Sténoses des voies biliaires Cholangiopathies inflammatoires et auto-immunes. Christophe Corpechot (Paris)

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1 Sténoses des voies biliaires Cholangiopathies inflammatoires et auto-immunes Christophe Corpechot (Paris)

2 Cholangiopathies inflammatoires et auto-immunes C. Corpechot Centre de Référence des Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires Hôpital Saint-Antoine Paris

3 Définition Maladies caractérisées par une inflammation primitive ou secondaire des voies biliaires Se manifestant le plus souvent par des signes de cholestase Hétérogènes sur le plan étiologique, topographique et lésionnel Risque de ductopénie et de cirrhose biliaire Pour certaines risque de cholangiocarcinome

4 Rappel anatomique

5 Mécanismes Mécanisme princeps Immunologique Toxique Infectieux Ischémique Génétique Maladies CBP, CSP, sarcoïdose, cholangite à IgG4, rejet de greffe, GVH, mastocytose, histiocytose,... Médicaments, formaldéhyde, éthanol, 5FUDR, kétamine Stase biliaire, infections opportunistes (CMV, cryptosporidie), échinococcose, HCV, HEV Thrombose ou embolisation artérielle, lésion vasculaire chirurgicale, réanimation Mucoviscidose, LPAC, maladie de Caroli, FHC, Kyste du cholédoque, atrésie

6 Cholangites des PETITS canaux CBP et CSP représentent 90% des cholangites des petits canaux Cirrhose biliaire primitive Hépatite auto-immune Sarcoïdose Réaction du greffon contre l hôte Mastocytose Cholangites à éosinophiles Ductopénie syndromique Cholangite sclérosante primitive Hépatite médicamenteuse Rejet de greffe hépatique Lymphomes de Hodgkin Histiocytose langerhansienne Cholangites à neutrophiles Ductopénie idiopathique Fibrose hépatique congénitale Cholestase familiale type 3

7 Cholangites des GROS canaux Cholangite sclérosante primitive (95%) Cholangites sclérosantes secondaires (5%) Autres cholangiopathies des gros canaux (rares) CSP Lithiasiques (40%) LPAC / Hépatolithiase Iatrogènes (40%) Immunologiques Ischémiques Toxiques Mucoviscidose Caroli Kyste du cholédoque Atrésie biliaire Infectieuses (SIDA) Les CSS représentent 5% de l ensemble des cholangites sclérosantes 80% sont d origine lithiasique et/ou iatrogène (post-chirurgicale)

8 Moyens diagnostiques Examens directs Cholangio-IRM Ponction-biopsie hépatique CPRE (brossage, biopsies) Echo-endoscopie (ponction) Cholangioscopie (biopsies) Résection chirurgicale Examens indirects Auto-anticorps (AM2, AAN, ANCA) Iléo-coloscopie (biopsies) Dosage des IgG4 Sérologie VIH Formule sanguine (éosinophiles) Génotype ABCB4

9 Démarche diagnostique Conduite à tenir devant des anomalies biologiques de type cholestatique (PAL > 1,5N et GGT > 3N)

10 D après EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2009

11 Avantages et contraintes de la cholangio-irm Performance similaire à celle de la CPRE pour le diagnostic de CSP Résolution spatiale inférieure à celle de la CPRE pour les voies biliaires distales Contre-indications résiduelles (stimulateur cardiaque, implant cochléaire, corps métallique intra-oculaire) Claustrophobie

12 Séquences de cholangiographie IRM Séquence de cholangiographie 3D (> 2D): Reconstruction volumique Coupes natives fines et épaisses Séquence 3D en T1 et saturation de graisse: Recherche de calculs Séquence transversale en T2: Analyse complémentaire et du parenchyme Séquence après injection de gadolinium (±): Inflammation, tumeur, troubles de perfusion Arrivé et al. Diagn Interv Imaging 2013

13 Lésions élémentaires en cholangiographie IRM Sténose(s): Courtes / longues Serrées / peu serrées focales / diffuses Intra- / extra- / mixtes Dilatation(s): Localisées / diffuses Pseudo-diverticulaires Calcul(s): Intra- / extra- / mixtes Vésiculaires Autre(s) anomalie(s): Hétérogénéité du parenchyme hépatique Dysmorphie hépatique Signes d HTP Epaississement de la paroi des canaux Masse, adénopathies Lésion(s) vésiculaire(s) Lésion(s) pancréatique(s)

14 Caractéristiques cholangiographiques de la CSP Sténoses étagées multiples (aspect en «chapelet») Intra- et extra-hépatiques (70%) Intra-hépatiques seules (25%) Dilatations souvent limitées Visibilité des VBIH distales Raréfaction biliaire au stade ultime (aspect d «arbre mort») Lithiase intra-hépatique (10%) IRM normale (5%)

