NUTRITION méthode d évaluation

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1 Comment conduire une enquête alimentaire en consultation de médecine générale L évaluation des ingesta devrait faire partie de la prise en charge des patients ayant une surcharge pondérale ou une obésité, mais aussi pour les diabétiques et ceux qui ont des troubles lipidiques et cardio-vasculaires. alimentaire a pour but : L enquête L - d évaluer les habitudes alimentaires du patient pour lui dispenser un conseil nutritionnel adapté. - de le sensibiliser vis-à-vis de son alimentation. - de dépister les troubles du comportement alimentaire. Plusieurs méthodes sont possibles : l interrogatoire alimentaire portant sur le jour ou les jours précédents, ou l évaluation des apports à partir de la tenue d un carnet alimentaire sur une semaine. Ces deux méthodes ont pour inconvénient d être longues à exploiter au cours d une consultation de médecine générale si on veut quantifier les apports en calories, en nutriments, en minéraux et en vitamines. La méthode d enquête alimentaire rapide est plus réalisable. Toutes les évaluations doivent être rapportées au sexe, à l âge du sujet, à son poids et à son activité physique. L enquête alimentaire rapide se fait à l aide d un interrogatoire alimentaire orienté sur la consommation du patient les trois jours précédents la consultation, ou à partir du rappel des dernières 24 h. La méthode appliquée sur l interrogatoire de la consommation au cours des 24 h précédentes, est plus précise car elle fait peu intervenir la mémoire. La journée d évaluation peut être soit la journée précédant l entretien ou une journée «type» si l alimentation de la veille était festive. On estime aussi les différences d apports entre la semaine et le week-end. Le patient fait appel à sa mémoire et précise les aliments consommés aux trois repas, leurs quantités, et le mode de préparation des aliments. Il précise aussi les différentes prises en dehors des repas. Simple à établir cette enquête permet d avoir une évaluation globale de l alimentation du patient et permet de commencer à donner des directives simples pour modifier le comportement alimentaire. Cet interrogatoire peut être croisé avec un questionnaire de fréquence de consommation qui évalue la consommation habituelle d aliments et la taille des portions consommées. On évalue ainsi l apport en fromage, en graisses d ajout, en fruits, en légumes cuits. Il faut prendre en compte la possibilité d une sous-évaluation des apports. En effet, le patient surtout s il est obèse, va sous-estimer inconsciemment ses apports alimentaires, ce qui peut fausser le recueil de consommation. 1. Étude de la répartition des repas - faites-vous un petit-déjeuner restreint - sautez-vous le repas de midi - mangez-vous plus au repas du Le report de l apport calorique sur la ée est source de prise de poids. 2. Les apports alimentaires sur la journée Que prenez-vous au petit-déjeuner - Boisson : thé, café ou autre. La quantité est évaluée en bol ou en tasse. Une tasse représente 100 ml, un bol 250 ml. : - Lait : entier, demi-écrémé, écrémé. Quantité - Sucre : combien de morceaux - Pain : 40 g équivaut à 1/6 de baguette ou 2 biscottes. Quantité - Céréales: flocons d avoine, müesli, céréales soufflées enrichies en glucides rapides. Quelle quantité - Beurre: évaluation par rapport aux plaquettes individuelles de 10 g employées dans les restaurants. Combien - Confiture : quantité à apprécier en cuillerées à café. - Jus de fruits : quantité évaluée par rapport au jus d un fruit - Jambon ou œuf : nombre d unités. Un petit-déjeuner inexistant ou comportant seulement une boisson comme du thé ou du café peut être responsable de fringales dans la journée et de prise de poids. Les associations pain confiture - jus de fruit ou céréales chocolatées avec un bol de chocolat au lait, apportent une charge glucidique trop importante pouvant induire des fringales par hyperinsulinisme réactionnel. TOUT PRÉVOIR n 3493 mars

