Points clés : knowledge that s contagious! Des saviors qui se transmettent! Juillet 2012

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1 Juillet 2012 Points clés : Stratégie de vaccination de masse contre la grippe A/H1N1 pour 2009 : comparaison multinationale Trina Racine, PhD Programme des pathogènes spéciaux, Laboratoire national de microbiologie, Agence de santé publique du Canada Bon nombre des premières mesures prises pour faire face à la pandémie de grippe H1N1 de 2009 ont été mises en œuvre avec succès, mais il y a encore beaucoup de leçons à apprendre en matière de planification en prévision des pandémies futures. La création de conditions permettant d améliorer et d accélérer l accès au vaccin contre la grippe à l échelle mondiale continuera de constituer un défi. Il faut élaborer une définition claire et précise, facilement compréhensible pour le public et les autorités de santé publique, des groupes cibles à vacciner en priorité. Les autorités de santé locales doivent contribuer à déterminer le moment auquel il convient de commencer à offrir des vaccins aux personnes qui n appartiennent pas aux groupes cibles initiaux, la décision à prendre à cet effet devant être prise en fonction de la situation locale. Lorsque l approvisionnement en vaccin est incertain, les autorités de santé publique doivent prévoir divers scénarios pour faire face aux besoins. Parmi les facteurs qui ont influencé la couverture vaccinale, on peut citer les antécédents de vaccination contre la grippe saisonnière, la perception du risque posé par la grippe pandémique, les attitudes à l égard du vaccin pandémique, notamment en ce qui concerne son efficacité et les effets indésirables pouvant lui être associés, et un aspect particulièrement important dans de nombreux pays, à savoir la prise du vaccin par les travailleurs de la santé (notamment les généralistes), et les recommandations émises par ces derniers. Le vaccin doit être administré par une combinaison de prestataires publics et privés. Il faut concevoir de nouveaux moyens de gérer les foules dans les cliniques de vaccination de masse (c.-àd. par le biais d invitations ou en fixant des rendez-vous). Les stratégies de vaccination doivent être révisées sans cesse, à mesure que de nouveaux renseignements deviennent disponibles et que les situations évoluent. Il faudrait que soit élaboré un système intégré de surveillance de la vaccination afin de faciliter le suivi des populations vaccinées et la collecte de données. Il faut améliorer notre capacité de transmettre des données scientifiques à des publics divers. knowledge that s contagious! Des saviors qui se transmettent!

2 Introduction En 2005, l Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié le Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe : le rôle de l OMS et les recommandations relatives aux mesures à prendre à l échelon national avant et pendant une pandémie (1) et a demandé à ses États membres d élaborer ou de mettre à jour un plan similaire spécifique à leur pays. En 2008, 47 pays disposaient d un plan de préparation (2). En 2009, l OMS a publié une mise à jour du plan de préparation (3) qui permettait de se faire une idée précise de l ampleur des stocks de médicaments antiviraux constitués à l époque et décrivait les nouvelles approches utilisées pour élaborer des vaccins contre la grippe. Le Canada s est inspiré des documents de l OMS pour établir son propre plan de préparation à une pandémie, le Plan canadien de lutte contre la pandémie d influenza dans le secteur de la santé, publié pour la première fois en 2004 et mis à jour en 2006, avec des annexes révisées ou nouvelles. Les objectifs globaux de ce plan sont les suivants : premièrement, réduire à un minimum la morbidité grave et la mortalité en général et, deuxièmement, réduire à un minimum les perturbations sociales résultant d une pandémie (4). Selon les plans canadien, américain et européens de préparation à une pandémie, qui comprennent des stratégies de vaccination de masse, la mise en œuvre proprement dite des mesures envisagées ces dernières incombe aux gouvernements locaux et provinciaux/territoriaux (ou étatiques), et il peut être nécessaire d adapter ces stratégies en tenant compte des données probantes épidémiologiques, cliniques et pharmaceutiques qui seront recueillies (4-6). La vaccination constitue l un des sept piliers du plan canadien de préparation à une pandémie. Des études de modélisation ont démontré qu il s agissait d un moyen efficace de réduire à un minimum la propagation des virus, le nombre d hospitalisations, la morbidité et la mortalité (7), ce qui en fait la pierre angulaire de la plupart des plans de préparation à une pandémie. La vaccination du plus grand nombre de personnes possible, aussi vite que possible, constitue le principe de base de ces études. Malheureusement, la production d un vaccin pandémique ne peut commencer qu une fois le virus responsable identifié, ce qui a pour effet d en limiter la disponibilité lors de la première phase ou des premières phases de la pandémie (8). C est pourquoi ces stratégies doivent être appliquées à un stade précoce de celle-ci, afin d optimiser la distribution des quantités de vaccin disponibles qui, d abord limitées, vont augmenter au fil du temps. Même si les stratégies de vaccination de masse adoptées par les divers pays se sont alignées sur les recommandations de l OMS, de légères différences sont apparues en ce qui concerne la façon dont chacun d entre eux a fait face à la première pandémie du 21 e siècle, déclarée par l OMS le 11 juin 2009 (9). Le présent rapport contient une comparaison multinationale des stratégies de vaccination de masse, et notamment un examen des groupes à vacciner en priorité, des méthodes d acquisition et de distribution du vaccin, du suivi dont il fait l objet et de la collecte de