FIBROME ET PMA FIBROME ET PMA SAMERE, CONSTANTINE 2015

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1 FIBROME ET PMA FIBROME ET PMA DJENDER F., ARBOUZ F. Clinique Ahlem, Ain taya SAMERE, CONSTANTINE 2015

2 Introduction Le fibrome utérin est une tumeur bénigne du muscle utérin Pathologie fréquemment retrouvée chez la femme en activité génitale Situation fréquemment retrouvée en AMP Son rôle dans l infertilité est difficile à définir En AMP l attitude thérapeutique parait plus claire pour les fibromes sous muqueux et sous séreux Le débat reste ouvert pour les fibrome intra muraux Le traitement est chirurgical, faisant appel à différentes voies d abord

3 Epidémiologie Touche 20% à 40% des femme en âge de procréer (Yshino, 2010) Associé dans 5% à 10% des cas de stérilité Facteur de risque unique dans 2 a 3 % (Farqhar, 2009) Symptomatique dans 50% à 20% des cas : ménométrorragies, douleurs pelviennes et infertilité (American society,1992)

4 Epidémiologie L impact du fibrome sur l infertilité est difficile à évaluer : La fréquence du fibrome augmente avec l âge La fertilité diminue avec l âge Il existe des conceptions spontanées sur fibrome Fréquemment associé à d autres facteurs de stérilité Pathologie fréquemment retrouvée en FIV

5 Fertilité recherche et la pratique2 0151: 12 DOI: / s Pier et Bates. 2,015 Modification des facteur d implanation Altération de la zone de jonction Augmentation de la contractilité Rôle délétère de la pseudo capsule

6 Classification FIGO

7 Echographie Diagnostic Examen de choix en première intention. Réalisée par voie vaginale couple a l echosonographie et abdominale Permet un diagnostic rapide, non invasif, peu couteux, operateur dépendant. Ses Intérêts sont multiples : Cartographie précise Nombre taille Contours type rapport / endomètre mur de sécurité pour les fibrome sous muqueux Opérateur dépendant :Se 69% VPP 47 % Pritts FS 2009

8 fibrome type 0

9 Type 0 Echo sonographie Type 1 Type 2 Fibromes sous muqueux

10 fibrome type 3

11 Apport du doppler Diagnostic différentiel entre fibrome et polype

12 Echographie 3D Intérêt de la coupe coronale

13 Imagerie Résonance Magnétique Elle n est pas demandée en première intention On considère qu il est nécessaire de réaliser une IRM préopératoire lorsqu' il y a plus de 4 myomes et que le volume de l utérus est supérieur à 375 ml L IRM est plus sensible que l échographie transvaginale pour le diagnostic d adénomyose focalisée ou diffuse. (avis d expert)

14 Hystéroscopie Pose le diagnostic du fibrome sous muqueux Recherche les lésions associées. Geste préparatoire à certaines résections de myome sous muqueux type 2. Pas de renseignement sur le myomètre et le mur de sécurité.

15 Problématique Y a t il une relation entre les myomes et l infertilité? Le fibrome affecte t il le déroulement de la grossesse Le fibrome affecte t il les résultats de la FIV? La myomectomie restaure t elle la fonction reproductive?

16 Impact du fibrome sur la fertilité Recommandation du collège 2011 Chez une patiente infertile la présence d un myome sousmuqueux a un effet délétère sur le taux de grossesses (NP2). La présence d un myome intra-mural a un effet délétère sur le taux de grossesse chez une patiente infertile en conception spontanée (NP2).

17 Impacte du fibrome sur la grossesse taux de fausse couche spontané Trouble de la placentation Retard de croissance intra utérin Accouchement prématuré Davis 90) (Vergani 94) (Coronado 00) (Qidwai 06)

18 Fibrome et FIV

19 Impact du fibrome sur la FIV (Meta analyse de Prints) Prints EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009 Issue Nombre d études Risque relatif Intervalle de confiance 95 % Significativité Grossesse clinique 18 0,849 0,734-0,983 p = 0,029 Taux d implantation Grossesses évolutivesnaissances vivantes 14 0,821 0,722-0,932 p = 0, ,697 0,589-0,826 p < 0,001 Taux de FCS 18 1,678 1,373-2,051 p < 0,001

20 Impact du fibrome sous muqueux Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2008 Issue Nombre d études Risque relatif Intervalle de confiance 95 % Significativité Grossesse clinique 4 0,363 0,179-0,737 p = 0,005 Taux d implantation 2 0,283 0,123-0,649 p = 0,003 Grossesses évolutivesnaissances vivantes 2 0,318 0,119-0,850 p < 0,001 Taux de FCS 2 1,678 1,373-2,051 p = 0,022 Taux d acch prématuré

