EVALUATION DE LA FONCTION RENALE OUTILS - UTILISATION

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1 EVALUATION DE LA FONCTION RENALE OUTILS - UTILISATION M.FLAMANT Hôpital BICHAT MONTAUBAN 22 OCTOBRE 1

2 FONCTIONS DU REIN Le rein est un organe multi-fonctionnel A- Fonctions exocrines = fonctions en rapport avec la formation de l urine 1/Fonction d épuration. Élimination de substances endogènes (synthétisées par l organisme)v ou exogène. Élimination de substances exogènes 2/ Fonction d homéostasie Maintien constant le milieu intérieur par adaptation des sorties aux entrées B- Fonctions «endocrines» Cette fonction d épuration se fait par défaut chez les mammifères Confère une très bonne capacité d adaptation à l environnement 1/ FONCTION EFFECTRICE = Cible de l action d hormones synthétisée à distance Rôle dans les boucles de régulation homéostatique (H et électrolytes) 2/ SYNTHESE = déverse dans la circulation générale des médiateurs hormonaux ou non (Rénine, PG, EPO, Calcitriol ) C/ Fonctions métaboliques Lorsque les réserves en glycogène sont épuisées (jeûne>2 jours), les sources de glucose se font par néoglucogénèse à partir des acides aminés (45%) du lactate (3%) du glycérol (25%)

3 FONCTIONNEMENT DEBIT CARDIAQUE 5L/min 1 PROCESSUS INITIATEUR 1 FILTRATION GLOMERULAIRE Ultrafiltrat du plasma par transfert du système circulatoire vers la chambre urinaire 2 PROCESSUS MODIFICATEURS 2 REABSORPTION TUBULAIRE Transport d eau ou de solutés de la lumière tubulaire vers le capillaire péritubulaire SECRETION TUBULAIRE Transport de solutés du capillaire péritubulaire vers le tubule rénal % 8% DEBIT SANGUIN RENAL 1L/min DEBIT PLASMATIQUE 6ml/min 1 % 8% DEBIT FILTRATION GLOMERULAIRE DFG = DPR x FF = 6 x % = 1 ml/min = 18 L/24H 1% 2 99% Diurèse = 1 à 2 l/24h Filtration glomérulaire 1 est le meilleur marqueur de fonction rénale globale

4 VARIATIONS CHRONIQUES Le DFG est le marqueur quantitatif de la fonction rénale - Normal: 9-1 ml/min pour 1.73 m² - Diminue avec l âge - Diminue de manière continue avec la baisse des fonctions du rein - Discrétisation en stades RYTHME DE SURVEILLANCE DE LA MRC DIAGNOSTIC DE LA MRC ADAPTATIONS POSOLOGIQUES PRISE EN CHARGE MEDICALE RALENTISSEMENT PROGRESSION PREVENTION DES COMPLICATIONS OBJECTIFS THERAPEUTIQUES PREPARATION EERénale

5 MESURE DU DFG Concept de clairance Volume de plasma totalement épuré d une substance par unité de temps Clairance = Clairance rénale + Clairance hépatique + Clairance salivaire + Catabolisme Clairance plasma = Clairance rénale = DFG Élimination rénale exclusive Non métabolisée Filtration glomérulaire libre Pas de sécrétion ni réabsorption tubulaire Clairance plasmatique = Clairance rénale Clairance rénale = DFG CF(A) CE(A) Charge excrétée dans l urine = CE(A) = CF(A) + S - R = CF (A) U A. V = P A. DFG U A. V P A.. = DFG Clairance rénale (A) = DFG Même si il existe une clairance extra-rénale. Inuline. EDTA51Cr. Iohexol

6 Injection en bolus unique (ou à l équilibre) MESURE DU DFG PAR CLAIRANCE DE TRACEURS EXOGENES Clairance urianire Clairance urinaire fractionnée 5 périodes de 3 minutes après équilibration MODELE BI COMPARTIMENTAL 2 PENTES DE DECROISSANCE Clairance urinaire Facteurs. Mictions incomplètes (. Mouvement tubulaire). Indépendant de la dose injectée. Indépendant du volume de distribution. Indépendant du comportement extra-rénal 2 U. V P Moyenne des 5 clairances = DFG