données, et des communications en santé publique. L objectif poursuivi est l identification des points forts et des lacunes de la campagne de vaccination de masse entreprise dans le cadre de la lutte contre la grippe pandémique A/H1N1 (ph1n1) déclarée en 2009, en vue de définir des solutions éventuelles qui permettraient de mieux se préparer à faire face aux situations d urgence à venir. Groupes à vacciner en priorité Le vaccin contre la grippe ph1n1 n est devenu disponible qu à partir de la deuxième vague de la pandémie; c est pourquoi des stratégies de vaccination selon un ordre de priorité précis ont été mises en place. La plupart des pays développés ont identifié au moins un groupe prioritaire dans leur plan de lutte contre la pandémie (Tableau 1) (10, 11). Les groupes prioritaires le plus couramment cités étaient les travailleurs de la santé, suivis des fournisseurs de services essentiels et des personnes à risque élevé de complications nécessitant une hospitalisation, dont les femmes enceintes (10, 12-16). L Australie et le Canada ont également considéré comme prioritaires les membres de communautés éloignées et isolées (c.-à-d. les populations autochtones locales) en raison de leur accès limité aux soins médicaux et du risque accru qu ils courent de présenter des complications liées aux retards dans l administration des traitements ou aux problèmes d accès à des soins intensifs (17). En Corée, les personnes vivant en étroite proximité (p. ex. les étudiants ou les membres des forces armées) ont également été considérées comme prioritaires en matière de vaccination (18). En décembre 2009, l OMS a livré le vaccin contre la grippe ph1n1 à certains des pays les plus pauvres du monde, tels que l Azerbaïdjan, l Afghanistan et la Mongolie, et a d abord ciblé les travailleurs de la santé de ces nations afin de préserver le fonctionnement des infrastructures de soins de santé (19). Il n existait que peu de différences entre les nations en ce qui concerne la composition des groupes prioritaires, 2

3 Tableau 1. Différences rencontrées au niveau des programmes de vaccination contre la grippe ph1n1 dans certains pays Australie Canada France Italie Corée Maldives Suède Groupes cibles Royaume- Uni États-Unis Personnel de santé de première ligne Femmes enceintes Enfants Adultes Personnes âgées Autochtones, ainsi que les travailleurs sociaux, > 9 ans sujets âgés de 6 mois à 4 ans ; < 3 mois uniquement en présence d autres risques Fournisseurs de soins à des enfants < 3 ans, ainsi que les fournisseurs de services essentiels (p. ex. la police) ; < 3 mois uniquement en présence d autres risques, ainsi que le personnel militaire, ainsi que les travailleurs sociaux enfants âgés de 6 mois à 6 ans Sujets âgés de 6 mois à 10 ans et police, > 9 ans, > 6 mois à 5 ans et sujets âgés de 6 mois à 4 ans Types de vaccin et cibles Avec adjuvant cultivé sur des œufs de poule Sans adjuvant - cultivé sur des œufs de poule Sans adjuvant, sur culture cellulaire groupes groupes Option possible en cas de grossesse > 9 ans, sauf en cas de risque lié au vaccin Grossesse, < 10 ans, greffes Allergie aux œufs groupes adultes > 20 ans Enfants âgés de 10 à 19 ans, personnel de santé groupes groupes Vivant atténué École Cabinet de généraliste/ spécialiste ou hôpital Points de distribution Pharmacie/ magasin d alimentation La plupart des vaccins Pas au début de la pandémie Dès janvier 2010 Lieu de vaccination Dans certaines régions, enfants uniquement Personnel de santé Hôpital/centres de soins de santé La plupart des vaccins, à un stade avancé de la pandémie groupes, sauf les sujets présentant une allergie aux œufs Allergie aux œufs La plupart des vaccins Tous, avec parfois des restrictions liées à l âge Personnes âgées de 2 à 49 ans, enceintes ou à risque élevé, surtout pour les vaccins vivants Pas au début de la pandémie, à un stade avancé de la pandémie 3

4 Tableau 1. Continued Australie Canada France Italie Corée Maldives Suède Royaume- Uni États-Unis Autre (p. ex. patinoire, centre communautaire) La plupart des vaccins La plupart des vaccins La plupart des vaccins ; > 65 ans, cliniques privées pour les personnes à risque élevé Des équipes mobiles seront envoyées dans les régions dépourvues de centres de soins de santé La plupart des vaccins au début de la pandémie Notification de l admissibilité Méthode de notification Médias Médias Coupon envoyé par les pouvoirs publics Médias Médias Par les généralistes Médias Rendez-vous Qui et comment? Certains sites Généralement non Invitations envoyées aux membres du groupe cible par les pouvoirs publics, avec indication de la période de validité Individus à risque élevé, > 65 ans Invitations envoyées aux membres du groupe cible par les pouvoirs publics, avec indication de la période de validité Invitations envoyées aux membres du groupe cible par les pouvoirs publics, avec indication de la période de validité Généralement non D après Kendal & MacDonald Can J Public Health 2010;101(6): mais celle-ci dépendait de facteurs tels que les disparités sur le plan de la disponibilité du vaccin et des ressources existantes pour son administration, ainsi que les différences au niveau de la structure démographique et de l organisation des services essentiels (20). Il est primordial que les critères utilisés pour identifier les membres des groupes prioritaires soient clairs afin d obtenir l adhésion du public (10). Cette notion revêt une importance particulière dans les pays voisins qui présentent des différences notables au niveau de leurs groupes prioritaires respectifs (10). L OMS recommande que les plans de lutte contre une pandémie prévoient une estimation du nombre d individus faisant partie de la sous-population de chaque groupe prioritaire (20). La prévision des besoins en vaccin pandémique aidera les autorités de santé et les fabricants à élaborer des plans