etudes Coût hospitalier de la hernie abdominale et thoracique en 2010

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1 etudes Coût hospitalier de la hernie abdominale et thoracique en 2010

2 Une publication des Mutualités Libres Rue Saint-Hubert, Bruxelles T F commu@mloz.be Rédaction > Güngör Karakaya Chantal Neirynck Coordination > Pascale Janssens Layout > Marinella Cecaloni Photos > Reporters ( ) Mutualités Libres /Bruxelles, Avril 2012 (N d entreprise )

3 Coût hospitalier de la hernie abdominale et thoracique en 2010 Par définition, une hernie abdominale et thoracique survient lorsqu un organe ou une partie d organe sort de la cavité qui le contient naturellement à travers un orifice naturel, accidentel ou cicatriciel. En théorie, la hernie peut apparaître n importe où dans le corps mais est surtout fréquente au niveau de l abdomen. Lorsqu un organe (ou une partie d organe) de l abdomen transite vers le thorax à travers un orifice dans le diaphragme ou l orifice hiatal, la hernie sera diaphragmatique ou hiatale. Par contre, lorsque le passage (souvent de l intestin) se fait au niveau de l aine à travers le canal inguinal, la hernie est dite inguinale. La présence d une hernie abdominale et thoracique est souvent liée à l affaiblissement progressif des muscles, aggravé par l'âge et l'effort physique, mais peut être congénitale. En règle générale, la hernie n est pas une maladie grave mais elle peut être invalidante. La principale complication de la hernie est l étranglement de son contenu pouvant entraîner la nécrose de l intestin. Dans ce cas, une intervention chirurgicale urgente s impose. Il est toutefois conseillé d intervenir avant que ne surviennent des complications. A l heure actuelle, les interventions se font généralement en milieu hospitalier classique. Néanmoins, elles peuvent également se faire en ambulatoire (hospitalisation de jour/one day). 1 Le traitement de la hernie consiste à réintégrer l organe (ou la partie d organe) dans sa cavité, s il n a pas subi de nécrose du fait d un étranglement, et à renforcer la paroi de la cavité en plaçant ou non un filet prothétique interne de renfort pariétal. Les prestations chirurgicales 2 se distinguent selon la localisation, l état ou la complication de la hernie (étranglée ou non, avec ou sans résection intestinale) et la technique utilisée pour la traiter. Notons que le terme "hernie" est souvent remplacé par "éventration" lorsque la hernie se développe par l intermédiaire d un orifice non naturel créé généralement à la suite d une opération chirurgicale ou d un traumatisme. La nomenclature des prestations de santé faisant l objet de remboursement (partiel ou total) de l assurance soins de santé, telle que définie dans le Moniteur Belge, utilise ces deux terminologies mais elle ne permet pas toujours de les scinder. 3 Dans le cadre de ce travail, nous nous baserons sur cette nomenclature afin d évaluer et d analyser le coût hospitalier en 2010 de la chirurgie abdominale et thoracique pour pathologie herniaire à partir des données de facturation des affiliés des Mutualités Libres. 1 Essentiellement dans le cas d interventions simples. 2 Telles que définies par la nomenclature des prestations de santé faisant l objet de remboursement (partiel ou total) de l assurance soins de santé publiée dans le Moniteur Belge. Notons qu à partir du 1er janvier 2012 (A.R , M.B ), les codes de la nomenclature relatifs à la hernie ont été profondément modifiés. Les nouveaux codes seront plus agrégés que les anciens (sans doute pour éviter les ambigüités possibles avec les anciens codes, qui ne se distinguent pas toujours facilement, et donc simplifier le système). Ils donneront l information sur la localisation de la hernie, quel que soit l état d étranglement ou quelle que soit la technique utilisée. 3 Les nouveaux codes de la nomenclature, en vigueur depuis le 1er janvier 2012, ne feront plus de distinction entre hernie et éventration.

4 Ce rapport est structuré de la manière suivante. Le premier chapitre présente les données et la méthodologie suivie afin de sélectionner les admissions en hôpital pour une intervention chirurgicale de la hernie. Le second chapitre analyse l hospitalisation selon son type (classique ou de jour 4 ) et selon la durée du séjour. Le chapitre suivant traite la population hospitalisée de la hernie en fonction de son âge, de son sexe et de son statut professionnel ou social. Le quatrième chapitre est destiné à évaluer l ampleur et la structure du coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie. Il sera également question de ventiler ce coût selon le statut BIM 5 ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital, le type d hospitalisation et le type de chambre. Finalement, le dernier chapitre est consacré à la conclusion. Güngör Karakaya Chantal Neirynck Service Etudes MLOZ 4 La loi définit l hospitalisation classique comme suit : " toute première journée d hospitalisation qui comporte au moins une nuit, à savoir une admission qui commence avant minuit et qui se termine après 8 heures le lendemain". Dans le cas où le patient peut rentrer chez lui le jour de l intervention, nous parlons d hospitalisation de jour ou de one day. 5 Le statut BIM (bénéficiaire de l intervention majorée) donne droit à un meilleur remboursement de l assurance maladie-invalidité (AMI) et, en corollaire, à des tickets modérateurs (qui sont à charge du patient) moindres.

