EBLSE. Epidémiologie Prévention du risque. Didier Hocquet

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Rémi Croteau
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1 EBLSE Epidémiologie Prévention du risque Didier Hocquet Journée Hôpital Propre en Franche-Comté 20 juin 2013

2 Objectifs Qu est ce qu une EBLSE? Son épidémiologie Comment prévenir le risque EBLSE?

3 EBLSE = bactéries multi-résistantes Staphylocoques résistants à la méticilline (SARM) Staphylocoque intermédiaire à la vancomycine (VISA) Entérobactéries productrices de -lactamase à spectre étendu (EBLSE) Carbapénèmase (EPC) Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) Pseudomonas aeruginosa multi-résistants Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème (ABRI)

4 Classification (trés) simplifiée des bactéries d intéret médical

5 Entéro S. aureus Entérique Nez + Peau Cocci bacilles Cocci Enterocoque Entérobactéries Staphylocoque doré ERG EPC EBLSE SAMR Glycopeptides Carbapénèmes -lactamines

6 Les entérobactéries sont naturellement sensibles à de nombreux antibiotiques

7 mais elles peuvent trés rapidement devenir (trés) résistantes

Évolution des ß-lactamases Imipénème Carbapénémases... Inhibiteurs enzymatiques C3G Céphalosporinases plasmidiques K. pneumoniae, E. coli, Salmonelles ß-Lactamases IRT E. coli, K.

8 Évolution des ß-lactamases Imipénème Carbapénémases... Inhibiteurs enzymatiques C3G Céphalosporinases plasmidiques K. pneumoniae, E. coli, Salmonelles ß-Lactamases IRT E. coli, K. pneumoniae ß-Lactamases à spectre élargi K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, Enterobacter... Pénicilline G Ampicilline Pénicillinases plasmidiques N. gonorrhoeae, H. influenzae, Entérobactéries, P. aeruginosa... Céphalosporinases hyperproduites Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas... Pénicillinase S. aureus Céphalosporinases inductibles Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas d après A. Philippon

9 Les -lactamases Enzymes qui hydrolysent les -lactamines -lactamases épidémiques Pénicillines Céphalo 3G Carbapénèmes Pénicillinases BLSE Carbapénèmases spectre BLSE -lactamases à spectre étendu aux C3G D où viennent les gènes BLSE? Pénicillinase mutée -> BLSE BLSE naturelle (bactéries environnementales) Diffusion intra- et inter-espèces +++

10 L épidémiologie des BLSE Env enzymes différentes Nombreuses espèces Toutes n ont pas la même importance

11 EBLSE des années 80-90

12 EBLSE des années 2000

13 Mondialisation : dissémination CTX-Ms Endémie Sporadique

14 Mondialisation : dissémination CTX-Ms 2005 Endémie Sporadique

15 E. coli BLSE, Europe Canton, CMI 2008

Densité d incidence d EBLSE/1000 JH, (Franche-Comté) 2008 2009 2010

16 Densité d incidence d EBLSE/1000 JH, (Franche-Comté) [0,00-0,15[ [0,15-0,30[ [0,30-0,45[ [0,45-0,60] Évolution des EBLSE entre

17 Densité d'incidence / 1000 JH Densité d incidence SARM et EBLSE pour 1000 JH 0,70 0,60 0,50 0,64 0,59 0,52 0,49 0,44 0,44 SARM EBLSE 0,51 0,40 0,30 0,20 0,10 0,19 0,18 0,26 0,31 0,37 0,42 0,38 0, BMR-Raisin 2012 (535 établissements)

19 Où trouve t on les EBLSE?

22 Dans la filière eaux usées de Besançon But de l étude: Exploration du rôle potentiel de la filière «eaux usées» dans la dissémination des ECBLSE Tout au long de la filière «eaux usées» de l agglomération de Besançon : Recherche et quantification des E. coli BLSE Identification des BLSE associées

23 Matériels et méthodes Recueil des échantillons Agglomération bisontine 10 prélèvements hebdomadaires Février à Avril 2011 (3 mois) Effluents communautaires (3) Effluents hospitaliers (2) Rivière en amont de la STEP (1) Rivière en aval de la STEP (1) Prélèvements au niveau de la STEP (4) Egout Battant Hôpital J. Minjoz STEP de Port Douvot Egout CLA Egout Krug Hôpital St Jacques Rivière amont Rivière aval

24 Résultats Etude qualitative-quantitative E. coli totaux/ml E. coli totaux/ml , Effluents communautaires Effluents hospitaliers STEP avant épuration STEP après épuration 3 Rivière amont Rivière aval Boues (/g) %ECBLSE parmi E. coli totaux ,10 Effluents communautaires 7,55 Effluents hospitaliers 0,30 STEP avant épuration % E. coli BLSE parmi E. coli totaux 0,61 0,67 0,90 STEP après épuration 0,24 Rivière amont Rivière aval Boues (/g)

25 Discussion Rôle épurateur de la station Taux d épuration E. coli totaux : 97,5 % E. coli BLSE : 94,4 % E. coli BLSE rejetées dans l environnement BLSE E. coli BLSE /j dans le Doubs en aval de la STEP E. coli BLSE /g de boue épandue Majoritairement CTX-M