réalistes pour la production et le déploiement du vaccin. L OMS conseille également de consulter les comités d éthique au sujet de l attribution des quantités des vaccin (21).Même si de nombreux pays ont fourni des lignes directrices sur la composition des groupes prioritaires, un thème commun aux plans de lutte contre une pandémie était l idée que les groupes prioritaires seraient réévalués en temps réel lors de la pandémie et que des changements seraient apportés à l ordre des priorités en matière de vaccination en fonction du contexte des données épidémiologiques, si nécessaire. Des données recueillies récemment semblent indiquer que l élucidation des facteurs de risque d infection dès le début d une épidémie ou d une pandémie devrait aider à déterminer s il convient ou non de définir les groupes cible initiaux en fonction de l âge, du sexe, de la profession, etc. Elles laissent également entendre que ce mode de fixation des priorités doit être mis en place avant que chaque pays ne se lance dans l examen des risques d infection pour chaque groupe (22). Défis soulevés par l établissement d un ordre de priorité En dépit des recommandations de l OMS concernant les groupes à vacciner en priorité, chaque nation était responsable de la répartition des individus dans des groupes prioritaires précis, tâche rendue plus ardue encore par la controverse sur la validité de la vaccination préférentielle des personnes à risque élevé, en particulier les sujets âgés (23). Il a été prouvé qu une stratégie de vaccination visant à réduire la transmission constituerait le meilleur moyen de limiter la morbidité et la mortalité (24). D après des études 4

5 de modélisation mathématique, une stratégie fondée sur une réduction du taux d attaque aurait l effet le plus marqué sur la diminution de la charge de morbidité globale (25, 26). Dans le même ordre d idées, d autres sources semblent indiquer que les enfants d âge scolaire devraient représenter le principal groupe prioritaire, car ils jouent un rôle disproportionné dans la transmission de la grippe, de sorte que l on pourrait, en les vaccinant, provoquer indirectement une baisse de la morbidité et de la mortalité chez les populations à risque élevé (27, 28). Un groupe a cependant signalé que la vaccination préférentielle des enfants ne constitue la stratégie de prédilection que si le vaccin est disponible bien avant que l épidémie n ait atteint son pic (26). Une approche originale et «adaptative» à la question de la priorisation de la vaccination, élaborée par Chowell et ses collègues à partir de données épidémiologiques recueillies au Mexique lors de la vague printanière de la pandémie de 2009, a permis de démontrer que le ciblage des jeunes adultes et des personnes d âge moyen (de 20 à 59 ans) constituait la meilleure stratégie de vaccination contre la grippe ph1n1 (29). Les paramètres employés dans les études de modélisation, ainsi que le but global de la campagne de vaccination, doivent être pris en compte lorsqu il s agit d évaluer les résultats du traitement informatique des données. Lorsque les livraisons de vaccin ont lieu par paliers successifs, comme cela s est produit au cours de la pandémie de 2009, il faut prendre une décision au sujet de l objectif du programme de vaccination avant de désigner les groupes prioritaires. D après un rapport, si le but de la campagne de vaccination est d éviter les décès associés à la grippe, il faut vacciner en tout premier lieu les personnes à risque élevé, puis les enfants d âge scolaire (de 5 à 17 ans), et enfin les jeunes adultes (de 18 à 44 ans). En revanche, si l objectif visé est une réduction du nombre d hospitalisations, il faut d abord vacciner les enfants d âge scolaire, suivis des jeunes adultes, puis des individus à risque élevé (30). Outre le fait que les gouvernements et les autorités de santé éprouvent des difficultés à fournir des estimations correctes du nombre d individus appartenant à chaque groupe ou sousgroupe prioritaire, les services et fournisseurs de soins de santé locaux ont été confrontés au défi soulevé par la localisation de ces populations, étant donné qu il n existe, en Amérique du Nord, aucun système capable d assumer cette fonction (31). Afin d organiser une campagne de vaccination efficace, les autorités ont également dû, dans toute la mesure du possible, déterminer le nombre de personnes qui avaient l intention de recevoir le vaccin pandémique, surtout au sein des groupes prioritaires, afin de s assurer que le produit était commandé en quantités suffisantes et pouvait être distribué dans des conditions satisfaisantes. Des pays tels que le Mexique (32), Singapour (33) et le Canada (34) ont annoncé des taux d intention de vaccination compris entre 69 et 80 %. Malheureusement, ces chiffres élevés n étaient pas représentatifs des résultats réels, comme le montrent les taux de vaccination observés; compris entre 4 % en Italie (35) et 45 % au Canada (36), ils indiquent qu il ne suffit pas de recueillir des données sur les intentions pour pouvoir prédire les taux de vaccination. Cela laisse également penser que les efforts déployés pour établir des objectifs de vaccination et des groupes prioritaires bien définis peuvent se révéler inutiles si les membres de ces groupes ne 5

