Urgences inguino-scrotales

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1 Urgences inguino-scrotales Pr Frédéric Auber Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon et Université de Franche-Comté Communauté d Universités et d Etablissements de Bourgogne Franche- Comté Avec les contributions de : - George Audry - Arnaud Bonnard - Eric Dobremez - Dany Haddad

2 Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S] Constatation en Juillet 20xx d une hernie inguinale droite

3 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? AG/loco-régionale? Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Coelioscopie ou voie inguinale?

4 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée, chirurgie programmée, délais rapides ( ~ mois) AG/loco-régionale? Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Cœlioscopie ou voie inguinale?

5 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée, chirurgie programmée, délais rapides ( ~ mois) AG/loco-régionale? => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie) Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Cœlioscopie ou voie inguinale?

6 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée, chirurgie programmée, délais rapides ( ~ mois) AG/loco-régionale? => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie) Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Controverses, mais tendance pour ne pas explorer Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Cœlioscopie ou voie inguinale?

7 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée, chirurgie programmée, délais rapides ( ~ mois) AG/loco-régionale? => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie) Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Controverses, mais tendance pour ne pas explorer Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Conventionnelle ( âge gestationnel + âge civil < 65 SA) A adapter selon protocole local (tryptique patient/acte/structure) Cœlioscopie ou voie inguinale?

8 Traitement chirurgical d emblée ou différé de plusieurs mois? => d emblée, chirurgie programmée, délais rapides ( ~ mois) AG/loco-régionale? => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie) Cure unilatérale ou exploration controlatérale? Controverses, mais tendance pour ne pas explorer Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle? Conventionnelle dans ce cas clinique ( âge gestationnel + âge civil < 65 SA) A adapter selon protocole local (tryptique patient/acte/structure) Cœlioscopie ou voie inguinale? Controverses, les deux techniques sont possibles

9 Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S] Constatation en Juillet 20xx d une hernie inguinale droite programmé pour cure chirurgicale dans un autre établissement le 1 er septembre mais annulé pour anémie

10 *3 H du matin du 04/10/20xx : Constatation par les parents d un enfant geignard, douloureux ; avec extériorisation de la hernie qu ils arrivaient à réduire initialement. *6H30 hernie devient irréductible,par ailleurs pas de vomissements ; pas d arrêt de matières et des gaz *9H50 min : consultent une structure niveau 2 : - RX d abdomen sans préparation à 10H24

11 Radiographie de l abdomen sans préparation

12 Radiographie de l abdomen sans préparation Attitude?

13 *3 H du matin du 04/10/20xx : Constatation par les parents d un enfant geignard, douloureux ; avec extériorisation de la hernie qu ils arrivaient à réduire initialement. *6H30 hernie devient irréductible,par ailleurs pas de vomissements ; pas d arrêt de matières et des gaz *9H50 min : consultent une structure niveau 2 : - RX d abdomen sans préparation à 10H24 - Tentative de réduction par taxis sans succès => transfert dans structure niveau 3

14 Arrivée à 12H39 min À l examen : état général conservé température : 37 7 abdomen souple et dépressible hernie inguinale droite étranglée avec signes inflammatoires locaux Attitude?

15 Traitement chirurgical d emblée ou tentative de réduction par taxis? Le cas échéant, comment réduire? Si non opéré d emblée, dans quel délai? Quelles informations délivrer aux parents?

16 =>TAXIS sous MEOPA et Hypnovel Réduction difficile Admission dans le service de chirurgie à 13H 21 min

17 Évolution : 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) 17H : examen clinique difficile en raison de l œdème Attitude?

18 Évolution : 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) 17H : examen clinique difficile en raison de l œdème =>ECHO (18H10)

19 Décision d intervention en urgence Incision inguinale : Pas de viscère extériorisé MAIS on trouve un liquide louche avec des fausses membranes Laparotomie médiane : péritonite généralisée avec des fausses membranes, une perforation du caecum, un hématome du grêle => Suture de la perforation caecale, iléostomie et cure de la hernie

20 «Take-home message» Hernie inguinale étranglée = complication grave Prise en charge urgente Réduction par taxis : oui, mais en respectant des contre-indications : Pas de signe de souffrance intestinale Pas de tentatives répétées Pas de signes inflammatoires locaux La réduction doit être complète, sans équivoque

21 Hernie étranglée : quelle définition? Controverses! Chez le garçon, «la hernie inguinale étranglée est une hernie non réductible à la pression douce (sans forcer et sans prémédication)»

22 Risque d atrophie testiculaire : ~ 10 %

23 Nécrose testiculaire secondaire à une hernie inguinale étranglée

24 Réduction d une hernie étranglée si : Pas de signe inflammatoire en regard des bourses ou canal inguinal Pas de signe d occlusion Pas de hernie de l ovaire Délai d étranglement < 8 h (selon les parents ou un médecin)

25 Hernie inguinale chez l enfant Protocole de prise en charge aux urgences Version Hôpital Trousseau

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29 Hernies inguinales de la fille Persistance du canal de Nück Tuméfaction arrondie, d environ 15 mm de grand axe située en regard de l orifice inguinal superficiel ou au dessus de la grande lèvre En cas de hernie inguinale bilatérale avec palpation d une gonade de chaque côté : suspecter une insensibilité totale ou partielle aux androgènes Faire caryotype Ou bien échographie pelvienne (absence d utérus si gonades = testicules)

