurs de l œsophage, essentiellement de type achalasie, une manométrie préalable est indispensable afin d en confirmer le diagnostic. Pour les sténoses biliopancréatiques, l imagerie de choix est la cholangio-wirsungographie par imagerie par résonance magnétique (IRM), indispensable avant toute décision de la stratégie thérapeutique. Concernant la préparation à l examen, dans la grande majorité des cas les dilatations biliodigestives sont réalisées sous anesthésie générale. L opportunité d une intubation est jugée en fonction de l état du patient, de la situation de la sténose, de l existence de lésions associées : fistule œsobronchique ou œsotrachéale par exemple. L intubation trachéale pour éviter l inhalation bronchique est indispensable en cas de stase alimentaire et/ou liquidienne œsophagienne ou gastrique en amont d une sténose. Une aspiration de ces résidus est également recommandée avant l examen. Elle est réalisée à l aide d une sonde nasogastrique au mieux la veille de l examen. D après les récentes recommandations de la Société française d anesthésie-réanimation (SFAR 2011), il n est pas nécessaire de réaliser une antibioprophylaxie avant la réalisation d une dilatation digestive, même pour les malades à haut risque d endocardite infectieuse [3]. Comme pour tout acte d endoscopie digestive, a fortiori thérapeutique, l information du patient du déroulement de la procédure et des risques spécifiques, notamment du risque de perforation, est obligatoire. Toute procédure de dilatation est la succession d étapes stéréotypées : on débute le plus souvent par la mise en place d un fil-guide au travers de la sténose. L extrémité est placée à distance du pôle distal sous contrôle endoscopique et contrôle radioscopique en cas de sténose infranchissable par l endoscope. Pour la dilatation œsophagienne, le fil guide doit ainsi être largement dans la cavité gastrique donc sous les coupoles diaphragmatiques en scopie ; le matériel de dilatation est poussé sur le fil-guide sous contrôle endoscopique et/ou radiologique, le fil-guide est maintenu à distance du pole distal pendant toute la procédure, par surveillance radioscopique. Le repérage des pôles supérieurs et/ou inférieurs de la sténose peut se faire au moyen de repères externes radio-opaques placés sur le patient. Immédiatement après la dilatation, on réalise un contrôle endoscopique, des biopsies peuvent être réalisées si l on suspecte une sténose maligne. L observation d un suintement hémorragique est habituelle, témoin de l efficacité de la dilatation ; une surveillance clinique postopératoire est nécessaire à la recherche de signes de perforation médiastinale ou péritonéale (douleurs, fièvre retardée, emphysème sous-cutané), avec recours au moindre doute à la radiologie pour la recherche d un pneumomédiastin, pneumopéritoine ou épanchement pleural, d une fuite de contraste lors d un transit aux hydrosolubles. Certains facteurs accroissent le risque de perforation : diverticule péristénotique, lésions inflammatoires sévères, radiothérapie antérieure ; les séances de dilatation sont répétées en fonction de l intensité des symptômes, généralement jusqu à l obtention d un calibre de 15 mm, qui permet une réalimentation solide pour les sténoses œsophagiennes, et la reprise d un transit satisfaisant en cas de sténose rectocolique. Dilatations œsophagiennes L efficacité de la dilatation et ses complications dépendent du type de lésion et de l expérience de l endoscopiste. Les dilatations au ballon fournissent une force d étirement radiale et sur toute la longueur de la sténose tandis que les bougies fournissent une force d étirement radiale et longitudinale de la partie la plus proximale vers la plus distale de la sténose. En dehors de cette différence, il n a pas été démontré de bénéfice supérieur d une technique par rapport à une autre [4, 5] en dehors des situations où une force longitudinale doit être évitée. Il n existe pas de différence d efficacité, de sécurité et d acceptabilité du patient entre les ballonnets et les dilatateurs mécaniques [4, 5]. Les bougies sont moins onéreuses car elles sont réutilisables. Les ballonnets TTS peuvent être utilisés sans fil guide en cas de sténose dans l axe et de cathétérisme aisé, et la dilatation peut se réaliser sous contrôle endoscopique seul. Cependant, en cas de sténoses longues et tortueuses, de hernie hiatale, de diverticule œsophagien ou d une fistule, l utilisation d un fil guide est indispensable, de même que le contrôle radiologique concomitant. Résultats Sténoses fonctionnelles Achalasie du sphincteur inférieur de l œsophage Son diagnostic repose sur la manométrie : trouble de la relaxation du sphincter inférieur de l œsophage (SIO) souvent associé à un apéristaltisme du corps de l œsophage. Le scanner et l échoendoscopie permettent d éliminer une cause tumorale (pseudoachalasie). Un jeûne prolongé préalable (12 à 24 heures) 2

