Traitement antibiotique des endocardites infectieuses: principes et méthodes

Transcription

1 Traitement antibiotique des endocardites infectieuses: principes et méthodes O. Leroy Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH Tourcoing 59

2 Antibiothérapie des EI Tout ce qu un médecin ou un chirurgien doit ou devrait savoir sur L épidémiologie des endocardites Les antibiotiques Le traitement antibiotique des endocardites

3 Données épidémiologiques Endocardite infectieuse: incidence en France * Paramètres Incidence an/10 6 (IC95%) Globale 30 (27-33) Standardisée (âge/sexe) 31 (28-35) entre ans * Hoen B et al. JAMA 2002; 288: 75-81

4 Données épidémiologiques International Collaboration on Endocarditis Merged Database 1516 patients avec EI native 367 patients avec EI prothétique Rôle croissant des staphylocoques Indications chirurgicales en hausse Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: Wang A et al. Am Heart J 2005; 150:

5 Données bactériologiques ,5 EI Native EI Prothétique 28,2 24, ,3 15,2 16,9 18, ,7 S.aureus S. coag neg Strepto Autres Gram+ Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: Wang A et al. Am Heart J 2005; 150:

6 Données bactériologiques Endocardites: n=1779 8% 31,6% 11% 29,6% 10% Fowler VG et al. JAMA 2005; 293: 3022 S. aureus SCN Strepto entérocoques HACEK BGN Champignons Poly Autres Neg

7 Données bactériologiques Endocardites droites des toxicomanes (n=102) Germe n SAMS 68 SARM 12 SD + autres 4 Streptocoques 8 Strepto + autres 3 Entérocoques 2 Autres 5 Hecht et al. Ann Intern Med 1992

8 Données bactériologiques Endocardites sur prothèse: < 12 mois > 12 mois Streptocoques S. aureus SCN Entérocoques BGN Champignons HACEK/neg Diphtéroïdes Polymicrobiennes D après Mylonakis et Calderwood NEJM 2001

9 Données bactériologiques Endocardites nosocomiales Etude de 493 cas d EI sur 15 ans ( ) 38 cas d EI nosocomiale (7.7%) 28 sur valves natives 10 tardives sur prothèse valvulaire Martin-Davila P et al. Chest 2005;128:772-9

10 Données bactériologiques Endocardites nosocomiales Variables Nosocomial Community Acquired p Value S aureus 29% 20% NS CN staphylococci 32% 4% < Viridans group streptococci 4% 36% < Enterococcus sp 14% 9% NS Fungal etiology 11% 0% Negative blood culture results 7% 12% NS Gram-negative bacilli 0% 5% NS Polymicrobial 4% 2% NS Martin-Davila P et al. Chest 2005;128:772-9

11 Données bactériologiques Réflexions sur les EI nosocomiales Traditionnellement, nosocomiale = > 72h/admission Etude de 87 cas d EI 15 cas EI nosocomiale 72 cas EI communautaire 23 cas hospitalisation dans les 6 mois précédents 49 cas communautaires vrais Incidence des EI 27 cas / patient ans si hospitalisation < 6 mois 1,1 cas / patient ans si communautaire Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2004;38:843-50

12 Données bactériologiques Réflexions sur les EI nosocomiales EI Noso EI Hosp < 6 mois EI Com Strepto viridans 7% 0 36% Strepto bovis 7% 22% 18% Entérocoques 27% 30% 20% SAMS 7% 26% 20% SAMR 20% 9% 0% BGN 13% 4% 0% Staph coag neg 13% 13% 0% Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2004;38:843-50

13 Antibiotiques C est facile Avec 5 vieux antibiotiques, on couvre 85% des germes en cause!

14 Antibiotiques Amoxicilline (Clamoxyl ) Spectre utile: Streptocoques, entérocoques Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin ) Spectre utile: Streptocoques, entérocoques, SASM, quelques bacilles à Gram négatif.

15 Antibiotiques Oxacilline (Bristopen ) Spectre utile: Staphylocoques sensibles à la méthicilline dont SASM

16 Antibiotiques Céphalosporines de troisième génération Céfotaxime (Claforan ) Spectre utile: streptocoque, bacilles à Gram négatif Attention: résistance naturelle de l entérocoque

17 Antibiotiques Vancomycine Glycopeptide Spectre utile: Staphylocoques résistants à la méthicilline dont le SARM

18 Antibiotiques Gentamicine Aminoside Spectre utile: streptocoques, entérocoques, staphylocoques même résistants à la méthicilline, entérobactéries Inactifs en monothérapie sur les cocci

