Repérage: Principes de la neurostimulation Cas pratiques.

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1 Repérage: Principes de la neurostimulation Cas pratiques. Encore très utilisée, mais le plus souvent très mal utilisée (IMS, Durées de stimulation ) Mode sentinelle en échographie ;) Bien sûr, opérateur dépendant. Dr JL FEUGEAS Marseille

2 PLAN Principes de fonctionnement Stimulation nerveuse par un courant électrique (introduction) Le courant électrique : les bases Le nerf : anatomie La stimulation nerveuse Stimulation cutanée Mise en œuvre L IMS Utilisation des durées de stimulation pour Procédure de ponction L injection de solutés Neurostimulateur et échographie Applications / Cas cliniques Variations des résistances Mise en place de ktr utilisation de glucosé Neurostimulation en questions

3 Principes de fonctionnement Stimulation nerveuse par un courant électrique Basée sur l amplitude de la réponse musculaire Pour la localisation nerveuse Pour le positionnement de l extrémité de l aiguille

4 Le courant électrique : les bases L amplitude de la réponse musculaire et les paramètres électriques du neurostimulateur Intensité en ma Intensité réellement délivrée Intensité demandée Durée de stimulation en ms Résistances tissulaires (varient rarement) La portée «radar» Fréquence de stimulation La polarité

5 L amplitude de la réponse musculaire croit avec l intensité la durée de stimulation selon une équation définie par Lapicque et Weiss.

6 Le courant électrique : les bases Les aiguilles C est la cathode qui stimule

7 Le courant électrique : les bases Aiguilles non isolées : (Apport des modèles mathématiques) Pour une distance au nerf donnée, il faut plus de courant pour stimuler, le système est moins précis. Répartition asymétrique autour de toute l aiguille, des effets à distance du courant. La proportion du courant sortant par l extrémité de l aiguille diminue avec la profondeur d insertion de l aiguille. Le minimum d intensité entrainant une réponse survient quand l extrémité de l aiguille a franchit et dépassé le plan du nerf. Les réponses motrices obtenues sont plus liées à la stimulation par le corps de l aiguille que par son extrémité.

8 Le courant électrique : les bases Les aiguille isolées : Pour une distance au nerf donnée, il faut moins de courant pour stimuler, le système est plus précis. Le minimum d intensité entrainant une réponse correspond à une position de l extrémité de l aiguille dans le plan du nerf. Répartition des effets à distance du courant symétrique autour de l extrémité de l aiguille.

9 Le nerf : anatomie Le nerf et ses aponévroses Les fascicules Vascularisation

10 Le nerf : anatomie Les fibres nerveuses Motoneurones Fibres C Autres

11 La stimulation nerveuse est due à : L intensité, le voltage ou la charge électrique? Réponse dans la vie quotidienne : pull, barrières électriques, armes de défense électrique, poissons torpilles

12 La stimulation nerveuse Schémas électriques ultra-simplifiés de la neurostimulation Vmb Vmb

13 La stimulation nerveuse Les fibres qui répondent en premier à un courant stimulant transmembranaire sont les plus grosses (motoneurones). Pour une intensité donnée le voltage transmembranaire s élève d autant plus que la résistance de la fibre est importante. (loi d Ohm : U=RI)

14 La stimulation nerveuse Effet des solutés injectés = modifications de la réponse musculaire Anesthésiques locaux Sérum physiologique Glucosé Vmb Vmb

15 La stimulation nerveuse Les modèles mathématiques

16 Neurostimulation cutanée Principe : projection cutanée des nerfs Résistances cutanées plus élevées Les limites du neurostimulateur (90-300V) Diminuer la résistance cutanée avec Solutés (oui) Gels (non) Exemple : les blocs supra claviculaires Variabilité anatomique Pour les repères de surface Pour les structures en profondeur Vidéo

17 Mise en œuvre L IMS Définition deux valeurs L intensité La durée de stimulation Localisation nerveuse IMS + mobilisation aiguille Positionnement final et IMS d injection

18 Mise en œuvre Utilisation des durées de stimulation pour: Localisation nerveuse («Portée radar») Positionnement final toujours à 0,1 ms Gestion des IMS par les neurostimulateurs? ma 6,00 ma Switch Pajunk Intensities for et 1ms 5,00 ma 1 ms 4,00 ma Retenir 2 ma 3,00 ma 2,00 ma 0,3ms 0,5ms 1,00 ma 0,1 ms 0,00 ma Cursor Steps