5 Sommaire Données Analyse de l'hospitalisation de la hernie Analyse de la population hospitalisée de la hernie Evaluation du coût hospitalier de la hernie Conclusion Annexe

6 6 1. Données Les données traitées dans le cadre de ce travail sont les données de facturation de 2010 des affiliés de l une des sept mutualités formant les Mutualités Libres (MLOZ). La sélection des patients hospitalisés pour hernie se fait sur base des codes de la nomenclature des prestations de santé faisant l objet de remboursement de l assurance soins de santé suivants 6 : : Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale (N 500 ; 482 en 2010) ; : Hernie diaphragmatique ou hiatale par voie abdominale par suture des piliers ou fondoplicature (N 500 ; 530,2 en 2010) ; : Cure d'une hernie hiatale ou diaphragmatique par voie thoracoscopique ou laparoscopique (N 500 ; 530,2 en 2010) ; : Traitement opératoire d'une hernie étranglée sans résection intestinale (N 250 ; 278,36 en 2010) ; : Eventration avec étranglement sans résection intestinale (N 250 ; 278,36 en 2010) ; : Traitement d'une éventration ou d'une hernie étranglée avec résection intestinale (N 375 ; 397,65 en 2010) ; : Eventration sans étranglement (N 200 ; 278,36 en 2010) ; : Traitement opératoire d'une hernie quelle que soit la technique utilisée (N 200 ; 278,36 en 2010) ; : Cure d'une hernie étranglée ou non ou cure d'éventration (N 200 ; 278,36 en 2010) ; : Cure d'une hernie inguinale bilatérale, étranglée ou non (N 400 ; 556,71 en 2010) ; : Herniorraphie bilatérale par voie abdominale avec mise en place, en position prépéritonéale, du matériau prothétique (N 400 ; 424,16 en 2010). Comme nous le verrons dans la suite de ce travail, un filet implantable est souvent utilisé dans le cadre d une intervention chirurgicale liée à la hernie/éventration. Les codes permettent d identifier la présence de filet (intervention de l assurance par 10cm²). D autres matériels implantables et/ou de consommation (remboursables ou non) sont également utilisés lors de l intervention chirurgicale. Les trois premiers codes de nomenclature relatifs à la hernie diaphragmatique ou hiatale ont été regroupés ( , et ). De même pour les codes de nomenclature destinés à la chirurgie d une hernie étranglée et à la chirurgie d une éventration avec étranglement sans résection intestinale ( et ). En règle générale, les codes (Traitement opératoire d'une hernie quelle que soit la technique utilisée) sont utilisés lorsqu aucun autre code de hernie repris dans la liste ci-dessus ne permet d identifier l opération. En outre, ces codes servent aussi à attester toute chirurgie de hernie associée à toute autre opération chirurgicale. Par conséquent, en présence de plusieurs codes de hernie différents, nous ne retiendrons pas les codes pour l intervention principale. En présence de plusieurs codes différents, l article 15 3 de la Nomenclature stipule : "en cas d'interventions chirurgicales multiples exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire, seule l'intervention principale est honorée" et l article 15 4 : "lorsque, au cours d'une même séance opératoire, plusieurs interventions sont exécutées dans des champs nettement distincts, l'intervention principale est honorée à cent pour cent et la ou les autres interventions à cinquante pour cent des valeurs indiquées pour ces prestations, à moins que le libellé de la prestation ou les règles de la nomenclature ne le déterminent autrement". La sélection des patients hospitalisés de la hernie sur base des codes de nomenclature, tels que définis ci-dessus, nous permet d identifier l ensemble des prestations réalisées lors du séjour hospitalier du patient (frais de séjour, honoraires, médicaments, implants, ). Tout au long de l analyse de la composition des ressources utilisées dans le cadre d une hospitalisation, nous supposerons que la prestation chirurgicale de la hernie est la raison principale de l admission à l hôpital. 6 Pour rappel, ces codes ne sont plus en vigueur à partir du 1er janvier 2012.

