Prévention des infections du site opératoire : - Stratégies de dépistage - Préparation cutanée de l opéré

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1 Prévention des infections du site opératoire : - Stratégies de dépistage - Préparation cutanée de l opéré Diplôme Universitaire d Hygiène Hospitalière Université de Franche Comté 2012 Pascale Bailly Service d Hygiène Hospitalière CHU Besançon 1

2 Références «Gestion préopératoire du risque infectieux préopératoire» Conférence de consensus SFHH. Paris La qualité de l air au bloc opératoire. Recommandations d experts. SFHH. Octobre 2004 «Quoi de neuf en 2007?» Congrès SFHH 2007 J. HAJJAR Préparation cutanée de l opéré l incontournable, le discutable, les perspectives. SFHH juin 2007 Guide des bonnes pratiques de l antisepsie chez l enfant SFHH mai 2007 Audit de la préparation cutanée de l opéré. Guide méthodologique GREPHH Surveiller et prévenir les infections associées aux soins SF2H. Septembre pdf Fiche d investigation ISO. CCLIN Sud-EST RISQUES AU BLOC OPERATOIRE : CARTOGRAPHIE ET GESTION. DRASS Midi Pyrénées Commission de Coordination Régionale des Vigilances Recommandations de pratique clinique. Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). V 13 mai

3 Plan de l exposé IV. II. I. Introduction Physiopathologie III. Prévention Résumé et conclusion 3

4 I. Introduction Troisième infection associée aux soins. Taux national de prévalence de 0,76 %, représentant 14,2 % des infections nosocomiales. (ENP 2006) Taux d incidence à 1,5 % pour interventions chirurgicales au cours des années 1999 à (surveillance CCLIN RAISIN) En 2010, l incidence des ISO toutes chirurgies confondues est de 0,96% Le nombre total d interventions chirurgicales en France est évalué à sept millions par an et le nombre d ISO entre et Problème majeur de santé publique qui justifie de les situer parmi les priorités du programme national de lutte contre les IN. 4

5 Conséquences Morbidité : douleur, traitement, reprise chirurgicale, reconstruction.. l une des principales causes d incapacité temporaire ou permanente consécutive à une infection nosocomiale, en particulier pour les localisations ostéoarticulaires Prolongation de la durée de séjour : l augmentation de la durée de séjour en cas d ISO va de 4,9 jours en cas de chirurgie du sein à 32 jours en chirurgie cardiaque si l infection est due à un SARM. Mortalité attribuable : les ISO sont directement ou indirectement responsables du décès du patient dans environ 4 % des cas Coût des IN dont les ISO, Douglas évalue le coût total des IN aux USA à 6,65 milliards de dollars chaque année, avec une prévalence de l ordre de 4,5 %. Pour les ISO, l estimation du coût d une infection varie entre $ et $. 5

6 Conséquences Infection liée aux soins: responsabilité et droit des patients, le préjudice qui en résulte est source de recours en indemnisation de la part des patients. Aspect médicolégal Chaque année un orthopédiste français a 30% de risque d être l objet d une plainte, dont la majorité pour infection nosocomiale. Ce qui signifie que la carrière d un chirurgien orthopédiste libéral serait émaillée en moyenne de 13 à 22 plaintes Évitable en partie: Réduction de 30 % des infections nosocomiales et 18 % des ISO (HALEY - CDC 1985) Référentiels validés de prévention (antisepsie cutanée, antibioprophylaxie) DOSSIER DE PRESSE Janvier

7 Définition La présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) au site opératoire qu il y ait ou non présence de microorganisme. L ISO doit survenir dans les 30 jours postopératoires, mais ce délai est étendu à un an si du matériel prothétique a été mis en place. 7

8 Définition Infection superficielle Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l'aponévrose : Infection profonde Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l intervention, 8

9 Infection superficielle Cas 1 : Ecoulement purulent de l'incision Cas 2 : Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire. Cas 3 : Ouverture de l incision par le chirurgien Et présence de l'un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur Et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite. (Une culture négative, en l absence de traitement antibiotique, exclut le cas) Infection profonde et de l organe espace Cas 1 : écoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace. Cas 2 : déhiscence spontanée de l incision ou ouverture par le chirurgien Et au moins un des signes suivants : fièvre >38 C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation Et micro-organisme isolé par culture obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite (une culture négative, en l absence de traitement antibiotique, exclut le cas). Cas 3 : abcès ou autre signes d infection lors d une réintervention, d un examen histopathologique ou d imagerie ou de radiologie interventionnelle 9

