Principales techniques de rééducation et de réadaptation.

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1 Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l orthophonie pédagogiques À travers l équipe de Médecine Physique et de Réadaptation, énoncer les différents acteurs de soin et définir leur rôle en pratique institutionnelle. Énoncer les règles et les modalités de prescription de la kinésithérapie, ses principales indications en exercice libéral, chez l adulte et l enfant. Énoncer les règles et les modalités de prescription de l orthophonie, ses principales indications en exercice libéral, chez l adulte et l enfant. Être capable de décrire les principales techniques de kinésithérapie et leurs principales indications. Première partie PLAN Aller à : Première partie > Intervenants dans un programme de rééducation et de réadaptation > Médecins intervenants Cas simples : pratiques de ville Cas complexes : pratiques hospitalières > Intervenants paramédicaux (auxiliaires médicaux) Masseur-kinésithérapeute Ergothérapeute Orthophoniste > Autres professionnels pouvant intervenir Psychologue Assistant socio-éducatif Orthoprothésiste et le podo-orthésiste Psychomotricien Orthoptiste Pédicure-podologue Autres professions > de rééducation et moyens mis en œuvre par les différents intervenants > Kinésithérapie > douleur > œdèmes et troubles trophiques > raideurs articulaires > faiblesse musculaire > altération de la commande motrice > troubles du tonus > troubles sensitifs > instabilité articulaire > gênes au déplacement > intolérance à l effort

2 > gênes à la préhension > encombrement bronchique > troubles vésico-spinctériens > Ergothérapie > Orthophonie > Appareillage > Orthèses > Prothèses > Aides techniques > Techniques de manipulation > Techniques de relaxation Seconde partie > Règles générales et modalités de prescription de la rééducation > Différentes situations pathologiques : objectifs de rééducation et modalités de prescription > Voir le plan détaillé [ I ] ROLES ET OBJECTIFS DES INTERVENANTS DANS UN PROGRAMME DE REEDUCATION ET DE READAPTATION > Voir : définitions rééducation, réadaptation, réinsertion La stratégie de rééducation, réadaptation et réinsertion repose sur des objectifs préétablis avec le patient et sa famille, fondés sur un projet de vie défini en commun et qui seront au besoin adaptés en fonction de l évolution. Les moyens mis en œuvre et les limites de la rééducation doivent leur être exposés dans le cadre d une information personnalisée, claire et loyale (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Pour prescrire de la kinésithérapie ou de l orthophonie ou orienter le patient vers la structure ou la prise en charge adaptée, il est nécessaire d avoir une information sur les intervenants et les techniques qui peuvent être appliquées. I. MEDECINS INTERVENANTS La rééducation se prescrit comme un médicament. Comme toute prescription, elle engage la responsabilité du médecin qui doit en connaître les mécanismes d action, les indications et contreindications. Elle doit s adapter à l évolution du patient. A. Cas simples : pratiques de ville a. Médecin généraliste Il est confronté dans sa pratique quotidienne à des situations qui conduisent à une démarche de rééducation-réadaptation qui ne requiert

3 l intervention que du kinésithérapeute ou de l orthophoniste de ville. Parmi les situations les plus fréquentes, citons : la lutte contre les conséquences de l immobilité et surtout du décubitus chez les personnes âgées ; l utilisation de traitements physiques dans la pathologie bronchique (épidémies de bronchiolite chez le petit enfant, bronchopathie obstructive chronique ) ; la prise en charge des problèmes simples et courants d orthopédie, de traumatologie (en particulier sportive) et de rhumatologie comme les conséquences de l arthrose des membres, la pathologie rachidienne chronique, les pathologies périarticulaires, les entorses de cheville ; le suivi de pathologies neurologiques en particulier après accident vasculaire cérébral mais aussi maladies chroniques (Parkinson, sclérose en plaque ) ; le diagnostic et traitement d une incontinence urinaire de la femme ; le retard scolaire. b. Autres spécialistes De nombreuses spécialités médicales sont également amenées à prolonger leurs interventions par celle du kinésithérapeute ou de l orthophoniste de ville (orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres ). B. Cas complexes : pratiques hospitalières Ils nécessitent l intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation et de réadaptation, l orientation vers un médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation ou vers des structures spécialisées (service ou centre de rééducation et de réadaptation), pour permettre une prise en charge pluridisciplinaire (cf. item 49). La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) a pour objectifs la prévention et la réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu en soit l étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardio-respiratoire. Le médecin de MPR a pour rôles : l évaluation des déficiences et des handicaps (limitations d activité, restriction de participation) ; le diagnostic, le suivi médical, le dépistage et le traitement de diverses complications propres aux pathologies ; l évaluation du pronostic et de la place de la rééducation ; la prescription et la coordination d actes complexes de rééducation et de réadaptation ; l éducation thérapeutique ; l aide à l orientation et à la réinsertion ; l accompagnement du projet de réinsertion ; le suivi médical au long cours des personnes handicapées. II. INTERVENANTS PARAMEDICAUX A. Masseur-kinésithérapeute Le diplôme d État de masseur-kinésithérapeute existe depuis La formation comporte 3 ans d études avec un enseignement théorique sur

