Dr Priscille Carvalho Service de dermatologie CHU Rouen

Transcription

1 Dr Priscille Carvalho Service de dermatologie CHU Rouen

2 cancers cutanés chez le sujet âgé diagnostiqués à des stades plus tardifs que chez les sujets jeunes Dépistage souvent négligé et/ou méconnu (isolement social, refus de consultation, poly pathologies) délai trop long de prise en charge : option thérapeutique suspensive et non plus curative

3 cancers cutanés chez le sujet âgé Le traitement des cancers cutanés : CHIRURGIE «simple», efficace, accessible (dermatologues, ORL, chir plastique ) Le problème reste : le DIAGNOSTIC doit être PRECOCE La question : Faut il traiter certains patients très âgés dépendants? OUI

4 Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé -«c est une plaie qui ne veut pas cicatriser» - «c est une croute que j arrache régulièrement et qui repousse» -«c est à cause de la monture de mes lunettes» - «Non ce n est rien ça fait 40 ans que j ai ça»

5 Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Tellement de lésions cutanées différentes!

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7 Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Heureusement beaucoup de bénin : Kératoses séborrhéiques Lentigo Molluscum pendulum

8 Fréquence des cancers cutanés non diagnostiqués en hôpital gériatrique 4 soins de suite et de longue durée d un hôpital gériatrique pas de consultation dermatologique demandée 306 patients examinés (lors de la toilette) : 42 lésions suspectes de malignité biopsiées 25 cancers cutanés sur l extrémité céphalique dans 80 % des cas La proportion des sujets atteints de cancer cutané méconnu : 5,6 % carcinomes cutanés : 92 % ( 70 % Baso, 30 % Epidermoides) J. Fontaine annales de dermatologie 2008

9 Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Zone photo exposée Evolution parfois lente 70% carcinome basocellulaire 20% carcinome épidermoïde 10% : autre (mélanome, tumeur de Merckel, angiosarcome, lymphome )

10 «c est à cause de la monture de mes lunettes»

11 C est à cause de ses lunettes? Durée d évolution? Que décidez vous?

12 Le temps passe Un carcinome basocellulaire Risque local

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14 CARCINOMES BASO-CELLULAIRES Les plus fréquents des cancers tous organes confondus Cancers de la peau les plus fréquents Situés dans 80% des cas sur les zones exposées au soleil (visage, cou, décolleté, haut du dos, avant bras)

15 CARCINOMES BASO-CELLULAIRES Pronostic essentiellement local potentiel destructeur Facteurs de risque: Exposition solaire, Immunodépression, Génétique

16 Aspects cliniques Nodulaire : papule ou nodule lisse translucide, grisâtre et télangiectasie, à «bordure perlée»

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18 Superficiel: plaque rouge bien limitée parfois recouvert de squames ou croutes

19 Sclérodermiforme: plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, ulcérations

20 Histologique+++ Pas de bilan d extension Diagnostic

21 Traitement Chirurgie : traitement de référence+++ marge 3 à 10 mm Cryochirurgie : personne âgée+++ superficiels, nodulaires sur zones où chir difficile (oreilles, régions centro faciales) Radiothérapie Chir impossible (CI, difficulté, refus malade), exérèse incomplète, récidivants, Envahissement osseux ou cartilagineux Thérapie ciblée PDT et Imiquimod : CBC superficiels

22 Technique de réfrigération contrôlée (Azote liquide, impédancemètrie) en AMBULATOIRE Toujours APRES biopsie Anesthésie LOCALE Curetage (facultatif) Cryochirurgie

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26 cryochirurgie Réactions précoces = œdème, suintement Réaction tardive=hypopigmentation

27 Cryochirurgie - indications Lésions pré cancéreuses, Basocellulaires, mélanome de Dubreuilh Si chirurgie difficilement réalisable du fait de la complexité du geste: (AVK ) du fait du contexte pathologique du patient : démence

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29 Rapide Cryochirurgie Économique Compatibilité avec le grand âge, comorbidités, tous traitements (anticoagulants et antiagrégants, pace-maker ) et tout contexte (contre-indication à une A G, patient non coopérant ) Conservateur/non délabrant Peu d effet secondaire/bonne tolérance

30 «c est à cause de la monture de mes lunettes»

31 Apres cryochirurgie

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35 Carcinome basocellulaire Thérapie ciblée: VISMODEGIB (Erivedge) Indication : CBC métastatique CBC localement avancé lesions non opérables ou contre-indication médicale à la chirurgie chirugie aboutissant à une morbidité et/ou une déformation importante (invasion du crane, amputation, énucléation)

36 VISMODEGIB (ERIVEDGE) Avant traitement 3 mois de traitement

37 Carcinome basocellulaire : Bon (en général) Pronostic Risques : 2 nd CBC - risque élevé récidive métastatique risque très faible

38 «c est une croute que j arrache régulièrement et qui repousse»

39 «c est une croute que j arrache régulièrement et qui repousse» Durée d évolution? À quoi est due cette croute? Qu appliquez vous? Combien de temps? Que décidez vous?

