Anesthésie locale, locorégionale ou générale

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1 1 ECN 67 Anesthésie locale, locorégionale ou générale - Argumenter les indications, les contre-indications et les risques d une anesthésie générale - Préciser les obligations réglementaires à respecter avant et après une anesthésie (consultation et visite pré anesthésiques, passage en salle de surveillance interventionnelle) Dr Frank LEVY, CCA Dr Marie-Reine LOSSER, PH Faculté de Médecine Saint-Louis Lariboisière Bichat, Université Diderot Paris-7 Version

2 2 Introduction L'anesthésie a pour objectif de permettre la réalisation d'actes douloureux (chirurgie et radiologie interventionnelle) ou désagréables (endoscopies et radiologie interventionnelle) dans des conditions satisfaisantes de confort pour le patient et pour le chirurgien. Cette anesthésie a lieu dans tous les cas après une consultation spécifique réalisée par un médecin anesthésiste. Une anesthésie se déroule le plus souvent dans un bloc opératoire, chez un patient équipé de moniteurs de surveillance : électrocardioscope, oxymétrie de pouls (SpO 2), pression artérielle non invasive, capnographie, et au minimum une voie d abord veineuse périphérique. L Anesthésie est une discipline rigoureuse, très tournée vers la gestion du risque, qui prend ainsi en charge les patients dans un cadre très protocolé. 1. La consultation d anesthésie : dispositions règlementaires Le décret du 5/10/1994 et l arrêté du 3/10/1995 sont les textes de loi qui régissent la consultation d anesthésie en France. La consultation anesthésique est donc obligatoire et s impose chaque fois qu un acte opératoire ou non (endoscopie, radiologie interventionnelle) nécessite une anesthésie, générale ou loco-régionale. Pour tout patient nécessitant une anesthésie, les établissements de santé doivent assurer une consultation anesthésique lorsqu il s agit d une intervention programmée, les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie, une surveillance continue après l intervention et une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l intervention ou à l anesthésie effectuée. Par ailleurs, un tableau opératoire doit être établi conjointement entre les différents acteurs : chirurgiens, anesthésistes, personnels paramédicaux. La consultation anesthésique est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur et ses résultats sont consignés dans un document écrit. En dehors de l urgence, elle a lieu plusieurs jours (au moins 48 h) avant l intervention et ne se substitue pas à la visite qui a lieu la veille ou le matin de l intervention. Les délais sont raccourcis en cas d intervention chirurgicale en urgence. Dans ce cas, l interrogatoire du patient doit aller à l essentiel : heure du jeûne (boisson, aliments, cigarette)? allergie médicamenteuse ou alimentaire? Antécédents d anesthésie générale?

3 3 Pour ce qui est des autres mentions légales, le monitorage minimal en salle opératoire doit comporter : un électrocardioscope, un monitorage de la pression artérielle non invasive automatisée (PNI), une oxymétrie pulsée (SpO 2), la capnographie, la mesure des pressions respiratoires et de la spirométrie. La consultation d anesthésie permet d établir selon les antécédents du patient, une appréciation globale de la gravité de ce dernier par la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) : ASA 1 : Pas de pathologie notable ASA 2 : Pathologie n entravant pas la vie courante (ex : HTA contrôlée par le traitement) ASA 3 : Pathologie entravant la vie courante (ex : angor d effort, insuffisance rénale dialysée) ASA 4 : Pathologie entravant gravement la vie courante (ex : insuffisance cardiaque ou respiratoire majeure) ASA 5 : Patient moribond (pronostic vital en jeu quelque soit la prise en charge). La surveillance en SSPI (Salle de Surveillance Post Interventionnelle) aussi appelée salle de réveil, doit comporter un monitorage du tracé ECG, de la PNI, de la SpO 2, le matériel d intubation et de ventilation, avec surveillance de la capnographie, ainsi qu un défibrillateur et des médicaments d urgences. Règles du jeûne pré-opératoire : Quelque soit l anesthésie et en dehors de l urgence, le patient doit respecter un jeun pré-opératoire qui est de : 6 à 8 heures après un repas normal, tout comme le café, le lait, des jus de fruits particulaires. 3 heures après une boisson de type «liquide sucré clair», ou une cigarette. 4 heures après l allaitement maternel chez le nourrisson. 6 heures après un biberon de lait pour l enfant de moins de 6 mois.