7 7 2. Analyse de l'hospitalisation de la hernie Dans ce chapitre, nous nous intéresserons à la répartition des interventions chirurgicales pour hernie/éventration selon le type d hospitalisation et la durée du séjour Selon le type d hospitalisation Sur base des codes de nomenclature liés à une chirurgie abdominale et thoracique pour pathologie herniaire, le nombre d interventions chirurgicales s élève à pour l hospitalisation classique et à pour l hospitalisation de jour (one day). Autrement dit, près de 3 interventions sur 4 se font en hospitalisation classique. Aussi bien pour l hospitalisation classique que l hospitalisation de jour, la chirurgie de la hernie quelle que soit la technique utilisée représente la principale prestation chirurgicale employée par les prestataires de soins (figure 1). Celle-ci concerne près de 3 interventions sur 4 dans le cas d une hospitalisation de jour (1.336 cas sur un total de 1.809, soit 74 %) et plus de 3 interventions sur 8 pour l hospitalisation classique (2.020 cas sur un total de 5.154, soit 39 %). Les autres prestations chirurgicales de la hernie sont beaucoup moins concernées par l hospitalisation de jour. La chirurgie de la hernie inguinale représente la seconde intervention la plus pratiquée en hospitalisation classique (888 cas sur un total de 5.154, soit 17 %). Figure 1 : Nombre et proportion d interventions chirurgicales de la hernie par type d hospitalisation (2010) Nombre d'interventions Pourcentage

8 8 2.2 Selon la durée du séjour L analyse de la durée du séjour selon le type d intervention n a été réalisée que pour l hospitalisation classique puisque, par définition, le patient peut rentrer chez lui le jour de l intervention dans le cas d une hospitalisation de jour. Le tableau 1 présente une durée de séjour hospitalier fortement différenciée selon le type d intervention. Elle est comprise entre 2,5 et 7 jours en moyenne et entre 2 et 4 jours si l on se réfère à la médiane, sauf pour la chirurgie de la hernie ou de l éventration étranglée avec résection intestinale qui requiert une hospitalisation bien plus longue étant donné la sévérité de l intervention (17 jours en moyenne et 10 jours selon la médiane). Une correction au niveau de nos données s impose puisqu elles sont fortement influencées par certains patients présentant une durée de séjour anormalement longue pour une même hospitalisation. Ces cas exceptionnels peuvent s expliquer soit par des complications ultérieures et donc un suivi plus long en hôpital, soit par des patients souffrant de pathologies annexes (pas forcément liées à la chirurgie de la hernie) qui nécessitent un plus long séjour. Par conséquent, la non exclusion de ces données aberrantes de notre étude aura pour effet de surestimer le coût hospitalier de la hernie. Pour remédier à ce problème, nous ne retiendrons pas les hospitalisations dont la durée est supérieure au 97ème percentile de sa distribution. Tableau 1 : Durée du séjour selon le type d intervention chirurgicale de la hernie (2010) Type d intervention N Obs Moyenne Ecart- Min. Max. Quartile Médiane Quartile 95e 97e 99e type inférieur supérieur centile centile centile Hernie diaphragmatique ou hiatale Hernie ou éventration étranglée sans résection intestinale Hernie ou éventration étranglée avec résection intestinale Intervention quelle que soit la technique utilisée Hernie ou éventration étranglée ou non Hernie inguinale bilatérale étranglée ou non Eventration sans étranglement Herniorraphie bilatérale Après exclusion des données aberrantes, nous nous retrouvons avec hospitalisations classiques (tableau 2). La nouvelle durée d hospitalisation se réduit pour chaque type d intervention. Elle s élève entre 2,1 et 4,8 jours en moyenne, sauf dans le cas de la chirurgie de la hernie ou de l éventration étranglée avec résection intestinale (12 jours en moyenne). Tableau 2 : Durée du séjour selon le type d intervention chirurgicale de la hernie, après correction (2010) Type d intervention N Obs Moyenne Ecart- Min. Max. Quartile Médiane Quartile type inférieur supérieur Hernie diaphragmatique ou hiatale Hernie ou éventration étranglée sans résection intestinale Hernie ou éventration étranglée avec résection intestinale Intervention quelle que soit la technique utilisée Hernie ou éventration étranglée ou non Hernie inguinale bilatérale étranglée ou non Eventration sans étranglement Herniorraphie bilatérale

