Infections urinaires (IU) liées aux soins

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1 Infections urinaires (IU) liées aux soins «Contrôle des urines» OMEDIT 18 juin 2015 Manuel ETIENNE Maladies infectieuses, GRAM (EA2656) CHU Rouen

2 Aucun

3 Rubrique : «docs» consensus et recommandations

4 Q1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Q2 : Qui faut-il traiter? Q3 : Comment faut-il traiter? Q4 : Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire?

5 Edmonde, 81 ans, réside depuis 2 mois en USLD (Unité de soins de Longue Durée). La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. A. Edmonde a une infection urinaire liée aux soins B. L infection n est pas liée aux soins C. Vous leur répondez qu Edmonde n a pas d IU D. ECBU, si + = infection urinaire

6 Edmonde, 81 ans, réside depuis 2 mois en USLD (Unité de soins de Longue Durée). La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. A. Edmonde a une infection urinaire liée aux soins B. L infection n est pas liée aux soins C. Vous leur répondez qu Edmonde n a pas d IU D. ECBU, si + = infection urinaire

7 La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. 1. S agit-il d une IU? 2. Doit-on se considérer dans un contexte «lié aux soins»?

8 La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. 1. S agit-il d une IU? Signes d IU : - en l absence de sonde urinaire, cf. IU communautaires - chez le sujet âgé : recherche des critères OBJECTIFS (Mc Geer), éliminer les infections d autres sites

9 La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. 1. S agit-il d une IU? Signes d IU : - en l absence de sonde urinaire, cf. IU communautaires - chez le sujet âgé : recherche des critères OBJECTIFS (Mc Geer), éliminer les infections d autres sites

10 La famille vient vous signaler qu Edmonde a une infection urinaire (IU) car ses urines sont très nauséabondes. 2. Doit-on se considérer dans un contexte «lié aux soins»? «Au cours ou au décours d une prise en charge diag/thérap/préventive/éducative plutôt que selon le lieu de résidence Dans un délai compatible plutôt que > 48h > 48h après chirurgie au contact de l urine, en cas de présence d un dispositif endo-urinaire, ou <7j après son retrait.

11 Vous aidez Edmonde à mieux s hydrater, mais 3 jours plus tard, Edmonde devient fébrile. Un ECBU confirme une bactériurie >10 5 UFC/mL. A. Elle a très probablement une infection urinaire liée aux soins B. Traitement ATB C. L ECBU a une faible valeur prédictive positive d IU D. Toujours pas de traitement ATB

12 Vous aidez Edmonde à mieux s hydrater, mais 3 jours plus tard, Edmonde devient fébrile. Un ECBU confirme une bactériurie >10 5 UFC/mL. A. Elle a très probablement une infection urinaire liée aux soins B. Traitement ATB C. L ECBU a une faible valeur prédictive positive d IU D. Toujours pas de traitement ATB

13 Vous aidez Edmonde à mieux s hydrater, mais 3 jours plus tard, Edmonde devient fébrile. Un ECBU confirme une bactériurie >10 5 UFC/mL. 1/ nous ne sommes toujours pas dans un contexte lié aux soins 2/ ECBU : faible valeur prédictive positive dans ce contexte! (1 à 5% chez la femme jeune) 25-50% des femmes en institution 15-40% des hommes en institution Valeur prédictive positive de l ECBU < 20%! Dans ce contexte, l ECBU : stérile, écarte le diagnostic + n incite pas à instaurer un traitement ATB + guide le traitement s il est instauré

14 Vous aidez Edmonde à mieux s hydrater, mais 3 jours plus tard, Edmonde devient fébrile. Un ECBU confirme une bactériurie >10 5 UFC/mL. 3/ Long séjour ET > 65 ans ET T > 38 C ET Bactériurie 10 5 CFU/mL = IU dans moins de 10% des cas! Orr (1996) Am J Med(100), 71-7

15 Edmonde avait une rétention aiguë d urines. Elle a désormais une sonde urinaire à demeure. A. Un drainage sus-pubien aurait réduit le risque d IU B. Un changement mensuel diminue le risque d IU C. Le retrait de la sonde urinaire est envisagé chaque jour, réalisé en fin de nuit D. En cas d IU trop fréquentes, une prophylaxie par cotrimoxazole pourra être envisagée

16 Edmonde avait en fait une rétention aiguë d urines. Elle a désormais une sonde urinaire à demeure. A. Un drainage sus-pubien aurait réduit le risque d IU B. Un changement mensuel diminue le risque d IU C. Le retrait de la sonde urinaire est envisagé chaque jour, réalisé en fin de nuit D. En cas d IU trop fréquentes, une prophylaxie par cotrimoxazole pourra être envisagée

17 Edmonde avait en fait une rétention aiguë d urines. Elle a désormais une sonde urinaire à demeure. Le cathéterisme sus-pubien : améliore le confort diminue le risque de bactériurie diminue le nombre de re-cathétérisation MAIS Augmente la mortalité Expose à plus de complications (perforations digestives = 3%)

18 Edmonde avait en fait une rétention aiguë d urines. Elle a désormais une sonde urinaire à demeure. La sonde urinaire : 10% de colonisation à l insertion d un système clos 1 jour supplémentaire de SU = +3% de colonisation une rupture du système clos = risque d IU x 8 pas d intérêt démontré du choix latex/silicone sur prévention IU réduction des durées de sondage, réévaluation/j retrait en fin de nuit (bonnes conditions de repose si besoin ) Toujours aucune démonstration de l intérêt d un changement systématique