3 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives N-12 et au besoin une aspiration préalable du contenu de l œsophage sont recommandés, de même qu une intubation trachéale lors de la procédure pour éviter une pneumopathie d inhalation. La dilatation pneumatique est le traitement non chirurgical de l achalasie le plus fréquemment utilisé. La dilatation pneumatique n améliore pas la relaxation du SIO mais en diminue la pression. Quatre études ont utilisé le dilatateur de Witzel de 1986 à 1996 rapportant un taux de succès clinique (amélioration de la dysphagie) de 67 % à 1 an [6]. Treize études (5 études rétrospectives et 8 études prospectives) ont utilisé le ballonnet Rigiflex ballonnet endoscopique monté sur fil guide le plus souvent utilisé actuellement. Le taux de réponse clinique était de 50 à 93 % sur 359 patients avec un suivi moyen de 1,6 année [6]. Le risque d échec est augmenté en cas d utilisation d un ballonnet de 30 mm de diamètre et chez les sujets jeunes, c est-à-dire des enfants ou adultes de moins de 40 ans [7]. Les contre-indications relatives sont l œsophage dilaté ou tortueux, un diverticule œsophagien, une chirurgie antérieure de la jonction œsogastrique ou une achalasie vigoureuse. Ces situations cliniques augmentent le risque de perforation [8]. Le taux de perforation rapporté dans les séries est de 2 à 6,4 %, donc bien supérieur à celui des dilatations pour sténose organique. La perforation survient presque toujours lors de la première séance de dilatation. En comparaison au traitement chirurgical, la dilatation comporte une morbidité très nettement inférieure, le reflux secondaire symptomatique est rare et une étude a montré que la qualité de vie était meilleure après dilatation [9]. Pour certains auteurs, une manométrie avant et après dilatation doit être réalisée, une diminution du tonus sphinctérien de 60 % pouvant être un facteur prédictif de succès à long terme, avec une deuxième dilatation immédiate si cette chute de pression n est pas suffisante. Ceci n est pas utilisé par la plupart des opérateurs, l efficacité clinique étant le critère le plus souvent recherché. Pour des patients nécessitant une troisième séance de dilatation on a recours de nouveau à une séance de dilatation endoscopique dans respectivement 40 et 75 % des cas [10]. Comme déjà signalé plus haut, ces études montrent bien qu en cas d échec de deux dilatations bien conduites, il n y a pas de bénéfice à renouveler les séances. Le traitement chirurgical de référence de l achalasie est la myotomie de Heller. Dans neuf études comparant la dilatation pneumatique à la chirurgie, le taux de succès de la dilatation pneumatique et de la chirurgie était respectivement de 67 et 83 % avec un suivi moyen de 4 ans [6]. Les résultats à long terme montrent que la dilatation pneumatique est moins efficace que la chirurgie, mais essentiellement chez les jeunes. En effet 15 à 48 % des patients nécessitent de nouvelles séances de dilatation endoscopique avec une moyenne de 1,2 à 1,6 dilatation par patient [11 13]. Pour Anselmino et al. 39 % traités par dilatation pneumatique avaient une diminution du bénéfice clinique sur un suivi de 55 mois [10]. Ainsi, chez les patients jeunes à faible risque opératoire, la chirurgie de première intention semble le meilleur choix, surtout depuis la réalisation de la myotomie de Heller par abord laparoscopique. La chirurgie est choisie également chez les personnes présentant une contre-indication formelle (perforation lors d une précédente dilatation) ou relative (œsophage dilaté et tortueux, œsophage diverticulaire, chirurgie de la jonction œsogastrique) au traitement endoscopique [14]. L alternative thérapeutique non chirurgicale consiste en l injection intrasphinctérienne endoscopique de toxines botuliques. Sur neuf études réalisées chez 244 malades, 85 % bénéficient d une réponse clinique immédiate, mais elle n était durablement efficace que dans un tiers des cas, avec une efficacité de 3 à 6 mois au maximum. Les meilleurs répondeurs étaient les patients âgés de plus de 60 ans [6, 15]. La dilatation pneumatique a également un meilleur rapport coût-efficacité [16]. Cette technique est néanmoins utile aux patients à haut risque opératoire compte tenu du risque non négligeable de perforation post-dilatation. Spasmes étagés de l œsophage Certains auteurs ont utilisé les dilatations pneumatiques étagées sur les deux tiers inférieurs de l œsophage, comme les injections dans la musculeuse et le SIO de toxine botulique pour le traitement des spasmes étagés. Cela en cas d échec des traitements médicamenteux. Sténoses bénignes organiques Sténose peptique (Fig. 1) La dysphagie disparaît lorsque le diamètre œsophagien est supérieur à 15 mm dans 90 % des cas. La dilatation peut être réalisée au ballonnet ou à la bougie. Dans une étude comparant les résultats à 2 ans des bougies et des ballonnets, l incidence des récidives était plus élevée dans le groupe des patients traités par bougies [4]. À long terme (3 ou 4 ans), 30 à 40 % des patients ne nécessitent pas de dilatation et 60 à 70 % nécessitent de nouvelles séances de dilatation [17, 18]. La sévérité de la sténose, l intensité de l œsophagite et la réponse à la première dilatation sont des facteurs pronostiques discutés [17, 18]. Une étude récente rapporte un taux de récidive plus fréquent en cas de hernie hiatale et de pyrosis persistant après dilatation, malgré l utilisation d antisécrétoires [19]. Cela pourrait être lié à des doses insuffisantes d antisécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons simple dose), très souvent à une mauvaise observance du traitement antisécrétoire ou à un reflux non acide ou mixte. L effet bénéfique de l association à un traitement antisécrétoire au long cours a été démontré [20]. Certains auteurs ont évalué l injection de corticoïdes dans la paroi œsophagienne (triamcinolone 40 mg/ml) associée à la dilatation en cas de sténose peptique récidivante. L injection est réalisée aux quatre quadrants dans la sténose après dilatation. À 1 an, le recours à une nouvelle dilatation était significativement moins fréquent dans le groupe dilatation associée à l injection de corticoïdes par rapport au patient n ayant eu que la dilatation [21]. Sténose par ingestion de caustique Les ingestions de caustique sont fréquentes, d origine domestique chez l enfant ou chez des adultes suicidaires ou psychiatriques. Les complications à long terme sont marquées par la survenue de sténose, de fistule ou de cancer. Le risque de sténose est proportionnel à la