6 souhaitent pas se faire vacciner. Cela montre bien qu il est nécessaire, pour les autorités de santé publique, de renforcer leurs efforts de sensibilisation et de communication au sujet de la vaccination contre la grippe, et de mieux comprendre la façon dont la population perçoit le risque. Beaucoup de pays ont connu de faibles taux de vaccination au cours de la pandémie de 2009 (35, 37-40). Dans le cadre d une enquête transversale menée sur Internet à la mi-novembre 2009 auprès de adultes français représentatifs, seulement 17 % des répondants avaient accepté de se faire vacciner contre la grippe ph1n1 (37). Schwarzinger et ses collègues laissent entendre que pour inciter le public en général à mieux accepter le principe de la vaccination en France, les autorités de santé publique de ce pays auraient dû faire davantage pour mobiliser les médecins généralistes (MG) dans la campagne de vaccination de masse (41), car le grand public les considère comme une source fiable de renseignements sur la vaccination (42). Dans les pays où le taux de vaccination signalé était faible, les motifs systématiquement invoqués pour refuser de se faire vacciner comprenaient, dans la plupart des cas, des préoccupations relatives à l innocuité et à l efficacité du vaccin. Les participants à une étude ont indiqué qu ils hésitaient à utiliser un nouveau vaccin en raison des nombreuses incertitudes le concernant et parce qu ils avaient des doutes au sujet de l innocuité de l adjuvant qu il contenait (39). Effectuant une évaluation des résultats d une analyse multinationale approfondie des facteurs exerçant une influence sur les taux de vaccination, l auteur a constaté qu il faut que la population fasse confiance aux pouvoirs publics et aux autorités de santé publique pour assurer une forte couverture vaccinale (43). Cette analyse a conclu que parmi les leçons tirées de la pandémie de 2009 figure la nécessité, pour les gouvernements, d instaurer une communication efficace au sujet du risque d infection grippale et des avantages associés à la vaccination. Une dissémination claire et en temps opportun de renseignements sur les modalités de fabrication, les tests et l homologation du vaccin est également indispensable en vue de maintenir la confiance de la population. Les travailleurs de la santé sont essentiels au bon fonctionnement du système de soins de santé. Certains considèrent qu ils courent un risque élevé d infection car ils sont en contact direct avec les patients (44, 45) ou avec des substances infectieuses, et qu ils peuvent eux-mêmes être des vecteurs efficaces du virus dans les établissements de soins de santé. C est pourquoi ils sont souvent le premier groupe prioritaire auquel le vaccin pandémique est offert (46). En dépit des données probantes disponibles, les taux de vaccination contre la grippe ph1n1 ont été faibles au sein de ce groupe dans des pays tels que la Turquie (39) et l Espagne (47). En décembre 2009, les auteurs de ces études ont mené des enquêtes transversales reposant sur des questionnaires distribués dans des hôpitaux locaux afin de déterminer l attitude des travailleurs de la santé exerçant en milieu hospitalier à l égard du vaccin contre la grippe ph1n1 et les facteurs pouvant jouer un rôle dans la prise du vaccin. À la fin du mois de décembre 2009, la plupart des travailleurs de la santé de ces pays n avaient pas été vaccinés (leur taux d acceptation atteignait à peine 16 %), et les raisons le plus souvent invoquées pour justifier leur refus de la vaccination étaient similaires à celles qui étaient citées par le grand public : des craintes quant aux effets indésirables et des doutes au sujet de l efficacité du vaccin. À l inverse, une autre étude a révélé que le taux de consentement à la vaccination contre la grippe ph1n1 était relativement élevé chez les généralistes français (61,7 %) (41). Cette information donne à penser que le niveau de connaissance quant à l efficacité du vaccin et à ses effets indésirables éventuels varie considérablement d une profession à une autre (par exemple, les généralistes par rapport aux infirmières), et que cette variation est à l origine des disparités observées en ce qui concerne le taux de vaccination. En outre, plusieurs études ont indiqué que chez les travailleurs de la santé, 6

7 l acceptation préalable de la vaccination contre la grippe saisonnière était étroitement corrélée à la propension à accepter un vaccin pandémique (37, 39, 41). Les résultats des études semblent indiquer que chez les travailleurs de la santé, c est la volonté de se protéger eux-mêmes contre la grippe ph1n1, et non leur responsabilité professionnelle à l égard de leurs patients, qui constituait le principal motif d acceptation de la vaccination contre la grippe pandémique (34, 39). Cette constatation a poussé Torun et Torun à faire valoir que les campagnes à visée éducative ciblant les travailleurs de la santé devraient comprendre des renseignements reposant sur des données probantes en ce qui concerne les avantages du vaccin, son efficacité ainsi que les effets indésirables qui peuvent lui être associés, et être moins axées sur la prévention de la transmission de la grippe aux patients (39). Une telle campagne de sensibilisation pourrait alors s adresser à la population tout entière, et pas seulement aux travailleurs de la santé. Il faudrait également que des efforts soient consentis en vue d augmenter le taux d administration du vaccin contre la grippe saisonnière au cours des périodes interpandémiques, car cela pourrait aussi se traduire par une extension de la couverture vaccinale lors de la pandémie. Une étude est même allée jusqu à suggérer que les organismes de santé publique devraient envisager d adopter une politique de vaccination obligatoire pour les travailleurs de la santé lors de la prochaine pandémie (48), même si une telle stratégie a initialement été mise en place à New York avant d être abandonnée (49). Récemment, on a proposé l adoption d un système combinant la vaccination obligatoire à une option permettant aux travailleurs de la santé d obtenir une dérogation s ils le souhaitaient (50). Une telle approche autorise tout travailleur de la santé à refuser la vaccination, tout en soulignant le risque de causer un tort considérable aux patients, voire leur mort, suite à une transmission nosocomiale de la grippe. Les travailleurs de la santé qui refuseraient de se faire vacciner n auraient plus le droit d exercer dans des contextes où des soins sont fournis aux patients les plus vulnérables. La disponibilité de diverses formulations du vaccin pandémique (c.