Dépistage de la protéinurie chez les personnes à risque d atteinte rénale dans la région du Limousin

Transcription

1 Mémoire pour Le Diplôme de Formation Médicale Spécialisée en Néphrologie Dépistage de la protéinurie chez les personnes à risque d atteinte rénale dans la région du Limousin Soutenu par Rathvirak NIV Directeur : Dr. Michel RINCE Bordeaux octobre 2012.

2 Je remercie, Monsieur le Professeur Jean-Claude ALDIGIER Madame le Professeur Marie ESSIG Monsieur le Docteur Michel RINCE Pour m avoir aidé et guidé dans la réalisation de ce mémoire.

3 SOMMAIRE 1. Introduction. p1 a. L épidémiologie de la maladie rénale chronique (MRC). p1 b. La MRC : définition, classification, évolution... p1 2. Patients et méthodes p4 a. Groupe 1. p5 b. Groupe 2 p7 3. Résultats.. p7 a. Groupe 1... p7 b. Groupe 2.. p9 c. Comparaison entre les 2 groupes. p11 4. Discussion p15 a. La prévalence de la protéinurie p15 b. La protéinurie et la dégradation de la fonction rénale... p17 c. Prise en charge de la protéinurie et de la MRC p18 5. Conclusion.. p19 6. Les annexes p21 a. Annexe 1. p21 b. Annexe 2. p26 c. Annexe 3. p27 6. Bibliographie.. p28

4 1. Introduction : a. L épidémiologie de la maladie rénale chronique : La maladie rénale chronique (MRC) est maintenant de plus en plus reconnue comme un problème mondial de santé publique. La prévalence dans la population mondiale est d environ 500 millions, soit près d un adulte sur dix atteint de cette affection (1). Cette maladie entraîne des millions de décès chaque année. Selon le National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) la prévalence de la MRC chez les adultes âgés de plus de 20 ans aux Etats-Unis est estimée à 16,8%. Dans la même étude le nombre de patients qui ont bénéficié d un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) était de en 1973, en 1983 et en fin En France, selon le registre annuel du Réseau épidémiologie et information en néphrologie (Rein), au 31 décembre 2010 le nombre total de patients hémodialysés était de et de pour les patients transplantés, ce qui correspond à une prévalence de 720 et 470 personnes par million d habitants respectivement patients insuffisants rénaux chroniques débutent un traitement de suppléance chaque année soit une incidence de 149 personnes par million d habitants et par an (3). La prévalence des patients ayant un débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73 m 2, est environ 40 fois plus importante. b. Maladie rénale chronique (MRC) : définition, classification, évolution Le concept de la «Maladie Rénale Chronique» a été développé par Kidney Disease Outcomes Quality initiative (KDOQI) en Une MRC se définit par une atteinte rénale supérieure à 3 mois, indépendamment de sa cause, caractérisée par des anomalies structurelles ou fonctionnelles ou par des marqueurs de l atteinte rénale (sanguins ou urinaires, imagerie) sans ou avec une diminution de la fonction rénale marquée par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73m 2. 1

5 Une nouvelle classification de la MRC a été proposée en 2009 par KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Elle divise la MRC en 5 stades en ajoutant un suffixe précisant le degré de l albuminurie sous forme du rapport albuminurie/créatininurie (RAC). (Tableau 1) Stade DFG (ml/min/1,73m 2 ) I : MRC avec une fonction rénale normale > 90 II MRC légère 60 à 89 IIIa : MRC légère à modérée 45 à 59 IIIb : MRC modérée à sévère 30 à 44 IV : MRC sévère 15 à 29 V : MRC terminale < 15 RAC (mg/g) A1 : < 30 A2 : 30 à 299 A3 : > 300 Tableau 1 : Classification de la MRC selon KDIGO. L évolution de la MRC est irréversible et silencieuse. La progression vers le stade terminal est très variée selon son étiologie. Une fois ce stade atteint, les traitements de suppléance «coûteux» sont nécessaires (dialyse ou transplantation). Dans certaines circonstances, une prise en charge sans dialyse dite «Traitement médical conservateur» peut s imposer (des patients avec lourdes co-morbidités, patients avec une espérance de vie courte ). La figure 1 représente le développement et la progression de la MRC avec les interventions thérapeutiques proposées à chaque stade de la maladie. Les cercles bleus correspondent aux principaux antécédents. Les cercles verts représentent les stades de la MRC. Les cercles violets représentent des complications. 2

