Insuffisance rénale chronique

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1 Insuffisance rénale chronique Pr Marie ESSIG, Néphrologue CHU Limoges Président réseau NEPHROLIM Réseau LINUT

2 L unité fonctionnelle du rein: le néphron Néphron glomérule Vaisseaux tubule

3 Principes de fonctionnement du néphron Glomérule: filtra.on sélec.ve glomérule Vaisseaux: Main.en d une pression artérielle op.male pour la filtra.on rénale Vaisseaux tubule Tubulo- inters..um: Réabsorp.on/sécré.on sélec.ve

4 Principes de fonctionnement du néphron Glomérule: filtration sélective glomérule Vaisseaux: Maintien d une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Vaisseaux tubule Tubulo-interstitium: Réabsorption sélective

5 Filtration / réabsorption Urée: catabolisme protéine [Urée Pl]: ~5mM Élimination d ~500mM/j Créatinine: Catabolisme musculaire [ Créat Pl: ~60µM] Elimination d ~6000µM/j Débit de filtration glomérulaire ~100 ml/min/1,73m2 Protéinurie <30mg/L Hématurie <1000/mL

6 Le filtre sélectif: le glomérule

7 Filtration/secrétion: le tubule Plasma/filtrat glomérulaire Na HCO3 K Urée Réabsorption Sécrétion/concentration Urines finales Na HCO3 K Urée

8 Réabsorption sélective H20: ~2L, densité u >1015 Natriurèse = apports oraux: ~9g/J ó 150 mmol/j Kaliurèse = apports oraux: ~50 mmol/j Glycosurie = 0 Aminoacidurie = 0 Bicarbonaturie = 0 Calciurie = ~0,1mmol/kg poids/j Phosphaturie: TmPi/DFG>0,8mmol/L

9 Rein et Homéostasie phosphocalcique Ca Pi Calcémie Récepteur calcique PTH FGF 23 Vitamine D Phosphatémie Minéralisation Ca Pi

10 Insuffisance rénale chronique Définition Atteinte rénale de plus de 3 mois (documentée ou supposée) Définie soit Par une anomalie urinaire ou radiologique Albuminurie: A/C>30mg/g Hu, Lu, cylindres, Anomalies des fonctions tubulaires Par un DFG <<60ml/min/1,73m2 correspond à une réduction néphronique d ~50%

11 Estimation du DFG et créatinine 20% Sécrétion tubulaire 100% è mesure de la clairance de la créatinine impactée par la sécrétion tubulaire è Il faut privilégier les formules d estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24h

12 Les formules Estimation du DFG Cockcroft et Gault : k*(140-age)*poids/créat P K : facteur selon sexe Problèmes pour les patients dont la morphologie diffère par trop de la population générale (IMC < 18 kg/m 2, obésité) et des sujets âgés sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, dénutri surestime la fonction rénale du sujet obèse, du sujet jeune ayant une diminution du DFG Estime la clairance de la créatinine et non le DFG, Non indexée sur la surface corporelle Etablie à partir de dosages de créatine plasmatique non standardisés IDMS MDRD : 175*(0,0113*Créat P -1,154 )*(Age -0,203 )*k Site de calcul : K : facteur selon sexe et race Poids de l âge moins important que dans Cockcroft Probablement plus fiable pour les patients de morphologie et d âges extrêmes «La formule MDRD a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse» société de Néphrologie. 2009

13 Classification de l insuffisance rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description Classification Par traitement > 90 ml/min /1,73m 2 Maladie rénale chronique sans IR (stade 1) ml/min /1,73m 2 IR débutante (Stade 2) ml/min /1,73m 2 IR modérée (Stade 3) T si Transplantation ml/min /1,73m 2 IR sévère (Stade 4) < 15 ml/min /1,73m 2 IR terminale ou Epuration extrarénale (Stade 5) D si dialyse, T si transplantation

14 Principales origines des maladies rénales

15 Progression de l insuffisance rénale Principaux facteurs et mécanismes Néphropathie initiale Hypertension intraglomérulaire SRAA Protéinurie Hypertension artérielle Facteurs génétiques Hyperparathyroïdie et rétention phosphatée Anémie et hypoxie tissulaire Acidose métabolique Athérosclérose? Produits de glycation avancés Tabac Dyslipidémie Toxiques environnementaux (Pb)

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18 Insuffisance rénale chronique et nutrition Atteinte complexe des différents compartiments corporels Volumes liquidiens Masse minérale Masse protéique Masse grasse

19 Insuffisance rénale chronique Perturbation des Volumes liquidiens Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque, Perturbation du métabolisme phophocalcique

20 Métabolisme phosphocalcique et IRCT Ca Pi CaR HypoCalcémie # PTH Résistance périphérique à la PTH $ VitD # FGF23 Hyper phosphatémie Ca Pi