-à-d. inactivé, vivant et atténué, cultivé sur des œufs de poule, produit sur culture cellulaire, avec ou sans adjuvant) a soulevé un autre défi auquel le public et les prestataires de soins de santé doivent souvent faire face. Plus précisément, il s agit de choisir la formulation du vaccin qui doit être administrée aux membres des groupes cibles (31). Au début de la pandémie de 2009, on a recommandé d administrer un vaccin inactivé sans adjuvant aux femmes enceintes car on manquait de données cliniques sur l innocuité d un produit avec adjuvant pour cette population (51). Malheureusement, cette recommandation n a pas coïncidé avec la disponibilité du vaccin souhaité. Au Canada, le vaccin inactivé avec adjuvant a été le premier à être disponible (52), tandis qu aux États- Unis, c est le vaccin vivant atténué qui l a été (31). À mesure que des données cliniques sur l innocuité du vaccin avec adjuvant sont devenues disponibles, la formulation recommandée pour les femmes enceintes a changé, ce qui n a fait qu accroître la confusion qui régnait au sujet du vaccin à administrer à cette population. La crainte des effets secondaires associés à l adjuvant a incité certains pays à n acheter que les formulations sans adjuvant (cf. Tableau récapitulatif). Cela a entraîné une situation cauchemardesque pour les responsables des relations publiques lorsqu un pays voisin a importé toutes les formulations parce que ses citoyens croyaient qu on leur offrait une «qualité» de vaccin différente (53). Des critiques similaires laissant entendre qu il existerait un programme de vaccination «à deux niveaux» ont été exprimées en Allemagne lorsqu il a été découvert que le grand public recevait une formulation du vaccin, tandis que les fonctionnaires, les membres des milieux politiques et les militaires en recevaient une autre, présumée moins nocive (54). Approvisionnement en vaccin et distribution Lors de la pandémie de 2009, de nombreux pays ont profité d accords contractuels conclus avec les fabricants de vaccins au cours de la période interpandémique (4, 6, 55, 56). Ces «ententes d achat anticipé» concernant le vaccin signées par les pays développés leur ont permis d acheter pratiquement toutes les quantités de vaccin que les fabricants pouvaient produire, de sorte qu il n est donc resté qu un volume limité de vaccin pour les pays en développement. Constatant qu une telle situation créait pour ces derniers des inégalités sur le plan de l accès au vaccin, l OMS a négocié un accord avec les fabricants pour faire en sorte qu ils offrent gratuitement ou à bas prix un pourcentage minimum de leur production à des organismes des Nations Unies qui se chargeraient de le distribuer aux pays en développement (19, 57). De nombreux pays développés ont également fait don de leurs excédents de vaccin à l OMS, pratique qui a reçu le soutien de leurs citoyens, même si ces transferts n ont eu lieu qu à la fin de la pandémie, à un stade où ils n ont eu qu un effet bénéfique limité pour les 7

8 pays en développement (56, 58-60). En raison des inégalités en matière d accès à diverses ressources, dont les vaccins pandémiques, l OMS continue à négocier avec ses États membres dans le but de créer un cadre d accès mondial dont pourra profiter la population de tous les pays du globe lors des épidémies à venir (61, 62). L une des critiques formulées au sujet de ces ententes d achat anticipé était fondée sur le fait, découvert de manière inattendue, qu une seule dose de vaccin par individu suffisait à protéger contre la grippe ph1n1 les membres de presque toutes les classes d âge de la population générale, à l exception des jeunes enfants (63). L acquisition des doses excédentaires de vaccin a entraîné des coûts additionnels pour les pays développés et a causé l accumulation de quantités importantes de vaccin non utilisées qui auraient pu être mises à la disposition de pays en développement. Les gouvernements nationaux étaient responsables non seulement de l approvisionnement en vaccin, mais aussi de sa distribution aux prestataires de soins locaux. Le gouvernement du Canada a supervisé la distribution du vaccin pandémique du fabricant aux provinces et territoires, et à la mi-décembre 2009, une quantité suffisante de vaccin avait été distribuée ou stockée pour subvenir aux besoins d environ 80 % de la population canadienne (64). Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont mandaté une société de services logistiques d organiser la distribution du vaccin (31), les quantités disponibles ayant, en fin de compte, été attribuées en fonction de la taille de la population de chaque État (65). Il a ensuite été demandé aux autorités des États et aux responsables de la santé publique, ainsi qu aux fournisseurs de vaccin, de prendre les décisions qui s imposaient en ce qui concerne l administration et la distribution du vaccin en fonction de la situation à l échelle locale et étatique (66). Le classement des fournisseurs selon un mode de répartition par niveaux, notamment dans le secteur privé (p. ex. les généralistes) afin de gérer et prioriser la distribution du vaccin Ces cliniques, organisées dans des établissements de santé publique, des écoles publiques et des centres communautaires, ont représenté la principale méthode de distribution et d administration du vaccin pandémique. a constitué une approche efficace pour certains services de santé locaux des États-Unis (31). Par exemple on a initialement accordé la priorité aux obstétriciens par rapport aux pharmacies. Une fois que davantage de doses ont été disponibles, un plus grand nombre de prestataires privés ont été approvisionnés en vaccin. Certains services de santé ont également créé