6 Complication Normal Increased risk Damage GFR Kidney failure Death Screening for CKD risk factors CKD risk reduction, Screening for CKD Diagnostic & treatement, Treat comorbid conditions, Slow progression Estimate progression, Treat complications, Prepare for replacement Replacement by dialyse & transplant Figure 1 : Le développement, la progression et les complications de MRC avec des interventions thérapeutiques proposées (5). Aux Etats Unis, le coût des soins d un patient en IRCT est en moyenne de USD ( USD pour les hémodialysés et USD pour les transplantés). En 2008 le coût total des soins des IRCT est de plus de 39 milliards USD (2). En 2007 en France, la caisse d assurance maladie a dépensé environ 4 milliards d euros pour la prise en charge de la MRC terminale. Cette somme va augmenter à 5 ou 6 milliards entre 2025 à Le coût annuel par patient varie avec le mode de prise en charge : euros pour l hémodialyse et euros pour la greffe (4) (Tableau 2). Modalité de traitement Coût annuel moyen par patient (euros) Coûts totaux (millions d euros) Dialyse péritonéale Hémodialyse Greffe du rein dans l année Suivi de greffe du rein Tableau 2 : Coût annuel de la prise en charge de MRCT en France en

7 Le diagnostic et la prise en charge au stade précoce peuvent prévenir et réduire les risques liés à l insuffisance rénale, surtout des complications cardiovasculaires et ainsi ralentir ou même arrêter la progression de la maladie (5). Pourtant selon le Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie «REIN», en France en 2009 une personne sur trois a commencé son traitement de suppléance dans un contexte d urgence dont 86% sur cathéters centraux c'est-à-dire sans prise en charge préalable. Une prise en charge précoce n est possible que si la MRC est dépistée à ce stade. Le but de notre travail est de rapporter une expérience de dépistage de la MRC au stade de début en recherchant la présence d une protéinurie afin de proposer un traitement approprié. 2. Patients et méthodes : La détection précoce joue un rôle primordial dans la prise en charge de la MRC. Dans la région Limousin, le réseau «Néphrolim» a été créé en 2005 dans le but d améliorer la prise en charge des patients insuffisants rénaux et de réduire le référencement tardif des patients. Le CHU de Limoges, le CH de Brive et l ALURAD (Association Limousine pour l Utilisation du Rein Artificiel) sont les établissements fondateurs du réseau. Aujourd hui le réseau est financé par l ARS du Limousin. Depuis sa création, plusieurs actions ont été lancées : des formations auprès des professionnels de santé, des brochures concernant la MRC, des actions de dépistage L ensemble de la politique de dépistage et des actions du réseau Néphrolim depuis 2009 est présenté en annexe (annexe 1). J ai sélectionné une action de dépistage de la protéinurie chez des personnes à risque de maladie rénale. Cette expérience a été réalisée en 2 temps parce que, selon les laboratoires d analyses médicales, 40% de la population limousine se présente dans les laboratoires et 60 % ont leurs prélèvements à domicile. 4

8 a. Groupe 1 : Le dépistage concerne les personnes qui se sont présentées dans un laboratoire d analyses médicales du Limousin, quel que soit le motif de leurs analyses. L organisation de cette action est présentée en annexe 2. Elle a été réalisée sur une période de 3 mois entre le 01 avril 2011 et le 30 juin 2011, avec la coopération de 21 laboratoires de biologie médicale du Limousin. Pour identifier les personnes à risque, nous avons proposé à tous les patients de remplir un questionnaire (Tableau 3). Le critère d inclusion repose sur la présence d un ou plusieurs facteurs de risque en l absence d antécédent connu de MRC. Les critères d exclusion sont l absence de facteur de risque ou le refus de participation. Hypertension artérielle Diabète Maladie vasculaire (artérite, accident vasculaire cérébral, excès de cholestérol, infarctus, pontage, stents) Maladie virale chronique (Hépatite B Hépatite C HIV) Uropathie (calculs rénaux, colique néphrétique, infections urinaires, malformations urinaires) Traitements potentiellement DANGEREUX pour le rein (anti- Inflammatoires non stéroïdiens, Lithium, chimiothérapie etc.) Antécédents personnels ou familiaux de maladie rénale. Tableau 3 : Questionnaire pour le dépistage des facteurs de risque d atteinte rénale 5