9 9 3. Analyse de la population hospitalisée de la hernie Ce chapitre est consacré à l analyse de la répartition de la population hospitalisée de la hernie/éventration selon l âge, le sexe et le statut professionnel ou social du patient. 3.1 Selon l âge du patient A la lecture de la figure 2, les interventions chirurgicales en hospitalisation de jour (one day) sont principalement concentrées au niveau des faibles tranches d âge et ont tendance à se réduire avec l âge. Près de 40 % des patients opérés en hospitalisation de jour pour pathologie herniaire abdominale et thoracique sont âgés de moins de 30 ans. Pour cette tranche d âge, le nombre d interventions en one day (696 cas) est même supérieur à celui de l hospitalisation classique (545 cas). La situation est différente pour l hospitalisation classique qui concerne particulièrement les plus âgés. Autrement dit, bien qu une hospitalisation de jour soit envisageable dans le cas d une chirurgie de la hernie, on préfère bien souvent une hospitalisation classique pour les personnes âgées. Figure 2 : Répartition du nombre d interventions chirurgicales de la hernie selon l âge (2010)

10 10 Figure 3 : Distribution de l âge de la population opérée de la hernie (2010) En règle générale, peu importe le type de chirurgie de la hernie, l âge moyen ou médian des patients hospitalisés en hospitalisation classique est supérieur à celui des patients opérés en hospitalisation de jour (figure 3) 7. Le plus grand écart apparaît pour la chirurgie de la hernie quelle que soit la technique utilisée et la herniorraphie (près de 20 ans de différence). 3.2 Selon le sexe du patient Peu importe le type d hospitalisation (one day ou classique), le nombre d hommes subissant une chirurgie abdominale ou thoracique de la hernie est plus de deux fois plus élevé que celui des femmes. Ce constat est également valable pour chaque type de chirurgie, sauf pour la hernie diaphragmatique ou hiatale et l éventration sans étranglement où les différences sont négligeables. 7 Pour les données chiffrées, voir Annexe tableau A.1.

11 Figure 4 : Répartition du nombre d interventions chirurgicales de la hernie selon le sexe (2010) 11

12 Selon le statut professionnel ou social du patient La présence d une hernie est souvent liée à l affaiblissement progressif des muscles, aggravé par l'effort physique (et l âge). Ne disposant malheureusement pas de données détaillées, notamment sur le secteur d activité et l occupation professionnelle du patient, afin d évaluer l effort physique nécessaire dans le cadre de l activité professionnelle, il peut être intéressant de l approcher en nous basant sur le statut professionnel ou social du patient au moment de l admission à l hôpital (tableau 3). L activité de l ouvrier étant principalement manuelle, nous supposerons qu elle requiert, en moyenne, un effort physique plus important que les autres statuts étudiés. Une première constatation est qu une personne sur quatre opérée de la hernie est pensionnée (25 %), alors que la population totale MLOZ ne contient qu un pensionné sur dix (10 %). Cet écart est surtout expliqué par les hommes. Nous l avons vu, le risque d apparition de la hernie augmente avec l âge. Par conséquent, il est logique que ce statut soit plus concerné par la hernie. Deuxième constatation, les personnes à charge, qui représentent plus d une personne sur trois dans la population totale (MLOZ), ne concernent qu une personne sur 6 hospitalisée de la hernie. Etant donné l âge moyen faible de cette population (20 ans), il est raisonnable qu elle soit relativement moins affectée par la hernie. Un troisième constat est que les ouvriers et les indépendants sont, en termes relatifs, plus concernés par la hernie tandis que les employés en sont moins concernés. En effet, la proportion d ouvriers et d indépendants (respectivement d employés) parmi les patients hospitalisés de la hernie est plus élevée (respectivement plus faible) que celle dans la population totale. Cette constatation semble corroborer le lien entre la hernie et l effort physique. Rien de particulier à signaler au niveau des agents de services publics, si ce n est que seulement 5 % des patients opérés de la hernie ont ce statut. Tableau 3 : Répartition de la population totale et des patients hospitalisés de la hernie selon leur statut professionnel ou social (2010) STATUT POPULATION TOTALE (30/06/2010) PATIENTS HOSPITALISES (01/01/2010 au 31/12/2010) H F T H F T TITULAIRE Employé % % % % % % ACTIF Indépendant % % % % % % Ouvrier % % % % % % Agent de services publics % % % % % % TITULAIRE Invalide + handicapé % % % % % % INACTIF Pensionné % % % % % % PAC a % % % % % % AUTRES b % % % % % % TOTAL % % % % % % a PAC = personne à charge ; b Autres = convention internationale, résident, orphelin, veuf/veuve, étudiant et mineur.