2 Un petit-déjeuner associant du pain avec du beurre et un morceau de fromage est trop riche en graisses saturées. Que mangez-vous dans la matinée - Rien - Des fruits, des biscuits, du pain - En quelle quantité - Du café Combien de tasses et combien y mettez-vous de sucres Pourquoi grignotez-vous - Petit déjeuner insuffisant - Fringale Anxiété Déjeuner et dîner Où prenez-vous vos repas - Chez vous Au restaurant À la cantine ou apportez-vous une gamelle Que mangez-vous en hors d œuvre - Des crudités : combien d huile utilisez-vous pour l assaisonnement - De la charcuterie: du saucisson, du pâté ou des rillettes - Du potage Y ajoutez-vous de la crème fraîche Pour le plat principal, pouvez-vous préciser : - la quantité de viande à midi et le - la quantité de poisson à midi et le - la quantité d œufs à midi et le - la quantité de jambon à midi et le - la quantité de légumes verts à midi et le - la quantité de féculents à midi et le - la quantité de légumes secs à midi et le Mode de cuisson : - des viandes et des poissons: vapeur, papillote, au four, frits ou en sauce - Quel est l ajout de matières grasses: jamais rarement souvent toujours Prenez-vous de la salade - Précisez le nombre de cuillerées à soupe d huile par personne de l assaisonnement. - Donner l indication de compter les cuillerées d huile et d équiper les bouteilles de becs verseurs. Mangez-vous des laitages - yaourt : entier, demi-écrémé, écrémé, enrichi, sucré. Quantité des prises à midi et le. - fromage blanc: entier, 20 %, 40 %, avec ajout de sucre. Quantité consommée à midi et le. - fromage: 1/8 de camembert ou une portion de cantine équivaut à 30 g. Quantité prise à midi et le. Quelle quantité de pain ou de biscottes consommez-vous Que consommez-vous comme dessert - des fruits. Prenez-vous plutôt des fruits très sucrés comme la banane, le raisin, les cerises, les mangues, des fruits moyennement sucrés comme la pomme, l orange, l ananas, les pêches ou des fruits peu sucrés comme les fraises, le melon, la pastèque, les framboises, le kiwi, le pamplemousse et en quelle quantité - des desserts sucrés comme des crèmes ou des mousses, des pâtisseries, des glaces: tous les jours ou indiquez la fréquence dans la semaine. Prenez-vous du café, du thé ou de la tisane - Combien y mettez-vous de sucres par tasse : Faites-vous une collation dans l après midi - Que prenez-vous : fruit, biscuits, chocolat, pain, viennoiserie - Que buvez-vous : café, thé, boisson sucrée Pourquoi faites-vous une collation Fringale, stress, fatigue Bibliographie Monnier L, Colette C, Percheron C, Pham TC, Sauvanet JP, Ledevehat C, Vialettes B. Évaluation alimentaire en pratique courante : comment concilier rapidité, simplicité, fiabilité. Diabetes Métab (Paris) 2001, 27, Favier JC, Ireland-Ripert J, Toque C, Feinberg M. Répertoire général des aliments. Ciqual (centre informatique sur la qualité des aliments) Tec et Doc Paris, Lavoisier Recueil de données sur la composition des aliments. Département de physiologie de la faculté de Médecine de Dijon. CEIV Évaluation des boissons Combien buvez-vous d eau par jour - aux repas : jamais, un verre, deux verres - en dehors des repas: rien, un demilitre, un litre, un litre et demi Combien buvez-vous de vin par jour - jamais ou combien de verres aux repas de midi et du, lors des repas festifs ou le week-end Combien buvez-vous de bière ou de cidre par jour - jamais moins d un demi-litre moins d un litre plus d un litre Combien d apéritifs prenez-vous par semaine - aucun ou moins d un par semaine un ou deux par semaine plus de trois par semaine Évaluation de l