4 l anatomie, la physiologie et un enseignement sur les principales pathologies justifiant des soins de kinésithérapie et les techniques de rééducation entrant dans le champ de compétences de la profession. Les traitements sont effectués à partir d une prescription médicale, en centre hospitalier, au cabinet libéral ou au domicile du patient. B. Ergothérapeute L enseignement dure 3 ans. Il est sanctionné par un diplôme d État depuis L ergothérapeute effectue ses soins sur prescription médicale, généralement en milieu hospitalier ou en centre de rééducation car cette activité n a pas de lettre clé dans la nomenclature générale de la Sécurité sociale. C. Orthophoniste Les études d orthophonie sont sanctionnées par un diplôme d État depuis La durée des études est de 4 ans. Les orthophonistes exercent dans le cadre d une activité hospitalière ou d une activité libérale en cabinet. III. AUTRES PROFESSIONNELS POUVANT INTERVENIR A. Psychologue Les études sont universitaires, l exercice de la profession se fait après le passage d un master. Le psychologue participe au programme de rééducation de patients atteints d affection cérébrale mais aussi à la conduite de programmes variés en accompagnant les diverses étapes de la réadaptation de handicaps lourds. Les domaines principaux d activité sont l évaluation des troubles psychiatriques, de la personnalité, de l intelligence à l aide de tests adaptés, l aide à la motivation dans la réalisation de programmes de rééducation. Il existe au sein de la profession de psychologue plusieurs spécialisations possibles, susceptibles d intervenir lors de la rééducation et de la réadaptation : les neuropsychologues réalisent des évaluations et éventuellement des rééducations des troubles cognitifs secondaires à des lésions cérébrales (troubles de la mémoire, de l attention par exemple), les psychologues du travail peuvent intervenir lors des démarches de réinsertion professionnelle. B. Assistant socio-éducatif L assistant socio-éducatif intervient au sein d équipes de rééducation hospitalières ou dans des organismes d aide et de réinsertion socioprofessionnelle.

5 C. Orthoprothésiste et le podo-orthésiste Leur diplôme est obtenu après bac professionnel et 2 ans d études en BTS. Le podo-orthésiste fabrique semelles et chaussures orthopédiques ; l orthoprothésiste fabrique les grands appareils sur mesures (prothèses pour amputation de membre, corset pour scoliose, orthèses pour membres paralysés), il peut aussi distribuer le petit appareillage de série (orthèses de main, cannes anglaises, cadre de marche, genouillères, colliers cervicaux, lombostats). Ces professionnels travaillent en milieu hospitalier, en centre de rééducation ou dans des entreprises privées. D. Psychomotricien L enseignement dure 3 ans et comporte un programme théorique et pratique. Il est sanctionné par un diplôme d État depuis Le psychomotricien participe surtout à la rééducation neurologique chez les enfants avec : bilans psychomoteurs ; éducation précoce, stimulation psychomotrice ; rééducation des troubles du développement psychomoteur au moyen de techniques de relaxation dynamique, d éducation gestuelle, d expression corporelle ou plastique et par des activités rythmiques de jeux, d équilibration et de coordination ; contribution par des techniques d approche corporelle au traitement des déficiences intellectuelles, des troubles caractériels ou de la personnalité, des troubles de la régulation émotionnelle et relationnelle et des troubles de la représentation du corps d origine psychique ou physique. La psychomotricité s applique aussi à l adulte, notamment auprès des traumatisés crâniens et des personnes âgées. E. Orthoptiste La profession d orthoptiste intervient pour la rééducation ophtalmologique (troubles de l oculomotricité et de la vision). F. Pédicure-podologue

6 L enseignement dure 3 ans et débouche sur un diplôme d État. Le pédicure-podologue peut soigner sans prescription médicale. Il exerce une activité salariée ou libérale. Il réalise : les soins des pieds (ongles, durillons, cors) ; les semelles orthopédiques, les orthoplasties. G. Autres professions De nombreuses autres professions sont amenées à intervenir dans le processus de réadaptation et de réinsertion : éducateurs spécialisés, éducateurs sportifs, moniteurs professionnels, ergonomes, prospecteurs placiers, conseillers de réinsertion [ II ] OBJECTIFS DE REEDUCATION ET MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LES DIFFERENTS INTERVENANTS C est la définition des objectifs de rééducation qui détermine le choix des intervenants. Chaque profession dispose en effet de techniques qui sont propres à son champ de compétences et dont le choix doit être adapté aux déficiences et limitations d activités à traiter (cf. item 49). A. Kinésithérapie 1. Domaines d applications de massokinésithérapie Les techniques qui relèvent du domaine de compétences des kinésithérapeutes permettent d agir sur : la douleur ; les œdèmes et troubles trophiques ; les raideurs articulaires ; la faiblesse musculaire ;

7 l altération de la commande motrice ; les troubles du tonus ; les troubles sensitifs ; l instabilité articulaire ; les gênes au déplacement ; l intolérance à l effort ; les gênes à la préhension ; l encombrement bronchique ; les troubles vésico-spinctériens. En outre, un décret paru en 2006 autorise les kinésithérapeutes à prescrire un certain nombre de dispositifs médicaux concernant notamment la prévention des escarres et la déambulation. 2. Douleur Précautions Remarques Soulager la douleur par une mise au repos et une installation confortable Utiliser l effet décontracturant et vasomoteur des massages Traiter la douleur par des agents physiques (physiothérapie) en agissant sur la douleur, l œdème et les contractures, l inflammation. Avoir un comportement adapté face à la douleur. Réduire la souffrance par une reprise d activités progressive et raisonnée et la participation à la mise en œuvre d un projet de vie Installation (position couchée, assise, lors des soins). Orthèses en particulier statiques Massages. Courant électrique avec : TENS (courant itératifs de basse fréquence). Ondes électromagnétiques : ondes courtes, champ électromagnétique basse fréquence, infrarouges. Vibrations : ultrasons. Température : chaud, froid, bains écossais. Balnéothérapie. Sur le plan physique : éducation posturale, économie articulaire, apprentissage des transferts, de l installation. Sur le plan psychologique : relaxation, soutien psychologique. Réafférentation sensitive, sensorielle et motrice. Activités variées en situation. Attention aux complications orthopédiques (rétractions, ankyloses). Attention aux points d appui. Ostéosynthèse et prothèse : contre-indications aux ondes courtes. Prothèse scellée : contreindications aux ultrasons. Neurostimulation implantée : contre-indications aux ondes courtes et aux ultrasons. 3. Œdème et troubles trophiques