4 4 2. L Anesthésie Générale (AG) Elle réalise une perte de la conscience du patient permettant une intervention chirurgicale. Le patient étant entièrement anesthésié, la chirurgie peut intéresser de façon indifférente «n importe quelle partie» du corps du patient. Les drogues utilisées lors d une anesthésie générale ont chacune une fonction propre. - Agents morphiniques : (Sufentanil, Rémifentanil, Fentanyl, Alfentanil) Molécule permettant une analgésie per-opératoire. Ces agents inhibent au niveau central la transmission du message douloureux (douleur de l intubation, douleur chirurgicale). Ces agents entraînent en outre une apnée aux doses utilisées, ce qui implique une prise en charge adaptée des voies aériennes du patient pour permettre le maintien d une ventilation satisfaisante. - Agents de sédation ou anesthésiques généraux : (Thiopental, Propofol, Etomidate, Kétamine) pour les agents intraveineux Gaz halogénés (Sévoflurane, Desflurane ), Protoxyde d Azote, pour les agents inhalés. Molécules permettant la perte de conscience ou le maintien de la perte de conscience du patient (utilisées pour l induction anesthésique et la phase d entretien de l anesthésie). - Les benzodiazépines (midazolam = Hypnovel ) Effet sédatif principalement, ayant la propriété de potentialiser les effets sédatifs des autres drogues. Son utilisation permet donc de diminuer la quantité des autres drogues anesthésiques. Les effets amnésiant, myorelaxant, et anxiolytique sont également intéressants dans ce contexte. - Les curares : Il existe 2 types de curares : - Les curares dépolarisants (la Célocurine ) Action immédiate et de courte durée (quelques minutes). Elle est utilisée pour les intubations à séquence rapide (dans un contexte d urgence lorsqu il existe une suspicion «d estomac plein» - Les curares non dépolarisants : (Tracrium, Nimbex ) Délai d action d environs 3 minutes et durée d action prolongée (en moyenne 40 minutes) Ils induisent un relâchement musculaire complet qui est nécessaire pour la réalisation de certaines chirurgies (chirurgie digestive ou orthopédique). Ces curares sont régulièrement utilisés à la phase d induction anesthésique dans le but de faciliter l intubation orotrachéale et de rendre ce geste moins traumatisant pour les cordes vocales.

5 5 A) Indications de l anesthésie générale : Chirurgie dans une région anatomique ne se prêtant pas à l anesthésie locale ni à l anesthésie locorégionale (ALR). Le refus du patient de l ALR pose l indication de l AG. B) Contre-indications à l AG : Il n y a pratiquement pas de CI absolue à l AG. Il faut étudier au cas par cas le rapport bénéfice/risque. Les risques de l AG ont beaucoup diminué grâce à : o une meilleure évaluation pré-opératoire lors de la consultation d anesthésie. o l utilisation de drogues plus maniables, de plus courte durée d action, diminuant les effets rémanents et ayant moins d effets indésirables. o une prise en charge et une surveillance per-opératoires améliorées par l évolution des moyens techniques : cardioscope, pression artérielle invasive et non invasive automatisée, saturation pulsée en oxygène, mesure de la capnographie, monitorage de la curarisation et de la profondeur de la sédation o meilleure surveillance post opératoire grâce au passage de tous les patients opérés en SSPI. C) Complications de l anesthésie générale : - Complications cardiovasculaires : o hypotension artérielle par vasoplégie et dépression du baro-réflexe, majorée en cas d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque ou de surdosage pouvant être à l origine de complications notamment ischémiques (cardiaques, cérébrales). o Autres : troubles du rythme, bradycardie, hypertension. - Complications ventilatoires et respiratoires o Difficultés de ventilation au masque après l induction anesthésique avec un risque d hypoxémie. o Difficultés d intubation orotrachéale. o Inhalation de liquide gastrique lors de l induction anesthésique par dépression des réflexes protecteurs des voies aériennes. Le risque d inhalations ou de microinhalations est également présent dans la phase de réveil par l effet résiduel des

