Chirurgie et cirrhose Un point de vue pratique. Pietro Majno Services de chirurgie viscérale et de transplantation. Hôpitaux Universitaires de Genève

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1 Chirurgie et cirrhose Un point de vue pratique Pietro Majno Services de chirurgie viscérale et de transplantation Hôpitaux Universitaires de Genève

2 Premier pas: le diagnostic clinique de cirrhose Ecrit dans le dossier/le patient le sait Circulation collatérale Ascite Foie dur Angiomes stellaires >5, érythrose palmaire, gynécomastie, distribution féminine de la pilosité, amyotrophie Hernie ombilicale Thrombocytopénie

3 La gravité de la cirrhose Score CHILD-Pugh Quick Albumine Bilirubine Ascite Encephalopathie Score MELD = un Child mieux quantifiable (

4 Quel qu il soit le cadre clinique un mot de caveat Se méfier de l insuffisance rénale Se méfier des produits de contraste Se méfier des AINS Se méfier des diurétiques Se méfier des médicaments Morphiniques / sédatifs / antiémétiques Se méfier de l insuffisance hépatique Se méfier des infections

5 Situations concrètes pour les chirurgiens en formation 1. La lithiase vésiculaire/cholédocienne 2. La chirurgie pariétale 3. La péritonite 4. La chirurgie gastrique 5. Le cancer du colon 6. La chirurgie hépatique

6 Lithiase chez le cirrhotique 1: Vésicule Fréquent 1/3 et 1/2 des patients avec cirrhose ont des calculs pigmentaires (hémolyse, altération de la bile)» Conte Arch Int Med 1999 Une minorité (1/3, probablement moins) est symptomatique Douleur vésiculaire: fiable Clinique de migration: fiable Cholécystite: l histoire clinique et laboratoire plus fiable que l imagerie statique: épaississement de la paroi de la vésicule du à l œdème splanchnique. Signe de Murphy radiologique

7 Cholécystectomie laparoscopique OK Child A et B méta analyse 351 patients-17 études. Child A (n = 265), B (n = 73) et C (n = 6) Mortalité: 1/ 351 patients Complications 20% Puggioni JACS 2003

8 Laparoscopie: série Monocentrique (Delis Surg Endoscopy 2010) 220 pts en 12 ans A 88% et B 12% Transfusions 10% Mortalité 0 Morbidité 19% MELD >13: 45%

9 MELD 13 mieux que Child A vs. B

10 Cholécystectomie (Child A et B) - Technique - Laparoscopie mieux que laparotomie Sans acrobaties» Puggioni JACS 2003 Laisser le lit vésiculaire en place et coaguler la muqueuse Prendre son temps

11 Child C? Pas de cholecystectomie! Mortalité 20% à 50% Alternative: drainage 23 patients (13 Child C) Schlenker AJG 2006

12 Lithiase chez le cirrhotique 2: Cholédoque Pas rare (10% à Athènes) Les voies biliaires sont élargies chez les cirrhotiques Suspicion: Bilirubine trop haute pour le Child Prise en charge pas différente Echo-endoscopie/MRI ERCP (mortalité 14% vs 44% en chirurgie)» Sugiyama Ann surg 1993, (9 vs 7 patients) Ballonnet vs. Sphinctérotomie (pour patients risque) Indication à une chirurgie élective Entre 7% et 30% ont besoin d une chirurgie ultérieure

13 Hernie Ombilicale Malnutrition Ascite Circulation collatérale

14 Hernie ombilicale 2 Diagnostic Chaque HO a une cirrhose jusqu à évaluation clinique du contraire Indication Fonctionnelle ou infectieuse (cosmétique?) Préparation Stop ETOH contrôle réplication VHB Nutrition et diurétiques TIPS? Postop Surveiller et ponctionner l ascite

15 Hernie ombilicale 3 Résultats dans la littérature mortalité: 11% urgence et 2% électif» Belghiti AFC: % au Danemark» Hansen BJS % dans centres experts» Belghiti WJS 1990 Récidives?» Fagan Surgery 2004

16 Hernie Ombilicale 4 Technique 1. Approche mixte intra et extra péritonéale sans séparation entre le péritoine et le nombril (nécrose de la peau) 2. Dissection pro péritonéale 3. Filet 4. Paletot de Mayo prolène 0 ou 00 (enfouis) 5. Drain de Redon 6. Reconstruction du nombril

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19 Il faut qu elles tiennent Surtout avec les nouveaux critères de priorité pour la greffe hépatique qui ne tiennent pas compte de l ascite

20 Hernies et éventrations Préparation: comme pour les HO Technique: filet Laparoscopie? Probablement OK mais pas de données.

21 Péritonite On n a pas le choix et il faut opérer Cependant un peu de retenue DD Péritonite Bactérienne Spontanée (PBS) A suspecter chez les Child C: CT scan Pièges Flore mixte, douleurs persistantes ou localisées Injecter deux bouteilles d hémoculture avec le liquide Pas d amélioration (re-ponction systématique à 48h: baisse des PMN de 25%)» EASL guidelines 2010 (Cholecystite perforée diagnostiquée 2 mois après lors d une laparoscopie)

22 Chirurgie colorectale Gervaz JACS patients à la Mayo Clinic Child: 43/42/15 Survie 1, 3, 5 ans: 69%, 49%, 35% Mortalité: 13% Complications: 46% Risques: Bilirubine TP Albumine Métastases: 10%: C est le CHILD et non le TNM qui influence la survie!

23 Chirurgie gastrique 1. Ulcère perforé / hémorragique 2. Bariatrique 3. Cancer

24 Chirurgie de l ulcère Prévalence 6% des cirrhotiques en Italie (1750 patients). 75% asymptomatiques Prospective coréenne: 30% Chirurgie des complications en urgence: Mortalité 20-64%» Belghiti 1993» Lehnert Ann Surg 1993 Chirurgie conservatrice si possible Laparoscopique: rien contre

25 Chirurgie bariatrique Découverte fortuite pendant l opération (90% de 30/2119 pts) On fait l opération (la même) si équipe entrainée à la prise en charge des pts cirrhotiques» Dallal Obes Surg 2004 Chirurgie délibérée Faisable Child A, non Child C, MELD pour B CAVE: 60% de l OH desihydrogénase est gastrique! Effets de la chirurgie sur la fibrose: 12/284: régression complète en 8, amélioration en 2 et stabilisation en 2» Weiner Dig Dis 2010

26 Cancer gastrique 57 patients en 10 ans (30 découvertes fortuites, mais 18 avec VO). 81% Child A. 50% T1 N0M0. Morbidité 39%, mortalité 9% (B ou C). Conseil: pas de lymphadénectomie D2 chez les Child B ou C» Jang Dig Dis Sci patients Osaka: Morbidité 26%,mortalité 10% (mais 3/19 D2)» Isozaki Surg Today 1997

27 Chirurgie pancréatique 35 Patients de l AFC» Douard Gastroenterol Clin Biol 2009 Mortalité 20% Complications 50% Tous les décès après ouverture du tube digestif

28 Ascite et drains Pas de souci pour une période «raisonnable»» Fuster Hepatogastroenterology Si nécessaires Chirurgie propre: fermer le péritoine et ponction itératives.

29 Conclusions: Les vraies indications ne changent pas, sauf chez les Child C Les opérations changent peu, mais on peut les préparer (ETOH, VHB) La prise en charge doit devenir plus soigneuse: pas de «pulsion à la guérison» et les pièges se payent cher (insuffisance rénale, médicaments)