8 Réduire l œdème d origine post-traumatique ou non Drainer l œdème d origine veineuse Drainer l œdème d origine lymphatique Installation déclive : prolongée initialement, puis intermittente. Massage manuel pour réduire l œdème de stase. Drainages selon origine de l œdème (spécificités ci-après). Pressothérapie. Contention élastique. Associé à la marche, répétée et de courte durée. Balnéothérapie bains chauds ou froids voire alternés. Manœuvres d appel : exercices respiratoires, pression le long des gros troncs veineux. Associée à manœuvres de «chasse» : pression disto-proximale. Drainage lymphatique manuel. Drainage lymphatique instrumental. Bandage multicouche (associé). Activités physiques douces, intermittentes (associé). Traiter les fibroses et cicatrices Massage, pétrissage, frictions. Massage instrumental. Massage sous l eau, usage de jets. Posture de mise en capacité cutanée maximale (installation, orthèse) associé à la compression (vêtements et adjonctions). Ultrasons. 4. Raideurs articulaires </w :breakwrappedtables></w :compatibility></w :validateagainstschemas></w :punctuationkerning ></w :trackformatting></w :worddocument> Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs. Récupérer la mobilité articulaire. Préambule : La limitation d amplitude articulaire est un symptôme dont l origine peut être, certes, articulaire, mais aussi cutanée, musculotendineuse, neurologique (troubles de la commande et du tonus. Un bilan précis comportant notamment l inspection, la mesure des amplitudes articulaires passives et actives et l évaluation de la force et du tonus est préalable à la détermination des objectifs et de la mise en œuvre des techniques. Installation et mise en position de fonction des articulations. Mobilisations passives (manuelles ou instrumentales). Mobilisations actives aidées. Auto-postures. Apprentissage de l économie articulaire. Techniques de lutte contre la douleur, œdème, troubles trophiques. Étirements musculaires et musculo-tendineux : passifs, actifs (auto-étirements). Mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) : passives, auto-passives (pesanteur, poulies), actives aidées et actives avec techniques de facilitation (contracter/relâcher). Postures des articulations et structures périarticulaires : manuelles, instrumentales (orthèses, plâtres).

9 5. Faiblesse musculaire Récupérer une force musculaire si possible normale (fonction du contexte pathologique et de l âge du patient). Par un travail analytique (un muscle ou un segment de membre). Par un travail plus global (un ou plusieurs membres). Techniques de renforcement Techniques de renforcement adaptées à la force musculaire initiale : les résistances utilisées sont fonction du testing analytique (0 à 5), elles sont appliquées soit manuellement, soit à l aide de montages («poulie-thérapie» ou de machines) ; Techniques de renforcement utilisant les différents types de contraction musculaire : statiques ou isométriques (contraction sans mouvement), dynamiques isotoniques : contractions avec mouvement, soit concentriques (raccourcissement du muscle), soit excentriques (allongement du muscle), dynamiques isocinétiques : la vitesse de l exercice est imposée par une machine. Tapis de marche, vélo, machines de musculation 6. Altération de la commande motrice Le simple renforcement musculaire n est pas adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales Améliorer la commande motrice Techniques spécifiques de facilitation du mouvement ou d inhibition des mouvements anormaux. Techniques favorisant la récupération d une commande motrice par l apport d informations sensitives. Travail des automatismes moteurs. 7. Troubles du tonus Lutter contre la spasticité. Postures quotidiennes d étirement. Exercices passifs et activo-passifs de mobilisation articulaire. Apprentissage d auto-exercices. Éducation à la recherche des causes aggravantes de la spasticité. Kinébalnéothérapie.

10 8. Troubles sensitifs Réduire les troubles sensitifs et/ou leurs retentissements. Exercices d éveil sensitif et de discrimination, de contrôle articulaire des membres et du tronc, de contrôle de l équilibre. 9. Instabilité articulaire L instabilité articulaire peut être objectivée à l examen ou être ressentie par le patient qui «n a pas confiance en son genou ou sa cheville» pour assurer ce rôle, sans que le clinicien puisse réellement le mettre en évidence.</o :p> La stabilité articulaire est assurée, d une part, par des moyens passifs, capsules et ligaments et, d autre part, par des moyens actifs, contrôle neuromusculaire. Améliorer la stabilité articulaire. Renforcement musculaire : des muscles contrôlant l articulation, agonistes et antagonistes, par exemple au genou quadriceps et ischiojambiers. travail d abord statique, puis dynamique concentrique puis excentrique. Améliorer le contrôle neuromusculaire. Travail proprioceptif : d abord en décharge puis en charge dans des exercices de difficulté croissante et au maximum sans la vision. 10. Gênes au déplacement Les circonstances pour lesquelles on demande au kinésithérapeute de travailler les déplacements sont nombreuses.</o :p> En dehors de toute pathologie neurologique ou ostéoarticulaire, la gêne au déplacement peut survenir à la suite d un alitement prolongé qui sera pris comme exemple ci-dessous. Remettre debout et faire reprendre la marche après un alitement prolongé. Verticalisation progressive associée à une rééducation de l équilibre : exercices au lit puis en position assise, passage de la position couchée à la position assise au bord du lit,

11 transfert de la position assise à la position debout est ensuite demandé, travail de l équilibre debout, premiers pas souvent entre les barres parallèles, puis avec une aide technique de marche stable (déambulateur, 2 cannes anglaises), réduction progressive de l aide à la marche, travail des activités élaborées de marche : terrain instable, pentes, escaliers si la marche reste impossible, apprentissage de l usage du fauteuil roulant. 11. Intolérance à l effort L objectif est d améliorer la tolérance à l effort en favorisant la distribution et l extraction de l oxygène dans les tissus.</o :p> En dehors du réentraînement qui complète toute rééducation après une pathologie qui a entraîné une diminution d activités prolongée, deux situations spécifiques (malades cardiaques ou respiratoires) nécessitent des précautions particulières et un environnement spécialisé permettant une surveillance étroite et la prise en compte des contre-indications, notamment une pathologie aiguë (infarctus du myocarde, fièvre ) ainsi que du respect de critères d arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises.). Améliorer la tolérance à l effort. Travail musculaire segmentaire en puissance. Travail musculaire global en kinébalnéotherapie. Travail endurant aérobie sur cyclo-ergomètre ou à manivelle à bras ou tapis roulant ou vélo elliptique. Marche rapide, marche de type norvégienne. Au minimum 3 séances de 30 à 45 minutes pendant au moins 6 semaines de travail endurant aérobie. 12. Gênes à la préhension La préhension met en jeu non seulement la main (mobilité du poignet, des doigts et du pouce, motricité, sensibilité) mais aussi l ensemble du membre supérieur qui permet l exploration de l espace.</o :p> Il existe de nombreuses prises (types de préhension) ; ces prises permettent à la main de s adapter au type d objet à prendre. Améliorer la qualité des prises. Exercices visant à corriger les défauts de préhension. Améliorer la force des prises. Exercices visant à développer des compensations pour