ou élargi des registres de prestataires à priorité élevée afin de leur permettre de passer leurs commandes en ligne, de communi- quer avec eux et de tenir à jour des dossiers de vaccination. D autres services s ont jugé que les méthodes de vaccination dépendant des fournisseurs prenaient trop de temps et étaient trop coûteuses, et ont opté pour le recours exclusif à des cliniques de vaccination de masse (31). Ces cliniques, organisées dans des établissements de santé publique, des écoles publiques et des centres communautaires, ont représenté la principale méthode de distribution et d administration du vaccin pandémique (cf. Tableau récapitulatif). Aux États-Unis, les CDC ont publié un document intitulé Outline for Planning and Operating a Large-Scale Influenza Vaccination Clinic (67), dans lequel ils donnaient aux fournisseurs de vaccin publics et privés des recommandations et des conseils présentés sous huit rubriques, parmi lesquelles les rôles de leadership, les besoins en ressources humaines et la localisation des cliniques. Le fait que les taux de vaccination les plus élevés enregistrés dans ce pays aient été observés dans les États qui ont tenu des cliniques de vaccination dans des écoles (65) semble indiquer qu il s agit là de la méthode de prédilection des Américains pour la distribution du vaccin, et que les cliniques de vaccination de masse ont joué un rôle crucial pour rejoindre les personnes n ayant pas accès à un service faisant office de «carrefour de soins» (31). Cependant, tout le monde n est pas en faveur des cliniques de vaccination de masse établies au sein de la communauté. Selon des informations en provenance d Australie, 11 % des personnes interrogées n accepteraient plus de se faire vacciner s il leur fallait pour cela se rendre à une salle communautaire plutôt que chez leur généraliste (58). Par conséquent, il semblerait que 8

9 l idéal en matière de fournisseurs de vaccin soit une combinaison d options publiques et privées. Un autre aspect plutôt positif des cliniques de vaccination de masse organisées en Amérique du Nord était le fait que les gens aient été invités à déclarer eux-mêmes leur admissibilité à la vaccination; autrement dit, il ne leur a pas été demandé de prouver leur appartenance à un groupe prioritaire (68). Même si cela signifie que certaines personnes qui ont reçu le vaccin ne faisaient pas partie d un groupe prioritaire, ce système a facilité la mise en œuvre des activités des cliniques. En plus des cliniques de vaccination de masse, diverses régions des États-Unis ont également eu recours à des «points de distribution» (69). Le plan les concernant a d abord été élaboré dans le but de distribuer des médicaments prophylactiques au grand public en cas d attentat bioterroriste, et il a été modifié au cours de la pandémie de grippe A/ H1N1 de Des points de distribution ont été mis en place, les samedis et dimanches, dans des lieux communautaires tels que des bibliothèques et des églises. Dans ceux de New York, une équipe d environ 100 personnes composée de bénévoles travaillant pour divers organismes médicaux et pour le Medical Reserve Corps (MRC, programme américain regroupant des travailleurs de la santé, des responsables de la santé publique et des agents ne faisant pas partie du personnel médical) était nécessaire pour chaque période de travail; 85 % de ses membres ne possédaient aucune formation médicale. Six membres ayant reçu une formation préalable constituaient l épine dorsale de chaque équipe et étaient responsables de la gestion de chaque point de distribution. Au cours de cinq fins de semaines consécutives, environ personnes ont été vaccinées dans sept points de distribution différents de New York (69). Contrairement aux États-Unis et au Canada, les pays de l Union européenne dotés d un système de santé national, tels que la France et l Allemagne, ont administré le vaccin aux groupes hautement prioritaires principalement par le biais d invitations (70). En outre, chaque cabinet médical relevant du National Health Service du Royaume-Uni a reçu 500 doses de vaccin, à distribuer aux membres des groupes prioritaires, ce qui a eu pour effet d éviter la formation de longues files d attente dans les cliniques de vaccination. Rambhia et Nuzzo ont conclu que le système national de santé du Royaume-Uni a permis d identifier plus facilement les personnes à vacciner en priorité, et de communiquer plus efficacement avec elles. C est la présence de cette structure, combinée à la vaccination sur rendez-vous, qui a limité le nombre de cas de malentendus au sujet de l admissibilité et de la disponibilité du vaccin (70). Défis relatifs à la distribution La distribution de millions de doses de vaccin pandémique à mesure qu elles sont devenues disponibles a posé de nombreux problèmes d ordre logistique, pratique et opérationnel. Par exemple, l utilisation de fioles multidoses dans certains pays a entravé l organisation de la vaccination dans les cabinets des généralistes en raison des inquiétudes suscitées par les risques de gaspillage de vaccin et de transmission de la maladie (12, 71). Néanmoins, l utilisation de fioles unidoses a également été une source de problèmes, notamment parce que celles-ci prennent à peu près six fois plus de place dans un réfrigérateur que les formats multidoses, et qu elles entraînent des retards de production liés au fait que leur remplissage ralentit le processus de fabrication. Le maintien de la «chaîne du froid» a constitué un défi supplémentaire associé à la distribution du vaccin. Qu il soit sous forme inactivée ou vivante, le vaccin pandémique devait être conservé à 4 C et ne pas être congelé. C est pourquoi le transport et l entreposage du vaccin nécessite la présence d une infrastructure préexistante, ce qui a posé un problème particulier dans les pays en développement. Les participants