ECHECS ET RECIDIVES APRES CHIRURGIE DE LA SCIATIQUE DISCALE
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- Flavien Meloche
- il y a 7 ans
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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Système nerveux périphérique Nancy :5-6-7 juin 2006 Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien Titre : Echecs et récidives après chirurgie de la sciatique discale Auteurs : Michel REVEL ECHECS ET RECIDIVES APRES CHIRURGIE DE LA SCIATIQUE DISCALE Persistance au réveil Récidive en moins de 2 a 4 semaines Récidive dans les 2 a 3 mois Récidive après plusieurs mois ou années Cofemer 2006 et l auteur Tous droits réservés 1 - Persistance de la radiculalgie - erreur d'étage, fragment discal restant, conflit osseux - complication précoce : éponge hémostatique, vis pédiculaire, blessure radiculaire, hématome postopératoire - mauvaise indication opératoire, erreur de diagnostic - Récidive de la radiculalgie - récidive herniaire! - Hernie à un étage voisin - sténose osseuse foraminale - diagnostic différentiel - "fibrose"postopératoire Evolution tt médical qqs semaines Amélioration = stop Lombosciatique Clinique de conflit discoradiculaire Signes de gravité Echec Imagerie (TDM,, autre ) HD = Tt local Hernie rompue Pas de HD SCIATALGIE ORIENTATION DES EXAMENS Épiduroscanner Arachno-épidurite localisée non chirurgicale Hématome péridural Pas de clinique de conflit discoradiculaire Rien d'autre Autre anomalie Scinti Sciatique isolée Sacco debout TDM Tumeur vertébrale ou intrarachidienne - métastase - chordome - neurinome - spondylodiscite Clinique (échographie, TDM, ) Clinique PL, sérodiagnostic Conflit contenant/contenu - sténose osseuse - sac dural large - kyste méningé - lipomatose Pseudoradiculalgie - hanche, sacroiliaque (SPA) - ligaments, tendons Tronc et racines Extrarachidiennes - adénopathies (hémopa) - tumeur viscérale - hématome, abcès - anévrysme - endométriose - Schwanome -syndrome canalaire, traumatisme - fibrose rétropéritonéale Méningoradiculite - Lyme - Herpès - HIV Syst nerv central -compr médul -SEP HEMATOME (os, muscles, ligaments ) FIBROBLASTES (3ème au 6ème jour) (macrophages, lymphocytes, monocytes ) FIBROSE ORGANISEE (3ème-4ème semaine) FIBROBLASTES, COLLAGENE ± métaplasie chondroïde et calcification Adhérente ( toujours) Extensive (parfois) - Tissu cicatriciel quasi constant pourquoi fibroses symptomatiques? - Syndrome fibrose épidurale? - Fibrose et tissu discal compressif - Traitement des fibroses symptomatiques Cofemer DES DIU MPR /5
2 - Lésion radiculaire initiale? - durée du conflit - acte chirurgical - désafférentation - Arachnoïdite associée? - Poursuite de la phase inflammatoire du processus cicatriciel - Etirements méningoradiculaires SYNDROME FIBROSE EPIDURALE? - INTERVALLE LIBRE - SYNDROME DUREMERIEN - TOPOGRAPHIE - DYSESTHESIES - TDM,, Disco TDM (délai postopératoire) - HD à un autre étage - HD au sein de la fibrose TRAITEMENTS DIVERS Réinterventions (20 à 50 %) Dissection péridurale, neurolyse intradurale, arthrodèse, libération + arthrodèse, rhizotomie postérieure Stimulation électrique (25 à 60 %) Directe, transcutanée Tricycliques (20 %) Perfusions Corticoïdes (20 à 60 %) Intrathécal, épidural Hyaluronidase? (73 %) STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE - Révision critique de l'ensemble du dossier - Stratégie encore "curatrice" ou "palliative". traitements curatifs : bénéfice/risque. stratégie palliative : prise en charge globale et multidiciplinaire - Facteurs de chronicité? - Syndrome de déconditionnement? - Choix des traitements guidé par "bénéfices-risques» * épidurales sous pression * traitement d'une dépression évidente * "spondylodiscite inflammatoire" : corticoïdes locaux et orthèse * nouvelle dissectomie uniquement si * autre chirurgie : exceptionnelle Cofemer DES DIU MPR /5