6 6 anesthésiques ou d un curare (sécrétions salivaires, saignements nasal ou pharyngé) responsables de pneumopathies d inhalation. o Dépression du tonus des voies aériennes supérieures (dues à l effet résiduel des anesthésiques) pouvant entraîner des apnées obstructives en SSPI pouvant, en l absence de traitement immédiat, être mortelles. - Le choc anaphylactique : il survient plus particulièrement avec les curares et les antibiotiques, le latex (présent dans les gants, les masques, ). Le tableau consiste en une hypotension profonde, avec un érythème généralisé, un bronchospasme, menaçant à très court terme le pronostic vital. - L hyperthermie maligne : réaction rare mais gravissime aux agents halogénés, mettant en jeu le pronostic vital immédiat en l absence de traitement spécifique. - Compression nerveuse (pouvant laisser des neuropathies séquellaires) liée au décubitus et à la mauvaise protection des points d appuis. - Kératite : secondaire à la mauvaise occlusion palpébrale per-opératoire. - Hypothermie : due à une vasodilatation périphérique induite par les agents anesthésiques, et à la température ambiante basse des salles d opération. L hypothermie est responsable d une altération de la coagulation. - Globe vésical : observé chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale de longue durée sans sondage urinaire. Cet état est plus souvent rencontré chez les patients ayant un adénome prostatique. Certaines molécules utilisées en anesthésie ont un effet atropinique et majorent le risque de rétention d urines. - Douleurs laryngées passagères, secondaires à l intubation orotrachéale, avec au maximum une lésion des cordes vocales (luxation des aryténoïdes). - NVPO : nausées et vomissements post-opératoires. - Bris dentaires survenant lors de l intubation. D) Réalisation d une Anesthésie générale 1- L induction anesthésique L induction se fait le plus souvent par voie veineuse après une oxygénation du patient en oxygène pur pendant 3 minutes (étape communément appelée pré-oxygénation du patient). L anesthésie inhalatoire par des gaz halogénés est réservée le plus souvent à la pédiatrie (il est alors plus aisé de perfuser l enfant une fois endormi).

7 7 Une fois le patient saturé en oxygène, l anesthésiste injecte les drogues (vues précédemment). Le patient est rapidement en apnée; il est donc nécessaire de prendre en charge la ventilation et pour cela contrôler les voies aériennes supérieures. Le patient est ventilé au masque (si besoin avec une canule de Guédel), puis il est mis en place un dispositif de ventilation qui dépend du type et de la durée de la chirurgie (Intubation orotrachéale ou masque laryngé). Puis le patient est placé sous ventilation artificielle jusqu au retrait de ce dispositif, correspondant à la fin de l intervention et au réveil du patient. 2- L entretien de l anesthésie L anesthésie est entretenue par des agents intraveineux ou volatils dépendant des choix de l anesthésiste (dépendant eux même des antécédents du patient, du type et de la durée de l intervention). La surveillance du patient est primordiale tout au long de l intervention. Elle est assurée par un médecin anesthésiste et/ou un(e) infirmièr(e) anesthésiste (IADE). La surveillance comporte plusieurs plans : o la ventilation : Auscultation initiale, SpO 2, capnographie, paramètres de ventilation (volumes, pressions, analyse des gaz expirés) o l hémodynamique : tracé ECG, tension artérielle, diurèse, PVC, doppler cardiaque trans-œsophagien dans certains cas. o Conscience : BIS (EEG converti en un index bispectral) o Température, monitorage de la curarisation, Hémoglobine capillaire (Hémocue) o Quantité de sang perdu (Aspiration des chirurgiens, compresses). o Bilans biologiques intermédiaires pour les interventions longues et compliquées. 3- Le réveil Il est obtenu par l arrêt des injections des agents sédatifs intra-veineux ou des agents halogénés. Une sédation résiduelle persiste de façon hétérogène selon les patients, et justifie pleinement le passage obligatoire en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle). Pour être extubé en fin d intervention, le patient doit répondre à plusieurs critères : la normothermie, la récupération de la ventilation spontanée efficace, la récupération du réflexe de déglutition, la décurarisation complète en cas de curarisation per-opératoire et l ouverture spontanée des yeux.