10 II. Physiopathologie. Voies de contamination Contamination per opératoire Microorganismes endogènes Présents au niveau du site opératoire ou flore cutanée (chirurgie propre) Bactériémie per opératoire Microorganismes exogènes Transmission aérienne Flore des professionnels Contamination par du matériel Contamination post opératoire Contamination plaies opératoires 10

11 les facteurs de risque de l infection du site opératoire Hypothermie peropératoire Hypoxémie peropératoire Nombre de personnes en salle Urgence Prothèse Hémostase Qualité de l air Gand âge Immunodépression Traumatisme tissulaire Classe élevée de chirurgie Expérience du chirurgien Contamination de la zone opératoire Séjour préopératoire prolongé Diabète Durée intervention >P75 Procédures multiples Drains Type de chirurgie pilosité Tabagisme Cancer Affection Sévère Score ASA NNIS Obésité Malnutrition Infection à distance 11

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13 Facteurs de risque NNIS 13

14 Score NNIS Classe de contamination 0 = chirurgie propre ou propre contaminée (classe 1 ou 2 d Altemeier) 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée (classe 3 ou 4 d Altemeier) Score ASA 0 = patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou ASA 2) 1 = patient avec atteinte systémique sérieuse ou invalidante, ou patient moribond (ASA >3) Durée de l intervention 0 = durée inférieure à valeur seuil 1 = durée supérieure ou égale à la valeur seuil 14

15 Facteurs de risque 15

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17 III. Prévention 17

18 Quelques mots d histoire : les pionniers de la méthode aseptique : Ignace-Philippe Semmelweis Décès liés à la fièvre puerpérale 18

19 Joseph LISTER ( ) Efficacité démontrée de l application d un antiseptique au moment de l intervention Amputations Décès phénol Avant Après (46%) 6 (15%) 19

20 Prévention pré-opératoire La prévention des ISO commence dès la période préopératoire. Les facteurs de risque doivent être évalués lors des consultations chirurgicale et d anesthésie 20

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22 Prévention des risques liés au patient 22

23 Dépistage Staphylococus aureus 20% porteurs permanents, 60 % de façon intermittente Pathogène le plus fréquent en chirurgie propre 23

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31 Prévention des risques liés à la prise en charge au bloc opératoire 31

32 Tenue des personnels RA87 - La tenue du personnel de bloc opératoire doit être composée d une tunique - pantalon, resserrée aux extrémités, ayant peu de coutures et pas de poches Port de sabots de bloc recommandé. Port d un masque chirurgical. RA85 - Les tissus des casaques de l équipe chirurgicale doivent avoir des qualités barrières (tissés ou non tissés). Port d une double paire de gants. Lunettes de protection 32

33 Discipline en salle d opération Maintenir les portes de la salle d opération fermées RA46 - Le nombre de personnes présentes en salle d opération a une influence sur l aérobiocontamination ; mais, il est difficile en pratique de déterminer un nombre maximal de personnes. Accord très fort RA47 - Il est recommandé de limiter le nombre de personnes dans la salle d opération au strict minimum nécessaire à l intervention. Accord très fort RA48 - Il est recommandé de limiter les mouvements (allées et venues) des personnels au sein de la salle d opération. Accord très fort 33

34 Désinfection chirurgicale des mains 34

35 Prévention des risques liés à l environnement Air : ISO 8 à ISO 5 Eau Conception (pression, filtration, renouvellement, distribution) Comportement Contrôles Processus (qualification opérationnelle) Résultats (qualification des performances) Stérile en flacons (soins) Rinçage terminal des DM (désinfection haut niveau / niveau intermédiaire) Décontamination des DM (dilution des produits et rinçage intermédiaire), bionettoyage (dilution des produits), hygiène des mains Contrôles 35

36 Surfaces Entretien (protocole entre 2 interventions, fin de session, semaine, ) Nettoyer les surfaces d une salle d opération pour assurer un environnement propre après chaque intervention selon des procédures écrites. Accord très fort Former le personnel et évaluer régulièrement le respect des procédures. Accord très fort Contrôles Déchets Tri DAOM / DASRI. Conteneurs OPCT Pièces anatomiques 36