gravité (profondeur) des lésions initiales et la quantité de caustique ingéré et leur caractère basique [22, 23]. Les solutions basiques sont responsables très souvent de lésions profondes qui atteignent la musculeuse ou la sous-muqueuse profonde d où les sténoses longues et serrées lors de la cicatrisation des ulcérations. La dilatation endoscopique par bougies de Savary sous contrôle radiologique ne doit pas être réalisée avant la troisième semaine. Les séances sont répétées selon l importance de la sténose. Broor et al. ont rapporté les résultats de ce traitement chez 47 patients porteurs d une sténose caustique [24]. Une réponse clinique (absence de dysphagie) et endoscopique (calibre de la sténose supérieur à 15 mm) était observée chez 94 % des patients. Le nombre moyen de séances nécessaires pour obtenir une réponse était de 8. Le taux de perforation rapporté dans la littérature est de 0,25 à 0,9 % [24 26]. L injection de corticoïdes dans la sténose en association à la dilatation ne semble pas diminuer le nombre de séances nécessaires [25]. Plusieurs protocoles sont décrits : dilatations itératives toutes les 1 à 2 semaines systématiques jusqu à calibrage de la sténose ; dilatation uniquement en cas de réapparition de la dysphagie. La dilatation au ballonnet des sténoses caustiques est très peu évaluée dans la littérature, sa place dans le traitement endoscopique des sténoses n est pas définie. Le taux de perforation serait plus important [27]. Le caractère très long des sténoses caustiques habituellement, rend plus adaptée la dilatation à la bougie. La récidive des sténoses caustiques après traitement endoscopique est fréquente nécessitant une prise en charge chirurgicale par gastroplastie ou coloplastie. Le risque de fistules anastomotiques postopératoires est évalué à 22 % pour les plasties œsophagiennes et 13 % pour les plasties œsopharyngées [28]. Chez l enfant, Doo et al. ont évalué, sur 11 enfants de 1 à 14 ans, la dilatation endoscopique sur une sténose œsophagienne caustique. Le taux de réussite de la technique était de 97 %, deux tiers présentaient une réponse clinique, cependant 91 % présentaient une récidive de la symptomatologie. Une morbidité relativement élevée de ces dilatations était rapportée, avec 31 % de perforation par session, mais une mortalité nulle [29]. Certains auteurs ont rapporté des cas de sténoses œsophagiennes caustiques réfractaires traités par dilatation hydrostatique et mise en place provisoire de prothèses autoexpansibles couvertes. 3

4 9-013-N-12 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives A B C D Figure 1. Dilatation hydrostatique d une sténose bénigne en anneau de l œsophage (A à E). Utilisation d un ballon qui permet une dilatation progressive à trois calibres croissants (10, 11 et 12 mm), avec un fil guide intégré. Le caractère court et rectiligne de la sténose autorise une dilatation sous contrôle endoscopique seul sans scopie. Le calibre de la sténose est de 8 mm, on observe la dilatation progressive de la sténose par le ballon, et la dilacération progressive de l anneau fibreux qui est complète en fin de procédure. E 4

5 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives N-12 Autres sténoses bénignes Elles sont principalement d origine anastomotique et radique. Pour les sténoses radiques les résultats de la dilatation sont globalement moins bons qu en cas de sténose peptique. Le caractère serré de la sténose et une longueur supérieure à 8 cm sont des facteurs pronostiques défavorables [6]. Le caractère fréquemment réfractaire des sténoses radiques, que ce soit après dilatation à la bougie ou hydrostatique, nous contraint à l utilisation de dilatations suivies de la mise en place temporaire (4 à 8 semaines) de prothèse autoexpansible métallique entièrement couverte ou en matière plastique. La prothèse idéale, avec extraction aisée mais à faible taux de migration précoce, n a pas encore été trouvée. Ainsi, des études en cours concernent l utilisation dans cette indication de différents modèles de prothèses métalliques expansibles ou de prothèses biorésorbables. Les anneaux de Schatzki sont rarement (0,5 %) responsables de dysphagie. Une seule séance de dilatation à la bougie ou au ballonnet permet une dilacération complète de l anneau sans récidive de la dysphagie. L œsophagite à éosinophile peut être également une indication à la dilatation œsophagienne [30, 31]. Longtemps méconnue chez l adulte, elle est caractérisée par l infiltration dense et diffuse de l épithélium œsophagien, par des éosinophiles. Elle touche les sujets jeunes, de sexe masculin dans plus de 70 % des cas. Elle se révèle pratiquement toujours par une dysphagie intermittente ou des épisodes d impaction alimentaire avec dans 30 % des cas des brûlures rétrosternales d autant plus évocatrices qu elles n ont pas de caractère ascendant et surtout qu elles résistent aux traitements par les inhibiteurs de la pompe à protons. En endoscopie, les anomalies muqueuses sont souvent frustes mais évocatrices. La plus typique est l aspect de pseudotrachée lié à la présence de nombreux anneaux concentriques mieux mis en évidence avec une insufflation modérée. Parfois, on note la présence de papules blanchâtres que l on confond avec une candidose si on ne prend pas la précaution de faire des biopsies. Dans plus de 50 % des cas, il existe une sténose œsophagienne. Lorsqu elle est peu serrée, elle peut ne pas être reconnue car il n y a pas de rupture de calibre et la muqueuse qui la recouvre est normale sans aspect cicatriciel. Parfois, ce n est que le constat, au retrait de l appareil, d une déchirure muqueuse sur l œsophage cervical provoquée par le passage forcé de l endoscope qui permet de suspecter une