7 MESURE DU DFG PAR CLAIRANCE DE TRACEURS EXOGENES Clairance plasmatique Injection en bolus unique 1 MODELE BI COMPARTIMENTAL 2 PENTES DE DECROISSANCE 2 1 Diffusion dans le SEC + élimination rénale 2 Elimination rénale seule = pente rénale

8 MESURE DU DFG PAR CLAIRANCE DE TRACEURS EXOGENES Clairance plasmatique Injection en bolus unique 1 Clairance Plasmatique = Aire sous la courbe de décroissance plasmatique 2 En pratique MODELE BI COMPARTIMENTAL 2 PENTES DE DECROISSANCE Clairance Plasmatique Facteurs d imprécision. Distribution (3ème secteur). Clairance extra-rénale (. Mouvement tubulaire). Modélisation CALCUL DE LA CLAIRANCE PLASMATIQUE APRES EQUILIBRATION ClP 2 = -Q.. e (B) ClP ClP² Q dose injectée pente d élimination B Q théorique (ordonnée origine) Modélisation (Brochner ). Nécessite de connaître la quantité injectée DFG

9 Clairance Créatinine = Méthode de mesure approchée. Produit du catabolisme musculaire de la créatine. PM <5KDa = Librement filtrée. Non réabsorbée. Sécretion modérée mais non négligeable Homéostasie de la créatinine par autolimitation c'est la variation de la concentration plasmatique de la substance qui permet d'adapter les sorties aux entrées (la concentration n est pas régulée et détermine l'excrétion) Autres substances : acide urique, B2 microglobuline, médicaments 1 - Production créatinine 1 A l état stable 1 = 2 = 3 PCreat Filtration créatinine PCreat. DFG 3 - Excrétion créatinine U Creat. V 3 2 Clairance créatinine = U Creat P Creat.. V DFG

10 Clairance Créatinine = Limites Clairance Créatinine Clairance EDTA Surestimation du DFG. En rapport avec une sécrétion tubulaire. La quantité sécrétée augmente avec la baisse du DFG. La part relative de clairance attribuable à la sécrétion peut atteindre 1% aux stades 5 (Clairance créatinine = 2 x DFG). Paradoxalement surestimation plus importante avec l amélioration de la spécificité du dosage de la créatinine Créatininémie (Avant 199) Surestimation par dosage des chromogènes Plus basse que valeur attendue par seule filtration Clairance de créatinine proche du DFG

11 Clairance Créatinine = Limites Clairance Créatinine Clairance EDTA Surestimation du DFG. En rapport avec une sécrétion tubulaire. La quantité sécrétée augmente avec la baisse du DFG. La part relative de clairance attribuable à la sécrétion peut atteindre 1% aux stades 5 (Clairance créatinine = 2 x DFG). Paradoxalement surestimation plus importante avec l amélioration de la spécificité du dosage de la créatinine Créatininémie (Avant 199) Surestimation par dosage des chromogènes Plus basse que valeur attendue par seule filtration Clairance de créatinine > DFG

12 Clairance Créatinine = Limites Clairance Créatinine Clairance EDTA Surestimation du DFG. En rapport avec une sécrétion tubulaire. La quantité sécrétée augmente avec la baisse du DFG. La part relative de clairance attribuable à la sécrétion peut atteindre 1% aux stades 5 (Clairance créatinine = 2 x DFG). Paradoxalement surestimation plus importante avec l amélioration de la spécificité du dosage de la créatinine mesure de la clairance de la créatinine par urines recueillies de manière fractionnée que sur U24 Anomalie de recueil sur 24 heures plus souvent par défaut que par excès Sous estimation de UV compense la valeur de créatininémie plus basse que celle attendue compte tenu de la filtration Clairance fractionnée (débit contrôlé) U. V P. Clairance U24 U. V P. Clairance de créatinine >> DFG Clairance de créatinine > DFG