9 Les échantillons urinaires sont récoltés dans un flacon à n importe quel moment de la journée. La protéinurie est exprimée sous forme du rapport protéinurie/ créatininurie sur échantillon (résultats exprimés en mg/g). Le dépistage est retenu comme positif lorsque le rapport est supérieur à 300 mg/g. Le résultat d analyse est ensuite envoyé au patient et à son médecin traitant. Pour tous les résultats positifs, un courrier est adressé au médecin généraliste correspondant, accompagné par une ordonnance des examens biologiques et d imagerie pour évaluer la fonction rénale, chercher les troubles métaboliques associés et pour préciser le diagnostic étiologique (Tableau 4). Numération formule sanguine, plaquette. CRP. Créatinine, urée, ionogramme, calcium, phosphore, réserve alcaline. Electrophorèse des protéines. Transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT. Cholestérol, triglycérides, LDL, HDL (si dosage de plus de 6 mois). Glycémie à jeun. Anticorps anti HCV, antigène HBs, anticorps anti HBs et anti HBc. PTH, 25 OH vitamine D. ECBU, cytologie urinaire. Echographie rénale et pelvienne (Taille, aspect, localisation des reins, Contour et épaisseur de la corticale, aspect des cavités et des voies excrétrices, intégrité de la vessie). Tableau 4 : Examens biologiques et paraclinique de diagnostic. 6

10 b. Groupe 2 : Le 2 ème temps du dépistage concerne des personnes qui bénéficient d une analyse médicale quel qu en soit le motif et dont le prélèvement est effectué par une IDE à domicile. Le dépistage s est déroulé entre le 01 mai et le 31 mai 2012 avec la participation des infirmières adhérentes au réseau Néphrolim. L organisation de cette action est présentée en annexe 3. La procédure de dépistage est identique à la première étape (sélection des sujets à risque, prélèvement et dosage du rapport de la protéinurie/ créatininurie). 3. Résultats : a. Groupe 1 : 595 patients ont été inclus dont 270 hommes (45%) et 325 femmes (55%). L âge moyen est de 60 ans (entre 13 ans et 90 ans). Dans ce groupe, 12 personnes (2%) sont âgées de moins de 30 ans, 436 personnes (73%) ont un âge compris entre 30 ans et 70 ans et 147 personnes (25%) sont âgées de plus de 70 ans (Figure 2). Les 4 principaux facteurs de risque sont : 246 cas d hypertension artérielle, 226 de maladies vasculaires, 190 d uropathies, 145 cas de diabète. 297 patients (50%) ont plus d un facteur de risque (Figure 3). Parmi les 595 analyses, 26 examens sont positifs selon le critère d un rapport protéinurie/créatininurie 300 mg/g, soit 4,37% des personnes dépistées. Ces patients ont entre 38 et 79 ans avec une moyenne d âge de 58 ans. 17 d entre eux sont des hommes et 9 sont des femmes (Tableau 5). 7

11 < à à à à 69 > 70 Figure 2 : Répartition selon les tranches d âges dans le groupe 1. Mal. virale 3% atcd fam médicament 13% 18% Diabète 24% Uropathie 32% Mal. Vasc HTA 38% 42% > 1 FdR 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figure 3 : Répartition des facteurs de risque dans le groupe 1. 8

12 Nombre 26 Homme/Femme 17/9 Age moyen 58 ans (38 79 ans) Facteur de risque : HTA 10 (38%) Maladies vasculaires 5 (19%) Uropathies 8 (31%) Diabète 8 (31%) Iatrogène 4 (15%) Antécédents familiaux 5 (19%) Maladie virale chronique 0 (0%) > 1 facteur de risque 10 (38%) Tableau 5:Caractéristiques des cas de protéinurie pathologique dans le groupe 1 b. Groupe 2 : Le nombre de personnes inclus dans le groupe 2 est de 105 patients : 41 hommes soit 39% et 64 femmes soit 61%. L âge moyen est estimé à 73 ans (entre 39 ans et 92 ans). Les personnes dans ce groupe sont plus âgées que celles du groupe 1 avec 64% (68 personnes) qui ont plus de 70 ans (Figure 4). Les facteurs de risque du groupe 2 sont : 46 cas d hypertension artérielle, 43 de maladies vasculaires, 18 d uropathies, 47 cas de diabète. 54 patients (51%) ont plus d un facteur de risque (Figure 5). 9

13 < à à à 79 > 80 Figure 4 : Répartition selon les tranches d âges dans le groupe 2. Mal. virale atcd fam médicament 1% 5% 18% Diabète 45% Uropathie 17% Mal. Vasc HTA 41% 43% > 1 FdR 51% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figure 5 : Répartition des facteurs de risque dans le groupe 2. 10