à un atelier évaluant la campagne de vaccination de 2009 ont recommandé que les contrats de distribution soient attribués à ceux qui sont en mesure de garantir la préservation de la chaîne du froid (68). L élaboration de formulations de vaccin ne nécessitant pas le maintien de la chaîne du froid au cours de leur acheminement constituerait une autre solution (68). Au cours de la pandémie de grippe A/H1N1 de 2009, le principal défi à surmonter en matière de distribution s est situé au niveau de l offre et de la demande. Pendant les premiers mois, la demande en vaccin a largement dépassé l offre, tandis que l inverse s est produit au cours des derniers mois de la pandémie (68). En été et jusqu à l automne, les attentes relatives à la quantité de vaccin disponible ont été très optimistes, et la vaste publicité que les médias ont consacrée à la campagne de vaccination imminente a stimulé la demande de la part du public. Malheureusement, des imprévus au niveau de la production du vaccin ont ralenti la constitution des stocks par rapport aux attentes, ce qui a fini par perturber fortement les stratégies de distribution envisagées. Le manque de communication entre les fabricants du vaccin et les pouvoirs publics, puis entre ces derniers et 9

10 les instances chargées d administrer la distribution du vaccin, n a fait qu exacerber le retard observé au niveau des approvisionnements. Aux États-Unis, de nombreux fournisseurs de vaccin ont constaté qu ils ne recevaient souvent qu une partie de leur commande, et qu on ne leur communiquait la date de livraison que quelques jours à l avance, ce qui finissait par causer des problèmes de distribution (31). C est également la confusion entourant l approvisionnement en vaccin et la disponibilité de ce dernier qui ont amené le public à cesser de faire confiance au programme de vaccination (31). Cette perte de confiance provient du fait que les gens devaient patienter dans de longues files d attente dans les cliniques de vaccination pour finir par s entendre dire qu ils n étaient pas prioritaires ou qu ils allaient devoir rentrer chez eux sans s être fait vacciner en raison d une pénurie de produit. Afin de contribuer à réduire les temps d attente, certaines cliniques ont distribué des tickets de rendezvous (bracelets), selon le principe du «premier arrivé, premier servi» (72). Dans les cliniques de vaccination de Sault Ste Marie (Ontario), il n y a eu pratiquement aucune file d attente grâce à la planification des rendez-vous (73). Pendant la semaine ayant précédé l ouverture de la clinique, une équipe de 23 personnes a travaillé 12 heures par jour dans un centre d appels local afin de permettre aux personnes figurant sur la liste prioritaire de prendre rendez-vous. Il suffisait aux patients d appeler le centre pour prévoir un rendez-vous et de se présenter à l heure convenue à la clinique qui leur avait été désignée. Le seul problème posé par ce système était l impossibilité de joindre un préposé en raison du volume important d appels liés à la prise de rendez-vous. Même s il se peut que de nombreuses collectivités ne disposent pas des infrastructures nécessaires à la mise sur pied de centres d appels, il a été proposé que l Agence de la santé publique du Canada conclue un contrat avec des centres d appels commerciaux et offre des numéros sans frais afin de faciliter l organisation de rendez-vous pour les cliniques communautaires (73). Il semblerait que la pénurie de personnel à tous les niveaux ait été un problème commun à toutes les cliniques de vaccination de masse. Afin de contribuer à réduire les temps d attente, certaines cliniques ont distribué des tickets de rendezvous (bracelets), selon le principe du «premier arrivé, premier servi. Le California Department of Public Health a indiqué que les postes suivants étaient essentiels au bon fonctionnement d une clinique de vaccination : agents chargés de l accueil et de la sensibilisation du public, de la sélection des clients prioritaires, de l inscription, de la sélection en fonction de critères médicaux, de la collecte des formulaires et de la régulation des mouvements des usagers de la clinique, aides-vaccinateurs, administrateurs des services de vaccination, agents de sécurité, membres du personnel médical d urgence et coursiers chargés du maintien de stocks suffisants en fournitures et en matériels aux postes de vaccination (74). Pour que les cliniques disposent du personnel nécessaire, de nombreux emplacements ont mobilisé la participation de bénévoles appartenant au Medical Reserve Corps (MRC) (75) et à des agences à but non lucratif dispensant des soins à domicile et des soins palliatifs (76). Ces deux groupes ont aidé les services de santé locaux à coordonner et à mettre en œuvre les programmes de vaccination de masse. En dépit du succès de ces efforts combinés, la mise sur pied de toute clinique de vaccination devra à l avenir être précédée d un programme de formation continue du personnel infirmier et des bénévoles conçu pour mettre l accent sur l acquisition de compétences précises en matière d administration, les renseignements concernant les effets secondaires éventuels du vaccin, l éducation des patients et le suivi (75). En plus du personnel classique, c est-à-dire les travailleurs de la santé et les bénévoles appartenant à des organismes tels que le MRC, on a également pu recourir, pour l administration du vaccin, aux services de personnes exerçant d autres professions, tels que des ambulanciers paramédicaux ou des dentistes. À Austin (Texas), des pompiers ont également été chargés, pendant leurs heures hors service, de la vaccination des employés de la ville (68). Des équipes étaient envoyées sur le lieu de travail de ces derniers à toute heure du jour ou de la nuit. Cette approche a été jugée plus efficace que l embauche d employés contractuels. Collecte des données, suivi de la vaccination et communication Même si le ciblage et la distribution efficaces du vaccin sont les piliers 10