3 Etude contrôlée, randomisée, double aveugle A) Epidurale sous pression (Evans modifié) - 20 ml sérum physiologique - 5 ml hydrocortancyl (125 mg) - 20 ml sérum physiologique 1 à 2 mn en tout B) Corticoïde seul - 5 ml d'hydrocortancyl (125 mg) 2 injections à 48 heures d'intervalle puis 1 tous les mois (6 au total) Supériorité significative mais modérée des épidurales sous pression - Choix des traitements guidé par "bénéficesrisques" "spondylodiscite inflammatoire" : corticoïdes locaux et orthèse traitement d'une dépression évidente * épidurales sous pression * nouvelle dissectomie uniquement si * autre chirurgie : exceptionnelle - Choix des traitements guidé par "bénéfices-risques" * traitement d'une dépression évidente * épidurales sous pression * "spondylodiscite inflammatoire" : corticoïdes locaux et orthèse *nouvelle dissectomie uniquement si *autre chirurgie : exceptionnelle STRATEGIE PALLIATIVE - Recours aux divers antalgiques - Morphiniques? - Tricycliques (perfusion) - Amitriptyline (Laroxyl) - Clonazepam (Rivotril) - gabapentine (neurontin) - Carbamazepine (Tegretol) - Electrostimulation antalgique (cutanée et directe) - Reconditionnement physique ETAT DE DECONDITIONNEMENT - Douleur seul facteur limitant?? - Crainte de revivre la douleur aiguë initiale - Crainte de détériorer "son dos" - Recommandations erronées médicales et de l'entourage. sur la vertu thérapeutique du repos. sur le rôle néfaste de l'activité physique. sur le sens de "l'économie lombaire" - baisse des performances musculaires. inhibition (cinésiophobie). affaiblissement - Perte des rythmes socio-professionnels - Etat dépressif latent Cofemer DES DIU MPR /5
4 Conditions socio-professionelles Inactivité physique Conditions socio-professionelles Cofemer DES DIU MPR /5
5 - Agir sur tous les facteurs de chronicité - Arrêter le recours systématique au repos - Orthèses = non ou uniquement pour reprendre les efforts - Volonté réelle de sortir du déconditionnement - Aptitude à franchir la barrière de la douleur - Evaluation des besoins physiques - Souvent intérêt de recourir à un programme multidisciplinaire de restauration fonctionnelle DANS LA LOMBALGIE CHRONIQUE Evolution des concepts : Depuis les exercices à visée biomécanique correctrice, le repos, et l économie lombaire jusqu au concept de restauration fonctionnelle LE CONCEPT DE RESTAURATION FONCTIONNELLE - Echec des concepts de correction posturale et d économie lombaire - Peurs et croyances - déconditionnement - Influence positive de la forme physique - chez 498 adultes : mauvaise forme lombaire associée à douleurs - bon niveau de forme associé à bonne santé lombaire (Suni 98) - chez 2715 adultes suivis de façon prospective, un haut niveau d activités physiques de loisir n augmente pas le risque de lombalgies - un bas niveau augmente le risque de nouveaux épisodes de lombalgies (Croft 99) travailleurs sans sciatique comparés à 327 avec sciatique : pas de relation avec les activités physiques (Miranda 02) CARACTERISTIQUES DES PROGRAMMES Buts : - améliorer la souplesse - renforcer la musculature lombaire - améliorer l endurance cardiovasculaire - diminuer les peurs et croyances,modifier le comportement face à la douleur, faciliter le réinsertion socio professionnelle Intervention pluri disciplinaire Et exercices avec «contrat» le critère d arrêt au cours des séances n est pas l apparition de la douleur mais l accomplissement de la série d exercices programmés - Résultats sur la souplesse Amélioration moyenne d environ 20% avec observance à long terme dans la plupart des études (Mayer 85, Sachs 90, Estlander 91, Lindstrom 92, Hartigan 00 ) - Résultats sur les performances musculaires Entretien de la force avec une séance par semaine(carpenter99) Amélioration de 30% à 80% de la force ( Elnaggar 91, Mellin 93, Rissanen 95, Legget 99, Mannion 01, Rainville 04, Helmhout 04.) - Incapacités fonctionnelles Réduction significative de l incapacité ( Risch 93, Mannion 99 Van der Velde 00, Rainville 02 ) Pas de différence avec arthrodèse dans une ECR (Brox 03 ) - Retour au travail Revue de 14 ECRs de bonne qualité méthodologique (Kool 2004) Les exercices réduisent significativement les arrêts de travail Pas de difference avec arthrodèse (Brox 03 ) FLEX EXT EXT Cofemer DES DIU MPR /5
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