apport en sel Resalez-vous les plats avant de les avoir goûtés : jamais de temps en temps régulièrement Consommez-vous des charcuteries (à l exclusion du jambon) : jamais une fois par semaine plusieurs fois par semaine Faites-vous des entrées salées ou des plats salés type quiches, tartes salées, feuilletés salés : jamais une fois par semaine plusieurs fois par semaine Évaluation des repas extra Combien de fois par semaine faites-vous de repas festifs (invitations chez vous ou chez des amis, restaurants). - moins d une fois par semaine une à deux fois plus de deux fois Selon l importance du repas festif, il peut augmenter l apport journalier de 200 calories si on le rapporte sur une semaine. 30 TOUT PRÉVOIR n 349 mars

3 3. Évaluation des apports en nutriments Les protéines On intègre la valeur des rations des aliments protidiques type viande et ses équivalents, fromage et produits laitiers et féculents. L évaluation des apports protidiques se fait en additionnant les apports quotidiens des aliments riches en protéines additionnés des protéines complémentaires présentes dans les féculents et les légumes secs et évaluées à 10 g pour les femmes et 15 g pour les hommes. Une alimentation équilibrée doit apporter 15 % des calories sous la forme de protéines. On peut dépister un apport protidique insuffisant ou trop important en se rapportant au besoin quotidien évalué à 1 g de protéines par kilo de poids et par jour. Le résultat doit être multiplié par quatre pour obtenir l apport calorique en protéines. Les glucides L apport glucidique en gramme doit être multiplié par 4 pour obtenir l apport calorique correspondant. Une alimentation équilibrée devra apporter 50 % des calories sous la forme de glucides soit 200 à 250 g de glucides selon que la ration se situe à ou 2000 calories dans la journée. On dépiste les apports excessifs : - en glucides simples en cas de consommation régulière de boissons sucrées, de viennoiseries, de tartes sucrées, de gâteaux, de desserts sucrés comme les mousses, de yaourts aux fruits, de glaces, de fruits au sirop. Les lipides L apport lipidique évalué en gramme doit être multiplié par 9 pour obtenir l apport calorique qui lui revient. Une alimentation moyenne devra apporter sur une journée 60 à 70 g Protéines Taille de la portion Teneur en protéine de la portion en g Viande et équivalents Viande, volaille : petite portion 100 g 20 Viande, volaille : portion moyenne 125 g 25 Viande, volaille : grosse portion 150 g 30 Poisson : portion moyenne 150 g 25 Poisson : grosse portion 200 g 32 Œufs 2 œufs 20 jambon 2 tranches = 80 g 18 Lait et produits laitiers Lait 1 bol : 200 ml 7 Fromage blanc 100 g 7 Yaourt 1 unité 3,5 Fromage Une portion = 30 g 7 Féculents, céréales Pain 50 g 5 Biscottes 1 unité 1,25 céréales 30 g 5 Protéines complémentaires journée 10 g pour les femmes des féculents 15 g pour les hommes Glucides Taille de la portion. Teneur en glucides de la portion Féculents, farineux : 100 g pomme de terre (de la taille d un œuf) 2 unités 20 g Pâtes, riz, purée, semoule 2 cuil. à soupe bombées 20 g de couscous, légumes secs, petits pois, maïs, flageolets Pain 40 g ou 1/6 de baguette 20 g Biscottes 3 20 g Céréales à petit déjeuner crues 30 g 20 g Farine, semoule, flocons d avoie, 2 cuil. à soupe rases 20 g maïzena ; tapioca, orge perlé Légumes Légumes 200 g 10 g Betterave, carotte, 80 g 10 g cœur de palmier, salsifis Laitages Lait 200 ml = 1 tasse 10 g Yaourt nature ou aux édulcorants 1 5 g Yaourt aux fruits ordinaires 1 7 g Fromage Une portion 0 g Fruits Banane, raisin 100 g 20 g Cerises 20 unités 20 g Abricots, ananas, brugnon, 150 g 20 g clémentines, figue fraîche, litchis, mangue, mirabelle, orange, pêche, pomme, poire, pamplemousse, prunes, reines-claudes Fraises, framboises, groseilles, melon, 250 g 20 g myrtilles, pastèque, rhubarbe Jus de fruits Viande poisson, volailles, œufs Quelque soit la portion 0 g Beurre, margarine, huile, crème fraîche Quelque soit la portion 0 g Produits sucrés. sucre Numéro 4 = 5 g 5 g miel 1 cuil. à soupe = 30 g 23 g confiture 1 cuil. à dessert = 20 g 14 g Boissons sucrées (cola, soda, bitter, lemon) 1 verre = 200 ml 25 à 30 Chocolat noir ou au lait 100 g 45 g Pâtisseries, viennoiseries 100 g 75 g (un pain au chocolat pèse 80 g)

