La qualité du prélèvement d hémocultures au service d un diagnostic sûr
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- Étienne Primeau
- il y a 7 ans
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1 La qualité du prélèvement d hémocultures au service d un diagnostic sûr Aout 2014
2 Qualité du diagnostic Détecter les patients atteints de la pathologie recherchée Eviter les faux positifs Eviter les contaminations ou en avoir le moins possible! Eviter les faux négatifs Faire en sorte que la bactérie présente dans le sang du patient soit introduite dans le flacon Tout se joue au moment du prélèvement
3 Éviter les faux négatifs = détection de la bactérie responsable de bactériémie
4 Contexte Concentration bactérienne dans le sang généralement très faible et très variable Médiane 1 bactérie/ml (0, bactéries/ml) donc la détection d une bactériémie dépend du volume total de sang mis en culture (volume par flacon et nombre de flacons prélevés)
5 Importance du nombre de flacons prélevés
6 A quel moment prélever? Détecter les bactériémies intermittentes A volume de sang total égal la qualité de mise en évidence d une bactériémie est équivalente avec un seul ou 3 prélèvements
7 Impact de l intervalle entre 2 ponctions Volume 2 X 20 ml Intervalle de temps 0 min 10 min-2h 2h-24h Indéfini (0-24h) Nombre de cas évalués Gain (%) Li et al., J Clin Microbiol ; 32: Le volume total de sang mis en culture est le paramètre le plus important 7
8 Amélioration de la détection des bactériémies Prélèvement total de 30 à 40 ml de sang (chez l adulte) 4 à 6 flacons correctement remplis Entre 8 et 10 ml par flacon
9 Éviter les faux positifs = introduction dans le flacon d une bactérie présente sur la peau
10 Contexte Près de la moitié des hémocultures positives sont des faux positifs Concerne surtout les Staphylocoques à coagulase négative (souvent contaminants parfois pathogènes)
11 Contexte La contamination peut entraîner : Un doute sur le diagnostic Règles d interprétation, mais de performances variables Une antibiothérapie inappropriée Le retrait inutile d un cathéter L augmentation de la durée de séjour et des dépenses
12 Facteurs de contamination Une peau mal préparée Des mains mal désinfectées Une mauvaise technique de prélèvement La multiplication des prélèvements Une mauvaise asepsie des bouchons des flacons d hémocutures
13 Comment éviter les faux positifs? Choix du site de prélèvement Ponction veineuse directe Ne pas prélever sur cathéter périphérique ou central (souvent colonisés par la flore cutanée) Seule exception : prélever immédiatement après la pose d un cathéter
14 Comment éviter les faux positifs Choix du site de prélèvement Choix de l antiseptique Privilégier les antiseptiques alcooliques Plus efficaces, temps de contact nécessaire plus court Meilleur respect des recommandations d utilisation Exemples : Bétadine alcoolique ou Chlorhexidine alcoolique
15 Comment éviter les faux positifs Choix du site de prélèvement Choix de l antiseptique Antisepsie rigoureuse Détersion (savon antiseptique + eau) Rinçage (eau stérile) Séchage (compresses stériles) Application antiseptique alcoolique Respect du temps de contact Temps de séchage : 30 secondes Étape essentielle visant à détruire la flore cutanée au moment du prélèvement
16 Comment éviter les faux positifs Choix du site de prélèvement Choix de l antiseptique Antisepsie rigoureuse et optimale La formation Les mesures permettant de diminuer le taux de contamination est notamment d avoir du personnel formé* * Eskira S, Gilad J, Schlaeffer P, et al. Reduction of blood culture contamination rate by an educational intervention. Clin Microbiol Infect 12: , 2006.
17 Comment éviter les faux positifs Choix du site de prélèvement Choix de l antiseptique Antisepsie rigoureuse et optimale La formation Éviter la multiplication des prélèvements À chaque nouveau prélèvement, c est toute la série d hémoculture qui est exposée à un nouveau risque de contamination = risque cumulé de faux positifs par contamination 4 à 6 flacons correctement remplis en 1 seul prélèvement
18 En pratique Produit hydro alcoolique pour les mains Gants stériles Garrot désinfecté Antiseptique de la même gamme dont antiseptique alcoolique 4 à 6 flacons (aérobie et anaérobie) Dispositif de prélèvement sécurisé + corps de pompe Conteneur «Objets Piquants Coupants et Tranchants»
19 En pratique Désinfecter avec un antiseptique alcoolique les bouchons des flacons Réaliser une hygiène des mains par friction Préparer localement la peau du patient en 4 temps Réaliser une hygiène des mains par friction Mettre des gants stériles Piquer la veine
20 En pratique Ne pas retoucher la zone de ponction après l'asepsie (ou porter des gants stériles) Piquer le flacon aérobie en 1er, veiller à remplir les flacons jusqu'à la limite indiquée Acheminer rapidement au laboratoire
21 Pourquoi le prélèvement unique? Le nombre de prélèvements ou le lien entre faux positifs et faux négatifs
22 Meilleure maîtrise des faux positifs Patients prélevés Non bactériémiques Patients associés à un résultat positif 3 prélèvements de 2 flacons # 50% de contaminants Patients associés à un résultat positif 1 prélèvements de 6 flacons # % de contaminants pvt 3 pvt 2 Contamination pvt 1 Bactériémies bactériémiques détectées Amélioration de la valeur prédictive d un résultat positif
23 Conclusion 6 flacons au total en un seul prélèvement (*) En respectant les conditions d antisepsie lors du prélèvement Avec un antiseptique alcoolique Prélevés par ponction directe (*Exceptions : suspicion d endocardite infectieuse et pédiatrie)
24 Diaporama réactualisé à partir du document 2008 Comité de pilotage du réseau ViGi BN Coordination : AYZAC Louis CCLIN Sud Est Saint Genis Laval DUCRUET Lionel CCLIN Sud Est Saint Genis Laval FABRY Jacques CCLIN Sud Est Saint Genis Laval Membres du groupe de pilotage AUBERTIN Béatrice CH Fleyriat Bourg en bresse GARDES Sophie Groupement Hospitalier Sud Pierre Bénite GRANDO Jacqueline Groupement Hospitalier Est Bron GRAVAGNA Béatrice Clinique Mutualiste de Lyon Lyon LAMY Brigitte CH du Bassin de Thau Sète LANDELLE Caroline Faculté Rockefeller Lyon LAPRUGNE GARCIA Elisabeth CCLIN Sud Est Lyon LATOUR Isabelle Centre Léon Bérard Lyon TRESSIERES Benoît CCLIN Sud Est Saint Genis Laval
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