anomalie. Cette fragilité particulière de la couche muqueuse qui se déchire très facilement lors d une tentative de passage en force est une caractéristique de ce type de lésion. Le diagnostic repose sur les biopsies qui doivent s imposer devant toute dysphagie même si l aspect endoscopique est normal. Elles doivent être multiples et étagées car l infiltration éosinophilique n est pas homogène. En cas de dysphagie invalidante, le traitement de première intention est l utilisation de corticoïdes en spray (fluticasone par exemple) qui doivent être ingérés. Dans certains cas il est nécessaire de recourir aux corticoïdes per os comme le budésonide. La dilatation endoscopique est rarement nécessaire, elle n intervient qu en cas d échec du traitement médicamenteux, le plus souvent en cas de diagnostic tardif au stade de réaction fibrosante de l œsophage avec sténose fixée. La dilatation des sténoses anastomotiques postopératoires, après chirurgie œsophagienne ou œsogastrique est très efficace. Habituellement en une à deux séances, la dilatation obtient un diamètre de 15 à 18 mm permettant une alimentation normale. Il s agit de sténose très courte en anneau sur la ligne d agrafes. La dilatation hydrostatique est la plus adaptée, permettant une bonne dilacération de l anneau cicatricielle. D autres chirurgies œsogastriques peuvent se compliquer de sténose : les cures antireflux avec valve trop serrée, qui répondent bien à la dilatation hydrostatique avec ballon de mm en cas de sténose organique par anneau fibreux, ou à la dilatation pneumatique (30 35 mm) en cas d achalasie secondaire à la chirurgie ; la chirurgie bariatrique par anneau gastrique : la dilatation de l œsophage et/ou du réservoir (10 % des cas) en amont d un anneau gastrique peut résulter d une pseudoachalasie avec apéristaltisme pouvant aller jusqu à l atonie œsophagienne. Elle est la conséquence d un anneau trop serré. Le traitement consiste à desserrer l anneau gastrique, ce qui peut parfois suffire. La persistance de la dilatation nécessite l ablation de l anneau, d autant plus s il est associé à un glissement vers le haut de celui-ci. Mais parfois l érosion progressive de la paroi gastrique par l anneau a constitué une cicatrice fibreuse annulaire persistante malgré l ablation de l anneau. L aspect est celui d une sténose du cardia avec, au niveau gastrique, un estomac en forme de sablier, et une sténose à la jonction 1/3 2/3. Une dilatation hydrostatique peut être tentée pour dilacérer l anneau fibreux, mais la pratique de section à la pointe diathermique réalisant une véritable séromyotomie d élargissement semble plus efficace. Sténoses malignes Pendant plusieurs années, la dilatation endoscopique a été le traitement de référence des sténoses malignes de l œsophage, avec comme seule alternative la désobstruction endoluminale par laser en cas de lésion bourgeonnante. Actuellement, les dilatations peuvent être réalisées en attente d une autre thérapeutique (endoprothèse, chirurgie, radiochimiothérapie). La dilatation est réalisée le plus souvent sous contrôle radioscopique avec des bougies de Savary. Sur une série de 137 malades, le taux de succès clinique était de 79 % après la première séance [32]. Les dilatations améliorent la dysphagie de façon transitoire, il est nécessaire de les répéter à la demande toutes les 4 semaines environ avec un risque de perforation d environ 1 à 2 % [33, 34]. Il s agit de la technique la moins coûteuse et qui peut être utilisée chez des malades avec une espérance de vie très limitée. Elle facilite de plus chez ce type de malade la mise en place d une sonde de gastrostomie percutanée endoscopique. Chez les malades inopérables, en cas de processus tumoral essentiellement bourgeonnant, la dilatation à la bougie en écrasant la tumeur le plus souvent souple, permet une désobstruction endoluminale efficace qui est complétée par la radiochimiothérapie. En cas de sténoses longues, serrées et très infiltrantes, celles-ci sont souvent réfractaires aux dilatations qu elles soient à la bougie ou hydrostatiques. La radiochimiothérapie ne lève que très rarement la sténose maligne ou la remplace par une sténose radique. Le recours à la mise en place assez précoce d une endoprothèse œsophagienne métallique expansible semble préférable aux dilatations itératives, qui augmentent le risque de complication à type de perforation et dégrade la qualité de vie des malades. Cela permet en outre une prise en charge rapidement efficace de la dysphagie, ce qui évite la dénutrition sévère qui va contre-indiquer la poursuite du traitement palliatif et pour certains malades initialement opérables, va contre-indiquer la chirurgie. Cela semble une alternative plus séduisante que la mise en place d une gastrostomie. Complications La dilatation œsophagienne est associée à des risques de complication. Le but de la dilatation est l étirement et la déchirure du tissu fibreux ou l écrasement du tissu tumoral. Cela a pour conséquence un saignement mineur de la muqueuse ou de la tumeur. Un saignement significatif est rapporté pour 0,4 % des dilatations à la bougie [33]. La perforation œsophagienne est la principale complication de la dilatation œsophagienne. Le taux de perforation rapporté dans les études varie de 0,1 à 0,4 % [35 39]. Le risque de perforation est moindre pour les sténoses simples par rapport aux sténoses complexes. La perforation peut faire l objet d un traitement conservateur médical (jeûne, antisécrétoires et antibiotiques) et endoscopique. La fermeture de la perforation, si elle est inférieure à 10 mm et de diagnostic immédiat, peut se faire par des clips hémostatiques. En cas de perforation plus large les clips OTSC, véritables mâchoires de type piège à loup, sont très utiles et efficaces. La mise en place temporaire en association le plus souvent avec les clips, d une prothèse métallique expansible entièrement couverte, permet non seulement de fermer plus efficacement la perforation mais également d autoriser une réalimentation plus précoce du malade. Une surveillance en milieu médicochirurgical est bien sûr indispensable avec un recours à la chirurgie en cas d inefficacité de cette proposition thérapeutique. 5