19 Mise en œuvre Procédure de ponction Réglage du neurostimulateur préalables : Intensité demandée / effective Durée de stimulation Fréquence 1 Hz Passage de la peau Puis toujours se mettre et rester à l IMS Surveiller les variations de résistance tissulaire Localisation du nerf par rapport à l extrémité de l aiguille IMS d injection (0,2-0,5 ma / 0,1ms)

20 Mise en œuvre L injection de solutés La variation d IMS = répartition de l AL Atténuation de la réponse musculaire à l injection (autre méthode) Ajustement des volumes injectés

21 Mise en œuvre Neurostimulateur et échographie Signification des termes intra et extra nerveux Echographie / Neurostimulation Blocs superficiels Résolution bonne, image nette. Pointe d aiguille proche et séparée du nerf. Mouvement d aiguille n entraînant pas le nerf. Injection autour des structures nerveuses NS pas indispensable mais utile pour vérifier que l on ne se trompe pas de structure (de nerf) NS sentinelle =1-1,5 ma/ 0,1ms Blocs profonds Résolution mauvaise, image floue. L échographie permet de diriger d emblée l aiguille vers le nerf ciblé et de la placer à peu près au bon endroit. La neurostimulation permet en approche finale de différentier entre intra et extrafasciculaire NS sentinelle =0,3mA / 0,1ms

22 La résistance affichée du circuit : Suspecter une position de l aiguille en intravasculaire si diminution brutale Tsui BCH, Chin JH. Electrical impedance to warn of intravascular needle placement. Reg Anesth Pain Med 2008;33:A-51. Suspecter un passage en intranerveux? Tsui BC, Pillay JJ, Chu KT, Dillane D. Electrical impedance to distinguish intraneural from extraneural needle placement in porcine nerves during direct exposure and ultrasound guidance. Anesthesiology2008;109: Variations des résistances Pas de diminution à l injection! (Vaisseaux) Augmentation sans injection (Os, cartilage ) Mise en place de ktr utilisation de glucosé (non conducteur)

23 Applications / Cas cliniques Electrophysiologie Les nerfs sont-ils de bons conducteurs électriques? La stimulation électrique est-elle due à l intensité, au voltage ou à la charge électrique? Pourquoi les réponses motrices prédominent sur les sensitives? Pourquoi la réponse disparaît à l injection d AL? Pourquoi la réponse réapparait après injection de glucosé à 5% ou 10%? Vmb Vmb

24 Applications / Cas cliniques Utilisation du neurostimulateur Quand la neurostimulation devient-elle douloureuse? Où placer l électrode cutanée? Comment vérifier la qualité du branchement du neurostimulateur? Quels paramètres choisir au démarrage d une neurostimulation? Comment rapprocher l aiguille du nerf à l aide de l IMS? Au cours de la localisation nerveuse, quand dois je changer de durée de stimulation? Quand estimer la proximité aiguille nerf suffisante pour injecter?

25 Applications / Cas cliniques Neurostimulation cutanée Quelles sont les limites de la neurostimulation cutanée pour la localisation des nerfs? Comment diminuer la résistance cutanée? Pourquoi la neurostimulation cutanée peut être désagréable ou douloureuse? Plusieurs points répondent à la neurostimulation cutanée, lequel choisir comme point de ponction?

26 Applications / Cas cliniques La pratique quotidienne! Peut on utiliser l hydro-localisation sous échographie avec un neurostimulateur en sentinelle? J ai réussi laborieusement à obtenir une IMS à 0,5 ma pour 0,1 ms mais si je lâche la pression exercée sur l aiguille, je perds la réponse! L IMS passe à 1 ma! Puis-je injecter? Mon aiguille est en buttée sur un os mais j ai une IMS à 0,5 ma pour 0,1 ms. Puis-je injecter? Que faire si l intensité réelle affichée est inférieure à l intensité demandée? Que faire si l injection est difficile et provoque une douleur? J ai une IMS à 0,7 ma pour 0,1 ms mais lorsque j avance mon aiguille de moins de 1 mm mon IMS passe à 2 ma! Que s est-il passé? Après avoir injecté, la valeur de la nouvelle IMS est-t-elle prédictive de la réussite du bloc?

27 Applications / Cas cliniques Pendant l injection, lorsque je mets l aiguille en aspiration la réponse réapparaît! Pourquoi et puis-je continuer à injecter? Lorsque j injecte la réponse ne disparaît pas, pourtant j ai une IMS à 0,5 ma pour 0,1 ms! Puis-je continuer à injecter? 0,5 ma et 1 ms ou 1 ma et 0,5 ms ou 5 ma et 0,1 ms sont des paramètres de neurostimulation qui correspondent à la même charge électrique en Coulomb (Q=I x T), donnent-ils une réponse musculaire identique?