13 Baisse brutale du DFG Etape 1 Etape 2 Etape PCreat 2 PCreat 2 PCreat abaissé 3 abaissé 1 stable 3<<1 Accumulation Creat P 3 1 stable Pcreat augmente 2 augmente 3 augmente 3 < 1 Accumulation Creat P 3 1 stable = 2 = 3 Pcreat haute stabilisée 3 = 1 = 2

14 Clairance créatinine = U Creat. V DFG 3 = 1 P Creat A l état d équilibre, l excrétion urinaire de créatinine pour un individu est une constante correspond à la production musculaire de Créatinine Clairance créatinine = P Creat 16 DFG (ml/min/1.73m² Relation hyperbole inverse DFG = Clairance créatinine = f(1/x) A deux facteurs près Creatininémie (µm) Sécrétion Facteur 2 individus - même DFG - même production de créatinine (UV) - Créatininémie inversement proportionnelle à la sécrétion

15 Clairance créatinine = U Creat. V DFG 3 = 1 P Creat A l état d équilibre, l excrétion urinaire de créatinine pour un individu est une constante correspond à la production musculaire de Créatinine Clairance créatinine = P Creat 16 DFG (ml/min/1.73m² Relation hyperbole inverse DFG = Clairance créatinine = f(1/x) Creatininémie (µm) On peut obtenir une estimation de la clairance de la créatinine à partir de la seule CreatP si on arrive à estimer (Cte) Formule de Cockcroft (1976) C&G = Estimation Clairance créatinine = (14-Age) * Poids.815 (M).96 (F) x 1 P Creat

16 FORMULES D ESTIMATION DERIVEES DE LA CREATININE PLASMATIQUE CHERCHENT A DETERMINER LE TERME CONSTANT = [Creat] U.V U = PRODUCTION ENDOGENE = f(masse MUSCULAIRE) COCKCROFT (Cockcroft et Gault 1976) 1 Creat P. (14-Age) x Poids.814(H ).96 (F) en ml/min A rapporter à 1.73m² pour stades d IRC Nécessite de connaître le poids et l age 4v-MDRD (Levey 1997) NON IDMS 1 Creat P. 1,15 4 = 186 x Age.3 x,742 (femme ) x 1.21 (noirs) en ml/min/1.73m² Autres Formules En population globale Formule de Jelliffe Formule de Walser Mayo Clinic Performances non supérieures à 4vMDRD Pour populations spécifiques. Formule AASK population noire américaine. Formule de Nankivell transplantés rénaux. Enfant

17 Normalisation du DFG à la Surface Corporelle 2,8 Capital néphronique variable physiologiquement Corrélation poids du rein/sc > corrélation poids du rein /Poids (Taylor et al 1923) DFG brut est corrélé à la SC 1928 McIntosh normalisation 1.73m² rend comparable la clairance de l urée entre adultes et enfants sains SC (m²) 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 Justification 1/ Permet de classer de façon identique des patients ayant un capital néphronique différent Exemple Poids 5Kgs Taille 1.5 SC 1.4m² DFG 8ml/min DFG1.73 =11ml/min/1.73m² Poids 9Kgs Taille 2. SC 2.4m² DFG 14ml/min DFG1.73m²= 11ml/min/1.73m² 2/ Déchets métaboliques augmentent avec la SC 1, DFG ml/min Limites. Problématique liée à la filtration réelle Ex: seuil d adaptation posologique. Suivi évolutif de la filtration glomérulaire Ex: Transplanté Rénal 1ère année variation poids importantes. Transplanté rénal SC donneur ou receveur. Obèse Lien SC/capital néphronique?