37 Préparation de la table après l installation du patient qui multiplie par 4 l aérobiocontamination Surface protégée incluant la table d instrumentation 37

38 Emprunté à Joseph HAJJAR Environnement maîtrisé au BO : b.a. ba technique et contraintes organisationnelles Joseph HAJJAR. Xième Journée d Hygiène Hospitalière. 24 novembre GRASLIN Nantes 38

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40 Préparation cutanée et muqueuse Définition : la préparation cutanée et muqueuse regroupe l ensemble des soins corporels locaux et généraux réalisés en période pré-opératoire : avant l hospitalisation, en unité d hospitalisation et au bloc opératoire Objectif : prévenir l infection du site opératoire 40

41 Objectif prioritaire de la préparation cutanée Supprimer ou abaisser de manière significative Le nombre de microorganismes du patient Au niveau de la zone opératoire Pendant la durée de l acte chirurgical 41

42 Hygiène bucco dentaire Brossage des dents nécessaire pour tout opéré entre dans l hygiène de base (B3) En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptique en pré et en post opératoire (B1) En chirurgie bucco dentaire, il est fortement recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post opératoire (A1) 42

43 Douche préopératoire Objectif : réduction de la flore microbienne au niveau de la zone opératoire En pratique : Quand? Le délai entre la douche du matin et le BO doit être le plus court possible car la réduction des microorganismes est temporaire Quoi? L utilisation d une solution moussante à large spectre est recommandée. Dans certaines circonstances, l utilisation d un savon antiseptique n est pas possible, dans ce cas, utiliser des savon codex. Conditionnement UU Combien? La réalisation de 2 douches est une pratique bien respectée qu il faut poursuivre Patients dépendants Toilette complète de l ensemble du corps 43

44 Recommandations Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré opératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1) Il est recommandé d enlever bijoux alliances piercings, vernis etc. quand ils présentent un risque pour l intervention. (B-3) 44

45 En pratique Information lors de la consultation préop, renouvelée dans l unité de soin Démarche similaire en cas de chirurgie ambulatoire Protocole validé par le CLIN Traçabilité 45

46 Tenue du patient La revue de la littérature n apporte aucun élément. Tenue propre, coiffe, Recommandations: Il est fortement déconseillé d utiliser des textiles 100% coton (E-3) 46

47 Préparation colique Dans la chirurgie colorectale la préparation mécanique du colon ne semble pas efficace vis à vis du risque infectieux. La préparation colique dans le cas de chirurgie endoscopique devra faire appel au phospahate de sodium mieux toléré que le polyéthylène glycol (propreté) Recommandations : En chirurgie colorectale il est recommandé de ne pas réaliser de préparation mécanique colique (D-1) 47

48 Traitement des pilosités Absence de dépilation comparée à la dépilation s accompagne d un taux d I.S.O plus faible. Dépilation chimique ou tonte sont équivalentes Dépilation à réaliser au plus près de l intervention. Dépilation déconseillée en salle d opération. Le rasage mécanique est à proscrire Il est recommandé de privilégier la non dépilation à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoires (B-1) Si les conditions locales justifient la dépilation il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1) Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l intervention. (E-1) RA67 : Il est souhaitable de réaliser la dépilation (lorsqu elle est nécessaire) en dehors de la salle d opération pour éviter la production et la diffusion particulaire. 48

49 En pratique Selon les spécialités Ophtalmologie : pas de dépilation Maxillo-facial et ORL : si intervention de la base du cou les cheveux sont maintenus par des pinces pas de dépilation. Si incision près des yeux, la crème est à proscrire, chez l homme on dépile la barbe à la tondeuse Chirurgie digestive : si nécessaire, limiter à la zone étroite de l incision en préférant la tonte. La dépilation chimique peut être utilisée pour la chirurgie générale Chirurgie obstétrique et coelioscopie : le pubis ne doit pas être dépilé, si nécessaire, tondre le moins large possible à la partie sup. La crème est déconseillée sur les parties génitales Obstétrique : procéder à un ébarbage de la zone génito-urinaire 49

50 Selon les spécialités Chirurgie pédiatrique : très peu de dépilations sont réalisées entre 6 mois et 6 ans car il est recouvert de duvet. Si une dépilation est nécessaire chez les grands enfants, préconiser la tonte mais la préférenceé é est à l absence de dépilationé Chirurgie cardiovasculaire : définir et limiter au maximum les zones de dépilation Chirurgie orthopédique : préférer la tonte et limiter la zone de prépa au maximum Chirurgie du rachis traumato en urgence : la dépilation ne peut être réalisée que quand le patient est sur la table d intervention ou le plateau de transfert : limiter la tonte à la zone d incision si nécessaire 50

51 Selon les spécialités Neurochirurgie : absence de dépilation en raison de l impact physique et psy chez le patient. Nécessite une préparation soigneuse : écarter les cheveux de part et d autre du tracé de l incision dessiné par le chirurgien avec un peigne stérilisable. Les cheveux sont maintenus par des champs collants pour dégager la ligne d incision. En cas de dépilation, un sentier de 2 cm au maximum est réalisé par tonte. Chirurgie d urgence : la prise ne charge du patient traumatologique peut nécessiter une induction avant toute manip du site fracturé. A réaliser en salle de préparation. La tonte est à privilégier 51

52 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire CC 2004 Savon Codex Les produits commercialisés : PVPI en solution aqueuse PVPI en solution alcoolique Chlorhexidine en solution alcoolique. Les solutions alcooliques Meilleure efficacité sur la flore Réduire le temps de préparation Respecter le séchage Les produits chlorés présentent un intérêt adapter selon les situations. DAKIN COOPER stabilisé 52 Et :

53 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Objectif : diminuer le nombre de microorganismes présents sur la peau et/ou les muqueuses de l opéré pour éviter la contamination de l incision par les MO présents sur le site et tout au long de l intervention dans le but de prévenir l infection du site opératoire Mesure incontournable nécessitant l application d un antiseptique avec les caractéristiques idéales Un effet létal, un large spectre d activité Une action rapide, prolongée et localisée Non irritant, non toxique pour les tissus Non inhibé par les matières organiques Stable et résistant à la contamination 53

54 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 2007 Et selon le «Guide des bonnes pratiques de l antisepsie chez l enfant» mai 2007 BISEPTINE détersion et antisepsie AMUKINE antisepsie (détersion avec savon codex) 54

55 Contre-indications PVPI Absolues Antécédent d allergie à l un des constituants en particulier la povidone. Rappel : Enfants de moins de 1 mois Relatives 3ème trimestre de la grossesse et allaitement Chlorhexidine Hypersensibilité à l un des constituants Rappel : l allergie à l iode n existe pas Contact avec cerveau, méninges, œil, conduit auditif en cas de perforation tympanique Muqueuses notamment génitales 55

56 Guide des bonnes pratiques de l antisepsie chez l enfant SFHH mai

57 Autres précautions Champ opératoire. Quel que soit l âge, bien veiller à ce que les champs opératoires soient secs et non imprégnés de l antiseptique qui va macérer pendant l intervention, source d irritation cutanée ou plus grave, d absorption du produit à travers la peau OEil. Pour un champ opératoire de l oeil ou à proximité de l oeil, il est impératif de rincer avec du sérum physiologique stérile afin d éviter au maximum toute irritation de la cornée. Pour un champ opératoire à proximité de l oeil, protéger les yeux Ne pas utiliser d alcool, ni de chlorhexidine. Pour les chlorés, utiliser l Amukine 0,06 % mais jamais le Dakin Cooper Stabilisé qui est trop concentré en chlore. Guide des bonnes pratiques de l antisepsie chez l enfant SFHH mai

58 Oreille moyenne, cerveau, méninges. Les produits à base de chlorhexidine sont contre-indiqués. KRAEBER M., CASSIER P., FOEGLE J., GOETZ M-L. XVIIIe Congrès National de la Société Française d Hygiène Hospitalière Articulations. Suite à différents travaux montrant la toxicité des antiseptiques sur les cellules musculaires et cartilagineuses, l irrigation des articulations doit être déconseillée Guide des bonnes pratiques de l antisepsie chez l enfant SFHH mai

59 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire La procédure est à réaliser par des personnels formés Détersion à l aide d une solution moussante antiseptique l objectif est d éliminer toute souillure et de réduire la flore transitaire pour réduire le risque de contamination de la plaie opératoire. Même gamme que douche préopératoire Rinçage à l eau stérile Séchage Application d un antiseptique de même gamme en respectant le temps de séchage entre 2 applications Application en escargot préconisée Attendre le séchage spontané du champ opératoire avant le collage des champs Recommandations : Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire (A-1) Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique (B-3) moussante 59

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61 Traçabilité Dans le service de soins, l IDE Vérifie l observance des recommandations Remplit le dossier de soins et la fiche de liaison avec le BO Bloc Fiche de suivi de l intervention (reste au bloc), permet de retrouver tout le déroulement de l intervention Fiche de liaison (dossier patient) 61

62 Drapage du patient Incidence sur la qualité de l air au bloc opératoire. Absence de différence significative entre non tissé U.U et champ tissé réutilisable (coton exclu) L usage des textiles en coton n est plus acceptable: Faible capacités barrières Absences de sécurité vis à vis des liquides biologiques Forte émission particulaire. Préférer les systèmes adhésifs pour fixer les champs Réduction du taux d I.S.O et Intérêt de la protection imperméable de paroi en chirurgie digestive Sécurité du personnel: casaque, masque, et visière. 62

63 Drapage du patient Isoler au mieux le site opératoire. Recommandation: Il est fortement déconseillé d utiliser des textiles 100% coton (E-3) Les champs doivent être en matériaux imperméables aux liquides et aux virus. 63

64 Antibioprophylaxie SF2H SFAR : 64

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66 Information du patient sur les risques d infection Réglementaire et médico légal Le praticien responsable délivre au patient une information adaptée à la situation (chirurgie programmée ou urgence ) Information à deux niveaux: Institutionnel dans le document fourni par l E.S Individuel délivré par le praticien: Nature et origine du risque infectieux Importance du risque Moyen de prévention Risques aggravés et pathologies pré existantes 66

67 Information du patient sur les risques d infection Adhésion du patient Patient acteur de sa prévention Vérifier la compréhension de l information Il appartient aux professionnels de l établissement d apporter la preuve que cette information est réalisée. Le dossier du patient fait état de la délivrance de l information sur le risque opératoire et notamment infectieux. 67

68 Recommandations L information du patient doit indiquer que tout acte invasif comporte un risque infectieux et que tous les moyens seront mis en œuvre pour en éviter la survenue sachant que le risque zéro n existe pas (A- réglementaire) Le praticien responsable de l acte opératoire délivre au patient une information lui permettant d apprécier le rapport bénéfice-risque de l intervention (A-réglementaire) Le dossier du patient doit faire état de la délivrance de l information sur le risque opératoire et notamment infectieux (A-réglementaire) 68

69 Ordonnancement du programme opératoire Pas d étude, ni de consensus obtenu parmi les membres du jury pour affirmer la supériorité d une organisation par rapport à une autre s agissant de la succession d interventions de classe de contamination d Altemeier différentes au sein d une même salle. Le décret du 5 décembre 1994 relatifs aux conditions techniques de fonctionnement des E.S en ce qui concerne la pratique de l anesthésie modifiant le C.S.P La charte de fonctionnement du B.O Le règlement intérieur Circulaire n du 19 mai 2000 : Les conseils de bloc opératoire. Recommandation: Il convient de mettre en oeuvre et de respecter les mesures de prévention des infections nosocomiales notamment des ISO (A- 69 1)

70 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse. La préparation regroupe l ensemble des soins corporels locaux et généraux réalisés en période pré opératoire. L aspect pratique: Conditionné par l organisation générale des services Des procédures validées et écrites, disponibles réactualisées et évaluées. Tracabilité: Fiche de suivi d intervention (reste au B.O) Feuille de liaison (dossier patient) Il est conseillé: D effectuer la toilette pré opératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation, ou à domicile, sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B-3) Effectuer une phase de détersion après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage (B-3) 70

71 Recommandations: Il est conseillé: D effectuer la toilette pré opératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation, ou à domicile, sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B-3) D effectuer une phase de détersion après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage (B-3) D effectuer l application d un produit antiseptique selon des modalités de réalisation qui doivent tenir compte des sites opératoires et des pathologies (B-3) D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champ (B-3) 71

72 Il est déconseillé : De recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l intervention (emballage) (D-3) De dépiler le patient en salle d opération (D-3) D essuyer le produit antiseptique avant le séchage (D-3) 72

73 Composantes de la démarche qualité. Enregistrement de toutes les mesures de lutte contre les infections permettant : à tout moment d apporter la preuve du bon déroulement des opérations d analyser les dysfonctionnements. Ces mesures doivent être évaluées pour améliorer les pratiques. Protocoles écrits, datés, et validés indispensables. 73

74 Recommandations Il est recommandé de mettre en oeuvre la traçabilité sur les points suivants (B-3) L ordonnancement du programme opératoire; L antibio-prophylaxie; La fiche de tracabilité de la préparation cutanée de l opéré; L identification des intervenants; La chronologie de la prise en charge L acte opératoire Les éléments constitutif de l index NNIS, score ASA, durée opératoire, classe de contamination. Il est recommandé de mettre en oeuvre la traçabilité sur les points suivants. (B-3) Les matériels et dispositifs médicaux utilisés (ex:les implants) Les procédures de nettoyage La chronologie des évènements. 74

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76 Post opératoire La plaie est surveillée quotidiennement. Le changement de pansement doit respecter les règles de l asepsie : hygiène des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique. Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de ne plus faire de pansement. L application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est fermement contre indiquée en dehors d une prescription médicale. L éducation du patient et de son entourage est justifiée en le prévenant des symptômes d alerte locaux et généraux. Les mesures d hygiène générale lui seront prodiguées. 76

77 drains Système clos Manipulation avec une asepsie rigoureuse Eviter les injections de substances ou de médicaments ; Ablation est rapide. (Porte d entrée potentielle : un jour supplémentaire augmente le risque de complication infectieuse de 42% si PTH et 29% si PTG) Pas d argument en faveur de la mise en place d un drainage de routine 77

78 ISO et PROGRAMME NATIONAL DE PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Circulaire n DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août

79 Améliorer la prévention des IA aux actes invasifs Objectifs quantifiés de résultats Taux d incidence des ISO pour 100 actes pour des interventions ciblées à faible risque d infection = ¼ (cure hernie inguinale ou paroi, cholécystectomie, chirurgie orthopédique prothétique, césarienne, chirurgie sein) 79

80 Améliorer la prévention des IA aux actes invasifs Objectifs quantifiés de moyens et processus 95% des ES chirurgicaux intègrent le suivi des ISO dans leur système d information hospitalier 100% des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de survenue d évènements infectieux graves (EIG) 95% des ES chirurgicaux intègrent le suivi des ISO dans leur système d information hospitalier 100% des ES pratiquant la chirurgie utilisent des outils d aide à l observance des mesures de prévention du risque infectieux périopératoire (ex : check liste) 80

81 Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins Insérer le thème des IN parmi ceux traités dans les démarches qualité et gestion des risques au sein des ES Actions nationales Développer des outils validés d évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine des IN Actions régionales Favoriser la formation des EOH au développement et à la promotion des outils d EPP Actions locales Utiliser des méthodes d analyse approfondies des causes applicables à la survenue d EIG ( décès associé à IN, infection profonde ISO, infection à BMR, cas groupés ) Inscrire la prévention des IN dans les actions d EPP 81

82 Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins Améliorer la qualité et la sécurité des procédures de soins, notamment invasives, associées à des risques infectieux Actions nationales Favoriser l utilisation d outils d aide à l observance des mesures de prévention du RI en priorité associé aux actes invasifs (check liste) Poursuivre l incitation nationale à l audit et l élaboration d outils d audits nationaux Actions régionales Former les établissements à l utilisation d outil d aide à l observance de recommandations (ex : check liste) Actions locales Mettre en place des procédures permettant de limiter le taux d exposition et la durée du maintien des dispositifs invasifs Réaliser au moins un audit par an sur des pratiques à risque 82

83 Optimiser le recueil et l utilisation des données de surveillance Généraliser et renforcer la qualité des méthodes de surveillance Actions nationales et régionales Renforcer la qualité méthodologique et la représentativité des données de la surveillance épidémiologique nationale des IN (RAISIN) et développer les méthodes de comparaison en vue de l amélioration (benchmarking) Développer et mettre en oeuvre des outils informatisés de déclaration en ligne pour la surveillance des IN dans le cadre des réseaux nationaux Évaluer la pertinence et l efficience des réseaux nationaux au regard des priorités nationales Renouveler l enquête nationale de prévalence des IN Actions locales Intégrer le recueil des données de surveillance des IN et de la consommation des ATB dans le système d information hospitalier 83

84 Définition : Indicateur SURVISO Cet indicateur présenté sous la forme d une note sur 100 objective la mise en place par l établissement d une surveillance épidémiologique des patients après leur intervention chirurgicale ou obstétricale Résultat : score chiffré En fonction du nombre de disciplines bénéficiant de cette surveillance, le critère est pondéré lors de sa prise en compte dans le calcul du score agrégé. Il ne permet pas de mesurer la fréquence des infections du site opératoire. Classe de performance La classe de performance est égale à A lorsque l établissement surveille 100% des disciplines de son établissement. 100%<B 75%, 75 %< C 50 %, 50% < D < 1 seule discipline, La classe de performance est égale à E lorsque l établissement ne surveille qu une seule discipline, La classe de performance est égale à F lorsqu aucune discipline n est surveillée. Cette classe entraine une exclusion de l établissement du score agrégé 84

85 Surveillance/ Signalement Objectif de la surveillance : faire baisser le taux d'infections du site opératoire SENIC project : réduction de 14% du taux d'iso 85

86 Surveillance RAISIN Intérêt : permettre aux services de se situer par rapport à un ensemble de services comparables (de même spécialité) et de patients comparables. Deux types d indicateurs sont disponibles : 1) les taux d incidence des ISO pour 100 interventions. Ces taux sont souvent restreints aux patients les moins à risque (patients NNIS 0 selon l index NNIS) 2) Des indicateurs standardisés, tels que le Ratio Standardisé d Incidence (RSI) plus sophistiqué, mais permettant de rendre compte du risque ISO d une équipe chirurgicale (une unité, un service ou un établissement) par un seul chiffre facilement interprétable. 86

87 Surveillance agrégée globale Toutes les interventions chirurgicales sont inclues Recueil de données réduit : des données concernant le patient (âge, sexe et état du patient à la sortie), le séjour (service, date de sortie), l intervention (date, code RAISIN, code CCAM) et l infection (date, type, germes et résistances) ne sont recueillies qu en cas d ISO Inclusions pendant au moins 2 mois, entre janvier et juin, avec 1 mois de surveillance postopératoire : soit donc 3 mois au total. 87

88 Fiche ISO (surveillance globale agrégée) 88

89 Surveillance prioritaire au moins 100 interventions consécutives de la même spécialité entre janvier et juin 89

90 Fiche patient (surveillance prioritaire) 90

91 Autres En l absence de surveillance informatisée ou de participation à un réseau de surveillance recueil minimum : type d infection, date d apparition, micro-organisme(s) en cause, code de l acte chirurgical incidence des ISO, au moins celles qui sont survenues durant l hospitalisation (% par type d intervention ciblée par la surveillance), indicateurs les plus appropriés à leur activité, par exemple : taux de méningite après dérivation ventriculaire externe, taux d endométrite après césarienne, Surveillance à partir des reprises au bloc opératoire Surveillance informatisée.. 91

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94 Toutes interventions confondues, l incidence a diminué de 24%, entre 2006 (1,27%) et 2010 (0,96%). 94

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99 Évaluation des pratiques 99

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103 Imputabilité Evitabilité 103

104 Investigation ISO 104

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118 En résumé et conclusion 1/2. Risques et prévention D après : RISQUES AU BLOC OPERATOIRE : CARTOGRAPHIE ET GESTION. DRASS Midi Pyrénées Commission de Coordination Régionale des Vigilances Facteurs de risque liés au patient Infections intercurrentes (cutanée, urinaire,orl) Prévention des risques si intervention programmée :traiter les infections intercurrentes. Diabète, obésité, Age, Scores ASA, NNIS Équilibrer les pathologies chroniques (diabète, respiratoire ou cardiaque.) Prévoir et limiter les risques Flore endogène Recommander au patient une bonne hygiène générale : + douche au savon antiseptique la veille et le matin de l'intervention Dépister les SARM (chirurgie cardiaque ou orthopédique, selon la stratégie locale définie par le CLIN/CME 118

