Ambulatoire en obstétrique ( sorties ultra précoces)? Le point de vue de l obstétricien. Hélène Heckenroth Marseille

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1 Ambulatoire en obstétrique ( sorties ultra précoces)? Le point de vue de l obstétricien Hélène Heckenroth Marseille

2 Définition Pour la naissance d un nouveau-né singleton, eutrophe et en l absence de complications pour la mère, la durée maximale d hospitalisation recommandée est de : 96 heures après un accouchement par voie basse 120 heures après un accouchement par césarienne Une sortie précoce est définie comme toute sortie de maternité : au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne

3 Ambulatoire Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l'article R , d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge. «Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet.

4 Les expériences étrangères ont principalement montré qu une fois le bas risque défini, la durée de séjour en maternité était peu discriminante, sous condition qu un suivi médical soit assuré après la sortie. Pas de durée de séjour optimale pour les mères à bas risque médical, psychique et social. L adaptation progressive du nouveau-né à la vie extra-utérine et la stabilisation des fonctions vitales nécessitent une surveillance pendant les premiers jours de vie. Recommandation de bonne pratique Sortie de maternité après accouchement 2014

5 La notion de sortie de maternité dans des conditions «optimales» Intérêt de la mère et de l enfant (souhait de la mère ou du couple, retour à domicile dans des conditions environnementales et sociales favorables et selon indication médicale) ; Délai d adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine pour s assurer de l absence de risque (ou d un risque limité) de complications pour l enfant Maintien d une organisation et d un circuit pour les tests de dépistage néonatals qui ont fait la preuve de leur efficacité Utilisation des ressources de santé disponibles au niveau local, en privilégiant l organisation en réseaux.

6 Durée moyenne de séjour en maternité Canada, USA : 2 jours Pays bas, Angleterre < jours Pays OCDE: 3,1 jours France: 4,1 jours Maternité conception: 4,1 jours Suisse: 4 à 6 jours

7 Pourquoi des sorties précoces? Volonté des parents Modification du paysage obstétrical Baisse de prés de 50% du nombre 50 % du nombre de maternité de type 1 entre 1975 et 2007 Baisse de 50% des lits d accouchement entre 1975 et 2007 malgré une légère augmentation du nombre de naissances DMS divisée par 2 Arguments économiques ++++

8 Pourquoi l ambulatoire Prise en charge ambulatoire = peu d occupation des lits Optimisation des moyens hospitaliers Réduction de la DMS Augmentation d activité Diminution des coûts Bénéfices de l ambulatoire Satisfaction des patients Organisation personnelle et professionnelle Non-hospitalisation Enquêtes de satisfaction très positives

9 Sécurité des patients Pas de compromis de sécurité Diminution des complications de décubitus (TVP-EP) Satisfaction des professionnels Prise en charge de qualité / haute technicité

10 Qu est-ce que l ambulatoire Sortie le jour de l acte Prise en charge en dehors d une hospitalisation Prise en charge a domicile Visites de sages femmes Autres professionnels de santé Professionnels non-médicaux Structures de soins «légères» ou «de ville» HAD Hospitalisation de jour

11 Ambulatoire en obstétrique Prise en charge des GRE MAP RPM RCIU Actes techniques Cerclage Accouchement césarienne

12 Grossesses pathologiques MAP Introduction de la longueur cervicale en écho Simplification des modalités de tocolyse HAD, SF à domicile RPM Hospitalisation pour évaluation ( LA/ bilan infectieux) Meilleur pronostic en HAD

13 La naissance ambulatoire

14 Pour beaucoup de parents, l accouchement dit «ambulatoire» permet de concilier de manière idéale sécurité et intimité: ils cherchent ainsi à privilégier la sécurité médicale pendant l accouchement et le cadre familier pour la période post-natale. Cette expérience peut en effet être particulièrement bien vécue. Une organisation scrupuleuse en est une condition sine qua non: aide ménagère (membres de la famille ou aide familiale) pour garantir le repos indispensable à la jeune maman, lui permettre de récupérer et de se concentrer sur son enfant. Si ces conditions sont remplies et que la maman et le bébé sont en bonne santé, ils peuvent quitter l hôpital dans les 4 à 24 heures qui suivent la naissance. Bébé -bébé.com

15 Vous aurez préalablement pris contact avec une sage-femme indépendante. Ses honoraires sont remboursés intégralement par la caisse maladie. Ses visites s étalent sur une dizaine de jours, et peuvent se prolonger sur ordre médical. Par la suite, en cas de problèmes d allaitement, ses prestations sont également couvertes (3 visites selon LAMal). La sage-femme s occupe aussi de votre bébé, le surveille, fait les tests habituels et contrôle s il développe un ictère (jaunisse du nouveauné). Elle possède tout le matériel à cet effet. Elle est là pour vous conseiller et vous aider a vivre un début d allaitement harmonieux.