6 9-013-N-12 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives Les autres complications sont les douleurs thoraciques et la bactériémie [39 41]. Les patients présentant des pathologies cardiaques sévères ainsi que des anévrismes de l aorte et des anomalies pharyngocervicales sont à fort risque de complications. Ces comorbités sont donc une contre-indication relative à la dilatation œsophagienne [42]. Dilatations pyloroduodénales Sténoses pyloroduodénales postulcéreuses Les travaux publiés concernent principalement la dilatation des sténoses pyloroduodénales postulcéreuses, qui sont devenues rares. Les auteurs préconisent l utilisation de ballonnets de 15 à 20 mm sous endoscopie. Les résultats précoces sont favorables mais se maintiennent à plus long terme (1 à 4 ans) avec une fréquence très variable de 20 à 100 % des cas [43 48], mais l étiologie des ulcères et leur éradication ne sont pas toujours recherchées dans les études. Plus récemment, une étude portait sur 23 malades avec une sténose gastroduodénale ulcéreuse. Aucun ne présentait de récidive sur un suivi moyen de 43 mois. Une attention particulière dans cette étude avait été portée sur l éradication des facteurs favorisant d ulcères : éradication d Helicobacter pylori, arrêt du tabac, arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l aspirine. La récidive de la sténose pyloroduodénale doit faire rechercher une cause favorisante et la traiter avant d envisager un traitement chirurgical. Les récidives sont liées principalement à l évolutivité de la maladie ulcéreuse. L éradication d H. pylori permet de réduire le risque de récidive de la sténose ou d autres complications de l ulcère [49]. En l absence d étiologie retrouvée (H. pylori, AINS, aspirine), chez les patients pour qui la poursuite de l aspirine ou des AINS est nécessaire, le maintien au long cours des inhibiteurs de la pompe à protons est recommandé. Le taux de complication est variable selon les séries, mais une fréquence de perforation de 8 % est rapportée [43]. L indication de la dilatation des sténoses ulcéreuses pyloroduodénales doit donc être posée avec prudence et plutôt réservée aux patients à haut risque chirurgical. Troubles de la vidange gastrique post-vagotomie Après vagotomie volontaire ou accidentelle au cours d une chirurgie œsogastrique, il existe fréquemment un spasme du pylore. Concernant les dilatations du pylore dans le cadre des troubles de la vidange gastrique post-vagotomie, nous disposons de très peu de données dans la littérature. Certains auteurs [50] ont rapporté de bons résultats mais sur un très faible effectif (3 patients), d une dilatation pneumatique du pylore sous contrôle radiologique, avec des ballons pour achalasie de 30 mm. D autres ont tenté, là encore compte tenu de certaines similitudes avec l achalasie du SIO, des injections endoscopiques de toxine botulique dans le pylore [51]. Les résultats sont satisfaisants mais avec la nécessité de répéter les injections compte tenu d une durée d efficacité de 8 à 12 mois de la toxine (expérience personnelle non publiée). Peu d études ont évalué la dilatation de sténose gastrique caustique ou secondaire à une pancréatite chronique. Dans une petite série de 23 patients, les sténoses caustiques nécessitaient plusieurs séances de dilatation (6 en moyenne) mais permettaient d obtenir une réponse clinique. Sur les quatre sténoses duodénales de pancréatites chroniques, aucun patient n obtenait un bénéfice de la dilatation endoscopique [52]. Ces résultats sont superposables au traitement endoscopique des sténoses biliaires dans un contexte de pancréatite chronique. Dilatations pyloriques pédiatriques Il n y a pas de place pour la prise en charge endoscopique de la classique sténose du pylore du nourrisson, qui est une sténose hypertrophique dont le traitement est chirurgical. Certains auteurs ont décrit des sténoses non hypertrophiques du pylore chez l enfant, entités rares, avec une efficacité des dilatations pneumatiques [53]. Dilatations iléocoliques Indications Les principales indications accessibles aux dilatations endoscopiques coliques sont les sténoses anastomotiques symptomatiques. Le plus souvent cela concerne les sténoses postopératoires situées sur la ligne d agrafes, sténoses fibreuses en anneau ou diaphragme. Mais également cela intéresse les récidives anastomotiques de la maladie de Crohn iléocolique ou liées à l évolution de la maladie de Crohn iléale. Il peut s agir plus rarement du traitement des sténoses chroniques d origine médicamenteuse, ischémique ou bien radique [54]. Mais ces dernières sont rarement accessibles à une dilation endoscopique en raison de leur caractère étendu, étagé et de la fragilité des tissus irradiés. L apparition des entéroscopes à ballonnets permet actuellement l accès à tous les segments du grêle, donc la dilatation de sténoses très à distance du pylore ou de la valvule iléocæcale. Les sténoses anastomotiques sont fréquentes, plus encore semble-t-il depuis l utilisation quasi systématique des sutures mécaniques. L incidence varie selon les séries de 2 à 7 % [55, 56], mais elles sont rarement symptomatiques [57, 58]. Les facteurs de risque de survenue des sténoses anastomotiques sont la présence d un granulome sur corps étranger (fil, agrafe), d