Marie Trompette DES 12 février 2010

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1 Marie Trompette DES 12 février 2010

2 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

3 Sténoses biliaires Malignes : «Intrinsèques» Cholangiocarcinome ++ Adénocarcinome 95% Carcinome épidermoïde 5% «Extrinsèques» Métastase biliaires de cancers digestifs Carcinome hépatocellulaire Lymphome Cancer du pancréas Bénignes : «Malignant masquerade» Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive / Cholangite à IgG4 ++ Cholangite lymphoplasmocytaire sclérosante Maladie granulomateuse Fibrose ou inflammation non spécifique Lithiase biliaire (syndrome de Mirizzi)

4 Mode de révéla2on d une sténose biliaire Apparition progressive : Douleurs abdominales Hépatomégalie de cholestase Ictère, urines foncées, selles décolorées AEG Rarement : Angiocholite Le plus souvent : Patient asymptomatique Anomalie des tests hépatiques découvert lors d un bilan de routine (bilirubine, PAL, GGT)

5 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

6 Cholangiocarcinome Cancer des voies biliaires : 3% des tumeurs digestives 2000 nouveaux cas/an en France Incidence et mortalité en augmentation dans le monde Cholangiocarcinomes : Périhilaires : tumeur de Klatskin 60% Extrahépatiques 25% Intrahépatiques ou «périphériques» 15% Méthodes de diagnostic non- invasive : Échographie : dilatation VBIH+/- VBEH CholangioTDM (spiralée, appareil multidétecteur, reconstruction multiplanaires) ChololangioIRM PET Scan : Se 80-90% qd TDM non concluant pour K VB ou cholangiok nodulaire faux positifs : angiocholite, CSP, prothèse biliaire, maladie granulomateuse. quand cholangiocarcinome infiltrant Se < 20% Khan SA, Thomas HC, Taylor- Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366:

7 Cholangiocarcinome Classification de Bismuth Type I : tumeur du canal hépatique commun n envahissant pas la bifurcation hilaire Type II : tumeur envahissant la bifurcation hilaire Type III : tumeur envahissant la bifurcation hilaire et la première bifurcation du canal hépatique droit (type IIIa) ou la première bifurcation du canal hépatique gauche (type IIIb) Type IV : tumeur multicentrique ou envahissant les bifurcations des canaux hépatiques droit et gauche

8 Histologie. Difficile à obtenir : infiltration sous- muqueuse canalaire biliaire radiaire et longitudinale adénocarcinome tubulaire et/ou adénocarcinome pseudopapillaire stroma fibreux abondant cellules de taille irrégulière, à cytoplasme clair, petit noyau Cytologie normale Cholangiocarcinome

9 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

10 Comment faire un diagnos2c histologique? Au cours d une CPRE sous contrôle radioscopique Brossage endocanalaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction à l aiguille fine Ponction sous échoendoscopique : EUS FNA = Endoscopic ultrasound- guided fine needle aspiration Cholangioscopie : classique ou Spyglass TM

11 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

12 Brossage endocanalaire Au cours d une CPRE avec un duodénoscope à vision latérale Sous contrôle scopique Fil guide dans voie biliaire Produit de contraste dilué pour évaluer longueur et degré de la sténose Sphinctérotomie Cathéter de 6 Fr Brosse introduite jusqu au pôle proximal de la sténose Léger recul puis Plusieurs mouvements d aller- retour au travers de la sténose Brosse avec repères radio- opaques Lames de cytologie ou conventionnelles Ou brosse coupée dans pot de formol dans préparation pour cytologie mono- couche (Thin Prep) Termino Lopez- Jurado R et al. Diagnosytic yield of brush cytology for biliary stenosis during ECRP? Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:

13 Brossage endocanalaire Résultats : Auteur/année Patient (n) Sensibilité Spécificité Ponchon, % 97% Lee, % 100% Ornellas, % 100% Jailwala, % 100% Total % 99% Limites de cette technique : nombreux faux négatifs

14 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

15 Aspira2on biliaire Aspiration de bile sus- sténotique au cours d une CPRE 3 à 10 ml prélevés dans un tube sec Analyse cytologique Meilleure sensibilité en associant aspiration biliaire et brossage biliaire Fior- Gozlan 2006 N = 115 Sensibilité Bile 42% Brossage 40% Bile+ brossage 65% Fior-Gozlan et al. Ann Pathol 2006;26:361-7 Bumsel et al. Poster SNFGE 2007

16 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

17 Biopsie ou ponc2on à l aiguille Au cours d une CPRE Sous contrôle scopique Avec pince pédiatrique ++ ou Aspiration à l aiguille fine Résultats biopsies endobiliaires Auteur/année Patients (n) Sensibilité Spécificité Ponchon, % 97% Schoefl, % 100% Jailwala, % 100% Total % 99%

18 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

19 Ponc2on sous échoendoscopie à l aiguille fine (EUS- FNA) Echoendoscopie interventionnelle sonde linéaire dans l estomac ou duodénum ponction à l aiguille fine 22G sous visualisation directe Sténoses des voies bilaires proximales : Tumeurs périhilaires (masse associée aux tumeurs biliaires) Adénopathies Tumeurs pancréatiques Après résultats négatifs du brossage endocanalaire Permet de visualiser si : envahissement veine porte, artère hépatique, artère gastroduodénale ADNP cœliaques Si voie biliaire dilatée pas de ponction car risque de cholépéritoine