12 corriger des défauts de préhension. Améliorer la fonction d écriture. Exercices d entraînement à l écriture (qualité et endurance). 13. Encombrement bronchique L encombrement des voies respiratoires se voit dans un certain nombre de situations (cf. item 50 sur les complications de l immobilité) ; il est un symptôme des bronchopneumopathies chroniques (cf. infra) et des bronchiolites du nourrisson. Associé au traitement médical, le drainage bronchique est un aspect essentiel de la prise en charge thérapeutique. Assurer le drainage des voies respiratoires. Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées. Accélération du flux expiratoire (AFE) + toux dirigée. Pressions manuelles, vibrations thoraciques. Drainage postural. Parfois, masque de pression expiratoire positive (Pep- Mask ), valves créant des pressions positives et des oscillations de la colonne d air (Flutter). Aspiration naso-pharyngée et/ou bucco-pharyngée. Éducation Apprentissage de l autodrainage Dans certaines indications graves et le plus souvent en milieu spécialisé. Drainage instrumenté : insufflateur-exufflateur ou oscillations à hautes fréquences (Cough Assist, Percussionaire) 13. Troubles vésico-sphinctériens L incontinence urinaire d effort pure : elle est en partie liée à une faiblesse relative de la musculature périnéale. L objectif principal est de renforcer la commande périnéale, en particulier dans les situations à risque. Réveil des muscles du périnée. Électrostimulation endocavitaire (contre-indications : troubles sensitifs, grossesse). Travail manuel, sollicitation directe des muscles. Renforcement musculaire. Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers, adducteurs). Biofeedback : rétrocontrôle par sonde endocavitaire.

13 Automatisme de verrouillage. Apprendre à contracter le périnée dans les situations à risque. Apprentissage des exercices d autorééducation. Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une autorééducation pour maintenir les résultats. Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles séances après un délai de 6 à 12 mois en cas d échappement. L incontinence urinaire par urgenturie (impériosité) : elle est le plus souvent liée à une hyperactivité vésicale. L objectif principal est de renforcer le réflexe périnéo-vésical inhibiteur. En effet une contraction puissante du périnée inhibe la vessie et fait passer le besoin d uriner quelques instants. Renforcement musculaire Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers, adducteurs). Biofeedback : retrocontrôle par sonde endocavitaire. Inhibition vésicale Électrothérapie endocavitaire. Apprentissage des exercices d autorééducation Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une autorééducation pour maintenir les résultats. Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles séances après un délai de 6 à 12 mois en cas d échappement. B. Ergothérapie L ergothérapie a pour objectifs : l évaluation des déficiences et des limitations d activités ; la récupération des déficiences motrices en particulier du membre supérieur et des déficiences cognitives ; la réduction des limitations d activités ; le maintien et l accession de l individu à un maximum d autonomie dans son environnement quotidien. Dans cet article toutes les techniques d ergothérapie, malgré leur rôle important, ne sont pas développées au même titre que pour la kinésithérapie car l ergothérapie ne fait pas l objet de prescriptions remboursables par l Assurance-maladie et n est pas, en tant que telle, au programme de l ECN. 1. Techniques de rééducation L ergothérapeute utilise certaines techniques communes avec celles des kinésithérapeutes. À l aide d exercices se rapprochant des activités de la vie quotidienne ou d activités ludiques, l ergothérapeute : évalue et rééduque les déficiences physiques (en particulier motrices et sensorielles du membre supérieur) ; participe à la rééducation des troubles des fonctions supérieures (mémoire, apraxie, fonctions exécutives) ; a un rôle déterminant dans le choix des aides techniques, la réalisation ou l adaptation de certaines d entre elles ;

14 confectionne des orthèses de main. 2. Techniques de réadaptation Lorsqu aucun gain analytique n est plus possible, il faut alors développer des compensations ou des solutions palliatives (par exemple : s habiller avec un bras paralysé, ou monter dans une voiture à partir d un fauteuil roulant). Ce travail se déroule en salle d ergothérapie, dans la chambre du patient, en appartement thérapeutique, voire à domicile. Lorsque les possibilités intrinsèques du sujet ont été exploitées à leur maximum, et qu il persiste encore une perte fonctionnelle, l ergothérapeute propose les aides techniques (fig. 5.1 et 5.2). Celles-ci peuvent être des produits répertoriés et distribués dans les pharmacies ou les réseaux spécialisés (voir infra), mais il s agit parfois d un matériel fabriqué sur mesure par l ergothérapeute lui-même. 3. Aménagement de l environnement L autonomie peut aussi être améliorée par des aménagements mobiliers, architecturaux Il peut s agir de modification d emplacement ou de type de mobilier pour laisser la place au passage d un fauteuil roulant ou de travaux plus importants (élargissement des portes, suppression des marches, installation de plans inclinés, agrandissement des sanitaires, changement de revêtement de sol ). L aménagement domotique du logement est de plus en plus répandu. L ergothérapeute participe aussi à la détermination des besoins dans le cadre de l évaluation du projet de vie fait par les MDPH. C. Orthophonie L orthophoniste intervient sur : les déficiences : troubles de la voix (dysphonies), de l articulation (dysarthries), de la parole, du langage, qu il soit parlé ou écrit ; les limitations d activités : la communication ; les restrictions de participation : en particulier les difficultés d insertion scolaire. Chez l enfant, la demande d orthophonie est souvent motivée par : un retard d acquisition qui peut être d origine auditive ou motrice ; un bégaiement ; les troubles de l articulation ou le retard de la parole peuvent être d origine auditive ou motrice. La rééducation vise à affiner la discrimination auditive des phonèmes, ou à améliorer la prise de conscience sensori-motrice des mouvements articulatoires ; la rééducation du bégaiement utilise des techniques à la fois orthophoniques et de relaxation, visant à maîtriser la respiration et le rythme des phrases ; le retard du langage peut être sévère (dysphasie de développement), il nécessite alors un bilan neurolinguistique détaillé pour orienter la prise en charge, qui peut parfois nécessiter une orientation vers un établissement scolaire spécialisé. Dans les cas plus légers, l orthophoniste recherche un enrichissement du vocabulaire et une meilleure maîtrise de la grammaire. Dans certains cas, la rééducation porte essentiellement sur le langage écrit (dyslexie de développement, dysorthographie) ou sur le calcul (dyscalculie) ; l utilisation de téléthèses de communication peut être proposée chez les enfants les plus handicapés. Chez l adulte, la rééducation porte également sur différents domaines : les dysphonies dont l origine est diverse (paralysie récurrentielle, tumeur bénigne des cordes vocales, dysphonies fonctionnelles). Les techniques utilisées font appel à un travail de la maîtrise des techniques vocales ou à la relaxation. En cas de laryngectomie, la rééducation porte sur l apprentissage de la voix œsophagienne ; les dysarthries sont d origine neurologique. Leur prise en charge est difficile, mais même si le