30 Hernies inguinales de la fille Hernie inguinale contenant l ovaire non compliquée : Mobile, indolore mais parfois irréductible Hernie inguinale contenant l ovaire étranglée : Douloureuse, irréductible, avec parfois un œdème local. Ne pas faire de tentative de réduction, car risque de traumatisme de l ovaire : chirurgie d emblée Hernie inguinale contenant du tube digestif et étranglée chez la fille : Attitude idem garçon

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32 «Take-home messages (1)» Toute hernie inguinale doit-être opérée Dans des délais courts après le diagnostic Hernie inguinale étranglée = complication grave Occlusion, perforation digestive, nécrose testiculaire ou ovarienne Hernie inguinale étranglée chez le garçon Tentative de réduction par taxis possible sous réserve qu il n y ait pas de facteur de gravité (signes inflammatoires locaux, syndrome occlusif, délais de prise en charge important, tentatives répétées de réduction) Après réduction : L enfant doit être rapidement indolore Dans le cas contraire : suspecter une réduction incomplète ou une complication : examen clinique +/- échographie

33 «Take-home messages (2)» Hernie inguinale chez la fille : Ne jamais tenter de réduire Intervention en urgence si étranglée Intervention rapide (quelques jours) si non étranglée

34 Hydrocèles et kystes du cordon

35 HYDROCELE

36 HYDROCELE

37 HYDROCELE En cas de doute sur une hernie associée : - échographie

38 Torsion du testicule

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44 Torsion testicule Exploration chirurgicale en urgence Aucun bilan pré-opératoire n est nécessaire Voie scrotale le plus souvent Voie inguinale si doute sur autres diagnostics (tumeur, hernie étranglée) Détorsion fixation ou orchidectomie selon aspect per-opératoire (informer ++++) Fixation controlatérale

45 Les pièges Plus fréquente à la période pubertaire, elle peut toutefois survenir à tous les âges. C est une pathologie qui doit être toujours recherchée devant un tableau douloureux abdominal, même si l enfant ne se plaint spontanément pas des bourses. Une manœuvre de détorsion manuelle peut être tentée mais elle ne doit pas faire renoncer à la chirurgie (détorsion partielle fréquente) La torsion du testicule anté-natale se présente comme un gros testicule dur et indolore. Même si le testicule n est qu exceptionnellement sauvé lors de l intervention, il est recommandé d explorer chirurgicalement et surtout de fixer l autre coté.

46 Les informations à délivrer au/x patient/ parents Des conseils pour consulter en urgence en cas de douleur scrotale, en raison du risque de torsion contro-latérale, même si vous avez fixé l autre testicule. Le risque d atrophie testiculaire secondaire. En cas de perte du testicule : évoquer l option de mise en place d une prothèse testiculaire. Mettre l évènement en perspective : la perte d un testicule ne signifie pas l infertilité si le patient à 2 testicules.

47 Torsion de testicule ü Diagnostics différentiels Ø Torsion d hydatide Ø Hernie étranglée Ø Orchi-Epididymite Ø Vaginalite Ø Œdème scrotal idiopathique du nourrisson Ø Hydrocèle sous tension Ø Traumatisme scrotal Ø Purpura rhumatoïde Ø Tumeur testiculaire à révélation aiguë

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50 ORCHI EPIDIDYMITE Clinique : Douleur scrotale aiguë ou subaiguë Début progressif Inflammation ++ Testicule en place, douloureux à la palpation Fièvre (38,5-39 ) Signes urinaires associés mais inconstants

51 ORCHI EPIDIDYMITE Examens complémentaires : Signes biologiques d inflammation (NFS, CRP ) ECBU Echo : hypertrophie épididyme + hypervascularisation, abcès en constitution mais non pathognomonique Etiologies : Parotidite ourlienne Virose Purpura rhumatoïde Fièvre typhoïde Orchi émididymite bactérienne

52 ORCHI EPIDIDYMITE CAT : Si absence d infection urinaire à exploration chirurgicale Si infection urinaire à Traitement ATB identique à PNA à Secondairement bilan étiologique malformatif (Echographie des voies urinaires)

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54 OEDEME IDIOPATHIQUE DU SCROTUM Apparition rapide d un important œdème scrotal Non douloureux, parfois accompagné de prurit Extension vers le périnée, la base de la verge, la région prépubienne, la région inguinale Signe très évocateur = douleur exacerbée au pincement de la peau scrotale Testicule sous jacent de taille normale et indolore

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57 PURPURA RHUMATOIDE Maladie de SCHONLEIN-HENOCH Signes : Bourse œdémateuse et inflammatoire Purpura Douleurs abdominales, invaginations, hématomes du grêle Atteinte rénale Lésions cutanées purpuriques CAT : Traitement symptomatique de la douleur Pas d exploration chirurgicale Rechercher les autres atteintes systémiques (articulations, reins = protéinurie)

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59 TRAUMATISME TESTICULAIRE Lésions traumatiques Clinique : Notion de traumatisme (coup de pied, accident de sport, chute à califourchon) Examens paracliniques : Echographie : simple contusion àfracture complexe

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61 Remerciements Georges Audry Arnaud Bonnard Eric Dobremez Dany Haddad