20 Ponc2on sous écho- endoscopie Auteur/ année n Sensibilité Spécificité VPP VPN Fritscher- Ravens, % 100% 100% 67% Byrne, % 100% Eloubeidi, % 100% DeWitt, % 100% 100% 29% Nombreuses études : association cancer voies biliaires et cancer du pancréas (sensibilité augmentée) Fritscher-Ravens et al. Am J Gastroenterol,2003;45-51 Byrne et al.; Endoscopy 2004;36(8): Eloubeidi. Clin gastroenterol and Hepatol, 2004: DeWitt, Gastrointest Endosc, 2006;64:

21 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Mode de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

22 Cholangioscopie classique Exploration endocanalaire peu développée dans les affections pseudo- tumorales ou tumorales biliopancréatiques car : coût très élevé des endoscopes fragilité qualité médiocre de l image connaissance insuffisante des affections concernées parfois absence de conséquences thérapeutiques nécessité de 2 opérateurs ++

23 Le Spyglass La colonne Le spyscope La fibre optique La pince à biopsie cholangioscope à usage unique

24 Cholangioscopie- Spyglass Endoscopie dirigée dans les différents canaux biliaires et pancréatiques Sonde de visualisation fibre optique Pince à biopsie Visualisation directe des lésions des voies biliaires et pancréatiques Masse ou nodule intrabiliaire infiltrant Prolifération endocanalaire Ulcération Prélèvements dirigés ++ Possibilité de traitement endo- canalaire Indications : Caractérisation des lacunes cholangiographiques indéterminées Traitement de lithiase difficile (VBIH ou VBP) Cancer sur cholangite sclérosante primitive Sténose avec cytologie endobiliaire par CPRE négative Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:

25 Technique au cours d une endoscopie bilio- pancréatique rétrograde (CPRE) classique duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm) sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable +/- fil- guide introduction de Spyglass par le canal opérateur à travers la sphintérotomie

26 Cholangioscopie Sténose bénigne Sténose maligne Fukuda et al, Gastrointest Endosc 2005

27 Performances diagnos2ques Comparaison biospies CPRE et cholangioscopie pour sténose Fukuda, 2005 n = 97 Sensibilité Spécificité Exactitude CPRE 58% 100% 78% Cholangioscopie 100% 87% 93% Comparaison biopsies CPRE et cholangioscopie dans CSP : recherche de malignité Tishchendorf, 2006 n =53 Sensibilité Spécificité Exactitude VPP VPN CPRE 66% 51% 55% 29% 84% Cholangioscopie 92% 93% 93% 79% 97% Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:

28 Augmenta2on de la sensibilité? Mutation K- ras Présente dans 90% tumeurs pancréatobilaires Recherche mutation oncogène K- ras par PCR après aspiration de bile au cours d une CPRE N=20 Se 33%(4/12) Sp 100% Hybridation fluorescente in situ (FISH) Aneuploïdie témoin d une instabilité chromosomique : polysomie centromères des chromosomes 3,7 et 17 et locus 9p21 Bile et brossage biliaire N= 131 (dont 71 CSP) Se 35%, Sp 91%, Quand CSP exclue Se 16% (alors que Se cytologie biliaire 34%) D.I.A = Digital image analysis Quantification de l ADN nucléaire Aneuploidie = cancer N = 100 Cytologie Se 18% DIA Se 39% John G et al. Diagnostic of K-ras mutational analysis on bile obtianed by endoscpic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endos,1995;42, Weber et al. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastro, 2008; 14(26): Brugge. Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumors. Journal of Clinical Oncology,2005;20: Baron et al. A prospective comparison of digital image analysis and routine cytology for the identification of malignancy in biliary tract strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,2:

29 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Modes de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Augmentation de la sensibilité Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

30 Indica2ons- cytologie endobiliaire Cytologie endobiliaire non requise devant une sténose biliaire avec un diagnostic évident de : Cancer du pancréas : ponction sous échoendoscopie de la lésion pancréatique Sténose dans un contexte de bénignité: pancréatite chronique calcifiante et EE/TDM rassurants Sténose post- chirurgie biliaire (transplantation hépatique récente)

31 Indica2ons- cytologie endobiliaire Devant toute sténose biliaires notamment si FDR cholangite sclérosante primitive (Ca 19-9>100, sténose dominante, pré- transplantation) kyste du cholédoque hépatite C Ictère nu progressif Absence de lithiase biliaire Absence d ATCD de chirurgie des voies biliaires Âge > 60 ans Dilatation isolée des VBIH Sténose isolée de la convergence

32 Indica2ons- cytologie endobiliaire Quand forte suspicion de cholangiocarcinome : Chez les patients résécables : Pas d indication à une cytologie sauf si haut risque opératoire MAIS 15% de sténoses hilaires bénignes opérées à tort +++ Chez les patients non résécables : Indication car traitements palliatifs lourds (morbidité, mortalité) et coûteux, nécessité d une preuve histologique pour traitement chimiothérapie photothérapie dynamique traitements endoscopiques longs et répétés brossage + biopsies Erdogan D, et al. British Journal of Surgery 2008

33 Plan Sténoses biliaires : Étiologies Modes de révélation Cholangiocarcinome : Classification Histologie Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion

34 Conclusion Les sténoses bénignes représentent 10 à 15% des sténoses présumées malignes des voies biliaires Association des techniques : brossage endobiliaire + biopsies Prélèvements multiples, répétés ++ en cas de résultat négatif (VPN 50% des différentes techniques) Ponction sous échoendoscopie quand masse ou ADNP associée à une sténose biliaire Place de la cholangioscopie Spyglass Expérience de l anatomopathologiste ++ De Bellis M. Tissue sampling at ERCP in suspect malignant biliary strictures; Gastrointest Endosc 2002;56: