DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

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1 en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths PROMOTION 2015 Me moire n présenté et soutenu publiquement le.. à Paris par Mlle SALMON Noémie, née le 11/08/1990 à Clamart (92) Pour l obtention du DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) Guide de dermatologie pour les ostéopathes Maître de mémoire : D r Claire PERRIER Co-tuteur : M. Alexandre ARCAMONE Membres du jury : Président : Assesseurs :

2 en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths PROMOTION 2015 Me moire n présenté et soutenu publiquement le.. à Paris par Mlle SALMON Noémie, née le 11/08/1990 à Clamart (92) Pour l obtention du DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) Guide de dermatologie pour les ostéopathes Maître de mémoire : D r Claire PERRIER Co-tuteur : M. Alexandre ARCAMONE Membres du jury : Président : Assesseurs :

3 Note aux lecteurs Ce travail de recherche est réalisé dans le cadre de l Institut Dauphine d Ostéopathie en vue de l obtention du Diplôme d Ostéopathe (D.O.). L utilisation ou la reproduction de ce document en tout ou partie nécessite l accord de l auteur.

4 Remerciements Je tiens à remercier mes maîtres de mémoire, le D r Claire Perrier, médecin dermatologue-vénérologue et M. Alexandre Arcamone, ostéopathe D.O. pour leurs conseils et leur implication dans la réalisation de ce mémoire. Je remercie également ma famille, plus particulièrement mes parents, pour leur relecture avisée et Julien pour son infinie patience.

5 Avant-propos Ce mémoire a pour but de présenter un guide de dermatologie clair, concis et non exhaustif destiné aux ostéopathes. Cette présentation à but pédagogique nécessite un plan particulier et l organisation IMRAD même modifiée n est pas la plus adaptée à la rédaction de ce mémoire. C est pourquoi j ai choisi un plan qui donne une meilleure lisibilité à mon travail de recherche.

6 Sommaire -I- Introduction...p. 1 -II- Définition et description simple de la structure de la peau, lésions primaires et secondaires...p La peau, organe multifonction...p.5 2. Lésions primaires...p.11 Les macules...p.11 a) L érythème b) Les macules vasculaires c) Le purpura Les squames...p.19 Les kératoses...p.20 Lésions liquidiennes...p.21 a) Vésicules b) Bulles c) Pustules Lésions infiltrées...p.25 a) Papules b) Nodules c) Végétations et verrucosités

7 3. Lésions secondaires...p.30 Les croûtes...p.30 Les cicatrices...p.30 Atrophie...p.33 Sclérose...p.33 Perte de substance...p Anamnèse et examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes...p.37 -III- Dermatoses non-infectieuses pouvant être prises en charge directement par l'ostéopathe...p Avec lésion cutané palpable...p.41 Sans prurit...p.41 a) L acné b) La dermite périorale c) La rosacée d) Les nævus et les mélanomes e) Les carcinomes f) Le psoriasis g) La sarcoïdose h) Le lupus érythémateux Avec prurit...p.58 a) L urticaire b) L eczéma c) La dermite séborrhéique d) La dermatomyosite

8 e) La sclérodermie 2. Sans lésion cutané palpable...p.71 Sans prurit...p.71 a) La maladie de Lyme b) Le vitiligo Avec prurit...p.74 -IV- Dermatoses infectieuses avec une notion de contagiosité, à renvoyer chez le dermatologue avant toute prise en charge...p Avec lésion cutané palpable...p.76 Sans prurit...p.76 a) Les verrues b) Le molluscum contagiosum c) L herpès labial d) L onychomycose Avec prurit...p.82 a) La chéilite angulaire b) La dermatophytie du pied c) La varicelle et zona d) La gale e) L impétigo f) La candidose et l intertrigo à Candida g) Le pityriasis versicolor h) L érysipèle 2. Sans lésion cutané palpable...p.93

9 Sans prurit...p.93 Avec prurit...p.94 -V- Urgences dermatologiques...p Purpura fulminans...p Le syndrome de Lyell toxique...p Le syndrome érythrodermique...p.99 -VI- Conclusion...p.100 -VII- Références bibliographiques -VIII- Annexes

10 -I- Introduction L'ostéopathe est un des praticiens au contact direct avec la peau des patients, tout comme le dermatologue. Pourtant, face à des patients présentant des maladies dermatologiques, l'ostéopathe est souvent démuni. Ce mémoire a pour but d'établir un guide clair et concis pour aider à la prise en charge de patients atteints de maladies de la peau, sans avoir l'ambition d'expliquer de manière exhaustive la dermatologie. D'où la problématique : Quel est le rôle de l'ostéopathe dans la prise en charge d'un patient atteint d'une maladie dermatologique? Comment prendre en charge, au premier abord, un patient atteint d une maladie dermatologique, connue ou non par celui-ci? Une prise en charge pertinente réside dans la démarche de l ostéopathe à évoquer un ou plusieurs diagnostics pouvant par la suite nécessiter l avis d un médecin généraliste ou spécialiste, afin d avoir un rôle préventif. Proposer un ou des diagnostics chez un patient qui a des lésions cutanées impose un interrogatoire et un examen physique. Ce sont ces deux éléments associés à des connaissances de base en dermatologie qui manquent cruellement à l ostéopathe. Malgré une formation rigoureuse, la dermatologie est une matière très peu développée pendant les études d ostéopathie. Paradoxalement l ostéopathe est amené à toucher la peau des patients à chaque instant de sa pratique. L'interrogatoire doit préciser le mode de vie du patient, son environnement, les circonstances d'apparition et l'évolution de la maladie avec son siège initial et l'éventuelle extension de la ou les lésions, ainsi que le ou les traitements appliqués et leurs effets. Débuter par l'interrogatoire est primordial car l'histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux sont des informations essentielles. L'examen physique dermatologique nécessite un examen de la peau, des ongles, des poils, des cheveux et des muqueuses. Cet examen complet nécessite un apprentissage. Il faut en effet savoir reconnaître les lésions élémentaires, qu elles soient primaires ou secondaires, leur configuration, leur distribution et si 1

11 possible leur lien avec des maladies internes. Il existe un nombre limité de lésions cutanées qui permet de décrire toutes les dermatoses. Quasiment toutes les maladies peuvent être responsables de manifestations cutanées mais peu de maladies de la peau amènent à des atteintes articulaires. C'est dans cette situation, qu'une bonne prise en charge ostéopathique est importante. De plus, savoir distinguer des manifestations cutanées de caractère infectieux ou représentant une urgence ou un avis médical est indispensable. L ostéopathe a un rôle important à jouer dans la réorientation des patients présentant des lésions cutanées suspectes. Ce travail de recherche est organisé en quatre parties selon les objectifs exposés précédemment. La première partie donne les bases en dermatologie pour distinguer les différentes lésions cutanées, après avoir décrit simplement la structures de la peau, et apporte une anamnèse et un examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes. Les deuxièmes et troisièmes parties distinguent les différentes dermatoses en fonction de leur contagiosité et donc de leur prise en charge par l ostéopathe ou le dermatologue en premier lieu. La dernière partie présente les trois urgences dermatologiques que l ostéopathe est susceptible de rencontrer au sein de son cabinet. D'un point de vue plus philosophique, la peau est une double surface. Surface externe, elle protège, isole et reçoit des stimulations innombrables. Aussi le sujet se forge une enveloppe, parfois une carapace pour se protéger et filtrer les informations extérieures. Surface interne ensuite, elle constitue une première mémoire tissulaire, cellulaire, sensorielle et perceptive. La peau a donc le rôle indispensable d interface pour le corps. Didier Anzieu, auteur du Moi Peau 1, décrit la peau comme l'enveloppe de tous les contenants psychiques. Pour lui, la peau n'est pas qu un organe ou partie de l anatomie humaine, elle a une fonction psychologique qui permet de contenir, de délimiter, de mettre en contact et d'inscrire les différentes informations que nous recevons, voir que nous subissons quotidiennement. La peau, par ses 1 Didier Anzieu, Le Moi-Peau, Paris, Dunod, octobre

12 propriétés sensorielles a un rôle déterminant et primordial dans la relation à l'autre. Elle fait le lien entre le corps et la psyché. Paul Valéry a écrit : Ce qu il y a de plus profond dans l homme, c est la peau. 2. Et si finalement, au lieu de toujours vouloir chercher en profondeur, ne vaut-il pas mieux commencer par ce qui est visible, en superficie? La société actuelle va dans ce sens, où on nous répète que la peau est le reflet de notre mode de vie, nos habitudes alimentaires, etc. Parler de dermatologie en ostéopathie, c est donc parler du premier contact entre le praticien et son patient. 2 Paul Valéry, L idée fixe, Paris, Gallimard, juin

13 -II- Définition et description simple de la structure de la peau, lésions primaires et secondaires Pour comprendre et classer les différentes pathologies et lésions de la peau, il faut en premier lieu connaître la peau dans sa physiologie, ce qui la définit et la compose, et son rôle dans le bon fonctionnement du corps humain. Les lésions élémentaires dermatologiques sont communément classées en lésions primaires et secondaires. Mais d autres classifications descriptives existent en fonction de leur caractère palpable et/ou visible, de l altération de la surface et de la consistance de la peau. La surface de la peau est normalement lisse et son microrelief visible, en particulier sur la paume des mains et la plante des pieds. Suite à une atteinte cutanée, celle-ci peut être modifiée de différentes manières. Elle peut être surélevée (bulle), épaissie (kératose), amincie (atrophie), absente (perte de substance), modifiée et/ou remplacée par un élément normalement absent comme une croûte, insensible ou froide. Figure 1 : Arborescence pour la reconnaissance des principales lésions élémentaires 4

14 1. La peau, organe multifonction La peau est l'organe du corps humain à la fois le plus étendu et le plus lourd. Elle pèse entre 4 et 10 kilos chez l'adulte soit 16% de son poids total, et représente près de 2 m² de surface. Elle comprend 70% d'eau, 27,5% de protéines, 2% de lipides et 0,5% de sels minéraux et oligo-éléments. Elle joue plusieurs rôles fondamentaux dont celui de protection vis-à-vis de l'extérieur (face aux chocs, à la pollution, aux microbes ou aux ultraviolets), de régulation thermique, de synthèse hormonale comme avec la vitamine D. Les fonctions de la peau comprennent aussi une fonction immunitaire et une fonction psychosociale. La peau possède une capacité d'autoréparation. Lorsqu'une agression rompt la continuité de la barrière cutanée, un processus de cicatrisation se met en place. Figure 2 : Dessin des différentes structures de la peau 5

15 La peau est constituée de trois couches superposées que sont l'épiderme, le derme et l'hypoderme. La peau a une épaisseur variable selon l'endroit du corps où elle varie de 0,5 à 5 mm d'épaisseur. On parle de peau fine sur les paupières, le pavillon de l'oreille ou le mamelon, de peau épaisse au niveau de la paume des mains ou de la plante des pieds, et de peau glabre quand celle-ci est dépourvue de follicules pileux. La peau se compose donc de 3 grandes structures : l'épiderme le derme l'hypoderme L épiderme est un tissu épithélial de revêtement semi-perméable. Il est en contact direct avec l'extérieur et ses caractéristiques physiques associent trois éléments : la souplesse, l'imperméabilité et la résistance. Il est composé de trois grands types de cellules : les kératinocytes, dont la durée de vie est de 20 jours, sont remplis de kératine (protéine entrant également dans la composition des cheveux et des ongles) et de lipides, les mélanocytes qui produisent la mélanine responsable de la pigmentation de la peau et les macrophagocytes ou cellules de Langerhans qui participent au système immunitaire de la peau. L'épiderme est une structure en renouvellement permanent. C'est la partie supérieure de la peau dans laquelle les cellules vont se transformer au fur et à mesure de leur déplacement de la profondeur vers la surface. L'épiderme est dépourvu de vaisseaux sanguins et puise ses nutriments dans les capillaires présents dans le derme. Ainsi, lors d'une coupure superficielle, seule une fine pellicule de peau se détache et il n'y a pas de saignement. On distingue quatre grandes régions dans l'épiderme, de la plus profonde à la plus superficielle : La couche basale ou coucher germinative est la couche plus profonde de l épiderme. Elle est au contact du derme et est composée d'une couche unique de cellules, les kératinocytes basaux, qui se divisent rapidement et 6

