UNE NOUVELLE TECHNIQUE DE REPARATION HERNIAIRE INGUINALE SANS TENSION: LA HERNIOPLASTIE PAR PATCH DE SAC HERNIAIRE (TECHNIQUE DE KAMPANGA)

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1 UNE NOUVELLE TECHNIQUE DE REPARATION HERNIAIRE INGUINALE SANS TENSION: LA HERNIOPLASTIE PAR PATCH DE SAC HERNIAIRE (TECHNIQUE DE KAMPANGA) Dr KAMPANGA Mobile Clinique Ngaliema Kinshasa (RD Congo)

2 INTRODUCTION La cure chirurgicale de hernie est l intervention élective la plus fréquente en chirurgie générale. Jenkins JT et al: BMJ Feb 2,2008;336: L utilisation de matériel prothétique diminue le risque de récidive herniaire de 50-70% (INAN I et al: RévueMédicale suisse N 3070). La technique de Lichtenstein demeure la referencedans les reparationsherniaires inguinales sans tension par voie antérieure (BerrevoetF : e-mémoires de l Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8(2):42-45 En Afrique la prise en charge de la HI fait jusqu à présent appel aux techniques ouvertes par pariéto-raphie. L utilisation de matériel prothétique est rare parce qu onéreuse. PALLAS G et al: Med Trop: 2000(60); La prévalence de l infection du site opératoire est anormalement élévéeen RDC (UWONDA AS et al: Congo médical-2004, Vol III;N 15) Depuis 2002, nous fondant sur la connaissance des propriétés mécaniques et physiologiques du péritoine pariétal dont le sac herniaire est l émanation, nous avons developpéune technique utilisant un patch de ce dernier pour rem^lacerle fascia transversalis au niveau du trou musciulo-péctinéal. Nous vous décrivons la technique et vous livrons les premiers resultats.

3 TECHNIQUE CHIRURGICALE Abord inguinal classique Resection des fibres crémastériennes Dissection du sac herniaire jusqu au collet; Ouverture du sac sur son grand axe lui donnant une forme quadrangulaire. Incision circulaire au niveau du collet et fermeture péritonéale par un surjet de vicryl 3/0 Le sac ouvert transformé en patch est pédiculisésur du tissus cellulo-adipeux abondant sur la face externe de la base du sac entre celui-ci et le pédicule épigastrique d où lui vient sa vascularisation. Pour les premiers cas, j utilisais la Technique de Rives, çàd, inciser le fascia transversalis, dissequer l espace pré-péritonéal jusqu à visualiser en externe le ligamantde cooperet en bas le tubercule pubioen. Le patch était ainsi fixé (suturé) en bas au tubercule pubien homolatéral, lateralementau ligament de coopersans dépasser le hiatus fmoralis, en dedans sous le tendon conjoint. En haut le patch était ensuite fendu pour laisser passer le cordon spermatique et était ensuite enfoui sous l arche muscumaire de l oblique interne et du transverse Avecle temps, pour éviter la dissection profonde et laborieuse qu impose la Technique de Rives, j ai opté pour la Technique de Lichtenstein excluant l incision du fascia transversaliset se limitant à fixer en externe le patch à l arcade crurale. Avec la Technique de Rives, certains cas ont necessité un drainage du site opératoire. En fin d intervention, le trou musculo-péctinéalest diphragmépar le patch que l on prend toujours soin de bien tendre grâce aux points enfouissants; La fixation du patch se fait avec de la soie 2 ou 3/0.

4 QUELQUES IMAGES Dissection du sac Le patch en place fixé

5 Patientset Methodes Etude retrospective: janvier 2002 à décembre hommes operés d une HI unilatérale Paramètres étudiés: âge moyen, type de hernie, co-morbidités, interventions associées, durée intervention, durée hospitalisation, complications post-opératoires

6 RESULTATS Age:l âge moyen est de 51,30 ans (23 à 81 ans) Types de hernie inguinale: Hernie indirecte interstitielle: 66 Hernie indirecte inguino-scrotale: 8 Hernie directe interstitielle: 2 Pathologies associées susceptible d influer sur l évolution: - Diabète : 6 - VIH/SIDA: 1 - HBP avec Hernie vésicale: 1 - HBP avec lithiase vésicale : 1 - HBP: 10 - Hernie étranglée avec Occlusion intestinale: 1 - Actes chirurgicaux posés lors de la cure de hernie : - RTUP : 2 - -Prostatectomie par voie transvésicale: 7 (1 avec lithotomie vésicale) - Prostatectomie ouverte retropubienne: 3 - Recul: 18,1 mois (3-120 mois) Durée moyenne d intervention: 87 minutes ( min) Séjour hospitalier moyen : 9,1 jours (4-16)

7 RESULTATS (suite) Complications post-opératoires: Infection de la plaie opératoire: 8 cas (10,5 %) Hémato-sérome sous-cutané: 2 cas (2,6 %) Hématome scrotal: 5 cas (6,5 %) Infiltration oedemateusedes organes génitaux externes: 1 cas (1,3 %) Epididymite: 3 cas (3,9 %) TVP: 1 cas (1,3 %) Pas de recidive

8 COMMENTAIRES (1) La chirurgie herniaire constitue une grosse part de l activité chirurgicale générale dans notre pays.tuyindiet al lui attribue une fréquence de 19,8 %. Les techniques de réparation herniaire sans tension (voie antérieure ouverte, voie laparoscopique TAP ou TEP) qui sont la référence, recourent toutes à du matériel prothétique En Afrique en général et en RDC en particulier, l usage de matériel prothétique dans les cures herniaires est rare. Son coût élevé eu égard aux faibles revenus de nos populations et le risque infectieux (UWONDA et al) en limitent le recours

9 COMMENTAIRES(2) Richementvascularisé, le péritoinepariétalestrenforcépar le fascia preritonealis(zuckerkandl) et les tissuscellulairesparapéritonéalqui lui confèrent des qualités mécaniques et plastiques appréciables. Membranne sémi-perméable, le péritoine sécrète, résorbe laisse passer des moléculeset des cellules mononucléesdontles macrophages et d autrescellules immunocompétentes. Toutescespropriétésluiconfèrent un pouvoirde regenérationet de défense expliquant sa resistance même en milieu infectieux. Sa situation on site, sabonne vascularisation, son grand pouvoirde regeneration font du sac herniaireun matérielautologuede premier choixpour car le remplacementdu fascia transversalisau niveaudu trou musculo-péctineal de Fruchaud

10 EN CONCLUSION Dans nos conditions de travail où le risque infectieux per-opératoireest anormalement élévél usage de matériel prothétique très, onéreux, reste un vœux pieux. Le recours au patch de sac herniaire pour assurer au trou musculo-pectinéalune étanchéité solide, est à mes yeux une alternative qu il faut sérieusement envisager.

11 JE VOUS REMERCIE