18 DOSAGE CREATININE PLASMATIQUE Spectro Masse Gold Standard (Sensible/ Spécifique) Coûteux Colorimétrique (Picrate) Utilisation courante Faible coût Problème spécificité Enzymatique Utilisation dans des situations particulières (pédiatrie) Coût intermédiaire HPLC Coûteux Non utilisé Ultrafiltration Méthode standard Interférence chromogènes Méthode cinétique Utilisation courante Moindre interférence chromogènes Compensé Roche Non compensée Beckman

19 DOSAGE CREATININE PLASMATIQUE Spectro Masse Gold Standard (Sensible/ Spécifique) Coûteux Colorimétrique (Picrate) Utilisation courante Faible coût Problème spécificité Enzymatique Spécifique Coût intermédiaire en baisse Utilisation de plus en plus large pédiatrie +++ HPLC Coûteux (Sensible/ Spécifique) Non utilisé Ultrafiltration Méthode standard Interférence chromogènes COCKCROFT SCHWARTZ (enfant) Méthode cinétique Utilisation courante Moindre interférence chromogènes Compensé Roche Non compensée Beckman MDRD

20 Pour un même échantillon et une même technique de dosage, l automate utilisé peut rendre compte d une différence d estimation de 5 à 1ml/min. Standardisation du dosage

21 DOSAGE CREATININE PLASMATIQUE Spectro Masse Gold Standard (Sensible/ Spécifique) Coûteux Colorimétrique (Picrate) Utilisation courante Faible coût Problème spécificité Enzymatique Spécifique Coût intermédiaire en baisse Utilisation de plus en plus large pédiatrie +++ HPLC Coûteux (Sensible/ Spécifique) Non utilisé Standard universel IDMS Ultrafiltration Méthode standard Interférence chromogènes Méthode cinétique Utilisation courante Moindre interférence chromogènes Compensé Roche Non compensée Beckman

22 Même standardisée, la méthode de dosage peut rendre compte d une différence d estimation importante Une formule d estimation utilisant la créatinine plasmatique a une précision maximale lorsque la méthode de dosage est celle utilisée pour l établissement de la formule

23 MDRD Cleveland laboratory (Beckman) MDRD NON IDMS = 186. Creat (-1.154). Age (-.3). 1,212 (if black).,742 (if female) Levey A. Clin Chem IDMS MDRD IDMS = 175. Creat (-1.154) IDMS. Age (-.3). 1,212 (if black).,742 (if female) Levey A. Clin Chem. 7 Apr;53(4): CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiologic collaboration) C&G Non évolutive

24 EVALUATION QUANTITATIVE DU DFG OUTILS BESOINS CLAIRANCE DE TRACEUR EXOGENE CLAIRANCE DE LA CREATININE CREATININE PLASMATIQUE ESTIMATIONS DU DFG

25 VARIATIONS AIGUËS DU DFG - Problématique qualitative > quantitative - Décisions thérapeutiques fonction du retentissement plus que de la valeur exacte du DFG (rétention hydro-sodée, hyperk+, hyperurémie, Acidose ) - Non compatible avec méthodes longues et coûteuses VARIATIONS DE CREATININE PLASMATIQUE Relation hyperbole inverse A Creat DFG << 1 B B C Creat DFG >> 1 Creat DFG 1 C A Creat peu sensible aux valeurs initialement normales Ne reflète le DFG qu à stabilisation FORMULES D ESTIMATION MDRD = (1/Age). 1/Creat C&G = (14 - Age). Poids. 1/Creat Variation MDRD = Variation de 1/Creat Variation C&G = Variation de 1/ Creat à la variation du poids près Et variation de poids sur quelques jours H > Masse musculaire Pas d intérêt supplémentaire à la seule créatinine plasmatique, d autant plus que l équilibre n est pas atteint

26 EVALUATION DES FORMULES D ESTIMATION COMPARAISON DE METHODES METHODE D ANALYSE 14 Cl Creat vs DFGm 4 DFGe vs DFGm 1 3 DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) Régression Bland Altman Coefficient de corrélation Bonne corrélation ne signifie pas bonne adéquation Analyse multiple

27 4 DFGe vs DFGm DFGm (ml/min/1.73m²) Biais moyen Valeur moyenne de la différence entre le DFG estimé et le DFGm dans la population étudiée DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe vs DFGm DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe vs DFGm DFGe (ml/min/1.73m²) 2- Précision Valeur moyenne de la différence absolue entre le DFG estimé et le bais moyen, rapporté au DFGm Évalue la performance intrinsèque de la méthode, indépendamment du biais moyen 3- AW1 (Average Within) ou P1 Pourcentage de patients de la population dont le DFG estimé est entre 1 et +1% de la valeur de DFGm Indicateur global de performance, dépendant à la fois du biais moyen et de la précision de la méthode