16 Accoucher en Angleterre: L écurie ou tu rentres chez toi! «Bon voilà je vais vous raconter mon expérience des maternités anglaises car souvent ça choque lorsque je dis qu on m a fait rentrer chez moi quelques heures après mon accouchement. C est vrai que dit comme ça, ça peut paraître rude, d ailleurs ça l a un peu été mais je souhaite relativiser tout cela. En Angleterre (en général), on ne reste pas à la maternité après accouchement, 2h après l arrivée du petit bébé, si bébé et maman vont bien, on vous «invite» (ça c est le terme correct) a rentrer chez vous. D un autre coté, c est soit ça, soit vous vous retrouvez parquer avec petit bébé dans une chambre à 6 personnes, (8 quand vous avez pas d' bol) ce qui fait 12 avec les bébés et je ne compte pas les papas, bref, tout cela vous fait vaguement penser à une écurie.»

17 Césarienne en ambulatoire Aucune référence

18 Comment prendre le virage de l ambulatoire? Définir une population à bas risque pour une sortie précoce avant 72 heures pour la mère

19 Sortie anticipée de la maternité possible au cas par cas Parents restent libres d exprimer leurs souhaits et ressenti après l accouchement, que ce projet est révisable, mais qu en aucun cas une sortie précoce ne pourra leur être imposée. Motifs d ordre médical, psychique ou social peuvent nécessiter a tout moment de renoncer au retour précoce à domicile souhaité. Les parents doivent avoir été informés de la nécessité d une vigilance particulière et d un suivi médical pendant les premiers jours a domicile

20 Programme PRADO (PRogramme d Accompagnement du retour à Domicile mis en place par l assurance-maladie) Généralisation en France depuis 2013 Conseillère CPAM en maternité Volontariat SF à domicile à la sortie Expérimentation de Prado précoce dans certains département et généralisation en 2016

21 A la maternité de la conception Où nous en sommes en 2016?

22 Volonté de diminuer la DMS Modification des durées standard de séjour début jours pour AVB jours 4 jours pour une césarienne En raison d un IP-DMS > 1, 02 et la volonté de la direction pour la future maternité de tomber à 0.9

23 Diminution de la DMS Sde C 4,7 4,6 4,7 4,4 4,5 4,3 4,5 4,5 4,2 GRE 6,7 6,8 6,9 6,9 5,9 6,2 6,1 5,2 4,2

24 Volonté d améliorer la prise en charge

25 Collaboration ville hôpital Création d un document d information sur le séjour a la maternité distribué aux patientes en anténatal Fiche de liaison Hôpital ville pour toutes les patientes avec contre rendu de l accouchement et du séjour en post partum Proposition systématique d un rendez vous avec une sage femme après la sortie coordonnée par les sages femmes de l unité ou Prado depuis 2010 particulièrement pour un soutien a l allaitement Un contact unique a la Maternité pour demande d informations non urgentes : adresse de messagerie réservée aux professionnels (sflibco@ap-hm.fr)

26 Programme de réhabilitation précoce pour les césariennes La réhabilitation précoce post opératoire est un concept de prise en charge per et post opératoire qui permet aux patientes ayant subit une césarienne de retrouver plus vite leur autonomie antérieure et de renforcer le lien mère enfant dès les premières heures. Réalisation d une étude de pratique au sein du service avec audit de dossier (F.Courtoisier )et analyse d un certain nombre de paramètres : heure de la reprise de l alimentation, du désondage, de perfusion, premier lever, analgésie.. Réalisation d un protocole en équipe pluridisciplinaire (SF, ARE,GO) Réévaluation des dossiers prévue cette année

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29 Comment prendre le virage de l ambulatoire? Eviter les hospitalisations inutiles HAD pour les GRE Organisation de la prise en charge par les sages femmes libérales avant et après l accouchement en étroite coordination avec l hôpital Appliquer les recommandations de l HAS pour les sorties précoces

30 Les difficultés mettre en place les sorties précoces Population de la maternité en grande précarité La disponibilité et rémunération des sages femmes libérales qui passe par une convention avec engagement de voir la patiente le lendemain de la sortie y compris dimanche L achat de bilirubinomètre

31 Des perspectives Convention AP-HM SF libérales Participation à des staffs, RMM, conférences,,, Programme de formation au sein du réseau Méditerranée pour le suivi des nouveau-nés et la PEC des pathologies maternelles Prado précoce= Valorisation du forfait journalier de surveillance à domicile post natal pour la mère pour les sages femmes En complément de l actuel forfait de surveillance : un forfait de 20 euros par dossier pour : disponibilité de la sage-femme sous 24h après la sortie de la maman suivi de l ictère, conformément aux recommandations retour d information a la maternité et au médecin traitant

32 Conclusion Pas de durée de séjour optimale pour les mères à bas risque médical, psychique et social. Organisation et continuité des soins possibles Mais patientes ciblées peu nombreuses dans notre CHU Difficultés plus importante pour le suivi des nouveaux nés

33 Conclusion Ambulatoire en obstétrique ( sorties ultra précoces)? Le point de vue de l obstétricien = Possible? Oui Souhaitable? Optimisation du rapprochement de la mère et du nouveau né au sein de la cellule familiale? «le temps de vivre les évènements fondamentaux de sa vie» La maternité : une entreprise?