Histoire de cas. Présentation clinique Patiente, 44 ans Plainte principale

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1 Histoire de cas Patiente, 44 ans Plainte principale Douleurs à la gencive au brossage Dentifrice, certains aliments amènent une sensation de brûlure Sensation de rugosité au niveau de la gencive Présentation clinique 1

2 Histoire médicale et personnelle Histoire médicale Hypertension artérielle stabilisée Vérapamil, hydrochlorothiazide Aucune allergie connue Des indices Problèmes dermatologiques? Vaginaux? Lichen plan cutané, vaginal Apparition des lésions avec l usage d un médicament? Réaction lichénoïde médicamenteuse Près d une obturation dentaire? Réaction lichénoïde associée à des matériaux dentaires? Des indices Lichen plan cutané et vaginal Lésions violacées qui démangent Zones de plis cutanés (coude, cheville) Inconfort vaginal qui persiste 2

3 Des indices Réaction lichénoïde médicamenteuse Vérapamil (bloqueur calcique) Réaction lichénoïdes médicamenteuses Une hypothèse difficile à prouver de façon absolue. Patients avec lichen plan fréquent Patients prenant des médicaments fréquent Risque «médical» à faire stopper un traitement Des indices Réaction lichénoïde à l amalgame Réaction lichénoïdes à des matériaux dentaires Une hypothèse également difficile à prouver de façon absolue. Patients avec lichen plan fréquent Patients prenant des obturations fréquent Coûts biologiques et financiers 3

4 Lichen plan buccal Risque de transformation maligne Pas de preuve absolue Risque entre 0.5% et 1.5% Plus associé au lichen plan érosif Tabagisme = LE risque de cancer buccal 4

5 Lésion lichénoïde / transformation maligne 5

6 Traitement du lichen plan Corticostéroïdes topiques (Kenalog Orabase), Lyderm Rince bouche de cortisone (TNHD) Traitement occlusif (pour lichen plan gingival) Colchicine, prednisone (court terme) Histoire de cas Patient de 70 ans Fumeur, hypercholestérolémie, diabète type II Lésion radio opaque près de l angle de la mandibule côté ôé droit Totalement asymptomatique 6

7 Calcifications dystrophiques 7

8 Endartérectomie Histoire de cas Patiente, 40 ans Plainte principale Fièvre Dysphagie A débuté avec douleur et enflure gingivale ++ Par la suite.. Apparition des ulcères aux lèvres et en bouche Détérioration progressive de la condition Perte de poids 8

9 GINGIVOSTOMATITE HERPÉTIQUE PRIMAIRE Au plus, 10% des expositions initiales présentent cette manifestation très débilitante Majorité entre 6 mois et 5 ans Principalement entre 2 et 3 ans Principalement entre 2 et 3 ans Rare avant 6 mois protection par les anticorps maternels 90% de la population adulte est VHS + Atteinte systémique Fièvre Lymphadénopathie Atteinte des muqueuses mobiles et fixes 9

10 GINGIVOSTOMATITE HERPÉTIQUE PRIMAIRE (GSHP) GINGIVOSTOMATITE HERPÉTIQUE PRIMAIRE (GSHP) Diagnostic différentiel Stomatite aphteuse Ne cause pas de fièvre Muqueuses mobiles seulement Pas précédée de vésicules Pas de croûtes sur les lèvres Herpès buccal récurrent Muqueuse fermement attachée au périoste Unilatérale Diagnostic différentiel Infections par les virus Coxsackie Au niveau de l oropharynx Herpangine Atteinte localisée spécifique Zona Maladie des mains, des pieds et de la bouche Distribution unilatérale qui s arrête sur la ligne médiane Personnes plus âgées Accompagné la plupart du temps de lésions cutanées 10

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12 HERPÈS LABIAL Forme la plus fréquente de réactivation du VHS Prodrome (prurit ++, picotement) Vésicules Croûtes 12

13 HERPÈS LABIAL Diagnostic différentiel Impétigo Pustules (distribution linéaires), Présence de croûtes dorées Présence de croûtes dorées Prurit prolongé Dure plus longtemps Chéilite angulaire Lésions limitées à la commissure Pas de prurit ni de vésicule Dure plus longtemps Dermite de contact Chronique, bilatéral 13

14 5 mai

15 21 mai 2009 HERPÈS BUCCAL RÉCURRENT Muqueuse fermement attachée au périoste Ulcères «en poinçon» Regroupement des ulcères donne un forme irrégulière Douleur ++ 15

16 HERPÈS BUCCAL RÉCURRENT Diagnostic différentiel Zona Atteinte cutanée Atteinte plus élargie, jusqu'à la ligne médiane Ulcère traumatique Patient devrait normalement rapporter une histoire de traumatisme Nécrose ischémique Antécédent d injection au palais 16

17 GSHP TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Traitement palliatif Kaopectate Bénadryl Lidocaine visqueuse Analgésique systémique Acétaminophène avec codéine Pansement intra oral Orabase, Zilactin Diète non irritante TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Validité d un traitement anti viral té i l h è é t systémique pour l herpès récurrent (intra oral ou labial)? 17