21 Impact du fibrome intra mural Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2008 Issue Nombre d études Risque relatif Intervalle confiance 95 % Significativité A. Toutes les études Grossesse clinique 12 0,810 0,696-0,941 p = 0,006 Taux d implantation 7 0,684 0,587-0,796 p < 0,001 Grsses évolutives-naiss vivantes 8 0,703 0,583-0,848 p < 0,001 Taux de FCS 8 1,747 1,226-2,489 p = 0,002 Taux d acct prématuré 1 6,000 0, ,606 Non significatif B. Études prospectives Grossesse clinique 3 0,708 0,437-1,146 Non significatif Taux d implantation 2 0,552 0,391-0,781 p = 0,001 Grossesses évolutives-naissances vivantes 2 0,465 0,291-0,744 p = 0,019 Taux de FCS 2 2,384 1,110-5,122 p = 0,002 Taux d acct prématuré C. Études avec hystéroscopie Grossesse clinique 2 0,845 0,666-1,071 Non significatif Taux d implantation 1 0,714 0,547-0,931 p = 0,013 Grossesses évolutivesnaissances vivantes 2 0,733 0,383-1,405 Non significatif Taux de FCS 2 1,215 0,391-3,774 Non significatif Taux d acct prématuré 1 6,000 0, ,606 Non significatif

22 IMPACT DES MYOMES SOUS-SÉREUX MYOMES SOUS-SÉREUX Il n existe pas de différence entre les 02 groupes

23 Conclusion Fibrome et PMA Pritts EA 2009 fertil steril 91,4: Le fibrome sous séreux n affecte pas la fertilité et n augmente pas les taux d ABRT spontané Les fibromes sous muqueux altère la fertilité et la myomectomie augmente les chances de conception et de naissances vivantes Le fibrome intramural avec ou sans distorsion de la cavité pourrait diminuer les chances de conception et de naissance vivante. Le rôle de la myomectomie n est pas claire

24 Fibrome intra mural et FIV Effect of intramural myoma & IVF

25 Fibrome intramural / FIV Conclusion d étude prospective randomisée sur 1 an Les fibrome intramuraux de plus de 5 cm altèrent les résultat de taux de grossesses après FIV Ces fibrome pourrais bénéficier d une myomectomie pré FIV

26 Impact des fibromes sous séreux et intramuraux sur les résultats de la FIV Oliveira et al. Uterine fibroids and IVF-ICSI outcomes

27 Impact des fibromes intramuraux de moins de 05 cm Doit-on les respecter? Doit-on les opérer en pré-fiv? Doit-on les opérer après échec de FIV? Si oui, après combien d échecs?

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29 conclusion, our data suggests that, in asymptomatic patients selected for IVF, small fibroids with a diameter <50 mm and not encroaching the endometrial cavity do not impact on the rate of success of the procedure. This result should not, however, be used to conclude that all intramural or subserosal lesions are unremarkable. In fact, current available evidence indicates that at least some lesions may be deleterious.

30 2014 American Society for Reproductive Medicine. Patients with intramural fibroids with the largest diameter <2.85 cm or the sum of reported diameters <2.95 cm had a significantly higher delivery rate than patients with larger fibroids. A significant negative effect on delivery rate was noted when intramural fibroids with the largest diameter greater than 2.85 cm were considered, compared with matched controls without fibroids.

31 Meta analyse de l impact du fibrome intramural /résultats de FIV Six méta-analyses depuis 2001 : Contre : Pritts (2001) et Donnez (2002) Pour : Benecke (2005), Somigliana (2007), Pritts (2009) et Sunkara (2010) Biais de ces études : Peu d études prospectives Exploration de la cavité utérine inconstante Résultats non toujours corrélés à l âge et au nombres de cycles

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33 Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of live birth rates

34 Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women <37 years undergoing IVF treatment for outcome of live birth rates.

35 Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of miscarriage rates.