13 13 4. Evaluation du coût hospitalier de la hernie Tout d abord, nous calculerons le coût hospitalier moyen d une intervention chirurgicale de la hernie à charge de l assurance maladie-invalidité (AMI) et à charge du patient (ticket modérateur et supplément) selon le type d hospitalisation, ainsi que la structure de ce coût par groupe de prestation. Ensuite, il sera question de ventiler le coût moyen selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital et le type de chambre. Les coûts hospitaliers d une intervention à charge de l assurance obligatoire et à charge du patient (ticket modérateur et supplément) sont calculés à partir de la population analysée dans le chapitre précédent (soit au total interventions en hospitalisation classique et interventions en hospitalisation de jour en 2010). Nous ne retenons donc pas les données aberrantes susceptibles d influencer significativement nos résultats (voir plus haut). Pour rappel, cette population regroupe l ensemble des patients hospitalisés de la hernie sélectionnés sur base des codes de nomenclature associés à une chirurgie de la hernie. Cette sélection nous permet de prendre connaissance de l ensemble des prestations (frais de séjour, honoraires, médicaments, implants, ) réalisées lors du séjour hospitalier du patient en supposant que la prestation chirurgicale de la hernie est la raison principale de l admission à l hôpital. Afin d éviter que nos résultats soient influencés par des données aberrantes, les patients présentant une durée de séjour anormalement longue ont été exclus de nos calculs au même titre que les prestations relatives à une autre pathologie (honoraires dentaires pour extraction de dents, opération sur le cœur, prostatectomie totale, ). 4.1 Ampleur et structure du coût moyen hospitalier de la hernie La figure 5 présente le coût moyen (par type d hospitalisation) d une intervention chirurgicale de la hernie ainsi que sa répartition entre l AMI (assurance maladie-invalidité) et le patient (ticket modérateur et supplément). Quel que soit le type d intervention chirurgicale de la hernie, l hospitalisation classique coûte beaucoup plus cher que l hospitalisation de jour à toute la société. En effet, plus la durée du séjour du patient à l hôpital est longue, plus les frais augmentent. Le coût moyen d une intervention de la hernie varie entre et en cas d hospitalisation classique et entre et en one day selon le type d intervention. L hospitalisation en raison d une hernie/éventration étranglée avec résection intestinale coûte la plus cher à l AMI.

14 14 Figure 5 : Coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie par type d hospitalisation (en euro, 2010) Selon le type d intervention chirurgicale de la hernie, l hospitalisation classique est de 2 à 4 fois plus chère pour l AMI et de 2 à 3 fois plus onéreuse pour le patient. L intervention de l AMI représente entre 62 et 87 % du coût moyen en cas d hospitalisation classique et entre 67 et 77 % pour l hospitalisation de jour. La partie à charge du patient (ticket modérateur + supplément) tourne quant à elle entre 13 et 38 % et entre 23 et 33 % respectivement pour l hospitalisation classique et le one day. Décomposons à présent le coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie par groupe de prestation (tableau 4) 8. Tableau 4 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Le même exercice a été réalisé pour chaque type d intervention chirurgicale de la hernie (Annexe tableaux A.2-A.16). En général, nous retrouvons les mêmes conclusions que celles formulées à partir de l ensemble des hernies traitées (sauf peut-être lorsque les cas où le nombre d intervention chirurgicale est faible, e.g. la hernie diaphragmatique ou hiatale opérée en ambulatoire).

15 15 La structure du coût moyen à charge de l AMI diffère de celle du coût moyen supporté par le patient. Les frais de séjour et de soins constituent le plus gros poste des dépenses de l AMI (50 %, soit euros). Cumulés avec les honoraires médicaux, ils représentent plus de 75 % du coût à charge de l AMI. La partie des prestations remboursables à charge du patient, c est-à-dire le ticket modérateur, est quant à elle composée à près de 50 % d implant et de matériel utilisés lors de la chirurgie. Combinée avec les frais de séjour et de soins, ils forment ensemble 80 % du ticket modérateur moyen payé par le patient. Les suppléments sont également à charge du patient et non remboursés par l AMI (implants non remboursables, médicaments non remboursables, suppléments de chambre, suppléments d honoraires, ). Plus de 60 % de ces dépenses sont des suppléments d honoraires demandés par certains prestataires de soins. Si l on rajoute les suppléments d implant et de matériel, ce taux s élève à plus de 75 %. Voyons à présent si la structure du coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie en hospitalisation de jour est similaire à celle de l hospitalisation classique (tableau 5). Tableau 5 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total La durée du séjour à l hôpital étant positivement corrélée avec les frais hospitaliers, il est évident que l hospitalisation classique coûte plus cher que l hospitalisation de jour. Cette réalité est valable aussi bien pour la partie à charge du patient que celle de l AMI. La prise en charge d une intervention chirurgicale ambulatoire de la hernie permet en moyenne d économiser environ 60 % du coût d une même intervention en hospitalisation classique 9. Contrairement à l hospitalisation classique, les frais de séjour et de soins supportés par l AMI ne représentent plus le plus gros poste de coût en one day. Ils sont dominés par les honoraires médicaux qui valent à eux seuls près de 50% des dépenses de l AMI. L ensemble de ces deux coûts constituent 84 % des dépenses de l AMI. La part de l imagerie médicale et celle des médicaments dans le coût moyen à charge de l AMI se réduisent significativement comparées à l hospitalisation classique. A l opposé de l hospitalisation classique, les frais de séjour et de soins en one day sont complètement à charge de l AMI (sauf les suppléments). En outre, les coûts de la biologie clinique et de l imagerie médicale à charge du patient deviennent quasi nuls en hospitalisation de jour. En one day, les implants et matériels utilisés en chirurgie représentent le plus gros poste des tickets modérateurs à charge du patient, avec une part de plus de 80 % (soit un taux nettement plus élevé que celui de l hospitalisation classique: 47 %). Toujours à partir des tableaux 4 et 5, il est surprenant de constater que les tickets modérateurs pour honoraires médicaux et médicaments coûtent en moyenne plus cher en hospitalisation de jour (de quelques euros). Pour l AMI, les principales économies d une intervention de la hernie en one day plutôt qu en hospitalisation classique concernent les frais de séjour et de soins, les honoraires médicaux et les médicaments (ensemble ils représentent plus de 80 % des économies totales de l AMI) 10. En optant pour l hospitalisation de jour, le patient réalise quant à lui la plus grande économie grâce aux suppléments qui se réduisent de plus de 450 euros par intervention (soit 80 % des économies totales du patient) 11. Les économies de suppléments se situent principalement au niveau des honoraires médicaux, des frais de séjour et de soins et des implants et matériels utilisés pendant la chirurgie. En valeur absolue, les économies en termes de tickets modérateurs (surtout au niveau des frais de séjour et de soins et des implants et matériels utilisés) sont moindres mais non négligeables tout de même. 9 Pour plus de précision, les économies se chiffrent à 58% et à 61% respectivement pour l AMI et le patient. 10 Taux calculé = (coût AMI de l hospitalisation classique des 3 groupes de coûts coût AMI de l hospitalisation de jour des 3 groupes de coûts)/ (coût AMI de l hospitalisation classique total coût AMI de l hospitalisation de jour total) x Taux calculé = 450/((TM + SUPPL de l hospitalisation classique) (TM + SUPPL de l hospitalisation de jour)) x 100

16 Coût moyen d une intervention de la hernie selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital, le type d hospitalisation et le type de chambre 12 Les figures 6 et 7 nous informent, d une part, sur le coût moyen d une intervention de la hernie (représenté par des barres) et, d autre part, sur le nombre d interventions chirurgicales (représenté par des droites) selon certaines caractéristiques pertinentes de l hôpital et du patient. La majorité des interventions chirurgicales de la hernie se pratique en hôpital non universitaire 13, peu importe le statut du patient (BIM ou non) et le type d hospitalisation (87 % et 90 % respectivement dans le cas de l hospitalisation classique et de l hospitalisation de jour). La plupart des interventions porte sur des bénéficiaires ordinaires ou non BIM. Leur proportion est évaluée à 86 %, tout type d hospitalisation confondu. Ce taux est même plus élevé dans le cas de l hospitalisation de jour (92 % contre 84 % pour l hospitalisation classique). Il n existe toutefois pas de différence significative dans la répartition BIM et non BIM entre les hôpitaux universitaires et les hôpitaux non universitaires d un même type d hospitalisation. Nous l avons déjà vu plus haut dans le texte, une intervention chirurgicale de la hernie en milieu non ambulatoire coûte beaucoup plus cher que celle réalisée en ambulatoire (2 à 4 fois plus pour l AMI et 2 à 3 fois plus pour le patient). Ce constat est également valable lorsque les dépenses d une opération de la hernie sont ventilées selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital et le type de chambre (figures 6 et 7). Les interventions réalisées en hôpital universitaire coûtent plus cher que celles pratiquées en hôpital non universitaire, peu importe le statut du patient (BIM ou non) et le type d hospitalisation. Les écarts sont néanmoins relativement faibles dans le cas de l hospitalisation de jour. Forcément puisque les bénéficiaires de l intervention majorée sont mieux remboursés que les bénéficiaires ordinaires (non BIM), leur coût à charge de l AMI est plus élevé. En corollaire, le coût à charge du patient (aussi bien le ticket modérateur que les suppléments) bénéficiant de l intervention majorée est plus faible que celui du bénéficiaire ordinaire. Bien que les hôpitaux universitaires soient plus chers que les hôpitaux non universitaires, les suppléments des hôpitaux non universitaires à charge du patient (peu importe le statut BIM ou non du patient 14 ) excèdent ceux des hôpitaux universitaires. 12 Le même exercice a été réalisé pour chaque type d intervention chirurgicale de la hernie. En gros, nous retrouvons les mêmes conclusions que celles formulées à partir de l ensemble des hernies traitées (sauf peut-être lorsque les cas où le nombre d intervention chirurgicale est faible, e.g. la hernie diaphragmatique ou hiatale opérée en ambulatoire). 13 Les hôpitaux universitaires sont les suivants : Cliniques universitaires de Mont Godinne ( ), Akademisch ziekenhuis VUB ( ), Universitair ziekenhuis Antwerpen-UZA ( ), Academische ziekenhuizen KUL ( ), Cliniques universitaires Saint-Luc ( ), Cliniques universitaires de Bruxelles Hôpital Erasme ( ), Universitair ziekenhuis Gent Rijksuniv. Gent ( ), CHU Sart-Tilman ( ). 14 Excepté le cas des BIM en hospitalisation classique.