26 Dans l environnement 36% des lacs et rivières suisses contiennent des EBLSE

27 Sur les légumes 13% contiennent des entérobactéries produisant des BLSE Pas de différence bio - conventionnels

Chez les animaux 80-100% des poulets sont porteurs de BLSE Les bio un peu moins

28 Chez les animaux % des poulets sont porteurs de BLSE Les bio un peu moins que les autres (84% vs. 100%) Les gènes sont les memes que ceux retrouvés chez l homme

29 Transmission des EBLSE

30 Lutte contre la diffusion des EBLSE Quelles solutions? Réduire la pression antibiotique bon usage des médicaments Prévention transmission croisée

31 Les antibiotiques qui sélectionnent les EBLSE Fluoroquinolones, céphalosporine de 3 e génération Due à co-résistance

32 Antibiotiques ciblés par la mise en place d une action de bon usage

33 Antibiotiques ciblés par la mise en place d une action de bon usage mais aussi substitution et actifs sur BLSE

34 Quelles alternatives thérapeutiques?

35 Bon usage des antibiotiques pour la prévention des BLSE Justification d une approche quantitative collective Relation entre volume consommé et résistance bactérienne à divers niveaux : y compris volume ville sur hôpital Maîtrise des EBLSE lors des programmes de restriction de certaines classes

36 Prévention transmission croisée Recommandations nationales (SFHH 2009) Fortement recommandé de dépister les BMR sous la dépendance principale de la transmission croisée: SAMR et EBLSE La politique de dépistage des BMR doit être clairement définie par le CLIN en concertation avec l EOHH, le service de microbiologie et les services cliniques Actualisée régulièrement Adaptée à chaque secteur de soins, en fonction de la situation épidémiologique. Dépistage hebdomadaire que si dépistage à l admission.

37 Le dépistage des EBLSE Réanimation, médecine chirurgie et obstétrique Dépistage à l admission fortement recommandé en situation d épidémie récente ou d épidémie installé Soins de suite et de réadaptation Recommandé en situation d épidémie récente. Soins de longue durée Moyennement recommandé à l admission. Absolument pas recommandé en cours de séjour Le dépistage doit se faire par écouvillonnage rectal

38 Techniques de criblage Principe: les souches BLSE sont moins sensibles aux C3G Milieu maison contenant une C3G Milieux commercialisés BLSE Agar (AES) ChromID ESBL (biomérieux) CHROMagar ESBL ou CTX (CHROMagar) Le milieu BLSE agar AES est une bi-boîte Mac Conkey + Ceftazidime Drigalski + Céfotaxime ChromID ESBL : base + cefpodoxime CHROMagar ESBL

39 Confirmation des BLSE par diffusion en agar Enterobacter cloacae CTX-M15

40 Signalement interne des EBLSE Laboratoire EOH Service clinique Repérage sur le serveur de résultat Message «attention isolement» et CR résultat bactériologie But pour les unités cliniques : avertir tous les soignants très tôt pour qu ils puissent mettre en place les précautions complémentaires de type contact.

41 Maîtrise de la transmission croisée : précautions complémentaires type contact Reco. nationales (février 2010) En complément des précautions standard S appliquent aux patients infectés/colonisés par des EBLSE Chambre individuelle ou regroupement des porteurs Signalisation + Hygiène des mains Gestion des excrétas (gants, tabliers) Dépistage des EBLSE chez sujets contacts Recommandé si épidémie en REA, MCO, SSR (Encouragé ailleurs) Engager des recherches FdR de colonisation à EBLSE, aspects vétérinaires et environnementaux

42 Toutes les espèces d EBLSE ont-elles le même comportement? E. coli BLSE: 53 clones pour 61 souches K. pneumoniae BLSE: 10 clones pour 30 souches 9 sporadiques et 1 épidémique (21 patients) Clones sporadiques Clones micro-épidémiques Clones épidémiques Espèce E. coli K. pneu E. coli K. pneu E. coli K. pneu Importés Acquis Nbre d unités cas cas > 2 cas 6 (25) (10)

43 Contamination de l environnement par les EBLSE (E. coli vs. K. pneumoniae) N = 72 Nombre de patients colonisés/ infectés E. coli n=54 K. pneumoniae n=21 Nombre d environnements contaminés n= 2 3,7 % n= 4 19,0 % Types de prélèvements Impaction (2) Sédimentation (1) Impaction (3) Sédimentation (3) Surface (1) RICAI

44 E. coli BLSE K. pneumoniae BLSE Grande diversité clonale Présent dans toutes les UF Dissémination environnementale plus rare? En faveur d une acquisition principalement communautaire CTX-M très dominant Un clone majoritaire Concentré sur quelques UF Dissémination environnementale plus facile? En faveur d une acquisition principalement hospitalière CTX-M très dominant

45 Points forts EBLSE : BMR du péril fécal Surtout E. coli CTX-M (puis K. pneumoniae CTX-M) Incidence en hausse (devant SAMR) Communautaire Réduire la pression antibiotique en ville et à l hôpital bon usage +++ Dépistage et isolement

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