Fractures de la clavicule

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1 Fractures de la clavicule Position des traumatisés du membre supérieur Chute sur le moignon de l épaule ou sur la main Bénin sauf compression du paquet vasculo-nerveux Parfois lésion cutanée 1

2 Déplacements typiques - Fragment interne soulevé (SCM) - L épaule s affaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup. Risques de lésions vasculo-nerveuses Traitement orthopédique Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur Chez l enfant : idem Consolidation en 3 à 5 semaines 2

3 Bandage en 8 ou anneaux 3 à 5 semaines Cals vicieux fréquents Chevauchement bénin Cal osseux rapide en 1mois Mais parfois pseudarthrose 3

4 cals vicieux Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle Traitement chirurgical Broche Plaque supérieure Plaque inférieure Fracture du quart externe de la clavicule Persistance des ligaments coracoclaviculaires Trait situé entre les insertions des ligaments Trait situé en dedans des ligaments Un fragment garde ses connexions avec les ligaments 4

5 Fracture du quart externe de la clavicule Traitement volontiers chirurgical LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE Luxation acromio-claviculaire Signes cliniques Saillie de la clavicule Douleur localisée Signe de la touche de piano 5

6 Classification en 4 stades (Patte) Luxation acromio-claviculaire Stade 1 Entorse simple Stade 2 Rupture ligaments acomioclaviculaires Stade 3 Stade 2+ ligaments conoïde et trapézoïde Stade 4 Stade 3 + rupture chape trapézo deltoïdienne Luxation acromio-claviculaire Traitement orthopédique Stades 1 à 3 Bonne indication du traitement fonctionnel Luxation acromio-claviculaire Traitement orthopédique Strapping, plâtre, attelle Innéficace, très mal toléré, souffrance cutanée A OUBLIER 6

7 Luxation acromio-claviculaire Traitement Chirurgical Embrochage Laçage Vissage Ablation du matériel précoce avant 3 mois (risque de rupture et migration) Luxation acromio-claviculaire Traitement Chirurgical Disjonction chronique Ligamentoplasties ligament coraco-acromial transfert de l apophyse coracoïde Luxation sterno-claviculaire 7

8 Luxation sterno-claviculaire Luxation postérieure Luxation antérieure Luxation sterno-claviculaire TRAITEMENT Fonctionnel le plus souvent Chirurgical si grand déplacement Luxation scapulo-humérale 8

9 Luxation scapulo-humérale Luxation antérieure Luxation postérieure Luxation scapulo-humérale Luxation scapulo-humérale Une forme particulière rare: la luxation erecta 9

10 Luxation scapulo-humérale Penser aux lésions associées - Osseuses : tubérosités - Nerveuses : nerf axillaire - Tendineuse : coiffe Examen clinique +++ Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Encoche Céphalique 10

11 Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Fracture du trochiter Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Fracture de la glène Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Rupture de la coiffe des rotateurs 11

12 Luxation scapulo-humérale LESIONS ASSOCIEES Paralysie circonflexe Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial Luxation scapulo-humérale Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie Traction Rotation externe Adduction Rotation interne Luxation scapulo-humérale Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG ou MEOPA Traction dans l axe du membre avec contre-appui dans l aisselle (avec un aide de préférence) La réduction peut être instable si fracture de la glène 12

13 Luxation scapulo-humérale Traitement des luxations antéro-internes Immobilisation 3 semaines ou pas? Traitement des Laxités Opération de Bankart (capsuloraphie) Luxation scapulo-humérale Luxation scapulo-humérale Traitement des Laxités Résultats de l opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13 ) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 % 13

14 Traitement des Laxités Luxation scapulo-humérale Butée osseuse par transposition de la coracoïde L apophyse coracoïde doit être fixée à l aplomb de la glène sans la déborder Procédé de Trillat ou Patte Luxation scapulo-humérale Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture) Luxation scapulo-humérale Luxation postérieure Diagnostic radiologique pas toujours facile Profil pas facile, mais confirme le diagnostic 14

15 Luxation scapulo-humérale Luxation postérieure Encoche en avant de la tête, fracture postérieure de la glène Luxation scapulo-humérale Luxation postérieure Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe Fractures extrémité supérieure de l humérus 15

16 Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures des tubérosités Fracture parcellaire du trochiter Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures articulaires Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation Fractures extrémité supérieure de l humérus Fracture sous tubérositaire (extra articulaire) Traitement volontiers chirurgical 16

17 Fractures extrémité supérieure de l humérus Fracture sous tubérositaire Rééducation précoce possible Fractures extrémité supérieure de l humérus Broches percutanées à foyer fermé Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures-luxations 17