17 17 Figure 6 : Coût moyen et nombre d interventions chirurgicales de la hernie selon le statut BIM ou non du patient, le type d hôpital et le type d hospitalisation (2010) Coût moyen (euro) Nombre d'interventions La figure 7 intègre le type de chambre dans notre analyse. Nous distinguerons deux types de chambres : les chambres à deux lits et communes et les chambres à un lit (aussi appelées chambres particulières). Quel que soit le type d hospitalisation, la majorité des hospitalisations de la hernie se fait en chambre à deux lits ou commune (soit deux hospitalisations sur trois au total). Le coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie à charge de l AMI n est pas significativement influencé par le type de chambre (écarts inférieurs à 10 %). Par contre, les suppléments en chambre particulière ou à un lit sont considérablement plus élevés (5 à 10 fois) que les suppléments en chambre à deux lits ou commune, et ceci quels que soient le statut du patient (BIM ou non) et le type d hospitalisation. Notons toutefois que les écarts de suppléments entre les chambres à un lit et les autres chambres sont plus marqués chez les bénéficiaires de l intervention majorée comparés aux bénéficiaires ordinaires (non BIM). L autre partie du coût à charge du patient, à savoir le ticket modérateur, est également influencée par le type de chambre, mais pas de manière aussi forte que les suppléments.

18 18 Figure 7 : Coût moyen et nombre d interventions chirurgicales de la hernie selon le type de chambre, le statut BIM ou non du patient et le type d hospitalisation (2010) Coût moyen (euro) Nombre d'interventions