une fistule postopératoire ou l utilisation de pince mécanique de petit calibre [59, 60]. Les dilatations endoscopiques sont devenues une alternative à la chirurgie depuis les années 1980 [61 63]. Elles doivent être réservées aux sténoses symptomatiques ou de découverte fortuite à l occasion d une endoscopie : s il s agit d un examen avant rétablissement de continuité ou d une coloscopie de surveillance chez des malades à risque élevé de cancer ou polype colorectal, surtout s il existe une gêne à l exploration du côlon sus-jacent. Le but étant d élargir le calibre de l anastomose au-delà de 13 et idéalement de 15 mm, même si cet objectif n est pas suffisant selon certains auteurs [64, 65]. Dans les autres cas, la dilatation n est pas nécessaire car les sténoses sont généralement spontanément résolutives en 6 à 12 mois [58, 59, 66].Les sténoses de l iléon terminal ou iléocoliques par iléite chronique ou récidives anastomotiques postopératoires sont des complications fréquentes de la maladie de Crohn. La dilatation endoscopique représente la principale alternative à la chirurgie [67, 68]. Il est classique de distinguer les sténoses inflammatoires qui répondent au traitement médical des sténoses fibreuses et cicatricielles [69], bien que cette distinction ne soit pas toujours aisée en pratique, même si l entérographie par IRM est une excellente aide diagnostique dans ce domaine. Là encore, seules les sténoses symptomatiques justifient une prise en charge thérapeutique : une dilatation endoscopique est envisagée en cas de siège iléal terminal ou anastomotique (iléocolique ou colocolique) et en cas de sténose courte, généralement inférieure ou égale à 6 cm. Il n est pas nécessaire de dilater au delà de mm. Modalités pratiques La préparation colique est dépendante des symptômes : généralement, seule une préparation par voie basse est possible. Un bilan morphologique préalable est le plus souvent nécessaire (lavement opaque, tomodensitométrie par exemple) pour apprécier les caractéristiques de la sténose, notamment sa longueur et sa localisation. La dilatation s effectue à jeun et sous anesthésie générale le plus souvent, en raison des douleurs provoquées par le geste, en décubitus latéral gauche ou dorsal, à l aide d un coloscope, d un gastroscope ou d un entéroscope. Il est généralement recommandé d arrêter tout traitement par anticoagulant ou antiagrégant avant le geste. Enfin, la dilatation endoscopique nécessite une information préalable du patient des principaux risques encourus, essentiellement les perforations et les hémorragies digestives. 6

7 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives N-12 Tableau 1. Résultats de la dilatation endoscopique hydrostatique dans les sténoses iléales ou anastomotiques de la maladie de Crohn. Auteurs (année) n Sténoses postopératoires (%) Succès techniques (%) Récidive a (%) Suivi b Complication sévère (%) Blomberg (1991) Couckuyt (1995) Sabate (2001) Dear (2001) Thomas (2003) Morini (2003) Singh (2005) Blanchet (2005) a Récidives symptomatiques. b Suivi médian en semaines. Résultats Les résultats des dilatations hydrostatiques pour les sténoses bénignes coliques sont globalement bons. Le taux de succès varie selon les études, le nombre de patients inclus étant généralement faible, entre 70 et 90 % [57, 59, 70] et se maintient à 3 ans [58, 71, 72]. Le nombre de dilatations nécessaires est variable, en général de une à six séances sont réalisées. Le pourcentage de complications est voisin de 2 %. Les dilatations mécaniques par bougies semblent moins efficaces que les dilatations aux ballonnets [57] avec un taux de complications légèrement supérieur, de l ordre de 3 % [73]. Les résultats des dilatations hydrostatiques dans la maladie de Crohn sténosante ont été évalués par plusieurs études essentiellement rétrospectives et avec un nombre de patients réduit, dont les résultats sont détaillés dans le Tableau 1. Le taux de complications, essentiellement perforation et hémorragie, est inférieur à 10 %. L injection in situ de corticoïdes lors de la dilatation a été proposée, mais son bénéfice n est pas encore clairement démontré [74 76]. La pose de stent et la stricturoplastie endoscopique ont été insuffisamment évaluées pour être recommandées [77, 78]. Comme pour les sténoses bénignes de l œsophage, en cas de sténose anastomotique réfractaire aux dilatations, la mise en place d une prothèse entièrement couverte, temporaire, a effectivement été tentée. Les échecs de cette technique sont essentiellement liés à la migration précoce de ces prothèses, et l absence actuellement de prothèse idéale. Un espoir peut venir des prothèses résorbables qui commencent à être utilisées dans l œsophage. La récidive est fréquente, de l ordre de 13 à 60 %, essentiellement au cours des 2 premières années suivant la dilatation. Il est donc courant de réaliser plusieurs séances de dilatation et le recours à la chirurgie est finalement nécessaire dans 43 à 59 % des cas [79 82]. Ces données suggèrent que, dans la maladie de Crohn, la dilatation hydrostatique perendoscopique est recommandée avant de recourir à la chirurgie en cas de sténose courte et techniquement accessible, en association au traitement médical [83]. Dans les sténoses coliques malignes symptomatiques, il n y a guère de place pour la dilatation, les prothèses métalliques non couvertes sont beaucoup plus efficaces pour lever l obstacle. Il est formellement interdit de réaliser une dilatation endoscopique préalable à la mise en place d une prothèse car le risque de perforation du côlon d amont, souvent distendu, est majeur. Dilatations biliaires La dilatation biliaire peut concerner soit le sphincter d Oddi, soit les sténoses des voies biliaires. Dilatation