19 Antibiotiques Principes de bactériologie pour les débutants (DCEM 1). Coque Béta-lactamine Noyau Aminoside

20 Antibiotiques Le mécanisme décrit = synergie bactéricide Sur l antibiogramme, le germe est parfois rendu R à la gentamicine En monothérapie, c est inefficace En bithérapie, il y a synergie Ne me téléphonez pas en me prenant pour une buse

21 Antibiotiques Attention aux données d antibiogramme Strepto Entéro SASM SARM Amox S S R R Amoxclav S S S R Oxa S - S R Vanco S S S S Genta R R S S

22 Antibiotiques La vancomycine n est pas l antibiotique idéal La plupart des germes de l EI sont rendus S Streptocoques, entérocoques Staphylocoques sensibles ou résistants à la méthicilline Cliniquement, c est loin d être le meilleur Bactéricidie lente

23

24 Patients traités initialement par vancomycine n=28 21 patients avec changement pour pénicilline Mortalité = 33%

25 Antibiotiques Les autres antibiotiques Quinolones Rifampicine +++ Linézolide Cubicine

26 Antibiothérapie curative des EI Bactéricidie difficile inoculum bactérien +++ activité métabolique ralentie végétation non vascularisée Pas de phagocytose Pas d anticorps

27 Antibiothérapie curative des EI Impératifs thérapeutiques antibiothérapie bactéricide associations initiales +++ antibiothérapie à posologie élevée mg/kg/j Problème non résolu des doses maximales antibiothérapie prolongée Par voie intraveineuse antibiothérapie adaptée au germe Faire des prélèvements avant de débuter le traitement

28 Qui traiter? Pré requis Echocardiographie Prélèvements bactériologiques Critères modifiés de la Duke University

29

30 Importance du diagnostic microbiologique (I) Hémocultures Appel Labo Bactériologie JO - 3 séries 10 ml > 1 h entre 2 prlvts J1 - HC+ J1 - HC neg 2 à 3 séries suppl. J3 - HC+ J3 - HC nég Subcultures - Milieux spéciaux Durée de conservation = 4 semaines

31

32

33 Li JS et al. Clin Infect Dis 2000;30:

34 Importance du diagnostic microbiologique (II) Cultures des valves cardiaques Envoi initial au labo de bactériologie Pot simple stérile Pas de formol, ni de Bouin 2 pièces : ana-path et bactério Bactériologie : examen direct culture

35 Antibiothérapie curative des EI Antibiothérapie documentée Recommandations officielles Schémas adaptés germe/germe Schémas ne prenant en compte que l endocardite localisations secondaires...

36

37

38

39

40

41

42

43 Antibiothérapie curative des EI Surveillance du traitement antibiotique Dosage des traitements toxiques Vancomycine mg/l Gentamicine Creux < 2 mg/l pour réinjection

44 Antibiothérapie curative des EI Importance pronostique de l antibiothérapie 173 patients opérés d une EI active J Thorac Cardiovasc Surg Jan;147(1):254-8

45 Antibiothérapie curative des EI

46 Indications chirurgicales EI natives: 610 patients opérés /1516 (40%) EI prothétiques: 148 patients opérés /355 (41,6%) Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: Wang A et al. Am Heart J 2005; 150:

47

48

49

50 Quid de la chirurgie systématique précoce?

51

52

53 Antibiothérapie curative. Particularité de la chirurgie Chirurgie en phase aiguë Durée d antibiothérapie guidée par la culture de valve négative: 15 jours post-opératoires positive: 4-6 semaines post-opératoires

54

55

56

57 Traitements associés Traitements cardiovasculaires Tonicardiaques Vasodilatateurs Anticoagulants peu recommandés sauf Prothèse valvulaire Troubles du rythme emboligènes Embolie artérielle Anti-agrégants plaquettaires (aspirine): CI

58 Prévention des embolies par aspirine Etude randomisée, double aveugle, placebo Aspirine à 325 mg/j pendant 4 semaines 60 patients traités vs. 55 patients témoins Accidents emboliques 28,3% vs. 20% (OR=1,62; p=0.3) Accidents hémorragiques Total: 28,8% vs. 14,5% (OR = 1,92; p= 0,08) Intracrâniens: 11,9% vs. 5,5% (OR=2,33; p=0,3) Chan KL et al. JACC 2003; 42:

59

60 Prophylaxie antibiotique des EI SIMPLISSIME

61

62 Prophylaxie antibiotique des EI

63

64

65 Conclusion Endocardite = une des pathologies infectieuses dont le traitement est le mieux codifié pas de place pour l improvisation!!! intérêt du diagnostic microbiologique intérêt d une concertation entre cardiologue, infectiologue, chirurgien, anesthésiste et microbiologiste.