FRACTURES DIAPHYSAIRES

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Nicolas Fradette
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1 FRACTURES DIAPHYSAIRES Dr Frédéric ZADEGAN CCA Orthopédie Lariboisière

2 Objectifs Sémiologie des Fractures Diaphysaires (Docteur Frédéric ZADEGAN - Hôpital Lariboisière) : Jeudi 3 mars de 17 h 30 à 19 h 30 (lieu : Amphi 3 à Bichat). - Définir une fracture ouverte (classifications de Cauchoix, et Duparc et de Gustillo), une fracture pathologique, un polyfracturé. - Décrire les différents traits de fracture. - Connaître et identifier les complications des fractures diaphysaires (complications aiguës, cal vicieux, pseudarthrose). - Connaître les signes cliniques d un syndrome de loges.

$- Définir une fracture ouverte (classifications de Cauchoix, et Duparc et de Gustillo), une fracture pathologique, un$

3 Introduction Fracture: Localisation: os, diaphyse, métaphyse, épiphyse Transversale, spiroide, comminutive Articulaire, extra articulaire Complication: PEAU, POULS, NERF

4 1 er pas devant une fracture - Examen clinique RADIOLOGRAPHIES STANDARD - Face et Profil - Articulations sus et sous jacentes - ¾ - En traction - Clichés comparatifs contro latérales - Avant et parès immobilisation

7 Types de Fractures 1- Siège de la fracture Os, côté Région (épiphyse, diaphyse) Hauteur du trait (1/3) 1 ou 2 os Fr isolée du tibia

8 Types de Fractures 2- Trait principal Transversale Oblique courte Oblique longue Spiroïde

9 Types de Fractures 3- Traits secondaires et nombre fragments Aile de papillon Bifocale Comminutive

10 Types de Fractures 4- Déplacement Fracture engrenée Angulation Translation = Baillonette Chevauchement Décalage en rotation

11 Fracture engrenée Tassement du spongieux et impaction des fragments (non synonyme de peu déplacée++) Stabilité habituelle du foyer de fracture

12 Fracture spiroïde Mécanisme indirect ++ Déplacement parfois important Des fragments menacent la peau Déplacement en rotation ++

13 Fracture comminutive Chocs directs Lésions des parties molles : peau muscles vaisseaux nerfs

14 Fracture isolée du tibia Le déplacement est rarement important La réduction est difficile à obtenir à cause du péroné intact Il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus

15 Cas 1 Cas 2 Cas 3

16 Cas 4

17 Les principaux traitements Traitement fonctionnel Mobilisation immédiate malgré la fracture Traitement orthopédique Réduction : remise en position anatomique Immobilisation externe : plâtre, corset Traitement chirurgical Réduction Ostéosynthèse Plaque vissée, clou centromédullaire, fixateur externe, vis, broche Prothèse Remplacement d'un élément anatomique

externe : plâtre, corset Traitement chirurgical Réduction Ostéosynthèse Plaque vissée,

18 Les différentes ostéosynthèses Plaque Clou centromédullaire Fixateur externe

19 Complications des fractures Complications immédiates - générales - cutanées - neuro-vasculaires - syndrome de loge Complications secondaires - pseudarthrose - pseudarthrose septique - cal vicieux - cas des fractures articulaires - cas de l enfant (croissance, axe)

$vicieux - cas des fractures articulaires - cas de l enfant$

20 Complications Immédiates Générales : - Risque hémorragique : Fémur ++ (1,2 l) - Embolie graisseuse : Fémur++ Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Pétéchies sur le corps Signes au FO - Lésions associées Complications cutanées : Ouverture cutanée - de dedans en dehors - de dehors en dedans - 3 stades Risque infectieux ++ Retard de consolidation

sur le corps Signes au FO - Lésions associées Complications cutanées : Ouverture cutanée -

21 Fractures ouvertes Cauchoix et Duparc : - Stade 1 : ouverture ponctiforme - Stade 2 : suture simple après parage - Stade 3 : perte de substance cutanée > Nécessité de bien décrire les lésions initiales, de la peau à l os > Traitement dicté par les lésions cutanées

22 Fractures ouvertes Gustillo : - Stade 1 : ouverture ponctiforme - Stade 2 : suture simple après parage - Stade 3 : perte de substance cutanée IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de fracture par du muscle ou l aponévrose. Cicatrisation dirigée possible. IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc. IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie du membre

23 Complications vasculaires - Palpation systématique des pouls ++ - Artériographie : Section, compression, dissection intimale >> Stabilisation osseuse RAPIDE (FE), réparation vasculaire en urgence

24 Syndrome de Loges Définition Signes cliniques : - douleur spontanée - douleur provoquée - douleur à l étirement - tension de la loge - hypoesthésie - pouls présents +++ >> Fasciotomie en URGENCE

25 Muscles Fascia (aponévrose) Septum intermusculaire Nerfs, artères, veines

26 4 loges musculaires à la jambe - loge antérieure - loge externe - loges postérieures : profonde et superficielle

27 Définition du Syndrome de Loge : Augmentation de la pression dans la loge musculaire : > 40 mm Hg P. Diastolique - P. Loge < 30 mm Hg Résulte d un conflit entre un contenant inextensible et contenu qui a tendance à s expandre

28 Causes de Syndrome de Loge Augmentation du contenu Diminution du contenant Fractures 60% des cas % des fractures se compliquent de sd de loge - Risque augmenté quand : traumatisme à haute énergie, écrasement, lésion artérielle ou veineuse associée, anticoagulants, trauma balistique - concerne fractures ouvertes et fermées +++ Lésions vasculaires (Hématome, Ischémie +++)

29 Causes de Syndrome de Loge Accidents de Perfusion (antimitotiques) Brûlures (œdème, compression extrinsèque) Immobilisation plâtrée (plâtre compressif) Ecrasement prolongé (coma)

30 Compression extrinsèque Oedème Attrition tissulaire Augmentation de pression Lésion vasculaire Gène au retour veineux Diminution de la perfusion tissulaire Ischémie Tissulaire

31 DIAGNOSTIC Avant tout CLINIQUE +++

33 Fracture pathologique Fracture sur os pathologique: tumeur osseuse primitive, métatstase, myélome, hémopathie, infection Circonstance: traumatisme minime Douleur pré existante Image ostéolytique à la radiographie

34 POLYFRACTURE Polytraumatisé: patient ayant subi un traumatisme grave et présentant plusieurs lésions dont une engage le pronostic vital Polyfracturé: patient présentant des fractures multiples sans lésion associée engageant le pronostic vital.

35 PSEUDARTHROSE Définition: absence de consolidation osseuse après une fracture Retard de consolidation: avant 6 mois Après 6 mois: pseudarthrose Le plus souvent en zone diaphysaire Diagnostic Douleur a la palpation du foyer de fracture et à l appui Radiographie standard et TDM

36 PSEUDARTHROSE ATROPHIQUE / HYPERTROHIQUE

37 PSEUDARTHROSE Causes: Infection Défaut de vascularisation Stabilité mécanique Perte de substance osseuse Liées au patients: tabac, diabète

44 CALS VICIEUX Définition: consolidation d une fracture en position non anatomique. Conséquences: En zone diaphysaire et métaphysaire: défaut d axe: valgus/varus, flessum/recurvatum Membre inférieur +++ En zone articulaire: arthrose post traumatique

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