19 19 5. Conclusion En 2010, la chirurgie abdominale et thoracique pour pathologie herniaire touche environ trois personnes sur mille affiliées à l une des sept mutualités formant les Mutualités Libres (MLOZ). Soit un total de admissions à l hôpital pour ce type de chirurgie réparties entre l hospitalisation classique et l hospitalisation de jour (3/4 et 1/4 respectivement). Au niveau national, tout organisme assureur de soins de santé confondu, quatre personnes sur mille sont hospitalisées de cette pathologie. Autrement dit, les affiliés MLOZ sont relativement moins exposés au risque d être hospitalisé de la hernie que la moyenne nationale. Le nombre d admissions à l hôpital pour une intervention chirurgicale de la hernie représente 2,4 % du nombre total d admissions parmi les affiliés des Mutualités Libres. En d autres termes, les données de nos mutualités nous informent que près d une hospitalisation sur quarante porte sur la hernie. L intervention chirurgicale en chirurgie de jour destinée à traiter la hernie est très fréquente chez les jeunes et les tranches d âge intermédiaires. Environ 30 % de l hospitalisation de jour touchent les moins de 10 ans et 40 % les personnes âgées de 40 à 65 ans. Tandis que l hospitalisation classique est beaucoup moins courante chez les jeunes (sauf chez les nouveau-nés). En outre, malgré l absence de données pertinentes (tels que le secteur d activité et l occupation), il semble que les personnes exerçant une activité professionnelle nécessitant un effort physique important soient davantage concernées par la chirurgie de la hernie. Quel que soit le type d hospitalisation (de jour ou classique), le nombre d hommes subissant une chirurgie abdominale ou thoracique de la hernie est plus de deux fois plus élevé que celui des femmes. Les hommes seraient-ils plus exposés que les femmes à des activités professionnelles où l effort physique prime? La présente étude a également permis de conclure que l hospitalisation classique coûte beaucoup plus cher (2 à 4 fois) que l hospitalisation de jour à toute la société, et ceci quel que soit le type d intervention chirurgicale de la hernie. Substituer l hospitalisation de jour à l hospitalisation classique permet donc de réduire considérablement la facture hospitalière (aussi bien pour l AMI que le patient). Attention, cette solution peut être envisageable pour autant que l indication soit raisonnable et que l on ait au moins la même qualité de soins ou le même résultat avec l hospitalisation de jour. Notons qu avec les avancées technologiques médicales, de plus en plus de hernies sont traitées en chirurgie de jour. Par ailleurs, il est également utile de rappeler que, dans le cas d une hospitalisation classique uniquement, les hôpitaux universitaires sont significativement plus chers (plus de 50 %) que les hôpitaux non universitaires pour l assurance maladieinvalidité (donc, a priori, pour des hernies plus complexes). Par contre, il n existe pas de différences significatives en termes de coût pour le patient (qu il soit bénéficiaire ordinaire ou bénéficiaire de l intervention majorée). Un constat peut-être rassurant, est qu il ne semble pas y avoir plus d attraction pour un type d hôpital. Sur un total d environ 100 hôpitaux concernés par la chirurgie de la hernie, nous retrouvons 8 hôpitaux universitaires qui ne regroupent à eux seuls que 10 % de l ensemble des interventions chirurgicales. Finalement, le choix du type de chambre (particulière/1 lit ou commune/2 lits) a un impact considérable uniquement sur la partie à charge du patient, et plus particulièrement sur les suppléments, qui est nettement plus élevée en chambre particulière ou à 1 lit (3 à 9 fois plus que les autres chambres), et ceci quel que soit le statut du patient (BIM ou non). Sur base des codes de nomenclature, la chirurgie de la "hernie quelle que soit la technique utilisée" est la principale prestation chirurgicale employée par les prestataires de soins (environ 50 %) suivie de la chirurgie de la "hernie inguinale" (15 %). Autrement dit, deux interventions sur trois sont concernées uniquement par ces deux types de chirurgie. A partir du 1er janvier 2012, les codes de la nomenclature relatifs à la hernie ont été profondément modifiés. Les nouveaux codes sont plus agrégés que les anciens, sans doute pour éviter les ambigüités possibles avec les anciens codes, qui ne se distinguent pas toujours facilement, et donc simplifier le système.

20 20 Annexe Tableau A.1 : Distribution de l âge de la population opérée de la hernie (2010) Type d'intervention Type d'hospit. Moyenne Minimum Quartile Médiane Quartile Maximum inférieur supérieur Hernie diaphragmatique ou hiatale Classique One day Hernie ou éventration étranglée sans résection intestinale Classique One day Hernie ou éventration étranglée avec résection intestinale Classique One day Intervention quelle que soit la technique utilisée Classique One day Hernie ou éventration étranglée ou non Classique One day Hernie inguinale bilatérale étranglée ou non Classique One day Eventration sans étranglement Classique One day Herniorraphie bilatérale Classique One day Tableau A.2 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie diaphragmatique ou hiatale par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total

21 21 Tableau A.3 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie diaphragmatique ou hiatale par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.4 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie ou éventration étranglée sans résection intestinale par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.5 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie ou éventration étranglée sans résection intestinale par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total

22 22 Tableau A.6 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie ou éventration étranglée avec résection intestinale par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.7 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie quelle que soit la technique utilisée par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.8 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie quelle que soit la technique utilisée par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total

23 23 Tableau A.9 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie ou éventration étranglée ou non par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.10 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie ou éventration étranglée ou non par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.11 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie inguinale bilatérale étranglée ou non par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total

24 24 Tableau A.12 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une hernie inguinale bilatérale étranglée ou non par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.13 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une éventration sans étranglement par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.14 : Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale d une éventration sans étranglement par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total

25 25 Tableau A.15 : Structure du coût moyen d une herniorraphie bilatérale par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Tableau A.16 : Structure du coût moyen d une herniorraphie bilatérale par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) Frais de séjour et de soins Honoraires médicaux Biologie clinique Imagerie médicale Médicaments Implant et matériel Autres Total Güngör Karakaya Chantal Neirynck Service Etudes MLOZ

26 Des brochures et des guides pour vous aider Editeur responsable : X. Brenez - Union Nationale des Mutualités Libres - Rue Saint-Hubert Bruxelles / 2012/07 L'Union Nationale des Mutualités Libres regroupe :