15 Caractéristiques cholangiographiques des CSS? Grand chevauchement sémiologique avec la CSP Quasi-impossibilité de distinguer une CSS d une CSP sur les seules données cholangiographiques Cholangites ischémiques et de réanimation: Contexte (transplantation, grands brûlés, USI) Moules biliaires intra-hépatiques au stade précoce Pas d atteinte de la voie biliaire principale Cholangite à IgG4: Lésions pancréatiques évocatrices (PAI type 1) Sténoses biliaires proximales et/ou centrales Elévation des IgG4 (> 2,8 g/l: Se 70%, VPP 88%)

16 Caractéristiques cholangiographiques des cholangites à IgG4 PSC IgG4-SC Nakazawa et al. World J Gastroenterol 2013

17 Intérêt du diagnostic des cholangites à IgG4 AVANT CORTICOÏDES APRES CORTICOÏDES (12 SEMAINES) Ghazale et al. Gastroenterology 2008

18 Caractéristiques radiologiques du syndrome LPAC Principale manifestation adulte du déficit génétique de ABCB4 (MDR3) Micro-lithiase intra-hépatique et vésiculaire Douleurs récidivantes après cholécystectomie Forme micro-lithiasique: La plus fréquente Queues de comète en échographie Cholangio-IRM normale Forme macro-lithiasique (10%) b

19 Pièges et difficultés en cholangiographie IRM Empreintes vasculaires (artère, cavernome) Faux positifs (sténose) Irrégularités isolées des VBIH (résolution, cirrhose) Faux positifs (CSP débutante) Aérobilie et phénomènes de flux Faux positifs (calculs) Cholangiocarcinome sur CSP ++ Faux négatifs CSP des petits canaux Faux négatifs

20 D après EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2009

21 Avantages et contraintes de la PBH Intérêt diagnostique: Cholestase intra-hépatique inexpliquée CBP, CSP: syndrome de chevauchement (HAI) Intérêt pronostique: CBP, CSP: «staging» histologique Limites techniques: Examen limité aux canaux 100 µm Variabilité d échantillonnage Conditions idéales: 20 espaces portes et 3 plans de coupe Marquage des cytokératines 7 ou 19

22 Cholangites: lésions histologiques élémentaires Lésions caractéristiques: Cholangite destructrice non suppurée Cholangite fibreuse oblitérante Cholangite fibreuse lympho-plasmocytaire (IgG4) Cholangite à polynucléaires neutrophiles Cholangite à poynucléaires éosinophiles Cholangites néoplasiques Lésions évocatrices: Ductopénie Lésions associées: Réaction ductulaire, cholestase, bilirubinostase

23 Cholangite destructrice non suppurée Caractéristique mais non totalement spécifique de CBP Granulomateuse (typique) ou lymphocytaire Segmentaire et focale Absente dans près de 50% des biopsies de CBP Autres causes: Sarcoïdose Hépatite auto-immune CSP Hépatite médicamenteuse Hépatite C Lymphome GVH, rejet de greffe

24 Cholangite fibreuse oblitérante Souvent peu inflammatoire Fibrose concentrique (en «bulbe d oignon») Fibrose oblitérante (en «pain à cacheter») Segmentaire et focale Absente dans près de 50% des biopsies de CSP Ne permet pas de différencier CSP et CSS Seule façon de diagnostiquer les CSP des petits canaux

25 Cholangite fibreuse lympho-plasmocytaire (IgG4) Atteinte sous-muqueuse des gros canaux Fibrose inflammatoire dense Riche en plasmocytes IgG4 + (> 10 / champs) Lésions d endophlébite

26 Enfin, la ductopénie Affirme une maladie des voies biliaires, mais est non spécifique Nombre d EP sans canal > 50% des EP totaux Intérêt du marquage des cytokératines 7 ou 19 Causes principales: CBP, CSP Sarcoïdose Ductopénie médicamenteuse Rejet chronique, GVH Syndrome d Alagille Ductopénie idiopathique

27 En résumé, on retiendra (take-home message 1): Les cholangiopathies inflammatoires forment un groupe hétérogène de maladies biliaires Dans la majorité des cas, leur diagnostic se fait sur un des examens suivants: La recherche d anticorps spécifiques de la CBP La cholangiographie par IRM La ponction-biopsie hépatique On distingue les cholangites des PETITS canaux des cholangites des GROS canaux

28 En résumé, on retiendra (take-home message 2): Le pronostic de ces cholangiopathies est lié: Au risque de cirrhose biliaire Au risque de cholangiocarcinome (gros canaux) La CBP et la CSP sont de très loin les deux causes principales chez l adulte. Leur diagnostic est assez facile dans la majorité des cas Les cholangites à IgG4 sont beaucoup plus rares et de diagnostic difficile. Leur grande sensibilité aux corticoïdes justifie d y penser chaque fois que possible.