DIAGNOSTIC & SUIVI D UN PATIENT DÉMENT

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1 DIAGNOSTIC & SUIVI D UN PATIENT DÉMENT Irène DESCOURS Neuropsychologue Unité de Neuropsychologie - CM2R Service de Neurologie

2 Objectifs Caractériser la démence Permettre un traitement Apprécier les effets d un suivi

3 Axes d évaluation dans les démences Globale : GDS Actes de la Vie Quotidienne, Capacités fonctionnelles : IADL Cognitive Psycho-comportementale

4 Le papier et les crayons. Le temps La connaissance : - des outils (tests existants) - de la psychométrie - des fonctions cognitives, des systèmes et des processus - des corrélations anatomo-cliniques - des paramètres invisibles (singularité du sujet) Fiabilité bilan neuropsychologique + examen clinique dans 93% des cas, Hogan & al., (2006)

5 «Qu est-ce qu on évalue?»

6 Les troubles de la mémoire En lien avec l atteinte hippocampique Troubles de la mémoire épisodique et de la mémoire sémantique Déficit de l encodage, de la récupération sans normalisation par l indiçage ou la reconnaissance, de la consolidation

7 Le Sd aphasoapraxoagnosique Aphasie : manque du mot, néologismes, paraphasies, circonlocutions, agraphie lexicale, troubles de la compréhension Apraxie idéo-motrice puis idéatoire Agnosie visuelle (espace puis personnes) Les Fonctions exécutives, l attention, les troubles du calcul (transcodage )

8 Le comportement Troubles affectifs et émotionnels Troubles du comportement moteur Manifestations psychotiques Troubles des conduites élémentaires Méconnaissance des troubles

9 Les critères de choix Tests faciles, simples, rapides Sensibilité et spécificité = disposer de normes (âge et niveau d éducation) et de données dans différents groupes pathologiques Formes parallèles et bonne traduction

10 Préalable au choix des tests Toujours un entretien afin : - d isoler le signe inaugural - de cerner les éléments du fonctionnement antérieur cognitif et psycho-affectif et l histoire de vie qui peuvent influencer l examen Capacités de concentration élémentaire, d attention, OTS, nosognosie.. Toute évaluation doit être d abord globale

11 Les batteries d évaluation rapide des troubles cognitifs pour le diagnostic MMS (Folstein & al., 1975 ; GRECO, 1998) : diagnostic de démence / suivi évolutif IADL (Lawton, 1969 ; Barberger-Gateau & al., 1992, 1999) : vie quotidienne / perte d autonomie Test des 5 mots (Dubois & al., 2002) : ME verbale Mémoire de chiffres de la WAIS (Wechsler, ECPA, 1997) : MDT BREF (Dubois & al., 2000), Set Test d Isaacs : FE Horloge : troubles visuo-spatiaux

12 La mémoire épisodique Pas de consensus dans la littérature! Collie & Maruff (2001), Le RL/RI 16 (ép. de rappel libre/rappel indicé), Van der Linden & al., (2004) Le RI-48 (ép. de rappel indicé), Adam & al., (2004) et le RLS-15 Le DMS-48 (éval. de la mémoire visuelle), Barbeau & al., (2004)

13 LA PROCEDURE DE GROBER & BUSCHKE Grober & Buschke, 1987 RL/RI-16, Van der Linden & al., 2004 HARENG GILET JONQUILLE DOMINO

14 LA PROCEDURE DE GROBER & BUSCHKE Grober & Buschke, 1987 RL/RI-16, Van der Linden & al., 2004 Encodage - Rappel immédiat Stockage - Rappels totaux Récupération - Rappels libres / rappels totaux Consolidation - Rappel total différé Excellente sensibilité

15 Les batteries d évaluation rapide des troubles cognitifs pour le suivi MMSE DRS SIB Test global /essais thérapeutiques : ADAScog.

16 MINI MENTAL STATE EXAMINATION Folstein & al., 1975 Version consensuelle GRECO 1998 Objectif : chiffrer globalement les altérations des fonctions cognitives Composition : 11 rubriques, 30 ordres : Orientation temporelle et spatiale Mémoire à LT Attention, MDT et calcul mental Langage : dénomination, répétition Compréhension orale et écrite Praxies constructives

17 MINI MENTAL STATE EXAMINATION Folstein & al., 1975 Version consensuelle GRECO 1998 Temps de passation : 5 à 10 mn Cotation : 0 à 30 points Notes-seuils : MMSE entre 15 & 10 : démence modérément sévère MMSE entre 9 & 3 : démence sévère MMSE < 3 : démence très sévère Consensus sur «la DTA au stade sévère» B.Vellas & al., 2005

18 MINI MENTAL STATE EXAMINATION Folstein & al., 1975 Version consensuelle GRECO 1998 Intérêts : Outil simple et rapide, utilisable par tous Permet des examens réitérés Corrélations avec d autres tests Limites : Ne permet pas d établir un profil diagnostique «Why should a MMS suffice to identify a patient who is then examined with a machin that cost a million $» Poeck, 1988

19 DEMENTIA RATING SCALE S. Mattis, 1976 Adaptation GRECO 1994 Objectif : évaluer les déficits cognitifs ds le domaine des maladies neurodégénératives Composition : 36 épreuves, 5 domaines cognitifs : Attention Initiation / persévération Construction Conceptualisation Mémoire Epreuves distractrices entre les épreuves de mémoire

20 DEMENTIA RATING SCALE S. Mattis, 1976 Adaptation GRECO 1994 Principe : «qui peut le plus peut le moins» Procédure : Approche «par paliers» : tâches les plus difficiles présentées en premier : -->Si réussite : crédit de la totalité des items restant ds la sous-échelle -->Si échec : administration de ts les items restants Temps de passation : 10 à 30 mn

21 DEMENTIA RATING SCALE S. Mattis, 1976 Adaptation GRECO 1994 Cotation : Score global /144 points Sous score pour chaque fonction Notes-seuils : GRECO (1994) : les plus utilisées -> Score global : seuil pathologique : 129 Lucas & al., 1998 : Normes US scores en fonction de l âge

22 DEMENTIA RATING SCALE S. Mattis, 1976 Adaptation GRECO 1994 Intérêts : Bonne sensibilité aux stades modérés des démences Très sensible aux dysfonctionnements exécutifs Intérêt pour de nombreuses pathologies démentielles corticales et sous-corticales Met peu le patient en échec Limites : Mémoire peu évaluée Nécessité d affiner les normes

23 SEVERE IMPAIRMENT BATTERY S.I.B abrégée version GRECO Hugonot-Diener & al., 2004 Objectif : évaluer les capacités cognitives de patients déments sévères (MMSE < 10) Composition : 9 domaines fonctionnels : Interaction sociale Mémoire Orientation Langage Attention Praxies Capacité visuo-spatiale Orientation à l appel du nom

24 SEVERE IMPAIRMENT BATTERY S.I.B abrégée version GRECO Hugonot-Diener & al., 2004 Exemple : 1 (IS) S approcher du patient et tendre la main afin de lui serrer la main ( le patient a 5 s. pour répondre) : «Bonjour, je m appelle.» 2 points = le patient tend la main ou dit bonjour 1 point = toute esquisse de geste ou de salutation 2 (L) Montrer la photographie d une tasse «Qu est-ce que c est?» 2 points = tasse 1 point = alternative proche (verre, bol) Temps de passation : 10 à 15 mn

25 SEVERE IMPAIRMENT BATTERY S.I.B abrégée version GRECO Hugonot-Diener & al., 2004 Cotation : 26 items simples Score global / 50 points Pas de cut off Score < 25 : «très sévèrement déficitaires»

26 Intérêts : SEVERE IMPAIRMENT BATTERY S.I.B abrégée version GRECO Hugonot-Diener & al., 2004 Passation aisée adaptée aux démences sévères Bonne sensibilité Pas d effet plancher Corrélations avec d autres échelles SIB < 25 / MMS < 3 ; SIB > 28 / MMS > 7 Etudie les comportements volontaires et automatiques Appréciation des capacités restantes Limites : Construite pr l évaluation des effets d un traitement Risque d interprétation abusive en termes de domaines préservés

27 Les échelles d évaluation des tr. du comportement NPI (Neuropsychiatric Inventory, Cummings & al.,1994 ; NPI-ES, Sisco & al., 2000) ECD (Echelle Comportementale de la Démence, Verny & al., 1999) --> Evaluation du comportement avec des questions concrètes, simples et parlantes

28 NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY N.P.I Equipe soignante Sisco & al., 2000 Objectif : évaluer 12 domaines comportementaux Description : Idées délirantes Hallucination Agitation / Agressivité Dépression / Dysphorie Anxiété Euphorie/ Exaltation de l humeur Apathie / Indifférence Désinhibition Irritabilité / Instabilité de l humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit / Troubles de l appétit

29 NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY N.P.I Equipe soignante Sisco & al., 2000 Passation : Entretien semi-structuré avec un membre de l équipe Questions sur : - description des troubles : «le patient croit-il que les autres le volent?» - fréquence des troubles : rarement.. Très souvent - degré de gravité : léger, moyen, important - retentissement sur charge de travail de l équipe : pas du tout.modérément..très sévérement

30 NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY N.P.I Equipe soignante Sisco & al., 2000 Cotation : Fréquence Gravité Retentissement --> Description d un profil comportemental détaillé

31 Intérêts : NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY N.P.I Equipe soignante Sisco & al., 2000 Apport didactique pr l équipe soignante : langage commun, définitions claires, meilleure compréhension des troubles Bonne évaluation de l évolution et de l adaptation du patient Bonne évaluation de l effet d une prise en charge (médicamenteuse ou autre) Limites : Lourdeur de passation Subjectivité (mesure du retentissement par un seul soignant)

32 ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DEMENCE Verny & al., 1999 Objectif : Suivi clinique longitudinal des troubles du comportement Prise en compte de 11 domaines Description : Dépression Agitation, agressivité Idées délirantes Irritabilité Hallucinations Anxiété Désinhibition Comportements moteurs aberrants Comportements alimentaires anormaux Comportements sexuels aberrants Apathie

33 ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DEMENCE Verny & al., 1999 Passation : Entretien semi-structuré avec un proche ou un soignant 37 questions fermées, couvrant les 11 domaines, langage simple : «A-t-il vu ou entendu ou senti des choses qui n existent pas?» «A-t-il des cps qui font penser qu il prend le jour pour la nuit.» Evaluation globale du retentissement sur le fonctionnement de l institution ou la vie du caregiver Cotation : Présence ou absence du trouble --> score maximum : 37 Fréquence --> score maximum : 148 pts

34 ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DEMENCE Verny & al., 1999 Intérêts : Validée par le GRECO ; bonne sensibilité Evalue la présence d un trouble et sa sévérité au cours des 4 dernières semaines Très bien adaptée aux formes modérées et sévères Limites : Evaluation seulement globale de la gêne et du retentissement des troubles du patient sur le soignant/caregiver

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36 Evaluation du fonctionnement cognitif global La WAIS III, 1997, 2000 La révision : - changements culturels et sociétaux - changements dans composition démographique --> nouvelles normes Les nouveautés : les indices factoriels : - Indice de compréhension verbale (ICV) - Indice d organisation perceptive (IOP) - Indice de Mémoire de Travail (IMT) : capacités de formulation et résolution mentale de problèmes - Indice de Vitesse de Traitement (IVT) : rapidité, précision, capacité à initier et organiser des stratégies efficaces d action

37 WAIS III Sensibilité des subtests aux troubles neurologiques D. Castro, 2006 Traumatismes crâniens Maladie de Parkinson Maladie d Alzheimer Troubles neurologiques Symboles Complètement d images Cubes Mémoire des chiffres ICV Code Lettres - Chiffres Complètement d images IVT Matrices Similitudes Code Donders et al., 2001 Braden, 2003 Butters et al., 1998 Donders et al., 2001

38 Conclusion C est l objectif de l évaluation qui détermine le choix de l outil Nécessité d utiliser les versions officielles des outils La passation doit être réalisée par du personnel formé L évaluation n est pas une fin en soi Quand sur le plan technique, le raisonnable est dépassé, il reste tant à faire sur le plan humain...

39 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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