ECHOGRAPHIE ET ELASTOGRAPHIE DES MICROCARCINOMES DE LA THYROIDE

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1 ECHOGRAPHIE ET ELASTOGRAPHIE DES MICROCARCINOMES DE LA THYROIDE JOURNEES FRANCAISES DE RADIOLOGIE 2011 Gilles RUSS, Marie BIENVENU-PERRARD, Agnès ROUXEL, Bénédicte ROYER, Claude BIGORGNE Centre de Pathologie et d Imagerie, Paris

2 PREMIERE PARTIE COMPRENDRE LES MICROCARCINOMES THYROIDIENS

3 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE DEFINITION : classification TNM 2009 : <=10mm Soit pt1a : limité à la glande Soit pt3 : toute tumeur à extension extra-thyroïdienne minime (muscle sterno-thyroïdien ou graisse péri-thyroïdienne) INCIDENCE croissante du carcinome thyroïdien* : France : 8500 nouveaux cas par an en 2010, 5 ème cancer de la femme Incidence du carcinome papillaire en augmentation de 6-8%/an Incidence du microcarcinome augmente de 12-13%/an *LEENHARDT : Annales d Endocrinologie 2011, 72, p136-48

4 POSITION DU PROBLEME : grande fréquence des microcarcinomes 34% du total chez les patients de moins de 45 ans* 43% du total chez les patients de plus de 45 ans* Aux Etats-Unis, le carcinome papillaire le plus fréquent est un pt1a chez un patient de plus de 45 ans* En France environ 50% des carcinomes papillaires sont des microcarcinomes 6 36% sur les séries autopsiques** *Hughes : Thyroid 2011 p **Bernet : JCEM (8) p

5 POSITION DU PROBLEME Évolution en l absence d intervention Stabilité : 70%* Accroissement de plus de 3mm à 10 ans : 16%** Accroissement de plus de 10mm** : 10% Atteinte ganglionnaire clinique : 1-2% à 5 ans* et 3% à 10 ans** *ITO : Thyroid 2003 p **ITO : World Journal of Surgery 2010 p28-35

6 POSITION DU PROBLEME Évolution en cas de traitement Multifocalité* : 43% Bilatéralité** : 20% 40% ont une extension extra-thyroïdienne en histologie (Kwak, Thyroid 2008, p609) Métastases ganglionnaires histologiques* : 50% Métastases ganglionnaires clinico-échographiques** : 1-3%. Dans la plupart des cas la tumeur est >= 8mm (Roti JCEM 2006 vol 91 p ) Récidives locales après traitement** : 8% Mortalité spécifique** : 0.4-1% et survie à 10 ans 100% *ITO : Thyroid 2003 p **Bernet : JCEM (8) p

7 SYNTHESE On peut probablement distinguer deux formes : Détection histologique fortuite sur pièce de thyroïdectomie Détection clinique ou échographique Dont le pronostic est très différent, respectivement : Multifocalité : 8% et 57% Envahissement extra-capsulaire : 0% et 27% Atteinte ganglionnaire : 0% et 13% Donc Intérêt du diagnostic précoce dans les formes cliniques et échographiques une reprise chirurgicale ne serait pas utile dans les formes de détection fortuite (ni totalisation si lobectomie, ni curage si déjà totalisé) ITO, World Journal of Surgery 2007, p BARBARO : Clinical Endocrinology 2005 p SUGITANI : World Journal of Surgery 2010 p LOMBARDI : World Journal of Surgery 2010 p

8 SECONDE PARTIE NOTRE ETUDE

9 MATERIELS ET METHODES But : Définir les aspects échographiques et élastographiques des microcarcinomes Étude rétrospective chez 223 patients ayant un nodule thyroïdien : - 58 carcinomes de taille inférieure ou égale à 10 mm (microcarcinomes) - 41 nodules bénins de taille équivalente carcinomes supracentimétriques. Les signes échographiques et doppler et le score élastographique quantitatif des microcarcinomes ont été comparés à ceux des nodules bénins puis à ceux des carcinomes supracentimétriques, en utilisant le test du χ² ou le test de Fisher en fonction de la taille de l échantillon. Ceci a permis de calculer la valeur p et en cas de significativité (p<=0.05) l odds-ratio de chaque signe.