18 TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Valacyclovir (Valtrex) * 4 x 500 mg per os q12h x 1 jour (2 doses de 2 grammes) * Débuter dès les premiers symptômes 5 jours vs 6,1 jours (placebo) Famciclovir (Famvir) 1500 mg per os (3 x 500 mg) dès l apparition des premiers symptômes TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Valacyclovir (Valtrex) 4 x 500 mg per os q12h x 1 jour (2 doses de 2 grammes) $34.00 TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Famciclovir (Famvir) 3 x 500 mg per os dès l apparition des premiers symptômes $

19 TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Si problème de récurrence fréquente suite à des traitements dentaires Étude de Miller, JADA 2004;135: Placebo vs tx actif Lésions (20,6 vs 11,3) Culture virale (7,9 vs 1,6) PCR du VHS dans salive (7,9 vs 4,0) TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Si problème de récurrence fréquente suite à des traitements dentaires Traitement prophylactique Valacyclovir (Valtrex) 2 g juste avant le traitement 2 g le soir du traitement Puis 1 g bid le jour suivant le traitement Cas clinique Patiente âgée de 62 ans Se plaint de sensations de brûlure intra orale Langue dorsale antérieure Palais dur antérieur Plus incommodant en fin de journée Mâcher de la gomme ou manger soulage presqu instantanément la sensation Elle aurait noté des «boutons rouges sur sa langue» Histoire de la plainte principale Condition présente depuis 1 an Suite à un détartrage à l aide d un «prophy jet» Sinon, aucun autre facteur déclenchant Le stress semble augmenter les symptômes A consulté des dentistes, MD, ORL Traitement infructueux avec antifongique en rince bouche de nystatine 19

20 Histoire médicale et personnelle Histoire médicale Hypertension artérielle stabilisée Psoriasis Anxiété Histoire médicamenteuse Hydrochlorothiazide (diurétique) Adalat Oxazépam Elocom (corticostéroïde topique) Ne fume pas Alcool très occasionnel (augmente la brûlure) Examen clinique extra oral Rien à signaler Examen clinique intra oral Muqueuse palatine semble normale Papille incisive rougeâtre Sécheresse buccale modérée Examen de la langue dorsale Dans les limites de la normale 20

21 Des indices Des indices Sensation de goût métallique? Candidose orale Survient lors de la prise d aliments spécifiques? Allergie de contact Manque d énergie, palpitations? Anémie Manque de salive? Hyposialie médicamenteuse, Radiothérapie, Sjögren Candidose Souvent asymptomatique Forme pseudomembraneuse commune Inhalateur de «cortisone», Oublie de rincer leur bouche Candidose secondaire aux corticostéroïdes 21

22 Des indices Allergie de contact Rare Rougeur, enflure, «picottement» Difficulté respiratoire (asthme) Réaction allergique 22

23 Allergie Allergie TESTS ALLERGIQUES Réaction allergiques orales rares Utilisation de tests épicutanés (patch test) Série «dentaire» demandée au dermatologue ou allergologue 23

24 Des indices Anémie Plus souvent chez les femmes (menstruations) Pâleur des muqueuses, fatigue, palpitations Plusieurs causes Fer, B12, acide folique Des indices Manque de salive (hyposialie) Souvent de cause médicamenteuse Risque de caries récurrentes Syndrome de Sjögren? Ne peut avaler d aliments secs Sensation de grains de sable aux yeux 24

25 La stomatopyrose Épidémiologie Femmes > 50 ans, post ménopausées Sites fréquents Palais antérieur Langue Lèvres 25

26 La stomatopyrose Définition Une perception de brûlure ou d irritation en l absence de lésion clinique ou d anormalité aux tests de laboratoire. Plusieurs tentatives thérapeutiques infructueuses (antifongique, nouvelles prothèses, etc.). La stomatopyrose Symptômes Symptômes précis de brûlure Pire en fin de journée Souvent instantanément soulagé par le fait de manger (sauf si aliments épicés ou irritants) Accompagnée de sensations de bouche sèche, de rugosité de la muqueuse, de mauvais goût, etc.) La stomatopyrose Causes systémiques Anémie Fer, B 12, acide folique Dyscrasie sanguine Diabète Causes médicamenteuses Hormonale La stomatopyrose Causes locales Candidose Glossite bénigne migratoire Allergie (de contact) Lésions des tissus mous (lichen plan) Hyposialie / xérostomie Parafonction? 26

27 La stomatopyrose Cause psychogénique Anxiété? Associée à d autres syndromes douloureux Associée à la dépression? La stomatopyrose Traitements Rassurer le patient (pas de cancer!!) Ne pas douter de la douleur du patient Bilan sanguin? (FSC, Hb, etc.) Amitriptyline (Élavil) Clonazépam (Rivotril) Gabapentin (Neurontin) Prégabalin (Lyrica) Acide lipoïque Support psychologique? 27