18 Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures-luxations Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures-luxations Fracture céphalo-tubérositaire (articulaire) Risque de nécrose de la tête Traitement volontiers chirurgical Ostéosynthèse ou prothèse Fractures extrémité supérieure de l humérus Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique d une fracture 18

19 Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures chez l enfant Les traits sont parfois difficiles à voir Ne pas confondre avec la plaque de croissance (radios comparatives) Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures de l enfant Fracture sous tubérositaire (extra articulaire) chez l enfant Traitement volontiers chirurgical Fractures extrémité supérieure de l humérus Fractures décollements épiphysaires Type 1 19

20 Fractures de l humérus Fractures de l humérus Mécanismes et traits de fractures Complications précoces Fractures de l humérus Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial 20

21 Traitement orthopédique Fractures de l humérus Plâtre thoraco-brachial Immobilisation des articulations sus et sousjacentes Rotation neutre de l épaule Traitement orthopédique Fractures de l humérus Plâtre pendant Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de l attache est essentiel. La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit. Traitement chirurgical Fractures de l humérus Clou centro-médullaire Clou rétrograde 21

22 Fractures de l humérus Enclouage centro-médulaire à foyer fermé Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales Enclouage élastique Fractures de l humérus Fractures de l humérus Ostéosynthèse par plaque Inconvénients : Abord chirurgical large Dévascularisation des fragments Exposition du radial Retarde la consolidation 22

23 Fixateur externe Fractures de l humérus Fractures ouvertes Pertes de substance osseuse Pseudarthroses infectées Fractures de l humérus Évolution des fractures de l humérus Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG) Luxations du coude 23

24 Rapport avec le nerf cubital Luxation postéro-externe Forme la plus fréquente Chute sur la main Sensation de déboîtement Impotence fonctionnelle Rupture des ligaments internes 24

25 Examen d une luxation du coude Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur L avant bras paraît plus court L olécrane fait saillie en arrière La palette humérale est en avant Attitude en flexion et pronation Examen : 3 repères du coude Épicondyle, épitrochlée et olécrâne Alignement en extension Triangle isocèle en flexion Les 3 repères du coude délimitent un triangle isocèle de face Ils sont dans un plan frontal de profil 25

26 PALPATION En avant : Relief de la trochlée En arrière : Olécrâne La cupule radiale Les 3 repères du coude sont modifiés Rechercher d emblée les complications L ouverture est rare Compression vasculaire (pouls, couleur, chaleur) Compression nerveuse (sensibilité, motricité) Lésions associées Apophyse coronoïde Épicondyle Épitrochlée Arrachement de l épicondyle 26

27 Arrachement de l épitrochlée Interposition possible de l épitrochlée Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital Luxation postérieure avec arrachements osseux au niveau de l épicondyle et de l épitrochlée 27

28 Traitement de la luxation du coude Réduction sous A-G en urgence Traction sur l avant-bras en flexion du coude contre-extension sur le bras ± pression sur l olécrâne Gouttière plâtrée en flexion : 15 Jours Évolution Rééducation très douce, pour récupérer une mobilité normale Pas de massage : pour éviter le développement d ostéome du brachial antérieur raideur et ossification visible et palpable Les luxations récidivantes sont rares 28

29 Pourquoi ne faut-il pas entreprendre des massages ou des mouvements passifs forcés après une luxation du coude lors de la rééducation? Car ils sont générateurs d'ostéome du brachial antérieur et de raideur En cas de fracture de l épitrochlée déplacée : ostéosynthèse avec une vis Ou une broche 29

30 En cas de fracture déplacée de l apophyse coronoïde : ostéosynthèse Forme rare : luxation divergente Fractures de l olécrâne 30

31 Choc direct le + souvent Déplacement par la traction du triceps Extension active impossible Palpation : douleur : fragment mobile Radiographie Fracture de la partie moyenne fracture articulaire déplacement important Fractures comminutives les plus difficiles à réparer Traitement Pas de déplacement : plâtre simple 3 semaines Déplacement : Ostéosynthèse par vis, plaque ou hauban 31

32 Procédé du hauban 2 Broches 1 fil métallique en 8 Compression du foyer Mobilisation active et passive Procédé du hauban 2 Broches 1 fil métallique en 8 Compression du foyer Mobilisation active et passive Fractures de la tête radiale 32

33 Fractures de la tête radiale Chute sur la main Fractures du col du radius Fractures de la tête radiale Fractures du col du radius de l enfant Déplacement en 4 stades Réduction possible par manoeuvres orthopédiques (plâtre 3 semaines) Au stade 4 : réduction chirurgicale et broche Stade 4 chez un enfant 33