15 trouble demeure apparent, on peut améliorer l intelligibilité ; l aphasie constitue une indication majeure de l orthophonie chez l adulte. La cause la plus courante est l accident vasculaire cérébral et la forme la plus courante est l aphasie de Broca. La rééducation passe alors par différentes phases : lutter contre l apraxie bucco-lingui-faciale en demandant des mouvements élémentaires de la langue, des lèvres et de la face, lutter contre l inhibition psycholinguistique, et notamment le manque du mot en essayant d obtenir l évocation de mots par des méthodes de facilitation (séries automatiques, dessin associé, complément de phrases ou de chansons connues), peu à peu le vocabulaire s enrichit et il faut alors corriger l agrammatisme, lorsque le déficit de langage ne récupère pas, on cherche à développer des moyens palliatifs permettant de rétablir la communication par d autres moyens ; la PACE (Promoting Aphasic s Communication Effectiveness) est une méthode de rééducation globale reproduisant une situation de communication normale au cours de laquelle l aphasique est incité à utiliser tous les moyens à sa disposition (geste, mimique, dessin ) pour communiquer avec son interlocuteur, cette rééducation doit être effectuée de façon intensive et durable (au moins 4 à 5 séances par semaine durant plusieurs mois, et parfois beaucoup plus). D. Appareillage, orthèses, prothèses et aides techniques 1. Définitions Les orthèses assurent une suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre ou une partie du rachis, alors que les prothèses remplacent un segment de membre. Les aides techniques sont des dispositifs hétérogènes (exemple : cannes, fauteuil roulant) ou des aménagements de l environnement (exemple : domotique) qui préviennent ou compensent des incapacités. Elles ne remplacent pas les aides humaines mais contribuent à l autonomie. L appareillage désigne à la fois les matériels et leurs applications. Comme tout acte thérapeutique, l appareillage implique une prescription et une surveillance médicale. Il nécessite un temps d application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation). 2. Modalités d appareillages Les orthèses ou prothèses réalisées sur mesures par des orthoprothésistes agréés relèvent du «grand appareillage» et sont prises en charge directement et totalement par la Caisse d assurance-maladie après qu elle ait donné son accord. Le grand appareillage est prescrit par les chirurgiens orthopédistes, les rhumatologues et les spécialistes de Médecine Physique et Réadaptation ou à défaut par un autre médecin avec, dans ce cas, passage devant une commission d appareillage. Les appareils de série relèvent du «petit appareillage», ils sont enregistrés avec une base de remboursement, mais leur prix de vente est libre. On les trouve chez les orthoprothésistes, les pharmaciens et des revendeurs. Enfin certaines petites orthèses sont directement moulées sur la peau du patient par le thérapeute, leur confection est alors cotée comme un acte thérapeutique, prévu dans la classification commune des actes médicaux (CCAM). Beaucoup d aides techniques ne sont pas remboursées et nécessitent des recherches de financement particulier. 3. Orthèses Il existe des orthèses cervicales, des orthèses de tronc, de membre supérieur et de membre inférieur. Les chaussures médicalisées sur mesures et les semelles orthopédiques sont aussi classées dans les orthèses. On peut en proposer une classification en fonction de leur rôle. a. Orthèses de repos Elles visent à prévenir les déformations et éviter la douleur. Exemples : l orthèse de main pour rhizarthrose (fig. 5.3), ou polyarthrite rhumatoïde (fig. 5.4) ; l orthèse de membre supérieur dans les paralysies périphériques ;