119 Facteurs liés au personnel: Microrganismes se disséminant dans l'air (sphère ORL, cheveux, zones cutanées découvertes) tenue vestimentaire, tenue chirurgicale Hygiène des mains Prévention des risques Tenue vestimentaire adaptée : masque, coiffe, absence de bijoux, tenue stérile pour l'équipe chirurgicale Deux paires de gants stériles pour les opérateurs Désinfection conforme des mains et utilisation des Solutions Hydro Alcooliques Comportement de l'équipe Limiter le nombre de personnes, l'agitation, éviter les va et vient (entrées/sorties du bloc pendant l'intervention) 119

120 Facteurs liés à l'environnement: Architecture du bloc Traitement et qualité de l'air Prévention des risques Un bloc opératoire bien conçu Une salle adaptée au type de chirurgie (classe particulaire) Un traitement d'air conforme ( ISO5 à 7 selon le type de chirurgie) Surpression de 15 pascals = nécessité d'avoir des instruments de mesure et des protocoles en cas de non-conformité Bionettoyage Antiseptiques conformes Conforme aux recommandations actuelles (CCLIN Sud- Ouest-version7-Avril 2006) et enregistré Gestion des solutions antiseptiques conforme aux bonnes pratiques (notamment correctement conservées et de conditionnement adapté) Instruments ou DM conformes Des instruments et des DM correctement désinfectés et stérilisés et correctement stockés et conservés Eau Du réseau ou micro filtrée : conforme, contrôlée ( absence de germes pathogènes ) 120

121 Facteurs liés au processus opératoire Durée de séjour préopératoire Administration de l'antibioprophylaxie Technique anesthésique Préparation cutanée préopératoire Pose des champs Technique chirurgicale Prévention des risques Durée d'hospitalisation pré opératoire la plus brève possible Protocole validé dans l'établissement Utilisation des Solutions Hydro Alcooliques, et des gants, technique adaptée, gestes techniques aseptiques les moins traumatiques possibles, surveillance de la température et utilisation des dispositifs de réchauffement Réalisée dans tous les cas le plus près possible de l'incision (au plus dans l' heure qui précède l'intervention ) : dépilation à la tondeuse exclusivement et uniquement en cas de nécessité, limitée à la zone d'incision, puis détersion au savon antiseptique, rinçage à l'eau stérile, puis séchage avec compresses stériles, badigeonnage en deux couches du centre vers la périphérie ( changement de compresses à chaque passage) par l'équipe opératoire en tenue stérile Installation correcte de champs stériles protégeant le site opératoire et utilisation de champs excluant les tissés 100 % coton Technique chirurgicale adaptée, chirurgien expérimenté ("no touch", durée, maîtrise de la technique) : traumatisme tissulaire minimum, qualité de l'hémostase. Matériels et consommables adaptés. 121

122 Facteurs liés au post opératoire immédiat: Prévention des risques Suivi de la température Surveillance régulière de la température, éviter l'hypothermie (utilisation des dispositifs de réchauffement Suivi de la glycémie Tenue du personnel Hygiène des mains Gestes techniques Surveillance et stabilisation de la glycémie Tenue vestimentaire adaptée : coiffe, absence de bijoux Hygiène conforme des mains et utilisation des Solutions Hydro Alcooliques, Technique adaptée, gestes techniques aseptiques, extubation au bon moment 122

123 En résumé et conclusion 2/3 123

124 En résumé et conclusion 3/3. Le point de vue du Dr. J. HAJJAR «Si je devais me faire opérer Après avoir choisi une équipe opératoire qualifiée, j exigerais dans l état actuel des connaissances Une douche préopératoire Uniquement si elle est indispensable, une dépilation à la tondeuse par une main experte Une antisepsie large précédée d une détersion Si en plus une prothèse devait m être implantée Un dépistage nasal préopératoire d un portage de S. aureus et le cas échéant l utilisation de mupirocine S il s agit d un SARM, une antibioprophylaxie adaptée» Docteur Joseph HAJJAR Préparation cutanée de l opéré l incontournable, le discutable, les perspectives SFHH juin