34 Fractures de la tête radiale de l adulte Fractures simples Broche transcondylienne Fractures de la tête radiale de l adulte Fractures comminutives Fracture de la tête radiale 34

35 Risque de perturbation secondaire de la prosupination Enraidissement fibreux Cal vicieux Ossifications bloquant la radio-cubitale sup. Pourquoi ne faut-il pas entreprendre des massages ou des mouvements passifs forcés après une luxation du coude lors de la rééducation? Car ils sont générateurs d'ostéome du brachial antérieur et de raideur 35

36 Fractures du COUDE Fractures distales de l humérus Supra-condylienne Sus et intercondylienne Condyle externe Condyle interne Fractures en hyperextension Ce sont les plus fréquentes : 80 % Chute sur la main 36

37 Déplacements Fracture supracondylienne de l enfant Les déplacements sont complexes dans les 3 plans Stade 2 stade 3 stade 4 Complications des fractures supra-condyliennes Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital 37

38 Traitement des fractures supra-condyliennes Méthode de Blount Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes La réduction se fait en FLEXION Il faut prévenir le syndrome de Volkmann Cyanose de la main avec picotements Douleurs à l avant-bras Disparition des mouvements de la main 38

39 Il faut prévenir le syndrome de Volkmann Rétraction ischémique des fléchisseurs : Flexion du poignet Extension des métacarpo-phalangiennes Flexion des phalanges Syndrôme des loges La loge musculaire Enveloppe aponévrotique inextensible Contenu Muscles Vaisseaux Artère: paroi épaisse, rigide Veine: paroi mince, se collabe Nerfs Traumatisme osseux Saignement dans cette loge Compression extrinsèque de la veine Augmentation de la pression au sein de cette loge Compression nerveuse: signes neuro Compression veineuse; œdème distal Artère non comprimée: pouls reste présent Syndrôme des loges Cliniquement Trauma avant bras ou jambe Douleur majeure Résiste aux antalgiques Œdème de la main ou du pied Avant bras ou jambe dure et tendue Mise en extension poignet et doigts ou flexion cheville: Très douloureux Pouls distal présent Paresthésie ou anesthésie Mesurer la pression des loges Aponévrotomie en hyper urgence et surélévation 39

40 Réduction et embrochage percutané avec ou sans abord chirurgical Technique de la réduction-embrochage Réduction en flexion contrôlée sous scopie Installation chirurgicale - asepsie 2 broches latérales ou bilatérales en X Technique de la réduction-embrochage Judet 40

41 Technique de la réduction embrochage Chez l enfant, simple gouttière plâtrée puis, ablation des broches : 4 à 6 semaines La récupération des mouvements est rapide Traction continue possible pour les fractures très déplacées : Éviter les déplacements secondaires Comment vérifier le cubitus valgus normal sur une radio du coude en flexion? Angle de Baumann Coude normal : angle de Baumann de 70 Varus 41

42 Consolidation vicieuse Fractures du condyle externe Fractures de l adulte Plaque en Y sur les 2 piliers 42

43 Fractures supra et inter condyliennes Fractures de l adulte Plaque sur un seul pilier interne ou externe Plaque prémoulée de Lecestre Fractures supra et inter condyliennes Exposition de la 2 Plaques et vis vissage palette humérale 43

44 Fractures de l avantbras La prono-supination Pronation intermédiaire Supination Pronation Fractures de l avant-bras Fréquentes chez l enfant et l adulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen 44

45 Fractures de l enfant Fractures en bois vert Fractures déplacées Le plus souvent les 2 os sont fracturés Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible : Plâtre 45

46 Fractures «en bois vert» Fr. peu déplacée Fr. très déplacée Réduction des fractures «en bois vert» Casser la corticale opposée à l angulation Garder le périoste intact Ne pas aller trop loin Confection d un plâtre Position d immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant 46

47 Fractures déplacées Réduction manuelle d une fracture distale des 2 os de l avant-bras chez l enfant Traction puis Angulation afin d accrocher les fragments et Alignement Confection d un plâtre Réduction lente des fractures déplacées de l avant-bras Traction douce et progressive en utilisant des doigts «japonais» Contrôle radioscopique de la réduction Confection du plâtre dans cette position Traitement des fractures non déplacées de l avant- bras Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l âge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires 47

48 Fractures «en bois vert» Réduction et consolidation correctes Cal vicieux Traitement chirurgical Fractures irréductibles de l enfant Fractures déplacées de l adulte Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques 48

49 Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant Interposition musculaire Complications des fractures de l avant-bras Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus 49

