ASLO élevé = RAA? F Andrianjafison, H Rakotoharivelo, T Raonivelo, DS Ralandison

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1 ASLO élevé = RAA? F Andrianjafison, H Rakotoharivelo, T Raonivelo, DS Ralandison La Rhumatologie au Quotidien : Avril 2013

2 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

3 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

4 Cas clinique Homme de 26 ans Polyarthralgie des petites et grosses articulations, depuis trois semaines, d allure inflammatoire Pas de fièvre, ni altération de l état général Pas de gonflement ni déformation articulaire Autres appareils: RàS

5 Cas clinique Paracliniques Biologie : hémogramme normal, CRP 24mg/l, VS 30, ASLO 456 UI/ml, ASAT 4N, ALAT 5N Radiographie normale Pas d échographie cardiaque Pas d ECG

6 Cas clinique Diagnostic posé en ambulatoire: Rhumatisme Articulaire Aigu Traitements reçus Extencilline IM Prednisolone 20mg/j Evolution Discrète amélioration au début Apparition ictère et asthénie

7 Question 1 Quel est votre diagnostic? RAA Goutte Rhumatisme inflammatoire chronique Arthrite virale

8 Réponse 1 Quel est votre diagnostic? RAA Goutte Rhumatisme inflammatoire chronique Arthrite virale

9 Question 2 Quels examens demanderiez vous pour avancer dans le diagnostic?

10 Réponse 2 Sérologie virale Autres bilans hépatiques AAN, FR = Arthrite liée à l infection par l HVB

11 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

12 Les critères diagnostiques de Jones (mise à jour AHA 1992) CRITERES MAJEURES CRITERES MINEURES Preuves d une infection streptococcique du groupe A - Cardite - Polyarthrite - Chorée - Erythème marginé - Nodules sous-cutanés - Signes cliniques * Arthralgies * Fièvre -Signes paracliniques * VS * CRP * Allongement de l intervalle PR - TDR ou culture d un prélèvement pharyngé - Taux élevé ou croissant des anticorps Antistreptococciques (ASLO, anti-dnase B)

13 Preuves d infections streptococciques TDR Non spécifique Positivité : 20 à 30 % Souvent négatif en période de poussée rhumatismale Marqueurs d infection streptococcique du groupe A ASLO ASDOR

14 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

15 ASLO et streptocoques Anticorps dirigés contre le streptolysine O Streptolysine O : substance antigénique produite par les streptocoques surtout du groupe A 10 % sujets jeunes (normaux) : ASLO élevé 20 % patients avec RAA : ASLO normal

16 ASLO et streptocoques Streptocoques ASLO Foyer infectieux Complications poststreptococciques A, C et G + Pharynx, peau -A (souche rhumatogène) : RAA - A (souche néphritogène) : GNA B - Pharynx, muqueuse génitale, peau Streptocoques D - Endocardites infectieuses Ingroupable - Endocarde, muqueuse buccale, Glomérulonéphrite Chorée Rhumatismes poststreptococciques (RAA, syndromes post-streptococciques)

17 ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Cocci Gram positif sphérique disposé en chaînettes angine, sinusite, otite, vulvo-vaginite complications non suppuratives (RAA, glomérulonéphrite aiguë (GNA) et chorée)

18 ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Structures antigéniques Capsule : acide hyaluronique phagocytose, ( virulence) Protéine T : fixation du streptocoque aux cellules épithéliales de l oropharynx Protéine M : élément le plus important du SBHA, support des stéréotypes (rhumatogène) Polysaccharide A support antigénique important de la classification de Lancefield en 1934

19 ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Structures antigéniques : protéine M region N-terminal hypervariable region C-terminal conservée Epitopes croisés aux tissus du myocarde, membrane synoviale et du cerveau

20 ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Substances antigéniques Streptolysine O Enzyme qui produit un effet cytolytique sur les globules rouges Synthèse streptocoques du groupe A, C et G Streptococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria, Arcanobacterium : (cytolysine homologue) production d anticorps ASLO

21 ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Substances antigéniques Streptodornases B ( Dnase B) : désoxyribonucléases Élaborées principalement par le SBA, un peu par groupe C et G Non cytotoxiques dépolymérisation des acides nucléiques Production d anticorps anti-dnase

22 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

23 RAA RAA: Syndrome post- streptococcique Liée une infection par le streptocoque béta-hémolytique du groupe A (SBHA) Le plus souvent par infection des voies aériennes supérieures Complication articulaire retardée et non suppurative Autres manifestations : cutanée, neurologique, Cardiaque (valvulaires) ou cardiopathie rhumatismale pronostic du RAA.

24 RAA ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence varie selon le niveau socio-économique des pays Pic de fréquence : 5 à 15 ans Promiscuité transmission des streptocoques par voie aérienne

25 RAA ÉPIDÉMIOLOGIE PAYS ANNEE PREVALENCE AFRIQUE DR Congo (Kinshasa) / hab ASIE DU SUD EST Sri Lanka / hab USA 1970 inf à 2 / hab MADAGASCAR??

26 RAA PHYSIOPATHOLOGIE Germe : SBHA pharyngé 1 à 3 % Terrain Enfant d âge scolaire entre 9 et 11 ans Facteur génétique : HLA-DR2 chez race noire ; HLA-DR4 chez race blanche Environnement : la promiscuité, le niveau socio-économique bas, et l insuffisance de l infrastructure sanitaire Réaction immunitaire : immunité croisée entre antigènes du streptocoque et des composés de la cellule cardiaque (myosine, )

27 60 à 90 % virale Angine 20 % bactérienne 10 à 40 % SBHA Reste : -Streptocoques B, C, G,. - Fusospirillaire, gonocoques,

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29 RAA Les critères de Jones (mise à jour AHA 1992) CRITERES MAJEURES CRITERES MINEURES Preuves d une infection streptococcique du groupe A - Cardite - Polyarthrite - Chorée - Erythème marginé - Nodules sous-cutanés - Signes cliniques * Arthralgies * Fièvre -Signes paracliniques * VS * CRP * Allongement de l intervalle PR - Positivité TDR ou culture d un prélèvement pharyngé - Taux élevé ou croissant des anticorps Antistreptococciques (ASLO, DNAse B)

30 Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion

31 Conclusion RAA Infection post-streptococcique Mécanisme immunologique ASLO : marqueur d une infection streptococcique, toujours à associer aux critères de Jones pour poser le diagnostic de RAA

32 Conclusion ASLO élevé = RAA? ASLO élevé n est pas toujours RAA