16 les orthèses de postures nocturnes qui concernent souvent les membres inférieurs ; les colliers cervicaux portés lors des cervicalgies aiguës ; les orthèses lombaires indiquées pour de courtes périodes de poussées douloureuses dans la pathologie lombaire commune. b. Orthèses de stabilisation Elles permettent un maintien de l activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse. Exemples : orthèse de stabilisation de poignet ; orthèses anti-équins qui ont pour but de pallier et de stabiliser un déficit des fléchisseurs dorsaux de la cheville (fig. 5.5) ; orthèses de genoux pour la reprise du sport après rupture du ligament croisé orthèses de marche, cruro-pédieuses voire pelvi-cruro-pédieuses chez les patients ayant un déficit moteur des membres inférieurs ; orthèses cervico-occipito-mandibulo-thoraciques (ou minerves) indiquées dans les instabilités post-traumatiques du rachis cervical, pour une immobilisation postopératoire prolongée ; orthèses rigides de tronc qui, après un traumatisme vertébral, permettent la remise en charge pendant la consolidation de la fracture. c. Orthèses de correction L orthèse peut être rigide et appliquée dans la position maximale de correction d une déformation articulaire. Exemples : orthèses de correction des déformations dans la main rhumatoïde ; orthèses de tronc (corset) pour scoliose qui entrent dans ce cadre ; orthèses de genou anti-flessum appliquées en fin de rééducation également. d. Orthèses de suppléance Il en existe deux types : orthèses palliatives : orthèse d ouverture de la première commissure dans une rhizarthrose ; orthèses dynamiques de suppléance musculaire : orthèse dynamique d extension dans une paralysie radiale. e. Semelles et chaussures orthopédiques L orthèse plantaire ou semelle orthopédique est un appareillage amovible placé dans une chaussure de série, réalisé sur mesures par des podo-orthésistes ou des pédicures podologues. Elle a pour but de corriger la statique du pied, d isoler les appuis douloureux, de compenser les lésions fixées et de corriger les déséquilibres statiques et dynamiques du pied. Sa prescription est médicale et fait suite à un examen clinique, statique et dynamique, et un examen podoscopique qui permettent de caractériser le pied et sa pathologie puis de déterminer l effet souhaité (effet antalgique, palliatif, stabilisateur ou stimulateur). Les chaussures orthopédiques sont réservées aux pathologies du pied incompatibles avec un chaussage de série. Elles sont composées d une orthèse plantaire amovible et d une chaussure fabriquée sur mesure éventuellement après moulage du pied. Leurs indications sont nombreuses : malformations et déformations importantes et non réductibles (talus, équinisme, pronation, supination), amputations distales, raccourcissement de membre gênant la marche, paralysies 4. Prothèses Les prothèses remplacent les organes internes (hanche, genou, cochlée) ou un membre ou un segment de membre (jambe, avant-bras). Les amputés sont appareillés d abord avec une prothèse provisoire permettant d adapter progressivement la prothèse puis avec une prothèse définitive, renouvelée tous les trois ans environ. Ce processus d appareillage doit être initié sitôt l amputation : il dure de 3 à 6 mois selon la qualité du moignon, le niveau, les exigences fonctionnelles (profession, pratiques sportives). On distingue : les prothèses destinées aux amputations des membres inférieurs (fig. 5.6 et 5.7), qui comportent selon le niveau de l amputation un pied articulé ou non, une emboîture moulée sur le moignon, revêtu d un manchon en cuir ou en silicone, une ou plusieurs articulations. Il existe une multitude de genoux et de pieds prothétiques, ce qui permet de personnaliser la prothèse aux exigences fonctionnelles du patient. Les dispositifs les plus sophistiqués (pied à restitution d énergie, genou à microprocesseur)

17 sont réservés aux patients les plus mobiles qui doivent faire la preuve d un périmètre et d une vitesse de marche suffisants ; les prothèses destinées aux amputations des membres supérieurs ont parfois uniquement un objectif esthétique. Lorsqu on veut lui donner un rôle fonctionnel, la préhension est assurée par une pince plus ou moins sophistiquée (main artificielle). Celle-ci peut-être commandée par les mouvements de l épaule controlatérale par l intermédiaire d un harnais et d un câble (prothèses automotrices), ou par la contraction de certains muscles dont les potentiels d action électrique servent de signal pour activer un ou plusieurs moteurs (prothèses myoélectriques). La rééducation permet l acquisition de gestes automatiques. 5. Aides techniques Les aides techniques sont classées (ISO) selon le champ concerné des activités de la vie quotidienne : les aides pour les soins personnels : les lits et matelas, systèmes de transfert et soulève malades, les matériels utilisés pour l alimentation, l hygiène personnelle et les soins d apparence, mais aussi les dispositifs assurant la sécurité en cas d urgence et ceux employés par les stomisés, les trachéotomisés, les incontinents ; les aides au transport et à la locomotion : aides à la marche (cannes, déambulateurs), fauteuils roulants, adaptations des véhicules automobiles ; les aides à la manipulation ; les aides pour les activités domestiques : pour préparer l alimentation, le lavage de la vaisselle, l entretien de la maison et des vêtements ; les aides pour l adaptation du logement et autres bâtiments, les mobiliers et accessoires pour la maison, les équipements pour l accessibilité, l adaptation des lieux de vie, d éducation et de travail, les aides pour manipuler d autres produits ; les aides pour la communication et les systèmes de contrôle d environnement. Ce sont les dispositifs d aide à la communication orale et écrite, d information et de signalisation, les interfaces, les systèmes de transmission et de commande. Les aides techniques sont très inégalement prises en charge par l Assurance-maladie. Certaines sont inscrites à la LPP et ont une base de remboursement, d autres non. Pour certains patients très handicapés, les aides techniques nécessaires, associées aux aménagements du logement, peuvent représenter une somme très élevée et incomplètement prise en charge par l Assurance-maladie. Il est alors nécessaire de trouver des financements complémentaires auprès de mutuelles, du conseil général, de l employeur, du propriétaire du logement etc. La Prestation de compensation du handicap attribuée par les CDAPH (cf. item 49) peut servir à ces acquisitions. Elles sont aidées dans la prescription de ces mesures compensatrices par des équipes labellisées, qui siègent le plus souvent dans des centres de rééducation. Le rôle de ces équipes est de définir puis de prescrire les aides nécessaires, puis d établir un dossier de financement et enfin de le transmettre au site pour la vie autonome. E. Techniques de manipulation Les techniques de manipulation consistent en un mouvement forcé des articulations du rachis ou des membres, au-delà du jeu physiologique (mais en deçà du jeu anatomique), effectué dans un but antalgique, principalement dans les dérangements intervertébraux mineurs. Leur mécanisme d action serait principalement réflexe. Un diagnostic préalable de pathologie mécanique non symptomatique est indispensable. Des contre-indications strictes doivent être respectées, compte tenu des risques possibles de ce traitement, en particulier au niveau cervical (dissection vertébrale). F. Techniques de relaxation Par le conditionnement à la douleur, la réduction des contractures musculaires et du stress, la relaxation s est révélée extrêmement utile dans de nombreuses pathologies. Elle peut être pratiquée par des médecins, des psychologues et de nombreux paramédicaux. Il existe plusieurs techniques de relaxation : dans les méthodes dérivant du training autogène de Schultz, le relâchement musculaire est obtenu par des techniques de concentration mentale ; les méthodes analytiques, dont le chef de file est la méthode de Jacobson, sont fondées sur l existence d un lien entre le tonus musculaire et l état psychique. L impact est périphérique. Le relâchement musculaire est obtenu par une prise de conscience de la sensation de contraction et de