16 dont le rôle est de renouveler le contingent des cellules cutanées et donc d'assurer la régénération continue de la peau par divisions cellulaires. Les cellules produites migrent progressivement vers les couches supérieures. Entre ces cellules basales s'intercalent les mélanocytes qui représentent 10 à 25% des cellules de la couche basale. Ceux-ci sont responsables de la mélanogenèse soit la synthèse de mélanine. Ce pigment est ensuite transmis des mélanocytes aux kératinocytes basaux. Il n est présent que dans les couches profondes de l épiderme et son rôle est de protéger l ADN des cellules cutanées des rayons ultraviolets. La couche de Malpighi ou couche épineuse (stratum spinosum) est constituée de la superposition de 8 à 10 épaisseurs de kératinocytes liés entre eux. Cet accrochage étroit permet de créer une cohésion favorable à la fonction d'imperméabilité de la peau. Les kératinocytes sont fixés entre eux par des systèmes d'attache qui leur donnent un aspect d'épines, caractéristique de cette couche, dite épineuse. On trouve dans cette couche de l épiderme des granules de mélanine et des macrophagocytes répartis de manière aléatoire parmi les kératinocytes. La couche granuleuse (stratum granulosum) est une couche mince où on compte 4 à 6 épaisseurs de kératinocytes. Le processus de kératinisation (le moment où les kératinocytes se remplissent progressivement de kératine) commence. Plus les cellules vont maintenant se rapprocher de la surface de la peau, plus elles vont dégénérer et se déstructurer. À ce stade, les kératinocytes deviennent plus plats et leur membrane plasmique s épaissit. Ils accumulent également des granules dont certains contiennent un glycolipide imperméabilisant présent dans l espace extracellulaire qui contribue à limiter la perte d eau. 7

17 La couche cornée (stratum corneum) est la couche la plus superficielle et la plus épaisse de l épiderme, pouvant occuper plus de la moitié de l épaisseur de l épiderme. Elle est composée de cellules mortes appelées cornéocytes ou cellules cornées, résultat de l'ultime phase de maturation (ou différenciation) des kératinocytes qui remontent progressivement depuis la couche basale. Ces cellules ont perdu leur noyau et sont donc anucléées. La kératine et la membrane plasmique épaissie des cellules de la couche cornée associées au glycolipide présent entre celles-ci protègent la peau des agressions extérieures. La couche cornée constitue une véritable barrière de protection face aux facteurs exogènes comme la pollution, le soleil ou le froid et à la déperdition d eau endogène. On décrit parfois une couche claire (stratum lucidum) entre la couche granuleuse et la couche cornée. Cette fine couche translucide est une zone de transition, présente uniquement dans la peau épaisse. Elle est constituée de kératinocytes clairs, aplatis et morts, aux contours mal définis. Cette couche est souvent considérée comme une sous-division de la couche cornée. Le derme est constitué de tissu conjonctif, à la fois flexible et résistant. Il est riche en vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques et fibres nerveuses. Une partie des follicules pileux, des glandes sébacées et sudoripares (sudorales) résident dans le derme, même si ces annexes cutanées proviennent de l épiderme. Le derme se compose de 2 grandes structures sans limites établies : Le derme papillaire est situé juste sous l'épiderme. La partie supérieure est composée d expansions, de crêtes, appelées papilles qui donnent à la surface du derme une allure vallonnée. Il est richement vascularisé et favorise donc la régulation thermique. Cette zone est également très riche en fibres de collagène et d élastine entrelacés formant un tissage. Cette couche du derme contient la plupart des récepteurs nerveux spécialisés, nocicepteurs (récepteurs de la douleur) ou mécanorécepteurs (récepteurs du toucher). 8

18 Dans les creux formés par les papilles du derme se trouvent des expansions de l épiderme, les crêtes épidermiques. L ensemble des crêtes forment les crêtes de la peau et donne à la peau son microrelief. Elles sont particulièrement développées sur la paume des mains et la plante des pieds. La disposition de ces crêtes est unique chez chaque individu et permet de définir le dermatoglyphe (empreinte digitale) de chacun. Le derme réticulaire est la partie la plus profonde et la plus étendue du derme, occupant environ 80% du derme. Elle est composée de tissu conjonctif irrégulier, moins dense en fibroblastes que le derme papillaire. C'est dans cette partie du derme qu'on trouve la partie fonctionnelle des glandes sébacées et sudorales ainsi que la racine des follicules pileux. On peut trouver dans certains ouvrages un derme profond correspondant à la couche profonde du derme. Il fait la transition avec l'hypoderme. Le réseau fibreux est plus lâche et l'on commence à rencontrer des adipocytes. Très riche en vaisseaux sanguins, le derme sert de couche nourricière à l'épiderme. Les nutriments quittent les artérioles et traversent la barrière qui sépare derme et épiderme appelée jonction dermo-épidermique. Ils passent ensuite dans les kératinocytes et dans les autres cellules de l'épiderme. Pour maintenir la souplesse et la résistance de la peau, des cellules spécialisées, les fibroblastes, fabriquent en permanence du collagène constituant 70% de la trame du derme qui confère à la peau sa résistance. L'élastine est une autre protéine synthétisée par les fibroblastes du derme permettant à la peau de s'étirer sans se déformer. Elle confère son élasticité au revêtement cutané. On trouve dans le derme des glycosaminoglycanes (GAG) ou mucopolysaccharides, macromolécules glucidiques d origine naturelle présentes dans tous les tissus conjonctifs et composés de cinq éléments dont l acide hyaluronique et l héparine. Ces GAG forment un gel hydrophile et 9