28 Cas clinique Patiente âgée de 51 ans Douleur région ATM du côté gauche Mastication fonctionnelle malgré tout Pas de céphalée Pas de bruit articulaire Pas d histoire de blocage Histoire de la plainte principale Condition présente depuis 2 ans Ajustement occlusal a initialement soulagé la douleur Un /P a été considéré Plus ou moins possible à cause de l extrusion des dents supérieures Consultation en orthodontie Plan de traitement élaboré Référée en médecine buccale Examen clinique extra oral Ouverture normale à 36 mm Pas de déviation pathologique Douleur à la palpation Capsule articulaire gauche Région masséterienne gauche Claquement asymptomatique ATM droite 28

29 Examen clinique intra oral Examen radiologique Examen des tissus mous sans particularité Extrusion de 26 et 27 Espace inter arcade réduit dans la région postérieure gauche Diagnostic différentiel Question importante Myalgie Douleurs myofasciales trigéminales Déplacement discal antérieur Avec réduction Sans réduction Capsulite Relation entre signes et symptômes de la pte et le manque de support postérieur Justifier une intervention orthodontique complexe? Justifier une réhabilitation buccale coûteuse? Est ce qu on peut «prévoir» à la patiente un contrôle adéquat de la douleur suite à ces interventions? 29

30 Diagnostics finaux ATM gauche Capsulite Myalgie ATM droit Déplacement discal antérieur avec réduction Tests diagnostiques Tomographie Tomodensitométrie Résonance magnétique Analyse de l occlusion Tests diagnostiques Tests diagnostiques 30

31 Tests diagnostiques Tests diagnostiques Tests diagnostiques Traitement / prise en charge Protocole conservateur AINS Relaxant musculaire Physiothérapie Plaque occlusale prn 31

32 Causes des dysfonctions des ATM Facteurs occlusaux? Facteurs musculaires? Bruxisme? Stress? Cause inconnue? Qu est ce qui fait qu un traitement fonctionne? Un effet réel du traitement? Le temps Gingivostomatite herpétique primaire Effet placebo? Relation de cause à effet? Validité d un test diagnostique? Résonance magnétique Mammographie Antigène Spécifique de la Prostate (ASP) 32

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35 L argument que chaque patient est différent dans sa réponse au traitement.. 35

36 La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS 36

37 La dentisterie factuelle EVIDENCE BASED DENTISTRY La pratique basée sur les faits probants représente l intégration i des meilleures évidences en recherche h avec l expertise clinique et les préférences ou valeurs du patient (Sackett et al, 2000) La médecine factuelle EVIDENCE BASED MEDICINE Principe développé à l Université McMaster, en Ontario Quel est le % d actes médicaux enseignés et utilisés qui sont soutenus par des données probantes? 30 %? La médecine factuelle Le but de cette approche Réduire la différence entre les résultats de recherches cliniques et ce qui est pratiqué Exemple d un projet de recherche Le niveau de carie chez de jeunes bébés La prise de fluorure pré natal chez la mère enceinte Améliorer les soins du patient pour améliorer le consentement éclairé 37

38 La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS Idées, éditoriaux, opinions Venant de la part de cliniciens Opinions personnelles Incorpore notre propre biais IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS Rapports de cas Accumulation de certaines observations cliniques Échantillonnage peut être biaisé Revenu, âge, éducation IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS 38

39 La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS Études cas témoins «Case control studies» Études rétrospectives Les «cas» Sujets qui ont déjà développé la maladie Les «témoins» Sujets qui n ont pas développé la maladie On compare la prise de fluorure chez les mères d enfants de chaque groupe La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS Étude de cohortes Études prospectives (épidémiologiques) Débute avant que le sujet développe la maladie Non randomisée Deux groupes de mères enceintes Avec et sans fluorure Pas d utilisation de placebo Observation si les bébés de chaque groupe développeront des caries 39

40 La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS Études contrôlées randomisées Étude randomisée Assignation randomisée de mères enceintes aux deux expositions Fluorure prénatal Placebo Traitement actif vs. placebo IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS Études contrôlées randomisées Étude double aveugle (double blind) Ni les mères ni les investigateurs qui évaluent les patients ne connaissent la nature du traitement Évaluation du niveau de carie La pyramide d évidence scientifique MÉTA-ANALYSES ÉTUDES CONTROLLÉES RANDOMISÉES ÉTUDES DE COHORTES ÉTUDES CAS-TÉMOINS RAPPORTS DE CAS IDÉES, ÉDITORIAUX, OPINIONS 40

41 Méta analyses Revue systématique de la littérature scientifique Analysent les recherches publiées en utilisant des méthodes rigoureuses Combinaison des résultats de plusieurs études cliniques évaluant la même hypothèse Combinaison des données statistiques = Méta analyse 41

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48 CONSULTATIONS MÉDECINE BUCCALE SUR LA RIVE SUD SPÉCIALISTES DENTAIRES RIVE SUD 3124 boul. Moïse Vincent (coin autoroute 30 et boul. Cousineau) St Hubert J3Z 0C4 Téléphone : Télécopieur :