Identification du demandeur

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1 II DOSSIER MEDICAL Nom :. Prénom : A adresser au médecin coordonnateur du Réjal dans le cadre d une demande d admission (Les informations contenues dans ce questionnaire sont strictement confidentielles et protégées par le secret médical). Identification du demandeur NOM :..... Prénom : Date de naissance :.. Lieu de naissance : Passé professionnel :... Situation de famille : Célibataire Marié Veuf Divorcé Séparé Depuis le : Personne proche ou responsable : Nom :... Prénom :.. Lien de parenté ou qualité :. Adresse complète :.. Téléphone domicile :. Travail :... En cas d absence et d urgence : Autre nom :.. Prénom :.. Téléphone :.. Médecin traitant (Les résidants du réjal conservent le libre choix de leur médecin traitant) Nom du médecin traitant :... Adresse :.. Téléphone :.. Si vous devez changer de médecin traitant, préciser le nom du médecin choisi : A titre d information voici les trois médecins les plus proches : Docteur Puel (Ispagnac) Docteur Pascal (Florac) Docteur Rouviére (Florac) Autre à préciser :. 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 1

2 Couverture Sociale Numéro d immatriculation : [ _ ] [ ] [ ] [ ] [ _ ] [ _ ] [ ] Caisse :.... Mutuelle organisme :... N adhérent : Y a t il une prise en charge : ALD Invalidité Sur quelle maladie :. Antécédents médicaux Allergies (comprimés, alimentaire ou autres) Interventions chirurgicales Date Lieu Conséquences :... Maladies Conséquences :... Dernière hospitalisation Motif Date Lieu Conséquences :... 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 2

3 Facteurs de risques Alcoolisme H.T.A Obésité Tabagisme Diabète Autres à préciser :. Traitement médical actuel Médicament Matin Midi Soir Coucher Etat psychique Aucun trouble Agitation Troubles de mémoire de faits anciens Agressivité Troubles de mémoire de faits récents Episodes délirants Troubles du langage Fugues possibles Désorientation temporo-spatiale Risque de fugue MMS ou autre score : ( à préciser). Suivi biologique.. 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 3

4 Rendez vous de contrôle A quand remonte le dernier :... Y en à t il de prévu : oui non Si oui date et lieu :.. Fréquence :. Pédicure (La pédicure ne fait pas l objet d une prise en charge) La pédicure ne fait pas l objet d une prise en charge. La famille donne son accord : oui non Attention particulière Le soignant doit faire particulièrement attention à : Appareil auditif L ouie Prise des comprimés La vue Prothèse dentaire Rougeurs.. Expression Quelques habitudes de vie Elocution Excellente Normale Difficile Ne parle pas Ecriture Autonome Avec aide Ne peut plus écrire Ne sait pas écrire Lecture Lit normalement Lit les gros caractères Ne lit plus Ne sait pas lire Compréhension Excellente Normale Moyenne Episodique Mauvaise 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 4

5 Vision Appareillage Aucun Prothèses œil droit Prothèse œil gauche Lunettes Nombre de paire :.. vue de prés vue de loin Audition Correcte Mauvaise Surdité Appareillage auditif Droite Gauche Des deux côtés Déplacements Sans aide Avec une canne Avec deux canne Avec un déambulateur Avec un tiers En fauteuil En fauteuil, pour une longue distance Prothèse (hanche, genoux ) Non Oui à quel endroit Nuit (habitudes précédentes) Utilisation d un lit médicalisé Oui Non Dort avec barrières pour lit médicalisé Aucune A droite A gauche Les deux Elimination Troubles d incontinence Aucun Incontinence urinaire Incontinence fécale Protection (habitudes précédentes) Non Oui Taille :. Modèle :.. 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 5

6 Appareil dentaire Aucun Bas Haut Les deux Déglutition Normale Difficile Fausse route Risque de fausse route Alimentation Consistance Normale Coupé Haché Mixé Régime Aucun Si oui lequel. Intolérance alimentaire Aucune Si oui laquelle. Petit déjeuner Boisson A la demande Café Café au lait Chocolat Infusion Lait Thé Thé au lait Avec Biscotte Pain Beurre Confiture Sucre Oui Non Sucrettes(s) Examens à joindre ECG et radio pulmonaire interprétés Bilan sanguin et urinaire Certificat de non-contagion et d aptitude à la vie en collectivité Certificat ou date de vaccination tétanos. 28/02/2011 Dossier médical COS. «Le Réjal» 6