28 4- Critère clinique % de patients MRC stade 3 5DFGm) bien lassés par la méthode d estimation R 2 =,9262 Stade 3 mesuré n = X DFGe B Stade 3 estimé DFGm

29 POPULATION GLOBALE Population MRC Bichat n=18 Creatinine enzymatique standardisée IDMS Formule MDRD simplifiée 14 MDRD vs DFGm 4 MDRD vs DFGm 1 3 DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) n=18 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 53,9 51,7,94 2,2 18% 39% 79%

30 POPULATION GLOBALE Formule de Cockcroft 14 Cockcroft vs DFGm 4 Cockcroft vs DFGm 1 3 DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) n=18 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 53,9 51,7,94 2,2 18% 39% 79% C&G 6,66 51,7,93 9,59 23% 23% 67%

31 POPULATION GLOBALE Formule CKD-EPI 14 CKD-EPI vs DFGm 4 CKD-EPI vs DFGm 1 3 DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) n=18 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 53,9 51,7,94 2,2 18% 39% 79% C&G 6,66 51,7,93 9,59 23% 23% 67% CKD-EPI 58,62 51,7,95 7,55 21% 33% 7%

32 POPULATION GLOBALE Clairance de la créatinine Recueil urinaire fractionné Créatinine enzymatique 14 Cl Creat vs DFGm 4 Cl Creat vs DFGm 1 3 DFGm (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) DFGe (ml/min/1.73m²) n=18 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 53,9 51,7,94 2,2 18% 39% 79% C&G 6,66 51,7,93 9,59 23% 23% 67% CKD-EPI 58,62 51,7,95 7,55 21% 33% 7% Cl Creat 67, 51,7,98 15,94 17% 4% 55%

33 4 MDRD vs DFGm 3 POPULATION GLOBALE DFGm (ml/min/1.73m²) SOUS-POPULATION DFGe (ml/min/1.73m²) Formules imprécises dans un sousgroupe défini car Production de créatinine différente des personnes de même age et même sexe 1- EVALUATION DU DFG DANS LA POPULATION AGEE Modélisation proposée non adaptée. Majorité des patients arrivant en IRTerminale. DFG moyen chez le sujet âgé plus faible que dans la population générale Perte néphronique liée à l age Cumul d agressions diverses (HTA, néphrotoxiques) Baisse du DFG critère majoritaire d entrée dans la MRC. DFG souvent proche des seuils d adaptation posologique. Formules d estimation dérivées de la créatininémie facteur age constant sous-population inconstamment représentée dans les populations de référence

34 MODELISATION

35 POPULATION DE PLUS DE 65 ANS Biais moyen global peu différent pour Cockcroft vs MDRD et CKD EPI Mais performances globales inférieures en raison 1/ précision intrinsèque inférieure 2/hétérogénéité du biais

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38 . Cockcroft est une estimation de la clairance de la créatinine. (14-Age) x Poids x FSexe est une estimation de UV. Comparaison. UV mesuré (Clairance fractionnée de la créatinine).uv estimé (Terme constant Cockcroft) Diminution créatininurie avec l age Modélisation de cette perte avec l age excessive dans notre population

39 SUJET AGE. Pas d indication à utiliser la formule de Cockcroft chez le sujet agé, à fortiori très agé Méthodologiquement. Formule non évolutive avec les modifications des techniques de dosage. Difficulté d évaluation de la SC vs formules déjà normalisées Empiriquement. Lien significatif entre age et biais moyen. Sous estimation croissante avec l age. Traduit la carence du modèle. Performances globales inférieures à celle de MDRD et CKDEPI