4 Lipides Fromage 100 g 25 g Lait entier, yaourt entier 100 g 3,5 g Viandes (bifteck, faux-filet, rosbif, cheval, filet de porc, côte première, veau, volailles) 100 g 8 g Viandes grasses (gigot, côtelettes et carré d agneau, entrecôte et steak haché à 15 %, oie, chapon, côte échine, côtelettes et travers de porc, volailles avec la peau) 100 g 15 à 20 g Charcuteries 100 g 40 g Chocolat 100 g 24 g Beurre Une noisette = 8 g 6,5 Huile 1 cuillerée à soupe 15 g Pain, sucre, légumes verts, fruits Quelle que soit la quantité 0g Avez-vous des crises de boulimie Avez-vous déjà eu des périodes d anorexie Vous levez-vous la nuit pour manger Évaluation de la faim et de la satiété Ressentez-vous la faim Vous sentez-vous rassasié à la fin d un repas. 5. Le dépistage des carences de lipides soit en graisses d ajout : 15 g de beurre, 2 à 3 cuillerées à soupe d huile, 30 g de fromage. On dépiste les apports excessifs en cas : - de consommation de plats en sauces plus de deux fois par semaine - si les préparations à base de friture sont utilisées plus d une fois par semaine - si les aliments sont préparés systématiquement avec des corps gras et surtout si on utilise beurre et crème. - si les sauces sont élaborées sans comptage, une cuillerée à soupe d huile titre 100 cal. 4. Les troubles du comportement alimentaire Évaluation du grignotage en dehors des repas Grignotez-vous : jamais, de temps en temps, régulièrement Pourquoi : par ennui, angoisse, ou envie de sucré Que grignotez-vous Les calories du grignotage 40 à 70 : une biscotte, un yaourt nature, une orange, un verre de lait demi-écrémé, une crêpe nature 70 à 100 : une pomme, un yaourt entier, une boule de pain 120 à 150 : deux boules de glace, une cannette de coca, une banane 200 à 250 : 40 g de pain avec une barre de chocolat, un beignet nature, un brownie, un éclair, une tarte aux fruits 350 à 500 : 100 g de bonbons, 100 g de pop-corn, une mousse au chocolat 500 à 650 : un sandwich jambonbeurre, une demi-plaquette de chocolat noir ou au lait, 100 g de cacahuètes ou d amandes, 8 cookies au chocolat 740 et + : un paquet de 150 g de biscuit au chocolat Évaluation des troubles psycho-alimentaires Lorsque vous êtes angoissé ou triste, avez-vous tendance à manger plus Lorsque vous vous sentez seul, ressentez-vous le besoin de manger On peut reconnaître les apports insuffisants : - en calcium si la consommation est inférieure à 3 produits laitiers par jour. Une portion est représentée par un bol de lait, un yaourt, un fromage blanc ou 30 g de fromage. - en fer en cas d absence d apport de viande rouge, d œufs ou de légumes secs - en protéines si l apport protéiné n est fourni que par un seul repas. - en fibres si la consommation de légumes verts cuits est réduite à moins d une fois par jour - en vitamine C si l apport en fruit est inférieur à deux unités par jour - en eau, lorsque les apports sont inférieurs à 1 litre et que la ration comporte peu de fruits et de légumes. Conclusion Il faut savoir refaire une enquête et redonner des conseils nutritionnels, même rapides à distance du premier bilan en cas de reprise de poids après un régime ou une stagnation de la perte de poids au cours d un processus d amaigrissement ou d un diabète qui a tendance à se déséquilibrer. Dr Paule Nathan 32 TOUT PRÉVOIR n 349 mars

5 TOUT PRÉVOIR n 343 juillet/août