11 de toute stratégie de vaccination de masse, la collecte des données sur l immunisation, la surveillance des effets secondaires associés à la vaccination ainsi qu une communication efficace avec les fournisseurs de vaccin et le public jouent également un rôle important dans le cadre de toute campagne de vaccination. Lors de la pandémie de 2009, de nombreux pays, dont le Canada, ont choisi de récolter des données sur la vaccination au niveau de l individu. Ils ont utilisé soit des formulaires papier, soit des systèmes informatiques (comprenant ordinateurs et cartes magnétiques), soit une combinaison des deux méthodes (77, 78). Ces données ont joué un rôle clé dans le suivi du processus de livraison du vaccin, dans l évaluation en temps opportun de la couverture vaccinale, dans l élaboration de statistiques et dans la collecte de renseignements sur l innocuité et l efficacité du vaccin. Une étude des temps et mouvements menée au Canada a conclu qu il était plus efficace d avoir recours à un système d information entièrement informatisé, même si, faute des infrastructures nécessaires, la plupart des régions de santé canadiennes concernées utilisaient un système combinant formulaires papier et fichage informatisé (78). L évaluation de l efficacité et de l innocuité du vaccin figure parmi les composantes principales de tout programme de vaccination. En raison de l émergence d une seconde vague pandémique au cours de la campagne de vaccination, il a été particulièrement difficile de mesurer l efficacité du vaccin monovalent contre le virus ph1n1 (79). Ce produit a semblé moins efficace parce que certaines personnes étaient déjà infectées par le virus ph1n1, ou l ont été peu de temps après avoir été vaccinées. Les méthodes de suivi de la vaccination et de collecte des données qui ont été utilisées au Canada (aux niveaux régional et provincial) lors de la pandémie de 2009 présentaient un défaut majeur, en ce sens que les systèmes de collecte et de communication de l information manquaient d homogénéité d une région à l autre. Après avoir pris connaissance du problème, l Agence de la santé publique du Canada a proposé la mise en place d un système de surveillance intégré de la vaccination (80), dans le cadre duquel seraient conçues des technologies destinées à faciliter le collecte et la communication de données en temps réel afin d assurer une meilleure perception de la situation lors d une urgence de santé publique et d aider à la mise en œuvre de programmes de santé dans un tel contexte (68). Comme mentionné précédemment, la mise en place d une communication efficace avec le public au sujet de la formulation du vaccin, de son efficacité et de son innocuité, ainsi que de l établissement des priorités, a posé un défi imprévu lors de la pandémie de grippe A/pH1N1. Ce problème est survenu malgré le recours à des médias traditionnels et modernes (sites Web spécialisés, permanences téléphoniques, dépliants, infolettres, etc.) dans la plupart des pays. Les arguments anti-vaccination véhiculés dans les médias, et notamment sur Internet, n ont fait qu accroître la confusion autour de l innocuité et de l efficacité du vaccin pandémique. Selon Seeman et ses collègues (81), les stratégies de santé publique en matière de communication et de sensibilisation au sujet du vaccin antigrippal pourraient être renforcées par le travail d analystes du Web qui repéreraient, suivraient à la trace et réfuteraient les arguments anti-vaccination diffusés par l entremise d Internet. L Agence de la santé publique du Canada va se consacrer à l élaboration de stratégies qui lui permettront de mieux transmettre, à des publics divers, des données sur les aspects théoriques, les risques, les incertitudes et l évolution des connaissances scientifiques (80). Conclusion D après les autorités de santé canadiennes et américaines, les délais 11

12 globaux annoncés dans leurs plans de préparation à la pandémie respectifs ont été respectés, et un vaccin sûr a été mis à la disposition du public. Malgré cela, il a fallu surmonter de nombreux défis au cours de la pandémie de grippe A/H1N1 de 2009, et notamment trouver réponse aux questions suivantes : comment prioriser les groupes cibles en matière de vaccination; comment convaincre ces groupes de se faire vacciner; comment distribuer le vaccin plus efficacement; comment interpréter, rassembler et analyser les données, et comment communiquer efficacement avec le public (12). La principale leçon qui a été tirée de la pandémie est qu il y a des limites à la rapidité avec laquelle un nouveau vaccin peut être mis au point, produit à grande échelle et distribué à ceux qui en ont besoin; en outre, une fois qu un vaccin a été élaboré, le public doit être disposé à accepter la vaccination. Des investissements accrus visant à améliorer les délais de production et à encourager l acceptation des vaccins par le grand public produiront des dividendes élevés. La mise en place d une communication plus efficace, coordonnée aux niveaux local, national et international, devrait se traduire par une meilleure réponse lors des prochaines pandémies. Au vu de ces difficultés, il faut intégrer aux plans de préparation à une pandémie une composante destinée à améliorer leur souplesse afin de permettre la mise en œuvre de stratégies de vaccination qui répondent aux préoccupations et aux besoins locaux. Références : 1. Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe : le rôle de l OMS et les recommandations relatives aux mesures à prendre à l échelon national avant et pendant une pandémie, Disponible à l adresse : [http://www.who. int/csr/resources/publications/influenza/ FluPrep_F2.pdf]. 2. 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