19 agissent comme des éponges, permettant à la peau de retenir l eau endogène, et par conséquent de rester hydratée. Différents types de leucocytes sont présents dans les vaisseaux du derme. On y trouve ainsi des lymphocytes, des macrophagocytes et des mastocytes. Ceci constitue la seconde ligne de défense de l'organisme après l'épiderme. C'est principalement dans le derme que se trouvent les récepteurs nerveux qui font de la peau l'organe du toucher. Ces récepteurs participent à la somesthésie (sensibilité du corps), principal système sensoriel de l'organisme humain. La détection de l'information se fait grâce à ces récepteurs constitués de neurones sensitifs périphériques dont le corps cellulaire est situé dans les ganglions spinaux ou le ganglion de Gasser pour la sensibilité du visage. Les récepteurs somesthésiques sont nombreux et spécialisés comme les corpuscules de Meissner ou les corpuscules de Pacini, mécanorécepteurs sensibles à la pression et à la vibration. L'hypoderme est la structure la plus profonde et la plus simple de la peau. C'est un tissu de soutien souple et déformable sur lequel reposent mobiles l épiderme et le derme. Son rôle est de servir d'interface entre la peau et les organes qu'elle recouvre. L'hypoderme est très riche en adipocytes et en fibroblastes. Il est présent sur tout le corps excepté au niveau des oreilles, des paupières et des organes génitaux externes masculins. Il est particulièrement épais au niveau des parties du corps soumises à des pressions importantes comme les talons. L'hypoderme joue également un rôle de réserve énergétique. Le contenu des adipocytes peut être mobilisé sous forme d'énergie en cas d'effort intense, prolongé ou de jeûne. L'hypoderme participe à la régulation thermique, la graisse sous-cutanée jouant un rôle d'isolant passif, en réduisant les échanges de température avec l'extérieur. Cette description de la peau est ici physiologique. Cependant, on peut être face à une structure de la peau anormale. Elle peut parfois présenter une altération de la barrière épidermique et on parle alors de peau atopique. Les personnes ayant 10

20 une peau à terrain atopique ont une prédisposition génétique à présenter des réactions immunitaires excessives aux allergènes en produisant de manière trop importante des anticorps spécifiques, les immunoglobulines E (IgE). Ces personnes développent donc une hypersensibilité à des allergènes qui ne provoquent normalement aucune réaction. Cette anomalie cutanée est souvent due à une anomalie de cohésion des kératinocytes av un défaut de glycolipide imperméabilisant rendant la peau sèche et sensible à toutes les agressions. Figure 3 : Schéma explicatif entre une peau saine et une peau atopique 2. Lésions primaires Les macules Les macules ou taches sont des lésions primitives seulement visibles. Elles ne sont en général pas palpables. Ce sont des taches dyschromiques, sans relief, ni infiltration. Elles peuvent être colorées (macules rouges et macules pigmentées) ou décolorées (hypochromie et achromie). Les macules pigmentaires sont dues à une accumulation de mélanine dans l épiderme ou dans le derme. La pigmentation est alors d une teinte qui peut aller 11

21 du marron clair au noir. Les macules pigmentaires sont localisées dans la majorité des cas. On parle de mélanodermie quand elles sont généralisées. Figure 4 : Macules pigmentaires Les macules achromiques sont dues à une diminution (hypochromie) ou à une absence (achromie) de mélanocytes de l épiderme et/ou de sécrétion de mélanine par ceux-ci. Elles se présentent sous forme de tache claire de taille et de forme variables. Les hypochromies et les achromies peuvent être primitives ou secondaires, acquises ou héréditaires, diffuses ou localisées. Les achromies secondaires sont les plus fréquentes et apparaissent sur les peaux pigmentées au cours de tout processus de cicatrisation. Les macules rouges sont très fréquentes. Elles sont divisées en 3 catégories en fonction des caractéristiques de la vitropression : l érythème qui s efface à la vitropression, les macules vasculaires qui s effacent en partie à la vitropression et le purpura qui ne s efface pas à la vitropression. a) L érythème C est une macule rouge localisée ou diffuse qui disparaît complètement à la vitropression. Elle correspond à une congestion des vaisseaux du derme 12

22 superficiel, dont la pression chasse le sang. On parle d érythème actif pour désigner un érythème rouge vif, congestif. C est la forme la plus fréquemment rencontrée. L érythème peut être rouge intense ou au contraire pâle. Figure 5 : Érythème On parle d érythème maladie ou d érythème symptôme. L érythème symptôme se retrouve dans tous les états inflammatoires cutanés et fait partie du tableau de nombreuses affections dermatologiques. Quand d autres lésions élémentaires plus discriminantes sont associées telles que vésicules, bulles ou papules, l érythème est alors secondaire. L érythème maladie est le plus souvent une affection brève, ne dépassant pas 8 à 10 jours. Il est fréquemment associé à des papules, donnant un aspect d exanthème (éruption cutanée) maculo-papuleux, notamment dans certaines toxidermies. À la fin de l éruption, il peut être suivi d une desquamation qui dure 2 à 3 jours. L érythème maladie peut être très localisé comme une brûlure du 1er degré, régional, ou encore généralisé. Les érythèmes régionaux se caractérisent par leur durée qui peut être longue (plusieurs semaines). Deux types d érythèmes régionaux sont plus fréquents : l érythème des régions découvertes (visage, décolleté et dos des mains) ou érythème photodistribué, lié à l exposition solaire et l érythème localisé aux grands plis cutanés (inguinaux, axillaires, sousmammaires, interfessier) ou intertrigo. 13