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37 Fibrome <5 cm 2011

38 Effet de la myomectomie/fiv Les fibromes sous muqueux : le traitement chirurgical par hystéroscopie d un myome sous muqueux améliore le taux de grossesses (NP2). Collège français 2011 Fibromes intra muraux Meta analyse de Prints 5 études valeur significative que pour taux d implantation. Non significatif pour les autres facteurs La cochrane database 2012 sur 23 essais 2 retenus 02 ECR (Palomba 2007 et Casini 2006) Pas de conclusion pour le niveau de preuve innocuité de la myomectomie 2 études qui montrent l innocuité de la myomectomie sur les résultats de la FIV retrouvent les même taux de grossesse / patiente sans myome Narayan et al. Gynecol Laparosc 1994 ; 1 (4 Pt 1) : Surrey et al. Fertil Steril 2005 ; 83 :

39 Recommandation du collège 2011 Myomes sous-muqueux En situation d infertilité en AMP ou non, il est recommandé de les traiter par résection hystéroscopique complète dans l objectif d une grossesse (grade B). Myomes interstitiels et sous-séreux Pas de recommandation pour le traitement chirurgical des myomes interstitiels sans effet de masse sur la cavité, et sous-séreux asymptomatiques dans l objectif d une grossesse chez une femme infertile. Il convient donc d évaluer la balance bénéfice risque individuel et d informer la patiente des risques de la grossesse avec myome et de ceux de la chirurgie avant de poser une indication thérapeutique

40 les fibrome sous muqueux et les fibrome intramuraux avec distorssion de la cavite doivent être opérés en pré FIV NP2

41 Les fibromes intra muraux >5cm ou association de fibromes contigües de plus de 05 cm sans distorsions de la cavité : il serait souhaitable de les opérer en pré FIV NP3

42 Les fibromes intra muraux <5cm Abstention

43 Comment doit-on traiter ces fibromes?

44 Traitement médical Progestatifs : pas d indication pour les fibromes sauf en cas de pathologie fonctionnelle de l endomètre Analogue de la GNRH : AMM pour la préparation à la chirurgie du fibrome SPRM : Esmya résultats très encourragents dans le traitement du fibrome mais pas encore d AMM en FIV

45 Taille > 5-6 cm selon les auteurs Nombre plus de 03 Fibromes contiguës intramural et sous muqueux Distance de sécurite < 5 mm Utérus inférieur à 16SA ; - Absence de pathologie adhérentielle pelvienne ; - Absence de pathologie annexielle associée ; - Absence de sténose vaginale ; - Patiente désireuse d une préservation utérine. HAS 208 Temps opératoire plus long Saignement et hospitalisation réduit Réduction des adhérence Même taux de grossesse Même taux bas de rupture uterine Grosesse premis 4 a 6 mois apres Taille > 9 cm Nombre >3 Jin C & al. EJOGRB. 2009

46 Conclusion Le fibrome est une pathologie utérine très fréquente en AMP Si l impact des fibrome sur les résultats de la FIV parait claire pour les fibromes sous muqueux et intra muraux avec distorsion de la cavité Et que les traitements de ces derniers se fait par chirurgie endoscopique laparotomique ou voie basse Le débat hélas reste toujours ouvert pour les fibromes intra muraux sans distorsion de la cavité D ou la nécessité d un complément d etudes surtout prospectives randomisees avec un bon échantillonnage et une standardisation des caractéristiques démographiques

47 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

48 Myomectomie sous hystéroscopie Myomes sous-muqueux Les myomes SM de type 0 et 1 doivent être traités par hystéroscopie afin d améliorer la fertilité (NP1) Les myomes SM 6 cm peuvent bénéficier d un traitement hystéroscopique en 1 ou 2 temps (NP4) (Pritts EA & al. Fertil Steril. Di Spiezio Sardo A & al. Hum Reprod update Bosteels J & al. Hum Reprod update. 2010)

49 Myomectomie sous hystéroscopie Contre-indications Taille > 5-6 cm selon les auteurs Nombre plus de 03 Fibromes contiguës intramural et sous muqueux Distance de sécurite < 5 mm

50 Technique

51 Résultats de la myomectomie hystéroscopique

52 OPPIuM technique

53 MyoSure Hysteroscopic Tissue Removal System

54 Complications per-opératoires N : Perforation sans incident 11 / 1,000 Turp syndrome 1.4/1, laparotomies pour blessure rectale 03 embolies gazeuzes au CO2 03 décès Operative hysteroscopy. American Association of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey. Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW J Reprod Med. 1993;38(8):572.

55 Synéchie utérine Au courant mono polaire Fibrome unique 31,3% Fibrome multiple 45,5% Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F Wheeler JM j Am Assoc Gynecol Laparosc.2000 Aug;7(3): Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. Au courant bipolaire 7,5% H Fernandez American society for reproductive medecine 2008 Prévention favoriser le courant bipolaire Opérer en 2 temps les fibromes en miroir Eviter la destruction endométriale Assurer une bonne hémostase Utiliser les gels d acide hyaluronique Hystéroscopie de contrôle 2 mois après

56 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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