21 Insuffisance rénale chronique Perturbation des Volumes liquidiens Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque, Perturbation du métabolisme phophocalcique Malnutrition avec diminution de la masse protéique Troubles de l appétit, restriction protéique, pertes protéiques (DP) ==> Sensibilité aux infections, difficulté de cicatrisation Modification de la masse grasse é nombre de patients déjà obèse arrivant au stade de l IRC é charge en glucose (DP), hyperinsulinémie (?) ê Troubles de l appétit ==> Augmentation du risque Cardiovasculaire

22 Obésité et IRC Expérience Paris - Bichat 963 patients suivis en Néphrologie Normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide Total Total % 47,1 34,1 13,7 3,7 1,3 100 MRC MRC% , , ,9 11 1, HD HD % 63,2 25,3 7,4 3,2 1,1 100 DP DP % 48,7 32,7 18, TR TR% 90 55, ,5 15 9,2 4 2,5 1,

23 Obésité et insuffisance rénale terminale sujets Examens de 1964 à 1985 IRCT (USRDS 2000) 1471 cas Hsu, Ann Int Med, 2006

24 Risque cardiovasculaire et IRC Patients avec antécédent d IDM Population générale Anekvar, N Engl J Med 2004 Go AS, N Engl J Med 2004 Diminution du DFG de 10 ml/min ó augmentation de 7% du risque d atteinte cardiaque ou vasculaire de novo

25 Autres problèmes de l IRC qui vont affecter la prise en charge nutritionnelle

26 Age de la population en IRCT Nombre de patients qui ont démarré la dialyse en 2008 Rapport REIN, 2008

27 Age de la population en IRCT Nombre de patients qui sont en dialyse en /12/2088 ~ patients en dialyse Rapport REIN, 2008

28 Typologies des patients en IRCT Patients Polypathologiques Nombre de comorbidités à l initiation de la suppléance Rapport REIN, 2008

29 Principes de prise en charge de l IRC

30 Le concept de néphroprotection 100 ml/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère Insuffisance rénale terminale 60 Néphroprotec*on < 15 < 10 ml/min dialyse

31 Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Blocage du système rénine angiotensine Régime peu salé: 6g/J Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) IEC ou sartan Apports protidiques 0,8-1g/kg/J Facteurs de risques cardiovasculaires: LDL: 1g/L Eviction des médicaments néphrotoxiques

32 Apports sodés et IRC Krikken. Cur Opi Nephrol Hypertension 2009

33 Apports protidiques et IRC Menon. AJKD, 2009

34 La prise en charge du retentissement de l IRC Métabolisme phosphocalcique Adaptation des apports aux capacités d élimination Prise en charge de la dénutition

35 Stratégies thérapeutiques des troubles de l homéostasie phosphocalcique Prise en charge de l hyperphosphatémie Traitement des carences en vitamine D native Traitement de l hypocalcémie Traitement de l hyperparathyroidie

36 Contrôle de la phosphatémie Diminution du phosphore alimentaire: Apport protidique:0,8 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) è 800mg/J ~ Mais Risque de dénutrition Chélation du Phosphore alimentaire Carbonate de calcium: Prise au moment des repas Augmentation des calcifications vasculaires Résines échangeuses d ions non calciques Sevelamer hydrochloride (Renagel); Carbonate de Lanthane (Fosrenol) résine échangeuse d ion non calcique, non aluminique Sels d aluminium: risque d encéphalopathie aluminique Possible sur une période courte (<15j)

37 Traitement des carences en vitamine D native Traitement des carences en vitamine D dès le début et tout au long de la prise en charge Cholecalciférol >> ergocalciférol UI / mois jusqu à correction A longs termes: UI / 6 mois

38 Contrôle de la calcémie Prévention de l hypocalcémie: Apport journalier de 1200 à 1500 mg/j de Ca élément Carbonate de Calcium Prise en dehors des repas Prévention de l hypercalcémie

39 Adapter les apports aux capacités d élimination Exp: Eau et potassium Maintien d une capacité correcte de régulation des bilans hydriques et potassiques, le plus souvent, jusqu au stade d IRCT et d anurie ==> pas de régime limitatif tant que persiste ces capacités d élimination Si anurie: Apports hydriques: 500 ml Régime hypokaliémique

40 Balance hydrique / osmotique et IRC Elimination d eau (L) ,25 0,5 0, Elimination osmolaire (mosm/j)

41 En conclusion «Plan d action» contre la maladie rénale chronique Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités. Réduction du risque Cardiovasculaire + Traitement des complications anémie, os + Préparation de l épuration extrarénale + Début de l EER Éviction des traitements néphrotoxiques è Approche nutritionnelle indispensable à toutes les étapes de la maladie