8 8 3. L Anesthésie locorégionale (ALR) Elle s oppose à l anesthésie générale par le fait qu il n y a pas de perte de la conscience du patient. Le principe étant d anesthésier de façon élective la zone concernée par la chirurgie afin de permettre l acte chirurgical dans des conditions satisfaisantes de confort pour le patient et pour le chirurgien. Exemples de molécules utilisées : Xylocaïne, Naropéïne, Bupivacaïne, Chirocaïne On distingue 2 principaux types d ALR : l ALR péri-médullaire et l ALR des nerfs périphériques. A) L anesthésie péri-médullaire On distingue l anesthésie péridurale et la rachianesthésie. Sans rentrer dans les détails, il s agit d injecter des anesthésiques locaux (AL) autour de la moelle épinière, dans le premier cas dans l espace péridural et dans le deuxième cas au niveau de l espace intra-dural. Le but est d obtenir un niveau anesthésique qui s installera en dessous du niveau de ponction. On obtiendra un bloc sensitif permettant la chirurgie (un bloc moteur pourra être associé selon le type et la quantité d AL utilisés). Indications : certaines chirurgies des membres inférieurs, et certaines chirurgies pelviennes. Contre-indications : Refus du patient, troubles de l hémostase, infection cutanée au point de ponction, pathologie neurologique centrale évolutive, hypovolémie, troubles de la fonction cardiaque (CMO, RAC serré, RM serré, insuffisance cardiaque décompensée) Incidents, complications immédiates : Hypotension, bradycardie, pouvant aller jusqu à l arrêt cardiaque (bloc sympathique), Rachianesthésie totale pouvant provoquer une dépression respiratoire et une apnée. Injection intravasculaire accidentelle des AL (risque cardiaque et neurologique). Echec du bloc avec nécessité de changer de stratégie anesthésique. Complications retardées : Méningite, hématome péri-médullaire compressif, troubles neurologiques périphériques transitoires ou définitifs, céphalées post-pl.

9 9 B) Les blocs nerveux périphériques Ils sont plexiques ou tronculaires et permettent d anesthésier de manière élective le territoire concerné par la chirurgie. Les intérêts de ce type d anesthésie sont multiples : - Utile chez les patients fragiles, permettant d éviter une anesthésie générale. - L anesthésie procurée permet au patient de bénéficier d une bonne analgésie post-opératoire prolongée (jusqu à 8 heures pour certaines molécules). Exemples : bloc axillaire pour la chirurgie du membre supérieur, bloc sciatique pour la chirurgie du membre inférieur, bloc péri-bulbaire pour la chirurgie ophtalmologique, bloc ilio-inguinal pour la cure de hernie inguinale. Contre-indications : Refus du patient, infection au niveau du point de ponction, troubles neurologiques préexistants. Complications : lésions nerveuses, ponction vasculaire accidentelle, injection intra-vasculaire accidentelle et ses conséquences (effet systémique des AL utilisés à type de troubles du rythme cardiaque et trouble neurologiques à type de convulsions). Echec du bloc : possibilité de réaliser un complément anesthésique sinon, conversion en anesthésie générale. Ces complications potentielles (même si elles sont rares) permettent de comprendre d une part que le patient doit être à jeun avant la réalisation de ces gestes d ALR, et d autre part la nécessité de réaliser cette anesthésie chez un patient scopé, oxygéné et surveillé pendant et après la réalisation de l acte. Une anesthésie locale pure consiste une injection localisée (le plus souvent superficielle) d anesthésiques locaux dans le but de réaliser un geste douloureux. Il ne s agit pas d un «acte anesthésique» à proprement parler et ne nécessite donc pas l intervention d un anesthésiste (tout en restant un acte médico-chirurgical). Elle ne nécessite donc pas de consultation d anesthésie et les règles du jeûne ne s appliquent pas. La surveillance en SSPI se discute en fonction du type de geste chirurgical et de ses risques propres.

10 10 4. L Anesthésie ambulatoire L anesthésie ambulatoire est réglementée par la loi hospitalière du (Décret du , conditions de fonctionnement des secteurs ambulatoires). Sa définition s applique à une anesthésie pour un acte chirurgical réglé ou un examen douloureux, administrée à une personne qui ne passera pas la nuit en milieu hospitalier. Cette anesthésie peut être locale, régionale ou générale. Ce type de prise en charge s adresse à une population préférentiellement ASA 1 et 2 pour des interventions programmées, de courte durée, à risque faible (risque hémorragique), peu douloureuses, n impliquant pas d handicap important et avec peu d effets secondaires. Le patient est sortant de l hôpital après passage en salle de réveil puis décision collégiale de l équipe médicale. Il devra obligatoirement être accompagné d une tierce personne au cours des 24 heures suivant le geste.