40 2- EVALUATION DU DFG DANS LA POPULATION NOIRE COCKCROFT MDRD Indirect 1 Creat P (14-Age) x Poids.814(H ).96 (F) 186 x Age.3 x 1.21 (noirs) x Ct Creat P 1,15 4 Direct Noirs américains Petite population Noir Européen? White Europeans Black Europeans p-value n=137 n= 1 Gender (M:F) 157:44 157:44 NS Age (Years) 5 +/-,8 49 +/-,9 NS GFR (ml/min/1.73m²) 52 +/- 1,6 53 +/- 1,8 NS BSA (m²) 1,85 +/-,1 1,87 +/-,1 NS BMI 25,2 +/-,26 25,7 +/-,31 NS Weight (Kg) 73 +/-, /-,95 NS Creatininemia (mg/dl) 17,4 +/-,6 19,9 +/-,9 <.5

41 r= MDRD (ml/min/1.73m²) Bias (MDRD - GFR) White Europeans GFR (ml/min/1.73m²) Mean (ml/min/1.73m²) MDRD (ml/min/1.73m²) C&G (ml/min/1.73m²) 14 r= GFR (ml/min/1.73m²) GFR (ml/min/1.73m²) Bias (MDRD - GFR) Biais (C&G - GFR) Mean (ml/min/1.73m²) Mean (ml/min/1.73m²) Blacks Eureopans Blacks Eureopans MDRD Mean (ml/min/1.73m²) Bias (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW3 (%) White Europeans 53,4 +/- 1,5,9 +/-,7 16 +/-,9 84 Black Europeans 48,7 +/- 1,6-4,1 +/-,7 17 +/ p-value <,5 * <,1* NS* <.5 # t test # McNemar test C&G 58,1 +/- 1,9 5,22 +/-,1 19,6 +/- 1,1 65

42 Bias (MDRD - GFR) Bias (MDRD GFR) Mean (ml/min/1.73m²) Mean (ml/min/1.73m²) Black Europeans n=1 Mean (ml/min/1.73m²) Bias (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW5 (%) MDRD 48,7 +/- 1,6-4,1 +/-,7 17 +/ MDRD , +/- 1,9 6,1 +/-,7 19 +/- 1,1 68 AASK 62,4 +/- 2, 9,5 +/-,8 28 +/- 1,4 61 MDRD ,8 +/- 1,7 -, +/-,7 17 +/-,9 77( * # ) * p<.5 vs MDRD1.21 # p<.1 vs AASK

43 3- EVALUATION DU DFG DANS LES POPULATIONS A BMI EXTREMES BMI<19 n=69 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 64,42 54,17,91 1,25 27% 25% 65% C&G 62,79 54,17,92 8,62 26% 19% 71% CKD-EPI 68,31 54,17,93 14,14 27% % 58% Cl Creat 69,83 54,17,98 15,66 14% 9% 71% Seule situation ou MDRD < C&G BMI>3 n=263 DFGe (ml/min/1.73m²) DFGm (ml/min/1.73m²) r Biais (ml/min/1.73m²) Precision (%) AW1 (%) % MRC stade 3 bien classés MDRD 45,63 44,43,95 1, 17% 41% 79% C&G 59,37 44,43,94 14,94 29% 15% 55% CKD-EPI 5,39 44,43,95 5,96 22% 34% 7% Cl Creat 59,55 44,43,98 15,12 21% 3% 56%

44 4 MDRD vs DFGm 3 POPULATION GLOBALE DFGm (ml/min/1.73m²) PATIENT DFGe (ml/min/1.73m²) CONDUITE PRATIQUE - CONFRONTATION BESOINS 1- PRECISION IMPORTANTE ATTENDUE Elligibilité au don de rein Décision de double transplantation Rein-Foie Diagnostic MRC suspendu à la valeur de DFG Recherche / 2- PRECISION INTERMEDIAIRE ATTENDUE PERFORMANCE ESTIMATEURS INDIVIDUELLEMENT (en aveugle) 3- ESTIMATEURS ATTENDUS IMPRECIS BMI extrêmes Amputation Maladie neuro-musculaire Cirrhose hépatique Hypertrophie musculaire 4- PAS DE FACTEUR D IMPRECISION Production musculaire de créatinine probablement proche de celle des congénères de même sexe 1-4 Estimation - Autres DFG mesuré