50 Traitement de la fracture de Galeazzi Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit Traitement des fractures de l avant-bras Fractures non déplacées : plâtre Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique Fractures très déplacées Réduction orthopédique possible déplacements secondaires ++ Ostéosynthèse Fractures du poignet Fractures de l extrémité distale du radius Fractures du scaphoïde 50

51 Rappel anatomique L interligne radio-carpien est oblique Rappel anatomique Fractures de l extrémité distale du radius Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale 51

52 Fractures de l extrémité distale du radius Ostéoporose : facteur favorisant Amincissement des corticales Radiographies du poignet Fracture en compression extension : déplacement Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale Déformation en main botte radiale 52

53 Fracture de Pouteau : déplacement Ascension de la styloïde radiale Vue palmaire Vue dorsale Fracture de Pouteau-Colles Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait situé à 2,5 cm de l articulation RC Adulte et sujet âgé Fracture de Pouteau peu déplacée 53

54 Vérifier la styloïde ulnaire Fractures articulaires Fractures articulaires 54

55 Fractures articulaires Les fractures marginales Les fractures cunéenne 55

56 Traitement Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines Pouteau Colles : réduction Réduction lente sous A-G doigt japonais 56

57 Pouteau : Immobilisation après réduction Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse Main bote radiale Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubitocarpienne 57

58 Traitement par broches intra-focales + Plâtre Technique de kapandji 1 broche dans le foyer de fracture La broche est inclinée et perfore la corticale Technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Manchette plâtrée protectrice avec mobilisation précoce 58

59 Traitement des fractures marginales Plaque-butée antérieure ou postérieure Traitement des fractures marginales Plaque-butée antétérieure Traitement des fractures cunéennes Embrochage direct intrafocal 59

60 Traitement des fractures comminutives Ostéosynthèse par plaque Traitement des fractures comminutives Ostéosynthèse par plaque Traitement des fractures comminutives ouvertes Fixateur externe avec distraction 60

61 Traitement des fractures comminutives ouvertes Fixateur externe avec distraction Fractures de l enfant Fracture en motte de beurre Fractures de l enfant Salter 1 Salter 2 Salter 3 Salter 4 Décollements épiphysaires 61

62 Décollement épiphysaire Sous plâtre Salter 2 Réduction imparfaite Nouvelle réduction Fracture du scaphoïde carpien Fracture du scaphoïde carpien 62

63 Déplacement minime le plus souvent 20 % au pôle sup. 70 % au col 10 % à la base Douleur dans la tabatière anatomique Les 4 incidences classiques pour le scaphoïde 63

64 Repères radiographiques du poignet En cas de doute sur une fracture après tout traumatisme du carpe : refaire une radio après 15 J En l absence de déplacement : plâtre Immobilisation de la 1 ère phalange du pouce en abduction poignet en dorsi-flexion en pronation en inclinaison radiale Durée 6 semaines 64

65 Après 6 semaines de plâtre 3 hypothèses : 1 : Consolidation correcte, pas de douleur : laisser le poignet libre et faire une radio 15 j plus tard 2 : Doute sur la consolidation : on prolonge le plâtre 4 à 6 semaines 3 : Si le trait reste visible ou si nécrose : traitement chirurgical Traitement chirurgical Ostéosynthèses par vis simples Évolution des fractures du scaphoïde Consolidation lente Pseudarthroses fréquentes 65

66 Évolution Nécrose avasculaire : 30 % des fractures du pôle supérieur Pseudarthrose Traitement des pseudarthroses Greffe de Matti Luxation rétrolunaire du carpe 66

67 CHIRURGIE DE LA MAIN Connaître l anatomie de la main Axes anatomiques des doigts 67

68 Fractures des métacarpiens COL DIAPHYSE BASE Position d immobilisation des traumatismes de la main Immobilisation en flexion 68

69 Immobilisation en flexion Procédé de la boule de plâtre de Bonvalet Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens Plaques vissées 69

70 Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens Embrochages Traitement de la fracture de la base du 1er métacarpien Réduction orthopédique et plâtre Pour mémo : Fracture non articulaire = Fracture de Benett Fracture articulaire = fracture de Rolando Traitement de la fracture de la base du 1er métacarpien Brochage carpo-métacarpien métacarpien Brochage inter 70

71 Traitement de la fracture de la base du 1er métacarpien Vissage Ostéosynthèse des phalanges Cal vicieux des phalanges 71

72 Fractures épiphysaires des phalanges Fracture de la base de P3 Doigt en maillet «Mallet Finger» Arrachement de l insertion du tendon extenseur Traitement des entorses des doigts 72