23 L érythème maladie est très souvent généralisé. On décrit 3 variétés d érythèmes généralisés ou diffus selon le type de maladies auxquelles elles font référence : De type scarlatiniforme (ressemblant à la scarlatine) : érythème rouge vif, en grands placards continus sans intervalles de peau saine. De type morbilliforme (ressemblant à la rougeole) : érythème rouge étendu fait d éléments de petite taille ( 1 cm de diamètre) avec intervalles de peau saine. De type roséoliforme (ressemblant à la roséole) : érythème fait de taches roses, mal délimitées avec de larges intervalles de peau saine. Les érythèmes généralisés correspondent à deux grandes causes : les causes virales dans un conteste de fièvre, de syndrome grippal ou d adénopathies et les causes médicamenteuses avec une notion de prurit et de récente prise médicamenteuse. Ils ne doivent pas être confondus avec les érythrodermies, qui donnent un tableau d érythème diffus, touchant plus de 90% de la surface corporelle, de couleur rouge vif, associé à une infiltration fréquente palpable (due à un œdème cutané profond), une desquamation persistante, des troubles des phanères (épaississement des ongles), des signes généraux associés (fièvre, altération de l état général) et des adénopathies superficielles. L érythrodermie est un syndrome grave dont les étiologies sont multiples (psoriasis, eczéma, toxidermies). Devant un tel cas, l ostéopathe doit impérativement renvoyer le patient en urgence même si le patient ne présente, au départ, qu un tableau d érythème généralisé sans autre signe associé. La démarche doit être la même que pour les grands brûlés. Si la surface cutanée atteinte représente plus de 80 à 90% du revêtement cutané total, c est une urgence dermatologique. 14

24 Figure 6 : syndrome érythrodermique En cas de vasodilatation passive due à une stase sanguine sans inflammation et dont le débit est diminué, la peau est alors froide au toucher et prend une nuance violacée. On parle alors d érythème passif. Dans ces érythèmes passifs, on décrit la cyanose et le livédo. La cyanose est la conséquence d une stase d hémoglobine intravasculaire. Elle est souvent localisée sur la paume des mains, les coudes, la face postérieure des genoux et la plante des pieds. Cette localisation est dite acrale (acrocyanose). Le livédo, quant à lui, reflète une stase veineuse dans le territoire d une artériole cutanée et donne un aspect marbré à la peau. Le livédo physiologique ou livedo réticulaire, fréquent chez les nouveau-nés, est un érythème dessinant des mailles fines, régulières et fermées. Lorsque les mailles sont épaisses ( 1 cm), très violacées et incomplètes ou en arborescence, on parle de livédo pathologique ou livédo ramifié (racemosa). Ce type de livédo est très souvent la traduction de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) 3. 3 [En ligne]. Disponible sur : < 15

25 Figure 7 : Livédo physiologique Figure 8 : Livédo pathologique b) Les macules vasculaires Elles correspondent à une dilatation vasculaire anormale par sa taille et son caractère permanent, et/ou à un excès du nombre des capillaires dermiques. Elles disparaissent à la vitropression. Il en existe 2 grands types de macules vasculaires : La télangiectasie : lésion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en arborescence ou en réseau. Elle est le plus souvent localisée, en particulier au niveau du visage (couperose). Elle correspond à une dilatation permanente des veinules post-capillaires. Figure 9 : Télangiectasie 16

26 L angiome-plan : lésion congénitale, plus communément appelée tache de vin, de taille variable, réalisant des plaques rouges-violacées à limites nettes. Elle peut être présente sur tout le corps. Figure 10 : Angiome plan c) Le purpura Il correspond à une extravasation de globules rouges dans le derme, due soit à une inflammation de la paroi vasculaire avec parfois une nécrose (vascularite), soit à une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopénie ou thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire associe généralement érythème et purpura. Il est classiquement palpable et infiltré tandis que le purpura par thrombopathies est un purpura plan et non infiltré, de forme stellaire ou rétiforme (en forme de mailles). Figure 11 : Schéma explicatif du livédo évoluant vers le purpura 17

27 C est une tache rouge sombre qui ne s efface pas à la vitropression et qui évolue en quelques jours. Elle siège préférentiellement à la moitié inférieure du corps (lombaires et membres inférieurs) où l hyperpression veineuse est maximale. Jusqu à preuve du contraire, un patient présentant un purpura nécessite une prise en charge médicale en urgence. Différentes formes sémiologiques sont à différencier, dont certaines ont une valeur d orientation diagnostique : Le purpura pétéchial av des pétéchies, c est-à-dire de petites taches d 1 ou 2 mm de diamètre, ponctiformes, souvent multiples. Ces pétéchies souvent acrales associées à un état fébrile doivent faire penser à une septicémie ou une endocardite infectieuse. Le purpura stellaire ou rétiforme (aspect réticulé) formant des mailles dont les espaces délimités par celles-ci sont ecchymotiques. Il signe une vasculopathie thrombosante. Le purpura stellaire est un signe de gravité traduisant une ischémie distale. Le purpura ecchymotique av des taches en nappes, de taille variable, résultant d un épanchement sanguin superficiel. Il est souvent l expression d un trouble de l hémostase primaire par thrombopénie et est alors associé à un saignement. Le purpura nécrotique, témoin d une atteinte profonde, traduisant une thrombose de mécanismes variables. Un purpura aigu a une grande valeur sémiologique. Il impose la réalisation rapide d une numération de formule sanguine (NFS) à la recherche d une thrombopénie ou d une thrombopathie, et doit faire évoquer un purpura fulminans (infection invasive à méningocoque) s il est associé à un syndrome septique. D autres signes cutanés, comme des papules ou de l érythème, peuvent 18

28 accompagner le purpura. Le purpura reste dans ce cas la lésion principale et doit être prise en compte en premier lieu par l ostéopathe. Figure 12 : Purpura, macule ne disparaissant pas à la vitropression Les squames Ce sont des lésions visibles, spontanément ou après grattage doux à la curette, et palpables. Elles sont le plus souvent primitives et fréquemment associées à d autres lésions élémentaires primitives, en premier lieu un érythème réalisant alors des lésions érythémato-squameuses. Les squames sont constituées de pellicules ou de lamelles cornées qui se détachent plus ou moins facilement de la peau. Figure 13 : Squames 19