18 relâchement ; la sophrologie cherche à obtenir des modifications des niveaux de conscience permettant d atteindre un état d équilibre, d harmonie et de calme profond appelé «état sophronique». La sophrologie s est largement inspirée du training autogène de Schultz. > retour début item 53 > suite Item 53 Encadré 1 : Définitions Définitions (OMS) Rééducation Techniques qui visent à aider l individu à réduire les déficiences et les limitations d activité d un patient. Réadaptation Réinsertion Ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s adapter à ces limitations d activité lorsqu elles deviennent stabilisées et persistantes. Ensemble des mesures médicosociales visant à optimiser le retour dans la société en évitant les processus d exclusion.

19 > Retour début item 53 Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs. Récupérer la mobilité articulaire. Préambule : La limitation d amplitude articulaire est un symptôme dont l origine peut être, certes, articulaire, mais aussi cutanée, musculo-tendineuse, neurologique (troubles de la commande et du tonus. Un bilan précis comportant notamment l inspection, la mesure des amplitudes articulaires passives et actives et l évaluation de la force et du tonus est préalable à la détermination des objectifs et de la mise en œuvre des techniques. Installation et mise en position de fonction des articulations. Mobilisations passives (manuelles ou instrumentales). Mobilisations actives aidées. Auto-postures. Apprentissage de l économie articulaire. Techniques de lutte contre la douleur, œdème, troubles trophiques. Étirements musculaires et musculo-tendineux : passifs, actifs (auto-étirements). Mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) : passives, auto-passives (pesanteur, poulies), actives aidées et actives avec techniques de facilitation (contracter/relâcher). Postures des articulations et structures périarticulaires : manuelles, instrumentales (orthèses, plâtres). E. Faiblesse musculaire Récupérer une force musculaire si possible normale (fonction du contexte pathologique et de l âge du patient). Par un travail analytique (un muscle ou un segment de membre). Techniques de renforcement Techniques de renforcement adaptées à la force musculaire initiale : les résistances utilisées sont fonction du testing analytique (0 à 5), elles sont appliquées soit manuellement, soit à l aide de montages («poulie-thérapie» ou de machines) ; Techniques de renforcement utilisant les différents types de contraction musculaire : statiques ou isométriques (contraction sans mouvement), dynamiques isotoniques : contractions avec mouvement, soit concentriques (raccourcissement du muscle), soit excentriques (allongement du muscle), dynamiques isocinétiques : la vitesse de l exercice est imposée par une machine.

20 Par un travail plus global (un ou plusieurs membres). Tapis de marche, vélo, machines de musculation F. Altération de la commande motrice Le simple renforcement musculaire n est pas adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales Améliorer la commande motrice Techniques spécifiques de facilitation du mouvement ou d inhibition des mouvements anormaux. Techniques favorisant la récupération d une commande motrice par l apport d informations sensitives. Travail des automatismes moteurs. G. Troubles du tonus Lutter contre la spasticité. Postures quotidiennes d étirement. Exercices passifs et activo-passifs de mobilisation articulaire. Apprentissage d auto-exercices. Éducation à la recherche des causes aggravantes de la spasticité. Kinébalnéothérapie. H. Troubles sensitifs Réduire les troubles sensitifs et/ou leur retentissement. Exercices d éveil sensitif et de discrimination, de contrôle articulaire des membres et du tronc, de contrôle de l équilibre. I. Instabilité articulaire L instabilité articulaire peut être objectivée à l examen ou être ressentie par le patient qui «n a pas confiance en son genou ou sa cheville» pour assurer ce rôle, sans que le clinicien puisse réellement le mettre en évidence.</o :p> La stabilité articulaire est assurée, d une part, par des moyens passifs, capsules et ligaments et, d autre part, par des moyens actifs, contrôle neuromusculaire.</o :p>

21 Améliorer la stabilité articulaire. Renforcement musculaire : des muscles contrôlant l articulation, agonistes et antagonistes, par exemple au genou quadriceps et ischiojambiers. travail d abord statique, puis dynamique concentrique puis excentrique. Améliorer le contrôle neuromusculaire. Travail proprioceptif : d abord en décharge puis en charge dans des exercices de difficulté croissante et au maximum sans la vision. J. Gênes au déplacement Les circonstances pour lesquelles on demande au kinésithérapeute de travailler les déplacements sont nombreuses En dehors de toute pathologie neurologique ou ostéoarticulaire, la gêne au déplacement peut survenir à la suite d un alitement prolongé qui sera pris comme exemple ci-dessous. Remettre debout et faire reprendre la marche après un alitement prolongé. Verticalisation progressive associée à une rééducation de l équilibre : exercices au lit puis en position assise, passage de la position couchée à la position assise au bord du lit, transfert de la position assise à la position debout est ensuite demandé, travail de l équilibre debout, premiers pas souvent entre les barres parallèles, puis avec une aide technique de marche stable (déambulateur, 2 cannes anglaises), réduction progressive de l aide à la marche, travail des activités élaborées de marche : terrain instable, pentes, escaliers si la marche reste impossible, apprentissage de l usage du fauteuil roulant. K. Intolérance à l effort L objectif est d améliorer la tolérance à l effort en favorisant la distribution et l extraction de l oxygène dans les tissus.</o :p> En dehors du réentraînement qui complète toute rééducation après une