19 Edmonde a toujours sa sonde urinaire. Son arthrose de hanche la fait souffrir, un remplacement prothétique est programmé dans 6 jours. A. ECBU ATB Chirurgie B. Changement de SU ECBU ATB chirurgie C. Chirurgie (et procès si infection de site opératoire) D. Chirurgie (et c est tout)

20 Edmonde a toujours sa sonde urinaire. Son arthrose de hanche la fait souffrir, un remplacement prothétique est programmé dans 6 jours. A. ECBU ATB Chirurgie B. Changement de SU ECBU ATB chirurgie C. Chirurgie (et procès si infection de site opératoire) D. Chirurgie (et c est tout)

21 Edmonde a toujours sa sonde urinaire. Son arthrose de hanche la fait souffrir, un remplacement prothétique est programmé dans 6 jours. Aucun argument pour traiter! Ni dépistage Ni traitement des colonisations urinaires : -en l absence de contexte particulier ; -avant chirurgie orthopédique prothétique, cardio-vasculaire ; -en cas d immunodépression (transplantation organe solide, neutropénie, corticothérapie ) ; -en réanimation, même chez un porteur de sonde urinaire -avant changement de sonde urinaire, auto ou hétérosondage ; -en cas d urgenturie après RTUP, ou changement de sonde urétérale

22 Edmonde a toujours sa sonde urinaire. Son arthrose de hanche la fait souffrir, un remplacement prothétique est programmé dans 6 jours. Dépistage ET traitement des colonisations urinaires : - grossesse - chirurgie prévue au contact de l urine (ATB de J-2 à J+7 max) - savoir identifier les situations particulières

23 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J. A. ECBU ATB Chirurgie B. Changement de SU ECBU ATB chirurgie C. Chirurgie (et procès si infection de site opératoire) D. ECBU ATB changement de SU Chirurgie

24 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J. A. ECBU ATB Chirurgie B. Changement de SU ECBU ATB chirurgie C. Chirurgie (et procès si infection de site opératoire) D. ECBU ATB changement de SU Chirurgie

25 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J. Chirurgie au contact de l urine = urines stériles - ECBU sans changement de SU préalable ; - Changement de SU 24h après le début d une antibiothérapie - Chirurgie 48h après le début de l antibiothérapie

26 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J, 4/de la fièvre qui impose de traiter en probabiliste! A. ATB large spectre car IU fréquemment polymicrobiennes B. Pas de sepsis grave : ATB après résultats de l ECBU C. Pipéracilline-Tazobactam en 1 ère intention D. Monothérapie d aminoside en cas d allergie aux béta-lactamines

27 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J, 4/de la fièvre qui impose de traiter en probabiliste! A. ATB large spectre car IU fréquemment polymicrobiennes B. Pas de sepsis grave : ATB après résultats de l ECBU C. Pipéracilline-Tazobactam en 1 ère intention D. Monothérapie d aminoside en cas d allergie aux béta-lactamines

28 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J, 4/de la fièvre qui impose de traiter en probabiliste! Infections majoritairement mono-microbiennes Entérobactéries = 2/3 E. Coli = 50%

29 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J, 4/de la fièvre qui impose de traiter en probabiliste! Infections majoritairement mono-microbiennes Entérobactéries = 2/3 E. Coli = 50%

30 Edmonde a 1/ une sonde urinaire, 2/une hanche toute neuve, mais 3/ une compression extrinsèque de l uretère droit qui nécessite la pose d une sonde double J, 4/de la fièvre qui impose de traiter en probabiliste! Infections majoritairement mono-microbiennes Entérobactéries = 2/3 E. Coli = 50%

31 Prévalence de la résistance élevée et en augmentation! 1/ IU non fébriles : Traitement différé, selon résultat ECBU 2/ IU fébriles : ECBU prélevé Traitement probabiliste spectre large Réduction spectre ++ selon ECBU!

32 Edmonde a des urines stériles avant la pose de la sonde JJ. En post-opératoire, elle a une température > 38 C, et une hyperleucocytose > 12 G/L A. ATB probabiliste large spectre car IU post-opératoire B. Pas de gravité = pas d ATB

33 Edmonde a des urines stériles avant la pose de la sonde JJ. En post-opératoire, elle a une température > 38 C, et une hyperleucocytose > 12 G/L A. ATB probabiliste large spectre car IU post-opératoire B. Pas de gravité = pas d ATB

34 Edmonde a des urines stériles avant la pose de la sonde JJ. En postopératoire, elle a une température > 38 C, et une hyperleucocytose > 12 G/L Forte incidence ( 10-20%) de Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) après chirurgie des voies urinaires sur urines stériles! Résolution du SRIS en 24h Surveillance clinique ++

35 Edmonde va mieux, elle doit néanmoins avoir une cystoscopie diagnostique. 1 Seule bonne réponse! A. ECBU pour traitement ATB post-op si fièvre B. Si ECBU+ : ATB C. Pas d ECBU D. C est comme on veut ou pas! Et inversement! ECBU (ou non) et ATB (ou non)

36 Edmonde va mieux, elle doit néanmoins avoir une cystoscopie diagnostique. A. ECBU pour traitement ATB post-op si fièvre??? B. Si ECBU+ : ATB C. Pas d ECBU, pas d ATB D. C est comme on veut ou pas! Et inversement! ECBU (ou non) et ATB (ou non)

37 Colonisation/ IU liée aux soins TAKE HOME MESSAGE 2002 : dans le doute, traiter par ATB 2015 = dans le doute, s abstenir de traitement ATB!

38 Solidarité avec mes consoeurs MERCI DE VOTRE ATTENTION