29 Suivant l épaisseur et l aspect des squames, on distingue : Les squames pityriasiformes fines, blanchâtres, peu adhérentes et de petite taille (pityriasis versicolor). Elles peuvent être sèches ou au contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu). Les squames scarlatiniformes en grands lambeaux, homogènes et peu épaisses comme la scarlatine ou certaines toxidermies médicamenteuses. Les squames icthyosiformes de taille et de forme régulières, polygonales, ressemblant à des écailles de poisson, souvent très sèches. Les squames psoriasiformes brillantes, épaisses, adhérentes et de taille variable mais souvent larges. Le grattage progressif montre un effritement en lamelles (signe de la bougie) qui sont caractéristiques du psoriasis. Les squames folliculaires de petite taille siégeant à l émergence d un poil. Les kératoses La kératose est un épaississement de la couche cornée de l épiderme plus large qu épais. C est une lésion primitive visible et palpable. Elle réalise des lésions sèches, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de taille variable, très adhérentes. La palpation donne une impression de dureté et de rugosité très particulière. La kératose folliculaire se localise autour de l orifice pilaire, donne un aspect râpeux à la peau et peut correspondre à une origine constitutionnelle (kératose pilaire) ou à des causes plus rares. 20

30 Figure 14 : Kératose La kératose peut avoir une topographie régionale et touche alors fréquemment les paumes des mains et les plantes des pieds. On parle alors de kératodermie palmo-plantaire. Une corne est une kératose plus haute que large. Sur les muqueuses, l aspect correspondant s appelle une leucokératose. Lésions liquidiennes a) Vésicules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à des altérations épidermiques localisées résultant de 2 mécanismes principaux : soit d une spongiose, un œdème inter-cellulaire marqué (eczéma) ou soit d une nécrose des kératinocytes (herpès, varicelle, zona). Elles réalisent des lésions en relief, translucides, de petite taille (moins de 5 mm de diamètre), contenant une sérosité claire, situées en peau saine ou en peau érythémateuse. Elles peuvent être hémisphériques, coniques (acuminées), ou présenter une dépression centrale (ombiliquées). Le prurit et la douleur à type de brûlure sont des signes fonctionnels locaux souvent présents. 21

31 Figure 15 : Vésicules La vésicule est une lésion fragile et transitoire, qui évolue en quelques heures à quelques jours vers différents stades : La rupture laissant s écouler une sérosité claire et laissant place à une érosion suintante, puis à une croûte. La fusion ou coalescence réalisant des bulles. La pustulisation où le contenu liquidien se trouble (pus). Le regroupement des lésions vésiculeuses est très évocateur d une infection virale à virus herpès. Elles peuvent être disséminées sur une peau saine (varicelle), regroupées en bouquet (herpès récurrent), regroupées en bande suivant un métamère sensitif (zona). b) Bulles Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles réalisent des lésions en relief, de grande taille (5 mm à plusieurs cm) contenant un liquide qui peut être clair, jaunâtre, ou hémorragique, et qui s écoule après rupture. Elles peuvent siéger en peau saine ou au contraire sur une peau érythémateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, mais aussi sur les muqueuses externes c est-à-dire la muqueuse buccale, conjonctivale, nasale et ano-génitale. 22

32 Les signes fonctionnels locaux sont variables, allant du prurit aux douleurs à type de brûlure. Comme les vésicules, ce sont des lésions fragiles et transitoires qui évoluent vers différents stades : La rupture : laissant s écouler le contenu liquidien et laissant place à une érosion suintante entourée d une collerette d épiderme, puis à une croûte. La pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Après cicatrisation, on peut observer une macule pigmentée avec un semis de petits grains blancs (microkystes épidermiques). Le signe de Nikolsky 4 est le décollement cutané provoqué par une pression latérale du doigt en peau apparemment saine. Ce signe, non spécifique, est le témoin d une dermatose bulleuse grave (syndrome de Lyell toxique). L ostéopathe doit, à ce moment-là, ré-adresser en urgence le patient. Figure 16 : Bulles Le mécanisme de formation des bulles est variable. On distingue les bulles par clivage intra-épidermique où elles sont dues à une acantholyse (perte de cohésion des kératinocytes de l épiderme) par mécanisme auto-immun ou à une nécrose kératinocytaire par mécanisme immuno-allergique comme dans le syndrome de Lyell. Les bulles peuvent être très superficielles, sous-cornées, par acantholyse superficielle ou par mécanisme toxique. 4 Thomas P. Habif, Maladies cutanées, diagnostic et traitement, Issy-les-Moulineaux, Elsevier- Masson, décembre 2012, p

33 Les bulles par clivage dermo-épidermique sont dues à des altérations des protéines constitutives de la jonction dermo-épidermique aboutissant à la rupture de celle-ci, par mécanisme auto-immun ou par mutation génétique. Les bulles cutanées témoignent presque toujours d une dermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. La gravité est liée à l étendue des décollements bulleux, à l atteinte des muqueuses externes et à l âge du patient. Si tel est le cas, l ostéopathe a un vrai rôle à jouer dans la réorientation du patient. Cependant, le plus souvent, le praticien est face à des bulles isolées provoquées par le frottement ou la chaleur. Ces bulles épidermiques sont nommées phlyctènes (ampoule ou cloque). c) Pustules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à un afflux de polynucléaires neutrophiles dans l épiderme ou les follicules pilosébacés. Elles réalisent des lésions en relief ou plus rarement planes, de taille variable (souvent inférieure à 1 cm), de couleur blanche ou jaunâtre, contenant du pus. Elles peuvent survenir par transformation secondaire pustuleuse de vésicules ou de bulles. Elles sont fragiles et transitoires, donnant secondairement des érosions et des croûtes. Figure 17 : Pustules 24

34 Les pustules peuvent être : Des pustules folliculaires : acuminées, centrées par un poil, de siège intraépidermique ou dermique, le plus souvent liées à une infection bactérienne d un ou plusieurs follicules pilo-sébacés. Des pustules non folliculaires : intra-épidermiques, assez planes, superficielles, d un blanc laiteux, fusionnées entre elles et le plus souvent amicrobiennes. Leur siège est intra-épidermique et en cas de bulle de grande taille, le pus peut parfois décanter pour former un résidu de liquide jaunâtre appelé hypopion. Lésions infiltrées a) Papules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. La lésion est une élevure saillante dont le relief superficiel est bien perçu à la palpation, non indurée, solide, bien circonscrite et mesurant moins d 1 cm. Elle peut être ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée. Si elle est plus grande, c est une plaque. La plaque peut résulter de la confluence de petites papules ou se constituer d emblée. Figure 18 : Plusieurs papules 25

35 Figure 19 : Plaque Selon l aspect anatomo-clinique, on distingue différents types de papules : La papule épidermique est due à une hyperplasie de l épiderme. Elle est souvent sèche, de taille variable et kératosique (aspect de kératose). La papule dermique se divise en 3 sous-catégories. On distingue les papules dermiques œdémateuses, les papules dermiques par infiltrat cellulaire et les papules dermiques dysmétaboliques. Les papules dermiques œdémateuses sont rose pâle, de consistance élastique, partiellement et temporairement réductibles à la pression, transitoires, migratrices et souvent associées à un prurit local (urticaire). Quand l œdème est situé profondément, il peut entraîner une déformation affichante (œdème de Quincke). Les papules dermiques par infiltrat cellulaire sont généralement inflammatoires, fermes, nettement surélevées, de couleur rouille. Elles peuvent parfois être purpuriques, fermes, infiltrées, non réductibles à la pression comme le lichen plan. Les cellules infiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes ou des macrophages, mais aussi des polynucléaires neutrophiles. Ces papules peuvent être fortement prurigineuses et le grattage peut modifier leur aspect et entraîner un phénomène de lichénification (épaississement 26

36 de la peau prenant un aspect quadrillé). Les papules par infiltrat cellulaire ont une durée de vie variable, de plusieurs semaines à plusieurs mois. Les papules dermiques dysmétaboliques sont dues, le plus souvent, à une surcharge de lipides au niveau du derme. Ces papules sont fermes, généralement asymptomatiques, souvent jaunâtres ou de la couleur de la peau normale, d évolution chronique. La papule folliculaire correspond à une atteinte du follicule pileux. Elle est épidermique, acuminée, dure, centrée par l orifice folliculaire. En cas d atteinte dermique, elle est plus arrondie. Elle peut être responsable d une alopécie. La papule miliaire est en rapport avec une atteinte des glandes sudorales, plutôt rare. Elle est rouge et acuminée. b) Nodules Ce sont des lésions primitives visibles et surtout palpables. Elles sont dues à une atteinte inflammatoire ou tumorale primitive du derme réticulaire et/ou de l hypoderme. Elles réalisent des élevures plus ou moins saillantes, arrondies ou ovalaires, de grande taille (supérieure à 1 cm), solides, fermes et infiltrées à la palpation. Leur couleur est généralement peu prononcée, parfois rouge vif, voire purpurique. Les signes fonctionnels locaux associés sont très variables selon l étiologie. 27

37 Figure 20 : Nodule Selon la taille de la lésion nodulaire, on la nomme différemment. Une nodosité est un nodule de petite taille (0,5 cm à 1 cm). Une nouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), étalé et peu saillant, douloureux, d évolution aiguë. Au cours de l érythème noueux, les nouures caractéristiques siègent aux jambes et/ou sur les crêtes tibiales. La gomme est un nodule souvent d origine infectieuse qui évolue progressivement vers le ramollissement et l ulcération. La durée d évolution clinique des nodules est très variable : aiguë (6 à 8 semaines), subaiguë (3 à 6 mois), ou chronique (supérieure à 6 mois). Les étiologies des nodules sont inflammatoires (sarcoïdose) ou tumorale (lymphome cutané). Dans la grande majorité des nodules d évolution chronique, une biopsie cutanée est nécessaire au diagnostic étiologique. c) Végétations et verrucosités Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Les végétations sont des excroissances dues à une prolifération anormale de l épiderme d allure filiforme, digitée ou lobulée, donnant parfois un aspect en chou-fleur. Elles réalisent des lésions très superficielles, faisant une surélévation de plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau. 28

38 Figure 21 : Végétations cutanées appelées condylomes Leur teinte est très variable, rosée ou de la couleur de la peau normale. Leur surface est très irrégulière avec un épiderme aminci ou couverte d ulcérations. Ces lésions saignent facilement après un traumatisme. Les végétations sont réparties sur l ensemble du corps mais elles sont plus fréquentes sur les muqueuses ou autour des orifices naturels. Les verrucosités, quant à elles, sont également des excroissances d allure filiforme, digitée ou lobulée, parfois ramifiées av un aspect de chou-fleur. Leur surface, contrairement aux végétations, est recouverte d un enduit jaune ferme, corné, kératosique. Figure 22 : Verrucosité 29

39 3. Lésions secondaires Les croûtes Ce sont des lésions visibles, secondaires à la coagulation d un exsudat séreux, hémorragique ou purulent, qui correspondent à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : bulles, vésicules, pustules aboutissent à la formation d une croûte. Une croûte doit être enlevée, à la fois pour bien voir la lésion élémentaire sous-jacente, et pour assurer une désinfection toujours nécessaire. Figure 23 : Croûtes multiples Les cicatrices La cicatrice correspond à l aboutissement d un processus de réparation impliquant surtout le derme après une perte de substance ou une inflammation cutanée. Elle associe souvent atrophie et sclérose. La cicatrice normale a généralement une couleur rouge et une consistance ferme pendant les premières semaines ou quelques mois de cicatrisation. 30

40 Figure 24 : Cicatrice physiologique Les cicatrices pathologiques en relief sont des lésions secondaires visibles et palpables, plus grandes et surélevées que les cicatrices typiques. Elles sont particulièrement disgracieuses et caractérisées par une tumeur dure secondaire à une prolifération de fibroblastes associée à un excès de fibres collagènes. On en distingue deux types : La cicatrice hypertrophique et la cicatrice chéloïdienne. La cicatrice hypertrophique est une réponse cicatricielle exagérée, après un traumatisme ou une chirurgie. Elle est en relief, bombée, lisse, luisante, bien limitée, de couleur de peau normale et dont l évolution est en général spontanément régressive en 12 à 18 mois. Elle finit par s estomper et s aplanir avec le temps, mais elle peut aussi dégénérer en chéloïde. Figure 25 : Cicatrice hypertrophique 31