22 pathologie qui a entraîné une diminution d activités prolongée, deux situations spécifiques (malades cardiaques ou respiratoires) nécessitent des précautions particulières et un environnement spécialisé permettant une surveillance étroite et la prise en compte des contre-indications, notamment une pathologie aiguë (infarctus du myocarde, fièvre ) ainsi que du respect de critères d arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises.). Améliorer la tolérance à l effort. Travail musculaire segmentaire en puissance. Travail musculaire global en kinébalnéotherapie. Travail endurant aérobie sur cyclo-ergomètre ou à manivelle à bras ou tapis roulant ou vélo elliptique. Marche rapide, marche de type norvégienne. Au minimum 3 séances de 30 à 45 minutes pendant au moins 6 semaines de travail endurant aérobie. L. Gênes à la préhension La préhension met en jeu non seulement la main (mobilité du poignet, des doigts et du pouce, motricité, sensibilité) mais aussi l ensemble du membre supérieur qui permet l exploration de l espace.</o :p> Il existe de nombreuses prises (types de préhension) ; ces prises permettent à la main de s adapter au type d objet à prendre. Améliorer la qualité des prises. Exercices visant à corriger les défauts de préhension. Améliorer la force des prises. Améliorer la fonction d écriture. Exercices visant à développer des compensations pour corriger des défauts de préhension. Exercices d entraînement à l écriture (qualité et endurance). M. Encombrement bronchique L encombrement des voies respiratoires se voit dans un certain nombre de situations (cf. item 50 sur les complications de l immobilité) ; il est un symptôme des bronchopneumopathies chroniques (cf. infra) et des bronchiolites du nourrisson. Associé au traitement médical, le drainage bronchique est un aspect essentiel de la prise en charge thérapeutique.</o :p>

23 Assurer le drainage des voies respiratoires. Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées. Accélération du flux expiratoire (AFE) + toux dirigée. Pressions manuelles, vibrations thoraciques. Drainage postural. Parfois, masque de pression expiratoire positive (Pep- Mask ), valves créant des pressions positives et des oscillations de la colonne d air (Flutter). Aspiration naso-pharyngée et/ou bucco-pharyngée. Éducation Dans certaines indications graves et le plus souvent en milieu spécialisé. Apprentissage de l autodrainage Drainage instrumenté : insufflateur-exufflateur ou oscillations à hautes fréquences (Cough Assist, Percussionaire) N. Troubles vésico-sphinctériens L incontinence urinaire d effort pure : elle est en partie liée à une faiblesse relative de la musculature périnéale. L objectif principal est de renforcer la commande périnéale, en particulier dans les situations à risque. Réveil des muscles du périnée. Électrostimulation endocavitaire (contre-indications : troubles sensitifs, grossesse). Travail manuel, sollicitation directe des muscles. Renforcement musculaire. Automatisme de verrouillage. Apprentissage des exercices d autorééducation. Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers, adducteurs). Biofeedback : rétrocontrôle par sonde endocavitaire. Apprendre à contracter le périnée dans les situations à risque. Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une autorééducation pour maintenir les résultats. Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles séances après un délai de 6 à 12 mois en cas d échappement. L incontinence urinaire par urgenturie (impériosité) : elle est le plus souvent liée à une hyperactivité vésicale.

24 L objectif principal est de renforcer le réflexe périnéo-vésical inhibiteur. En effet une contraction puissante du périnée inhibe la vessie et fait passer le besoin d uriner quelques instants. Renforcement musculaire Travail contre résistance manuelle en évitant les cocontractions parasites (abdominaux, fessiers, adducteurs). Biofeedback : retrocontrôle par sonde endocavitaire. Inhibition vésicale Apprentissage des exercices d autorééducation Électrothérapie endocavitaire. Objectif à part entière. La patiente doit réaliser une autorééducation pour maintenir les résultats. Il peut être nécessaire de prescrire des nouvelles séances après un délai de 6 à 12 mois en cas d échappement. B. Ergothérapie L ergothérapie a pour objectifs : l évaluation des déficiences et des limitations d activités ; la récupération des déficiences motrices en particulier du membre supérieur et des déficiences cognitives ; la réduction des limitations d activités ; le maintien et l accession de l individu à un maximum d autonomie dans son environnement quotidien. Dans cet article toutes les techniques d ergothérapie, malgré leur rôle important, ne sont pas développées au même titre que pour la kinésithérapie car l ergothérapie ne fait pas l objet de prescriptions remboursables par l Assurance-maladie et n est pas, en tant que telle, au programme de l ECN. 1. Techniques de rééducation L ergothérapeute utilise certaines techniques communes avec celles des kinésithérapeutes. À l aide d exercices se rapprochant des activités de la vie quotidienne ou d activités ludiques, l ergothérapeute : évalue et rééduque les déficiences physiques (en particulier motrices et sensorielles du membre supérieur) ; participe à la rééducation des troubles des fonctions supérieures (mémoire, apraxie, fonctions exécutives) ; a un rôle déterminant dans le choix des aides techniques, la réalisation ou l adaptation de certaines d entre elles ; confectionne des orthèses de main. 2. Techniques de réadaptation Lorsqu aucun gain analytique n est plus possible, il faut alors développer des compensations ou des solutions palliatives (par exemple : s habiller avec un bras paralysé, ou monter dans une voiture à partir d un fauteuil roulant). Ce travail se déroule en salle d ergothérapie, dans la chambre du patient, en appartement thérapeutique, voire à domicile. Lorsque les possibilités intrinsèques du sujet ont été exploitées à leur maximum, et qu il persiste encore une perte fonctionnelle, l ergothérapeute propose les aides techniques (fig. 5.1 et 5.2). Celles-ci peuvent être des produits répertoriés et distribués dans les pharmacies ou les réseaux spécialisés (voir infra), mais il s agit parfois d un matériel fabriqué sur mesure par l ergothérapeute lui-même. 3. Aménagement de l environnement L autonomie peut aussi être améliorée par des aménagements mobiliers,