du sphincter d Oddi Dans 90 % des cas, les lithiases de la voie biliaire principale (LVBP) peuvent être extraites après sphinctérotomie biliaire endoscopique [84]. Cependant, en cas de chirurgie avec montage type Finsterer ou Billroth II, de papille intra- ou paradiverticulaire, de larges calculs enclavés (souvent 13 mm) ou de trouble de la coagulation, la sphinctérotomie peut être remplacée ou complétée par une sphinctéroclasie, c est-à-dire une dilatation hydrostatique du sphincter d Oddi à l aide d un ballonnet. En cas de sphinctéroclasie remplaçant la sphinctérotomie, la dilatation est réalisée à l aide de ballonnet biliaire de 6 à 10 mm. Le plus souvent une dilatation avec un ballonnet de 8 mm de diamètre permet l extraction de calculs mesurant jusqu à 10 mm de diamètre. Le passage de calcul de plus de 10 mm nécessite au préalable de casser celui-ci par une lithotritie mécanique [85, 86]. Le taux de succès de l extraction de calculs après sphinctéroclasie est globalement inférieur à celui de la sphinctérotomie endoscopique [87 89]. Un seul travail fait état de résultats à long terme supérieurs pour la sphinctéroclasie en termes de risque de récidive lithiasique [90]. Ces résultats doivent être confirmés. La principale indication de la sphinctéroclasie en remplacement de la sphinctérotomie est l extraction en urgence d un calcul cholédocien chez un malade ayant des troubles de la coagulation. Dans tous les autres cas, la sphinctérotomie est préférable : grâce à la possibilité d utiliser des sphinctérotomes spéciaux dit «à l envers» ou Billroth II en cas de montages chirurgicaux type Finsterer ou Billroth II ; grâce aux progrès des bistouris électriques, avec notamment l autorégulation du courant de section et coagulation et l apparition du courant d endocoupe, réduisant le risque hémorragique post-sphinctérotomie même en cas de trouble de la coagulation. Une des complications classiques de la sphinctérotomie endoscopique biliaire est la pancréatite aiguë. Des travaux pilotes sur faibles effectifs avaient suggéré une diminution du risque de pancréatite aiguë après sphinctéroclasie par rapport à la sphinctérotomie. En fait, la dilatation du sphincter d Oddi par ballonnet seul semble être plus risquée que la sphinctérotomie seule. Le risque de complication notamment de pancréatite aiguë est plus important par rapport à la sphinctérotomie endoscopique respectivement de 17,9 % versus 3,3 % dans une étude prospective multicentrique américaine [85] et confirmée par deux méta-analyses [86, 88]. Ainsi la dilatation endoscopique du sphincter d Oddi est essentiellement représentée par la dilatation à l aide d un large ballonnet hydrostatique (12 à 20 mm), ballonnet habituellement utilisé pour la dilatation des sténoses digestives. L indication principale est l extraction de volumineuses lithiases enclavées dont l extraction ou la lithotritie mécanique endobiliaire par sonde de Dormia n est pas possible. C est une alternative à la lithotritie par laser pulsé lors d une cholangioscopie, technique beaucoup plus coûteuse et non disponible dans la plupart des centres. Plusieurs études ont utilisé la dilatation hydrostatique aux ballonnets de 12 à 20 mm après sphinctérotomie endoscopique, pour l extraction de lithiase de la voie biliaire principale. Le taux de succès endoscopique est de 78 à 100 % et un taux d utilisation de lithotritie mécanique de 0 à 33 %. Le taux de complication moyen rapporté est de 7,6 %, essentiellement représenté par des hémorragies rapidement résolutives dans ces séries, peu de perforation contrairement à ce que l on aurait pu craindre, et un taux de pancréatite aiguë également 7

8 9-013-N-12 Traitement par dilatation endoscopique des sténoses biliodigestives faible de 2,2 % [91]. L utilisation de ces larges ballonnets nécessite néanmoins de la prudence compte tenu du risque hémorragique pas toujours facile à contrôler. La technique d hémostase la plus simple est la mise en place temporaire d une prothèse métallique entièrement couverte de 10 mm de diamètre, qui va tamponner le site hémorragique. Cette technique de macrodilatation simple, très séduisante, et semble t-il efficace, mérite une évaluation sur de plus larges effectifs de ces complications. Dilatation des sténoses des voies biliaires Principes, techniques La dilatation des sténoses de la voie biliaire principale est indiquée pour le traitement de certaines sténoses bénignes et en cas de sténoses malignes avant la mise en place d une endoprothèse, quand le caractère très serré de la sténose rend difficile d emblée la mise en place de celle-ci. Les sténoses bénignes des voies biliaires sont essentiellement d origine postopératoire : il s agit de sténoses anastomotiques soit mécaniques, soit ischémiques, ou cicatricielles après plaie de la voie biliaire. Sinon elles peuvent être secondaires à une compression extrinsèque du cholédoque en cas de pancréatite chronique calcifiante ou rentrer dans le cadre de sténoses souvent étagées des cholangites sclérosantes. La dilatation des voies biliaires nécessite la réalisation préalable d une cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie. Un ballonnet hydrostatique de 6 à 8 mm de diamètre est ensuite ascensionné sur fil guide au niveau de la sténose. Pour une meilleure visualisation de l efficacité de la dilatation, il est préférable d utiliser un mélange eau produit de contraste pour gonfler le ballon, ce qui permet un bon contrôle radiologique. Le ballon est gonflé jusqu à disparition de l empreinte exercée par la sténose. En cas de doute sur la bénignité de la sténose, il faut réaliser avant dilatation un brossage et si possible des biopsies sous contrôle radiologique ou cholangioscopique. Cependant, la