10 MATERIELS ET METHODES Pourquoi avoir ajouté l élastographie à l écho-doppler? En raison : Des limites de caractérisation des nodules par l écho-doppler seul Des limites de la cytologie Prélèvements non significatifs Atypies de signification indéterminée Néoplasie vésiculaire META-ANALYSE de BOJUNGA, THYROID VOL 20, NUMBER 10, nodules - Sensibilité de l élastographie 88-96% - Spécificité de l élastographie 85-95% - Performance diagnostique jugée utile en association ou même en remplacement de la cytoponction pour sélectionner les nodules à opérer

11 MATERIELS ET METHODES ELASTOGRAPHIE PAR COMPRESSION MANUELLE CRITERES DE QUALITE : REGARDER LE CYCLE (AMPLITUDE ET REGULARITE)

12 MATERIELS ET METHODES ELASTOGRAPHIE ANALYSE QUALITATIVE EN ECHELLE DE COULEUR (non utilisée dans notre étude)

13 MATERIELS ET METHODES ELASTOGRAPHIE : RATIOS QUANTITATIFS D ELASTICITE - SCORE RELATIF DU NODULE SUR CELUI DU TISSU SAIN (NORMALE <=4) - OU SCORE ABSOLU (NORMALE > 0.045) SCORE ABSOLU SCORE RELATIF

14 COMPARAISON DES MICROCARCINOMES AVEC LES pt1b T4 CARCINOMES pt1a CARCINOMES pt1b-t4 Valeur p ODDS-RATIO AGE MOYEN HOMMES FEMMES TOTAL TAILLE MOYENNE 8 23 HISTOLOGIE Papillaire Vésiculaire Médullaire 2 13 PLUS HAUT QUE LARGE VASCULARISATION AVASCULAIRE (MAJORITAIREMENT) PERIPHERIQUE (MAJORITAIREMENT) CENTRALE E ELASTOGRAPHIE INDEX DE DURETE

15 RESULTATS 1. Dans 97% des cas, les microcarcinomes sont de type papillaire. Les carcinomes médullaires représentent les 3% restants et les carcinomes vésiculaires de moins de 11mm n existent pas dans cette série. 2. Une épaisseur supérieure à la largeur se rencontre plus fréquemment dans les microcarcinomes que dans les carcinomes de plus de 10mm (p=0.05). 3. Une vascularisation centrale est présente dans 29% des microcarcinomes et 48% des carcinomes de taille > 10mm (p< ). La fréquence de la vascularisation centrale augmente avec la taille des cancers. 4. La dureté des microcarcinomes est la même que celle des carcinomes > 10mm et le signe se rencontre avec la même fréquence dans les deux groupes.

16 COMPARAISON DES MICROCARCINOMES ET DES NODULES BENINS CARCINOMES pt1a NODULES BENINS <=10mm Valeur p ODDS-RATIO AGE MOYEN HOMMES 10 5 FEMMES TOTAL TAILLE MOYENNE 8 9 PLUS HAUT QUE LARGE CONTENU (MAJORITAIREMENT) SOLIDE MIXTE ECHOGENICITE HYPOECHOGENE FORTEMENT HYPOECHOGENE ISOECHOGENE E MICROCALCIFICATIONS E -6 17

17 COMPARAISON DES MICROCARCINOMES ET DES NODULES BENINS (SUITE) CARCINOMES pt1a NODULES BENINS <=10mm Valeur p ODDS-RATIO CONTOURS CIRCONSCRITS E FLOUS LOBULES SPICULES HALO PRESENT VASCULARISATION AVASCULAIRE (MAJORITAIREMENT) PERIPHERIQUE MIXTE (MAJORITAIREMENT) CENTRALE DIFFUSE ELASTOGRAPHIE INDEX DE DURETE

18 RESULTATS 1. Les quatre signes forts de suspicion de carcinome thyroïdien définis par Kim en 2002 permettent de différencier microcarcinomes et nodules bénins (p minimal <=0.03) et leur fréquence (ou sensibilité) est : - Microcalcifications : 45% (spécificité : 95%) - Contours anguleux ou lobulés : 33% (spécificité : 100%) - Epaisseur > largeur : 33% (spécificité : 95%) - Hypoéchogénicité marquée : 14% (spécificité : 100%) note : la fréquence de ces signes ne s additionnent pas car ils sont fréquemment associés

19 RESULTATS - 70% des microcarcinomes comportent au moins un signe fort : - Un seul signe fort de suspicion dans 27% des cas (dont 44% épaisseur > largeur et 44% microcalcifications) - Deux signes forts de suspicion dans 64% des cas - Trois ou quatre signes forts dans 9% des cas - Dans 27% des cas où il n y à pas de signe fort, il s agit de : - Nodules solides et modérément hypoéchogènes dans 26% des cas dont un quart avec macrocalcifications - Nodule solide et isoéchogène avec macrocalcifications dans 1% - Donc dans 3% des cas les microcarcinomes étaient d aspect bénin en échographie (isoéchogènes, bien limités, forme normale, sans calcifications ni vascularisation centrale)

20 RESULTATS 2. Les microcarcinomes et les nodules bénins n'ont pas de différence de vascularisation (p =0.56). Les microcarcinomes sont hypervascularisés dans 22% des cas et ont une vascularisation à prédominance périphérique dans 48% des cas. 3. Les microcarcinomes sont plus durs que les nodules bénins de taille équivalente avec p= Une dureté supérieure à la normale est observée dans 79% des cas.