40 Le temps passe assez vite Carcinome epidermoide Risque local et meta

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42 CARCINOMES EPIDERMOIDES EPIDEMIOLOGIE Moins fréquents que les CBC Potentiel métastatique +++ Possible atteinte des muqueuses Développés souvent sur des lésions précancéreuses Kératoses actiniques Infections HPV

43 KERATOSES ACTINIQUES c C C C

44 Carcinome epidermoide Facteurs de risque Exposition solaire cumulative Phototype clair Radiodermites Cicatrices de brûlures et autres cicatrices Plaies chroniques : ulcères de jambe HPV oncogènes: prédispose aux CE chez les greffés Arsenic, tabac Maladies congénitales : xéroderma pigmentosum

45 CEC. Facteurs de risque Plaies chroniques

46 Carcinome intraepidermique de bowen

47 Carcinome épidermoïde

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50 Biopsie cutanée Diagnostic bilan d extension si tumeur volumineuse ou récidivante : écho ganglionnaire, TDM CHIRURGIE +++ +/-curage Chimiothérapie Radiothérapie

51 Traitement Chirurgie : traitement de référence+++ marge 10 mm Radiothérapie Chir impossible (CI, difficulté, refus malade) Cryochirurgie Non sauf pour bowen PDT : pour bowen Chimiothérapie (CDDP+ 5-FU) Cetuximab

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53 Carcinome épidermoïde Tout CE doit être considérée comme agressif Pronostic plus réservé que pour les CBC : Atteinte des tissus profonds Récidive locale Métastases ganglionnaires Métastases viscérales

54 «Non ce n est rien ça fait 40 ans que j ai ça»

55 Non ce n est rien ça fait 40 ans que j ai ça» Durée d évolution? Qu en pensez vous? Qu appliquez vous? Combien de temps? Que décidez vous?

56 Le temps passe vite

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58 MELANOMES Cancer de peau potentiellement grave nouveaux cas par an, en France 1700 décès annuels en France Augmentation d incidence (x2/10 ans)

59 MELANOMES FACTEURS DE RISQUE PEAU CLAIRE Cheveux roux ou blonds Taches de rousseur EXPOSITION SOLAIRE «coups de soleil» dans l enfance UV artificiels NAEVI Quantité importante de «grains de beauté» ATCD personnel ou familial de mélanome

60 Primaire Photoprotection Secondaire Prévention Exérèse des naevus géants Surveillance des patients ayant un grand nombre des naevus atypiques Surveillance des patients aux ATCD de mélanome Auto-surveillance

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62 Asymétrique Bords irréguliers Couleur inhomogène Diamètre > 6mm Evolutivité Clinique: lésion pigmentée

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70 Diagnostic Histologique : exérèse de la lésion d emblée

71 Evolution clinique Nodules en transit Extension ganglionnaire +++ Evolution métastatique Foie Poumon Cerveau Peau

72 MELANOMES : TRAITEMENT Chirurgical en 2 temps: Exérèse sans marge pour obtenir la certitude diagnostique RAPIDEMENT Reprise avec des marges adaptées en fonction de l épaisseur de la tumeur

73 MELANOMES EVOLUTIFS Chirurgie des lésions secondaires,curage gg Radiothérapie Chimiothérapie Thérapie ciblée Immunothérapie

74 Mélanome Métastatique Stade métastatique pronostic très sombre : médiane de survie de 6 à 9 mois mutations spécifiques d oncogènes tels que BRAF, c-kit, NRAS thérapies ciblées: anti-braf, anti-mek (vémurafénib, dabrafénib, tramétinib, combinaison) Immunothérapie: anticorps monoclonal anti-ctla4 (ipilimumab) Effets secondaires (rash cutanés, arthralgies, carcinomes, colites, hypophysites )

75 Mélanome de DUBREUILH Mélanome à extension superficielle 5 à 10 % des mélanomes Phase horizontale : 5 à 15 ans visage Chirurgie élargie Si impossible Cryochirurgie RISQUE DE METASTASES

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78 Avant Après cryochirurgie

79 cancer OU pas cancer?

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83 Cancer cutané personne âgé BIOPSIE CHIRURGIE POSSIBLE (anesthésie locale ou AG) Mélanome Chirurgie impossible (pas d AG possible, taille tumeur, démence ) CONCERTATION évaluation gériatrique cryochirurgie radiothérapie abstention Chimiothérapie

84 Dépistage précoce des cancers cutanés Examen cutané complet fait partie de la prise en charge médicale du patient âgé (initial, puis régulier) Rôle du personnel soignant et de la famille : TOILETTE Lister les facteurs de risque activité professionnelle extérieure loisirs extérieurs expositions solaires phototype clair ATCD de k cutané personnel ou familial immunosuppression

85 Cancers cutanées du sujet âgé les bons réflexes extrémité céphalique : directement accessible à l œil, donc aisément examinable par tous cancers évoluent sur plusieurs années toute lésion cutanée suspecte chez une personne agée, surtout en zone photoexposée, doit faire l objet d un avis dermatologique

86 Incidence des cancers cutanés en augmentation Intérêt d un examen cutané systématique pour dépistage PRECOCE (annuel?) Avis dermatologique au moindre doute Diagnostic visuel avant tout