cytologie effectuée avant la mise en place d une endoprothèse a une sensibilité relativement faible d environ 30 % [92], les biopsies sous cholangioscopie étant plus performantes avec une sensibilité de 80 à 90 %. La dilatation est le plus souvent suivie par la mise en place d une ou, au mieux, plusieurs prothèses de calibrage en plastique, changées systématiquement tous les 3 mois pendant 12 à 18 mois. L utilisation de prothèses métalliques entièrement couvertes extirpables n a pas été validée actuellement, des études sont en cours, avec des résultats préliminaires très prometteurs. L extirpabilité de ces prothèses est excellente, leur diamètre est de 10 mm soit l équivalent d au moins trois prothèses plastiques de 10 French, avec une mise en place bien plus facile. Cela pourrait être une alternative intéressante dans les sténoses sous-hilaires. Résultats La fréquence des complications de la dilatation des sténoses bénignes des voies biliaires est de l ordre de 1 à 2 % (perforation, cholangite et hémobilie). Pour les sténoses postopératoires, l association dilatation prothèse pendant 1 an donne des résultats favorables à 3 4 ans dans 75 à 90 % des cas [93, 94]. Une sténose courte et une sténose récente sont des facteurs pronostiques favorables [94]. Les résultats sont bien meilleurs après calibrage prolongé ( 12 mois) par plusieurs prothèses, c est donc une nécessité [94]. Au cours des cholangites sclérosantes, un traitement endoscopique (dilatation, prothèse) peut être envisagé dans certains cas particuliers en veillant à ne pas méconnaître un cholangiocarcinome. En cas d ictère par obstacle tumoral biliaire, la dilatation peut être nécessaire pour les sténoses hilaires ou sous-hilaires pour faciliter la mise en place d une prothèse. Le traitement palliatif par endoprothèse des ictères a fait l objet de nombreuses études depuis ces dernières années. Le taux de succès est de plus de 90 % avec un taux de complications tardives de l ordre de 30 % principalement par obstruction des endoprothèses [95, 96]. La dilatation des sténoses biliaires intrapancréatiques des pancréatites chroniques comporte un taux élevé de récidive. Un espoir est donné, là encore, par les prothèses métalliques couvertes, mais leur utilisation dans cette indication doit être validée. Le traitement de ces sténoses est donc habituellement chirurgical. Le traitement endoscopique ne peut donc être actuellement considéré comme traitement de première intention des sténoses biliaires compliquant la pancréatite chronique. En revanche, il peut s agir d un traitement d attente avant une dérivation chirurgicale ou une résection type duodénopancréatectomie céphalique en cas de contre-indication temporaire [97]. Un traitement endoscopique peut être réalisé chez les patients présentant une pancréatite chronique avec sténose canalaire responsable de douleurs. Après dilatation au ballonnet de la sténose proximale, une prothèse de 10 French est introduite dans le canal pancréatique et changée tous les 2 mois pendant 6 mois, puis retirée. Une amélioration des douleurs est constatée chez plus de la moitié des malades à 1 an [98, 99]. Conclusion La dilatation endoscopique est donc une excellente alternative à la chirurgie pour le traitement des sténoses biliodigestives. L apparition des ballonnets hydrostatiques passant par le canal opérateur des endoscopes a simplifié la technique, permettant le plus souvent de se passer du contrôle radiologique. De plus, contrairement aux bougies, ils autorisent les dilatations des sténoses du grêle les plus distales et de l ensemble du côlon. En complément des dilatations, la mise en place par voie endoscopique de prothèses métalliques expansibles permet d optimiser la prise en charge des sténoses bénignes réfractaires et des sténoses malignes. Références [1] Willis T. Pharmaceutice Rationalis Sive Diatribe de Medicamentorum Operationibus in Human Corpore. London: Hagae Comitis; [2] Dakkak M, Bennett JR. Balloon technology and its applications in gastrointestinal endoscopy. Baillieres Clin Gastroenterol 1991;5: [3] Martin C, Auboyer C, Dupont H. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). Actualisation Ann Fr Anesth Reanim 2011;30: [4] Saeed ZA. Prospective randomized comparison of polyvinyl bougies and through-the-scope balloons for dilation of peptic strictures of the esophagus. Gastrointest Endosc 1995;41: [5] Scolapio JS. A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings. Gastrointest Endosc 1999;50:13 7. 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11 Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com : 1 autoévaluation 3 informations supplémentaires Infosup 1 Matériel et techniques des dilatations. 2 iconographies supplémentaires Iconosup 2 Dilatation hydrostatique d'une sténose peptique œsophagienne (a à c). La transparence du ballonnet (ballonnet sur fil guide) permet un contrôle endoscopique de la dilatation à travers celui-ci. Le contrôle radiologique est possible (injection d'eau et produit de contraste dans le ballonnet) mais le plus souvent pas nécessaire (d). Iconosup 3 Dilatation hydrostatique d'une sténose anastomotique œsojéjunale (a à d). Le passage du ballon par le canal opérateur de l'endoscope et sa transparence permettent un bon contrôle endoscopique de la dilatation, et de l'effet de celle-ci sur l'anneau fibreux anastomotique. Visualisation de l'anse jéjunale d'aval en fin de procédure. pour télécharger le PDF des iconographies supplémentaires 3 informations supplémentaires Infosup 2 Dilatations après chirurgie bariatrique. Infosup 3 Matériel et techniques des dilatations iléocoliques Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/12/2013 par UNIVERSITE VICTOR SEGALEN BORDEAUX (14200)