14 Parmi les 105 dosages, 12 sont retenus comme positifs soit 11,42% dont 3 hommes et 9 femmes. L âge moyen est de 76 ans (Tableau 6). Nombre 12 Homme/Femme 3/9 Age moyen 76 ans (58 89ans) Facteur de risque : HTA 5 (41%) Maladies vasculaires 5 (41%) Uropathies 3 (25%) Diabète 7 (58%) Iatrogène 0 (0%) Antécédents familiaux 1 (8%) Maladie virale chronique 0 (0%) > 1 facteur de risque 9 (75%) Tableau 6 : caractéristiques des cas de protéinurie pathologique dans le groupe 2 c. Comparaison entre les 2 groupes : Le nombre des patients dans les 2 groupes est différent. Le groupe 2 comporte moins de patients que le groupe 1 (595 patients contre 105 patients). Il y a plus de femmes dans le groupe 2 (61%) que dans le groupe 1 (55%). Le groupe 2 a beaucoup plus de sujets âgés que le groupe 1 (65% contre 25% pour les personnes âgées de plus de 70 ans) (Figure 6). La présence des facteurs de risques des deux groupes est comparable à l exception de la fréquence des sujets diabétiques (45% dans le groupe 2 et 24% dans le groupe 1). 50% des patients des deux groupes ont plus d un facteur de risque (Figure 7). 11

15 La prévalence des personnes ayant un dépistage positif de la protéinurie est plus élevée dans le groupe 2 que dans le groupe 1 : 11,42% (12 patients dont 75% sont des femmes) dans le groupe 2 et 4,37% (26 patients dont 27% sont des femmes) dans le groupe 1 (Figure 8). Le nombre des patients diabétiques ayant une protéinurie pathologique est 3 fois plus élevé dans le groupe 2 que dans le groupe 1 (14.9% versus 5.6%). Par contre, nous n avons pas trouvé de différence entre les 2 groupes pour la prévalance des maladies vasculaires et pour la présence de facteurs de risque multiples. (Figure 9). 12

16 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 35% Groupe 1 Groupe 2 65% 30% 20% 15% 25% 13% 18% 25% 10% 0% 4% < > 70 Figure 6 : Comparaison de la répartition des tranches d âge dans les 2 groupes Mal. virale 3% 1% atcd fam médicament 5% 13% 18% 18% Diabète Uropathie Mal. Vasc 24% 17% 32% 38% 41% 45% Groupe 1 Groupe 2 HTA 42% 43% > 1 FdR 50% 51% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figure 7 : Comparaison de la répartition des facteurs de risque dans les 2 groupes 13

17 100% 90% 80% 83% 70% 60% 50% 40% 42% Groupe 1 Groupe 2 30% 20% 10% 0% 27% 19% 17% 12% 0% 0% < > 70 Figure 8 : Comparaison de la répartition des tranches d âge chez les patients dépistés positifs dans les 2 groupes Mal. virale 0% 0% atcd fam médicament Diabète Uropathie Mal. Vasc 0% 8% 19% 15% 31% 31% 25% 19% 41% 58% Groupe 1 Groupe 2 HTA > 1 FdR 38% 41% 38% 75% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figure 9: Comparaison de la répartition des FdR chez les patients dépistés positifs dans les 2 groupe 14

18 4. Discussion : a. La prévalence de la protéinurie : Notre campagne de dépistage a inclus au total 700 personnes (groupe 1 : 595 personnes dépistées dans un laboratoire d analyses médicales et groupe 2 : 105 personnes dépistées à domicile) dont 311 hommes et 389 femmes. Le nombre des patients dans les 2 groupes est différent. Le groupe 2 comporte moins de patients que le groupe 1 (595 patients contre 105 patients). Cette différence s explique par le nombre des infirmiers libéraux adhérents à Néphrolim qui ne représente que 10% des infirmiers libéraux du Limousin. De plus l absence d indemnisation de leur travail de dépistage a diminué le nombre de participants. Les personnes qui se déplacent au laboratoire sont en général plus jeunes et plus autonomes que celles qui ne se déplacent pas. Comme attendu l âge moyen des populations des deux groupes est différent, plus jeune dans le groupe 1 (60 ans) que dans le groupe 2 (73 ans). La présence des facteurs de risque des deux groupes est comparable à l exception de la fréquence des sujets diabétiques (45% dans le groupe 2 et 24% dans le groupe 1) et 50% des patients de chaque groupe ont plus d un facteur de risque. Les quatre facteurs de risque majeurs sont l hypertension artérielle, le diabète, les maladies vasculaires et les uropathies. Les maladies infectieuses représentent une proportion presque négligeable (aux alentours de 2%). Au total 38 échantillons sont revenus positifs (26 dans le groupe I et 12 dans le groupe II). La prévalence de la protéinurie des deux groupes est de 5,4%. Si on calcule la prévalence dans chaque groupe séparément, le groupe 2 a un taux plus élevé que le groupe 1 (11,42% contre 4,37%). Cette différence de prévalence semble consécutive à la différence d âge des deux groupes et à la fréquence des sujets diabétiques dans le groupe 2. On s attendait aussi à plus de maladies vasculaires et plus de facteurs de risque multiples, ce qui n est pas observé. 15

19 Aux Etats Unis, L.Ebony Boulware et coll, rapporte dans une métaanalyse une étude coût-efficacité du dépistage de la protéinurie chez différents groupes de personnes (diabétiques, hypertendus, non diabétiques normotendus). La prévalence de la protéinurie est très différente entre les sujets diabétiques et les populations non diabétiques et normotendus (5,4% contre 0,19%) (Tableau 8). Dans la population générale, le dépistage annuel n est pas recommandé jusqu à l âge de 60 ans. A partir de 60 ans, l incidence de la MRC et la mortalité est suffisamment élevée pour justifier le coût de la prise en charge (dépistage et traitement). Dans la population hypertendue âgée de 30 à 70 ans, le dépistage annuel présente un rapport coût-efficacité très favorable (7). Prévalence de la protéinurie selon clinique Sources Diabète (-), HTA (-) 0,19 % HTA (+) 1,2 % Garg et al, 2002 Diabète (+) 5,4 % Incidence de la protéinurie selon clinique Diabète (-), HTA (-) 0,01 % Wyatt et al, 1998 Stratta et al, 1996 Igarashi et al, 2002 HTA (+) 0,5 % Voyaki et al, 2001 Jee et al, 2003 Diabète (+) 2,5 % Klein et al, 1995 Torffvit and Agardh, 2001 Gall et al, 1997 Mattock et al, 1998 Tableau 8 : Prévalence et incidence de la protéinurie aux Etat Unis (7) 16

20 b. La protéinurie et la dégradation de la fonction rénale La fonction rénale est normale quand le DFG est supérieur ou égal à 90 ml/min/1,73m 2. Chaque année, cette valeur diminue physiologiquement de l ordre de 1 ml/min/1,73m 2. Ce déclin peut être plus marqué dans certaines circonstances (fonction rénale initiale, pathologies associées). Clinique et DFG Perte annuelle du DFG, Sources ml/min/1,73m 2 Diabète (-), HTA (-) Protéinurie (-) Coresh et al, 2003 DFG: > 90 à ,0 National Kidney Foundation, 2001 DFG:15-89 à <15 1,0 Assumption Protéinurie (+) DFG: > 90 à ,1 Assumption DFG:15-89 à <15 4,2 Ruggenenti et al, 2000 Ruggenenti et al, 1998 Diabète (-), HTA (+) Protéinurie (-) DFG: > 90 à ,1 Assumption DFG:15-89 à <15 1,4 Agodoa et al, 2001 Protéinurie (+) DFG: > 90 à ,2 Assumption DFG:15-89 à <15 3,9 Agodoa et al, 2001 Ruggenenti et al, 2000 Ruggenenti et al, 1998 Klahr et al, 1994 Diabète (+), HTA (-) Protéinurie (-) Nelson et al, 1996 DFG: > 90 à ,1 Nosadini et al, 2000 Rachmani et al, 2000 DFG:15-89 à <15 2,8 Lebovitz et al, 1994 Protéinurie (+) Gaede et al, 1999 DFG: > 90 à ,1 Gaede et al, 2003 Nosadini et al, 2000 DFG:15-89 à <15 5,2 Lewis et al, 2001 Brenner et al, 2001 Ruggenenti et al, 2000 Tableau 7 : Déclin annuel du DFG selon FdR associés et la fonction rénale de base (7) 17

21 L.Ebony Boulware a présenté dans sa méta-analyse (7), les différentes vitesses de dégradation annuelle du DFG en fonction de l existence des facteurs de risques associés (diabète, HTA et protéinurie) et la fonction rénale de base (Tableau 7). La présence de la protéinurie dans tous les groupes (hypertension artérielle isolée, diabète isolé ou sujets non hypertendus non diabétiques) augmente la vitesse de diminution du DFG. La protéinurie peut donc être considérée comme un facteur de risque indépendant dans la dégradation de la fonction rénale quelle que soit sa cause. Elle a donc un grand intérêt comme critère de dépistage de la MRC. c. Prise en charge de la protéinurie et de la MRC : La présence de la protéinurie est un facteur de risque supplémentaire dans la progression vers l insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Les traitements visant à abaisser la protéinurie pourraient donc diminuer le risque d évolution vers l IRCT. L utilisation des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARAII) dans le traitement de la protéinurie chez les patients diabétiques et non diabétiques représente un véritable gain dans le ralentissement de la progression vers le stade terminale de la MRC (30% de réduction) et dans la diminution de la mortalité (23%) (7). Par exemple, l étude RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) publié en 2001, a montré l efficacité des antagonistes de l'angiotensine II (ARAII) dans la diminution de la protéinurie et de la progression vers l IRCT patients diabétiques de type 2 avec une atteinte rénale, ont été divisés en 2 groupes (Losartan + autres classes d hypotenseurs contre placebo + autres classes d hypotenseurs). Dans le groupe ARAII, les auteurs constatent une diminution de 35% de la protéinurie et une réduction de 28% du risque de progression vers l IRCT. (9) En décembre 2010, l Agence de la biomédecine a proposé des modalités de prise en charge de la MRC par les médecins généralistes. Elle a déterminé le stade de l insuffisance rénale chronique où l avis spécialisé néphrologique est nécessaire (Figure 10). 18

22 Figure 10 : Prise en charge selon le stade de MRC (8) 5. Conclusion : La présence de la protéinurie à un niveau relativement bas, peut être considéré comme un marqueur précoce du risque de progression de la MRC, elle-même de mauvais pronostic en terme de complications cardio-vasculaires et de mortalité. Dans l étude de L. Ebony Boulware et al, la présence de la protéinurie chez des patients à risque d atteinte rénale majore la dégradation de la fonction rénale. Le dépistage de la protéinurie chez des patients à risque est recommandé compte tenu de son bénéfice coût-efficacité. Par contre chez les patients sans facteur de risque le dépistage annuel de la protéinurie n est recommandé qu à partir de l âge de 60 ans (7). Dans notre étude, la prévalence de la protéinurie chez les sujets à risque d atteinte rénale est de 5,4%. La prévalence de la protéinurie dans le groupe 2 est significativement plus élevée que celle du groupe 1 (11,42% contre 4,37) ce qui doit être pris en compte pour l organisation d un dépistage avec les laboratoires d analyses médicales. 19

23 Plusieurs études ont montré les bénéfices des bloqueurs du système rénine angiotensine dans le ralentissement de la progression vers l IRCT et dans la diminution de la mortalité chez les sujets diabétiques et non diabétiques. Mais pour bénéficier de cette néphro-protection, les patients à risque doivent être identifiés. Notre expérience de dépistage en Limousin réalisée avec la participation des laboratoires de biologie médicale et des IDE adhérents en réseau Néphrolim montre l efficacité d une telle démarche. 20

24 6. Les annexes : a. Annexe 1 : LES ACTIONS DE DEPISTAGE DES MALADIES RENALES CHRONIQUES Conformément aux objectifs définis dans le SROS , Néphrolim organise des actions de dépistage des maladies rénales chronique en Limousin. Les actions de dépistage ont deux objectifs : - parler de l IRC auprès de la population car il existe une méconnaissance de cette pathologie, - identifier des personnes avec une IRC à un stade précoce de la maladie, afin que les patients puissent bénéficier d une prise en charge adaptée et ralentir la progression de la maladie. Néphrolim organise deux types d action de dépistage : - les dépistages ponctuels dans des établissements, des institutions ou des entreprises, - les dépistages sur une période donnée en partenariat avec des professionnels de santé. I. LES DEPISTAGES PONCTUELS Le dépistage des anomalies urinaires consiste à réaliser un test à la bandelette urinaire pour rechercher des anomalies telles que la présence de leucocytes, des hématies, des protéines et de glucose. 21