41 La cicatrice chéloïdienne, quant à elle, s étend au-delà de la région traumatisée ou blessée. Elle est nodulaire, ferme, douloureuse, rétractile et pouvant être très volumineuse (jusqu à 20 cm). Sa tendance à l aggravation est absolument caractéristique avec une augmentation d épaisseur et une progression par le pourtour. On remarque une augmentation de surface par un bourrelet périphérique avec des prolongements en pince de crabe et surtout une évolution extensive sur plusieurs années. Figure 26 : Cicatrice chéloïdienne L expansion de la cicatrice chéloïdienne se manifeste par une couleur rouge violacée chez les caucasiens et hyperpigmentée chez les Africains, une dureté croissante, un prurit ou des douleurs intermittentes. Ce type de cicatrice est plus fréquent sur peau noire et est surtout présent sur la partie supérieure du tronc comme la zone présternale, le moignon de l épaule ou et le bas du visage (oreille, angle mandibulaire). L apparition des cicatrices chéloïdiennes semble s expliquer par un début très retardé par rapport à un traumatisme parfois mineur (piqûre d insecte, acné, piercing). Elles sont favorisées par l exposition aux rayons ultraviolets. Elles ont tendance à la récidive après traitement. 32

42 Atrophie C est une lésion visible et palpable. Elle est liée à l amincissement par diminution ou disparition de tout ou partie de la peau. Elle peut être épidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs compartiments cutanés. Elle réalise une lésion en cupule plus ou moins profonde, lisse et nacrée. La surface se ride quand on exerce une pression associé à un glissement. Figure 27 : Atrophie cutanée Elle peut au contraire apparaître en relief par hernie des éléments sousjacents. Les éléments sous-jacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles. Sclérose La sclérose est une lésion visible et surtout palpable. Cette lésion est caractérisée par un épaississement et une perte de l élasticité cutanée (condensation des éléments constitutifs du derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, se mobilisant mal sur les plans profonds. Elle s observe dans des maladies inflammatoires (sclérodermie) et dans l insuffisance veineuse des membres inférieurs. 33

43 Figure 28 : Sclérose avec perte d'élasticité Perte de substance Les pertes de substance cutanées sont des lésions visibles et palpables. Selon leur profondeur, on distingue : L érosion ou excoriation : perte de substance superficielle à fond plat, bien limitée, guérissant sans séquelle cicatricielle. Elle intéresse l épiderme et le sommet des papilles dermiques. Le fond de la lésion est humide et suintant, ou recouvert d une croûte secondaire avec de minuscules points rouges correspondant aux papilles dermiques. Figure 29 : Érosions cutanées 34

44 L ulcération est une perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire l hypoderme, à bords plus ou moins réguliers, guérissant en laissant une cicatrice séquellaire. Sa surface peut être rouge, jaunâtre, ou noire (nécrose). Sa cicatrisation se fait par le comblement de la perte de substance par des bourgeons charnus (granulations coniques formant un bourrelet à la surface d une plaie en voie de cicatrisation). Figure 30 : Ulcération L ulcère est une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation. Sur les membres inférieurs, elle est souvent d origine vasculaire. La fissure est une érosion ou une ulcération linéaire, siégeant préférentiellement dans un pli, ou aux paumes et aux plantes. Une fissure superficielle des plis est nommée rhagade. La perlèche est une fissure des commissures labiales. Figure 31 : Rhagade 35

45 Le mal perforant est un ulcère indolore, en raison d un déficit sensitif neurologique. Il prédomine aux points d appui plantaires et est souvent le témoin d un diabète avancé non-soigné. La gangrène est une nécrose tissulaire noirâtre d origine vasculaire ou infectieuse. Elle s ulcère secondairement. La nécrose est précédée par un érythème avec une cyanose dont la particularité de celui-ci est d être froid à la palpation. Il aboutit soit d emblée à une coloration noire et à un aspect sec, soit à une vaste bulle contenant un liquide couleur rouille sous lequel apparaît le tissu noir. L élimination des tissus nécrotiques aboutit ensuite à une ulcération. Figure 32 : Nécrose L escarre est une nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d appui). Elle peut dépasser l épaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons, les articulations et même les os. La gangrène et l escarre sont associées à une perte de la sensibilité, une coloration noire, puis une élimination de la nécrose avec un sillon d élimination. Le chancre est une érosion ou une ulcération au point d inoculation d une infection contagieuse comme le virus herpès. 36

46 4. Anamnèse et examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes Poser le bon diagnostic d une dermatose chez un patient dépend en grande partie de la qualité de l anamnèse et de l examen clinique. Il existe deux façons de procéder : une méthode analogique et une méthode analytique. La méthode analogique est rapide. Elle se fait au premier coup d œil, avant même l interrogatoire et l examen clinique, où le praticien peut reconnaître un signe pathognomonique d une maladie cutanée. Cette approche clinique est dangereuse dans le sens où le praticien peut se tromper dans le diagnostic, étant donné que l interrogatoire et/ou l examen clinique a été insuffisant ou incomplet. La méthode analytique est certes plus longue mais le risque d erreurs est bien plus faible que dans la démarche précédente. C est donc celle-ci qu il faudra utiliser face à un patient atteint de lésions cutanées. Elle débute par un interrogatoire précis et se termine par un examen clinique du patient. Lors de l anamnèse, dans un premier temps, le praticien doit demander l histoire et l évolution de la dermatose, soit sa localisation (tronc, extrémités, visage, etc.), son mode d apparition (brutal ou progressif), l aspect initial de la ou les lésions cutanées même si le patient donne une description peu précise, l éventuelle extension et son mode (centrifuge, en plaques, etc.), le mode évolutif (aigu, subaigu, chronique, av des poussées) et les traitements utilisés (locaux ou systémiques). Dans un second temps, l interrogatoire doit préciser les signes fonctionnels associés à la dermatose, dont le prurit et la douleur sont les plus fréquents, les prises médicamenteuses et leur chronologie par rapport à l apparition de la dermatose en cas de suspicion de toxidermie, les facteurs environnementaux (exposition solaire, habitudes vestimentaires, changement d alimentation, profession, habitat, etc.) en cas de suspicion de dermatose de contact et les antécédents personnels et familiaux du patient (atopie, cancer). 37