éléments de la prise en charge anesthésique en cas d antécédent de césarienne

Transcription

1 RPC : Utérus cicatriciel Journées du Collège National! des Gynécologues Obstétriciens Français! Paris, 5 décembre 2012! éléments de la prise en charge anesthésique en cas d antécédent de césarienne Pierre Diemunsch, Julien Pottecher et Dominique Chassard

2 Résumé communication efficace entre l équipe obstétricale (GO et SF) et l AR : indispensable pour une prise en charge optimale. [accord professionnel] risque accru d interventions obstétricales urgentes éviter l AG [accord professionnel] la péridurale est encouragée [accord professionnel] un KT péridural peut être placé en attente en début de travail, par mesure de sécurité [accord professionnel] la rachianesthésie lorsqu elle est possible : technique de choix pour césarienne itérative programmée même si insertion anormale du placenta. [accord professionnel]

3 efficacité des équipes et sécurité maternelle: éléments systémiques - protocoles actualisés, disponibles et accessibles - transmissions et collaboration SF, GO, AR [avis d expert]

4 CS d anesthésie obstétricale du 3è trimestre (décret , 1998) communication avec le GO : essentielle éléments prédisposant à une hémorragie obstétricale (localisation placentaire) accouchement : voie décidée par l obstétricien en accord avec la patiente unité d accueil : plateau technique adapté si documents disponibles : première(s) césarienne(s) (indication, anesthésie, suites) information : après 1 première césarienne, pas d argument AR pour césarienne itérative [avis d expert] si tentative de voie vaginale décidée, - péridurale possible - information loyale probabilité accrue d une anesthésie en U (césarienne ou complication) transfusion bénéfices de la péridurale rappelés => encouragée [accord professionnel]

5 césarienne itérative programmée 1) anesthésie de choix : rachianesthésie [ Accord professionnel] 2) alternatives si durée de la chirurgie est peu prévisible: - péridurale - rachianesthésie-péridurale combinées. 3) anesthésie générale : choisie par défaut seulement anesthésie : non spécifique sauf risque particulier signalé par le GO

6 antécédent de césarienne, insertion placentaire et risque hémorragique. placenta prævia : avec n des césariennes antérieures. placentas accreta, in- ou percreta : parmi ces placentas praevia - important pour la stratégie anesthésiologique, discutée avec le GO césarienne compliquée, prolongée, hémorragique, risques: hystérectomie, atonie, hémorragie du 3 ème trimestre et du PP - rachianesthésie ou péridurale : préférable si hémodynamique maternelle le permet pas toujours possible hémorragie + choc hypovolémique : conversion en AG - AG d emblée si risque hémorragique majeur identifié : évite conversion en urgence

7 accouchement par voie vaginale : analgésie péridurale encouragée indication médicale de KT péridural 1) analgésie du travail 2) éviter AG en urgence pas d argument indiquant que la péridurale obère le succès d un AVV principes : - niveau analgésique < T7 respecte signes d irritation péritonéale révélateurs de RU - solutions AL diluées; morphiniques périmédullaires autorisés - si SF ou GO relèvent des signes évocateurs de RU: anesthésiste averti

8 rupture utérine complète cf. RPC hémorragies obstétricales - simultanément ttt de l hémorragie de la mère anesthésie pour extraction de l enfant. - césarienne en urgence qui peut se compliquer (± hystérectomie) - si choc hypovolémique anesthésie locorégionale : pas recommandée AG + induction en séquence rapide compensation selon les recommandations actuelles (1 CGR / 1 PFC) rupture incomplète ou déhiscence - hémorragie absente ou moins abondante - hémodynamique conservée en général - KT péridural : lidocaïne 2% A ± mo (révision: 5-8 ml; césarienne:12-24 ml)

9 Au total, La prise en charge anesthésiologique : en concertation avec l obstétricien, dans une structure adaptée : plateau technique ressources humaines [accord professionnel] La rachianesthésie est la technique de choix pour la césarienne itérative programmée Les anesthésies rachidiennes sont appropriées pour les césariennes programmées en cas de placenta prævia [accord professionnel] Pour les TVV, la réalisation d une péridurale est encouragée [accord professionnel] Selon la circonstance et les souhaits de la parturiente, un cathéter péridural peut être placé en attente en début de travail, par mesure de sécurité [accord professionnel] La réalisation d une AG avec induction en séquence rapide reste indispensable dans les grandes détresses fœto-maternelles, lorsqu une intervention s impose sans délai ou en présence d un choc hémorragique [accord professionnel]