25 Depuis novembre 2009, des actions de dépistage ont été organisées le : - 14 novembre 2009 à La Chapelle Monbrandeix (87) : 42 participants - 13 mars 2010 à Bellac (87) : 16 participants - 02 juin 2010 à Bourganeuf (23) : 31 participants - 04 octobre 2010 à la MSA de Guéret (23) : 17 participants - 06 octobre 2010 à la MSA de Tulle (19) : 27 participants - 07 octobre 2010 au CHU à Limoges (87) : 57 participants - 08 octobre 2010 à la MSA de Limoges (87) : 20 participants - 04 novembre 2010 à Dun le Palestel (23) : 43 participants - 17 février 2011 au CH de Brive (19) : 14 participants - 21 juin 2011 au CH de Saint-Yrieix-La-Perche (87) : 33 participants - 04 et 05 octobre 2011 à la CPAM à Limoges (87) : 83 participants - 13 octobre 2011 au CHU de Limoges (87) : 32 participants - 03 avril 2012 à la Clinique du Colombier à Limoges (87) :6 participants Depuis 2009, 421 patients sont venus se faire dépister. Les personnes avec une anomalie dans les urines sont orientées vers leur médecin traitant afin de réaliser un examen biologique plus précis. Dans ce mode de dépistage, il est difficile de savoir combien de personnes sont réellement dépistées car les dépistages sont anonymes. En 2013, nous souhaitons que le médecin coordonnateur de Néphrolim prescrive une ordonnance d examen biologique aux personnes dépistées avec une anomalie à la bandelette urinaire. Ainsi, nous pourrions assurer un suivi des personnes dépistées et nous pourrions évaluer l utilité de ce type de dépistage. Les résultats des examens biologiques seront envoyés au médecin traitant, au patient et à Néphrolim. 22

26 II. LES ACTIONS DE DEPISTAGE EN PARTENARIAT AVEC DES PROFESSIONNELS DE SANTE 2.1 Dépistage de la protéinurie en partenariat avec les laboratoires d analyses médicales : Du 11 mai au 10 juillet 2011, les laboratoires d analyses médicales du Limousin volontaires ont participé un dépistage de l IRC par un dosage de la protéinurie sur la créatininurie sur les personnes à risque d IRC qui se présentaient au laboratoire. 29 laboratoires d analyses médicales sur 37 en Limousin ont participé à l opération. Les examens biologiques ont été financés par Néphrolim. Les résultats des examens ont été envoyés au médecin traitant, à Néphrolim et au patient. 595 personnes ont bénéficié d un dépistage gratuit de la protéinurie et 26 personnes ont été dépistées positivement, soit 4,5% des personnes ayant participées. 2.2 Dépistage du diabète, des anomalies urinaires et de l HTA en partenariat avec les pharmacies : Du 16 au 21 avril 2012, les réseaux de santé Diablim, Néphrolim, l Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) et les pharmacies volontaires du Limousin ont organisé un dépistage du diabète, des anomalies urinaires et de l HTA pour les personnes qui se présentent en pharmacie. Le dépistage est réalisé par les pharmaciens de l officine. Certaines pharmacies n ont pas souhaité participer à ce projet car le matériel de dépistage n était pas financé et les actes de dépistage n étaient pas indemnisés. 306 personnes ont bénéficié d un dépistage gratuit des anomalies urinaires. Les résultats de cette action n ont pas encore été analysés. 23

27 2.3 Dépistage de l IRC en partenariat avec les médecins du travail : Depuis janvier 2012, à titre expérimental, Néphrolim travaille en collaboration avec le service de médecine au travail de la mairie de Limoges. L objectif est d assurer le dépistage de l IRC chez les personnes chez qui l on détecte une anomalie urinaire lors de la visite annuelle à la médecine du travail. La difficulté rencontrée relève du financement des examens biologiques prescrits par les médecins du travail. A ce jour, 55 personnes ont réalisé un examen biologique avec la médecine du travail de Limoges. 2.4 Dépistage de la protéinurie en partenariat avec les infirmiers libéraux adhérents : Du 01 au 31 mai 2012, les infirmiers libéraux adhérents et volontaires ont réalisé un dépistage de l IRC par un dosage de la protéinurie sur la créatininurie chez leurs patients à risque d IRC. Les examens biologiques ont été financés par Néphrolim. Les résultats d examens ont été envoyés au médecin traitant, à Néphrolim et au patient. Certains infirmiers libéraux n ont pas souhaité participé car les professionnels ne bénéficiaient d aucune indemnité pour leur contribution. 105 personnes ont bénéficié d un dépistage gratuit de la protéinurie. Les résultats de cette action n ont pas encore été analysés. 2.5 Evolution du nombre de personnes ayant participés à un dépistage Entre 2002 et 2011, le nombre de personnes ayant bénéficié d un dépistage des maladies rénales est passé de 42 à

28 Les actions de dépistages sont freinées par le peu de moyens financier mis à disposition de Néphrolim. Le budget actuel ne nous permet pas d indemniser les professionnels de santé qui participent au dépistage, ni de payer les frais des examens biologiques. 25

29 b. Annexe 2 : Procédure de dépistage dans les laboratoires QUI? FAIT QUOI? COMMENT? Le patient Arrivée au laboratoire pour réaliser les analyses prescrites par un médecin. Le laboratoire d analyses Secrétaires à l accueil Proposer au patient un questionnaire à compléter pour établir si le patient a un risque d IRC. Questionnaire papier imprimé par le laboratoire ou fourni par Néphrolim. Le patient Remplir le questionnaire. Refuser de compléter le questionnaire. Le laboratoire d analyses Secrétaires à l accueil Si le patient coche au moins une case, il est défini comme patient à risque d IRC. Proposer le dépistage au patient et lui remettre un flacon pour récolter les urines. Flacons pour récolter les urines Echantillon d urine Le patient Accepter le dépistage. Refuse de se faire dépister. Le laboratoire d analyses Biologistes Réaliser le dépistage : dosage de la protéinurie et de la créatininurie sur l échantillon d urine. Conserver le questionnaire complété par le patient. Le laboratoire d analyses Dépistage négatif, informer des résultats : le médecin généraliste, le patient. Dépistage positif, informer des résultats : le médecin généraliste, le patient, le réseau Néphrolim qui enverra une lettre d information personnalisée au médecin traitant. Courrier au médecin Généraliste. Courrier au patient Courrier au médecin Généraliste. Courrier au patient Envoi des résultats au réseau Néphrolim par messagerie sécurisée. 26

30 c. Annexe 3 : Procédure de dépistage à domicile QUI? FAIT QUOI? AVEC QUELS OUTILS? L infirmier libéral Il se présente au domicile du patient et explique l action de dépistage organisé par Néphrolim. Il remet au patient une brochure sur le dépistage des maladies rénales. Il propose au patient de compléter un questionnaire pour établir s il a un risque d IRC. Plaquette d information sur le dépistage des maladies Questionnaire : «Etesvous dans une situation à risque d Insuffisance rénale chronique?» Le patient Il accepte de compléter le questionnaire. Si le patient coche au moins une case, il est défini comme patient à risque d IRC. Il refuse de compléter le questionnaire. FIN DE PROCEDURE. L infirmier libéral Il informe le patient qu il est nécessaire de réaliser un dépistage des maladies rénales et propose au patient un flacon pour récolter ses urines. Flacon stérile pour récolter les urines. Le patient Il accepte de réaliser le dépistage. Il refuse de réaliser le dépistage. FIN DE PROCEDURE. L infirmier libéral Il donne l exemplaire 2 du questionnaire au patient. Il apporte l exemplaire 1 du questionnaire (qui vaut prescription médicale) et l échantillon d urine au laboratoire d analyses médicales. Il conserve les exemplaires 3 et 4 du questionnaire. Le laboratoire d analyses médicales Il réalise le dépistage : dosage de la protéinurie sur créatininurie sur l échantillon d urine. Il envoie les résultats au patient, au médecin traitant et à Néphrolim. 27

31 7. Bibliographie : (1). Ritz E, Bakris G. World Kidney Day: hypertension and chronic kidney disease. Lancet 2009; 373: (2). Bethesda. USRDS 2010 annual data report : Atlas of chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. (3). Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie (REIN). Rapport annuel 2010, p : 7. (4). Haute Autorité de santé Evaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l insuffisance rénale en France. (5). AS Levey. Chronic kidney disease as a global public health problem : Approaches and initiatives a position statement from KDIGO. Kidney international (6). Gersteln HC, Mann JF, YI Q, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals, JAMA 2001; 286: (7). L.Ebony Boulware, Bernard G, et al. Screening for proteinuria in US adults: A Cost-effectiveness Analysis. JAMA 2003; 290: (8). Agence de la biomédecine. Maladie rénale chronique, un risque pour un bon nombre de vos patients : Clés pour la dépister et ralentir sa progression (9). Brenner BM et al. Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2001 ;345 :