21 TROISIEME PARTIE ICONOGRAPHIE

22 ICONOGRAPHIE DES MICROCARCINOMES : VUE D ENSEMBLE

23 ICONOGRAPHIE : NODULE FORTEMENT HYPOECHOGENE REMARQUER LE BOMBEMENT CAPSULAIRE VASCULARISATION MIXTE

24 ICONOGRAPHIE : NODULE PLUS EPAIS QUE LARGE

25 ICONOGRAPHIE : NODULE PLUS EPAIS QUE LARGE REMARQUER : - 2 MICROCALCIFICATIONS LINEAIRES - LES CONTOURS NON CIRCONSCRITS CAR MAL DEFINIS VASCULARISATION PERIPHERIQUE PEU INTENSE

26 ICONOGRAPHIE : MICROCALCIFICATIONS DANS UN NODULE DUR PONCTUATIONS HYPERECHOGENES ARRONDIES OU LINEAIRES SANS CONE D OMBRE : MICROCALCIFICATIONS SCORE ELASTOGRAPHIQUE QUANTITATIF ANORMAL : - SCORE ABSOLU : (COURBE ROSE) - SCORE RELATIF : 5.3 (RATIO SOUS LES DEUX COURBES) - POUR MÉMOIRE COURBE JAUNE = TISSU SAIN

27 ICONOGRAPHIE : MICROCALCIFICATIONS DANS UN NODULE SOLIDE ET MODEREMENT HYPOECHOGENE REMARQUER LE BOMBEMENT CAPSULAIRE

28 ICONOGRAPHIE : MICROCALCIFICATIONS DANS UN NODULE SOLIDE ET MODEREMENT HYPOECHOGENE REMARQUER LES CONTOURS NON CIRCONSCRITS - TANTOT MAL DEFINIS - TANTOT LOBULES (IMAGE DE DROITE, BORD EXTERNE)

29 ICONOGRAPHIE : NODULE DUR AUX CONTOURS LOBULES REMARQUER LA VASCULARISATION PERIPHERIQUE PEU INTENSE SCORE ELASTOGRAPHIQUE ABSOLU PATHOLOGIQUE : 0.025

30 ICONOGRAPHIE : NODULE SOLIDE ISOECHOGENE OU FAIBLEMENT HYPOECHOGENE CIRCONSCRIT ARRONDI AVEC HALO ET VASCULARISATION PERIPHERIQUE ABSENCE DE SIGNE DE MALIGNITE POURTANT IL S AGISSAIT D UN MICROCARCINOME PAPILLAIRE!

31 ICONOGRAPHIE : NODULE SOLIDE ET ISOECHOGENE CIRCONSCRIT A VASCULARISATION MIXTE PEU INTENSE MESURANT 6 X 5 X4 MM LES DEUX SIGNES DE SUSPICION SONT : - MACROCALCIFICATION PERIPHERIQUE - SCORE ELASTOGRAPHIQUE QUANTITATIF ANORMAL : - SCORE ABSOLU : (COURBE ROSE) - SCORE RELATIF : 5.3 (RATIO SOUS LES DEUX COURBES) - POUR MÉMOIRE COURBE JAUNE = TISSU SAIN

32 ICONOGRAPHIE : NODULE SOLIDE ET HYPOECHOGENE HETEROGENE FAISANT ALTERNER DES ZONES MODEREMENT ET FORTEMENT HYPOECHOGENES REMARQUER LA VASCULARISATION A PREDOMINANCE PERIPHERIQUE PEU INTENSE SCORE ELASTOGRAPHIQUE QUANTITATIF ANORMAL : - SCORE ABSOLU : (COURBE ROSE) - SCORE RELATIF : 5.8 (RATIO SOUS LES DEUX COURBES) - POUR MÉMOIRE COURBE JAUNE = TISSU SAIN

33 QUATRIEME PARTIE APRES LE DIAGNOSTIC POSITIF LE BILAN D EXTENSION

34 Quels sont les facteurs majorant le risque d extension ganglionnaire latérale? 1. Extension extracapsulaire* : surface de contact avec la capsule thyroïdienne supérieure à 25%. JY Kwak, Thyroid 2008 n 6 2. Topographie polaire supérieure* (odds-ratio = 10) 3. Présence de microcalcifications* 4. Mutation BRAF V600E :détectable sur produit de ponction (Kwak, Radiology 2009; 253 : Lin Annals of Surgical Oncology 2010 p ) *KWAK : Annals of surgical oncology 2009 p

35 POURQUOI RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE? % des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable d un secteur latéral 2. L étendue du curage est modifiée dans 40% des cas 3. Un curage du compartiment latéral n est pas utile si l échographie est négative (Ito World Journal of Surgery 2004 p ) 4. L échographie est un facteur prédictif du pronostic long terme (Ito 2004, Moreno 2011) 5. La sensibilité de l échographie est comprise entre 41% et 84% (11% en central) 6. Consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B, Choi 2009, Kim 2008, Sugitani 2008, Stulak 2006, Rosario 2005, Ito 2004, Kouvaraki 2003

36 COMMENT RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE 1. Avec quelle sémiologie? NORMAL (VPN : 99%) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (spécifique) HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS FORME OVALAIRE VASCULARISATION HILAIRE PEU MARQUEE FORME ARRONDIE HYPERECHOGENICITE HYPERVASCULARISATION HILAIRE ET RADIAIRE LOGETTES KYSTIQUES VASCULARISATION SOUS- CAPSULAIRE 2. Comment procéder : par secteur, en insistant sur III, IV, VI (Som et Robbins : 1999 à 2009) 3. Que faire en cas de doute : cytoponction échoguidée avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009, Jeon 2009, Cunha 2007, Cignarelli 2003)

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38 SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT Son rythme est modulé de une fois tous les trois ans à une fois par an en fonction du risque de récidive : pt1 ou pt3 N0, N1a ou N1b Histologie particulière Multifocalité Nécessite : Une étude de la loge de thyroïdectomie Une étude des ganglions cervicaux selon le même protocole qu exposé plus haut dans le bilan d extension initial

39 CONCLUSIONS - L échographie et l élastographie sont très performantes pour le diagnostic de microcarcinome thyroïdien : 5 signes permettent de détecter 97% des cas et 4 de ces 5 signes ont une spécificité comprise entre 95 et 100% : tous les nodules de plus de 7mm comportant au moins un de ces 5 signes doivent faire l objet d un prélèvement cytologique échoguidé. - L étude de la vascularisation n apporte rien aux diagnostics des microcarcinomes, fréquemment avasculaires ou faiblement vascularisés en périphérie. - Dans une population tout venant où la prévalence du carcinome thyroïdien est de 4-5%, le risque qu un nodule soit un carcinome est de seulement 0.1 à 0.2 % lorsque il n y à pas de signe échographique de suspicion : une simple surveillance échographique est suffisante et un prélèvement n est pas nécessaire (sauf accroissement de taille prouvé).

40 POINTS - CLES Les microcarcinomes thyroïdiens : - Représentent environ 40% du total des carcinomes thyroïdiens - Ont un excellent pronostic dans leur grande majorité - Sont de type papillaire dans 97% des cas - Ont au moins un signe suspect en échographie dans 97% des cas Leur détection demande une recherche attentive : - De microcalcifications (45% des cas) - D une épaisseur plus importante que la largeur (33% des cas) - D un aspect dur en élastographie (79% des cas) Leur vascularisation est identique à celle des nodules bénins de même taille et le doppler n apporte donc pas de valeur discriminative supplémentaire

41 QCM N 1 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies? A. La majorité des microcarcinomes thyroïdiens est de type vésiculaire B. Les microcarcinomes prédominent chez la femme C. L incidence des carcinomes thyroïdiens est stable D. Les microcarcinomes de détection fortuite sont de plus mauvais pronostic E. Après traitement, la probabilité de récidive ganglionnaire est de 1 à 3%

42 QCM N 2 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont fausses? A. L échographie permet de diagnostiquer 97% des microcarcinomes thyroïdiens B. Les quatre signes cardinaux décrits par Kim en 2002 ont une spécificité comprise entre 95% et 100% C. L absence de halo a une valeur diagnostique péjorative D. La vascularisation des microcarcinomes est en général à prédominance centrale E. Les ponctions des nodules solides et hypoéchogènes ne sont pas utiles

43 QCM N 3 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes? A. Un nodule «dur» en élastographie est nécessairement un carcinome B. Un nodule d aspect échographique bénin a un risque de 0.1% à 0.3% d être un carcinome C. Il n y à pas lieu de faire une ponction d un nodule d aspect échographique bénin même si il augmente de taille D. Les nodules hyperéchogènes sont tous bénins E. Une forme anormale (plus haut que large) est plus fréquente dans les microcarcinomes que dans les carcinomes de plus de 10mm

44 REPONSES QCM N 1 : B, E QCM N 2 : C, D, E QCM N 3 : B, E