CARNET PRE-OPERATOIRE D ANESTHESIE

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1 SERVICE D ANESTHESIE-REANIMATION Prof. Maurice Sosnowski CARNET PRE-OPERATOIRE D ANESTHESIE ONE-DAY Secrétariat (informations) : & ADMISSION DE CHIRURGIE/ENDOSCOPIE D UN JOUR «ONE-DAY» SOUS ANESTHESIE (ANESTHESIE AMBULATOIRE) JOURS AVANT L EXAMEN Dans les jours qui précédent l examen endoscopique, vous devez strictement vous conformer aux instructions données par votre gastro-entérologue. JOUR DE L INTERVENTION Être à jeun, ni aliment ni boisson (minimum 6 heures) : l estomac doit être vide avant une opération. En général, les médicaments doivent être pris jusqu au jour de l intervention (sauf rares exceptions). Le jour de l examen, s il est nécessaire de prendre des médicaments, ils sont pris avant 6h30 avec une gorgée d eau. Se faire conduire et reconduire par une personne adulte de confiance. Une prémédication peut être administrée pour diminuer l anxiété si nécessaire, mais n est pas systématique. Après l intervention, il est prévu un court séjour, de 30 min à 60 min, en salle de réveil, suivi de 1 à 3 heures en chambre. L autorisation de sortie est donnée conjointement par le chirurgien et l anesthésiste. IL EST IMPERATIF De ne pas rentrer seul(e) à domicile, de ne pas rester seul(e) à domicile. De pouvoir disposer d une aide médicale en cas de problème (médecin traitant par exemple). Les médecins de garde de l hôpital sont toujours contactables - interniste de garde : anesthésiste de garde : De ne pas conduire un véhicule pendant les 24 heures après une anesthésie. Il a été constaté que les effets d une anesthésie, même courte, peuvent perdurer 24 heures et les réflexes être émoussés. VOTRE ANESTHESIE Pour nous aider à évaluer votre état de santé, prenez le temps de remplir le plus complètement possible le questionnaire d anesthésiologie ci-après et de nous le remettre le jour de votre examen. Faites-vous aider par votre médecin généraliste pour le compléter utilement. Les informations confidentielles fournies par le questionnaire seront lues par l anesthésiste qui sera en charge de votre examen. Elles conditionnent les étapes (*) de votre anesthésie et le bon déroulement de celle-ci. (*) les étapes de votre anesthésie vous sont expliquées à la page suivante (verso). One Day - One-Day page 1 de 6 Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter à cet effet la secrétaire (service Accueil) préposée à la consultation d anesthésie qui, soit vous donnera l explication nécessaire, soit fixera un rendez-vous à la consultation d anesthésie, soit orientera la communication vers un anesthésiste : DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H30 A 12H ET DE 14H A 17 H, AU 02/ Avant de téléphoner, il est utile de lire la page suivante qui vous donnera différentes explications sur votre anesthésie.

2 QU EST-CE QUE L ANESTHESIE? L anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie, etc) en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d anesthésie : l anesthésie générale et l anesthésie locorégionale. Pour votre examen, nous réalisons une anesthésie générale. L anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l aide d un dispositif approprié. L anesthésie, quel que soit son type, se déroule dans une salle équipée d un matériel adéquat, adapté à votre cas et vérifié avant chaque utilisation. Tout ce qui est en contact avec votre corps est soit à usage unique, soit désinfecté ou stérilisé. En fin d intervention, vous êtes conduit(e) dans une salle de surveillance post-interventionnelle (salle de réveil) pour y être surveillé(e) de manière continue avant de regagner votre chambre ou de quitter l Institut. Durant l anesthésie et votre passage en salle de réveil, vous êtes pris(e) en charge par un personnel infirmier qualifié, sous la responsabilité de votre médecin anesthésisteréanimateur. QUELS SONT LES INCONVENIENTS ET LES RISQUES DE L ANESTHESIE GENERALE? Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l anesthésie et de la période de réveil, permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter. Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage de vomissements dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont bien respectées. L introduction d un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers. Des traumatismes dentaires sont également possibles. Il est donc important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilité dentaire particulière. Une sensation douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s observer. Elle disparaît en quelques jours. La position prolongée sur la table d opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d un bras ou d une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l ordre en quelques jours ou quelques semaines. Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l anesthésie. Des complications imprévisibles comportant un risque vital, comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Pour donner un ordre de grandeur, des complications sérieuses ne surviennent que une fois sur plusieurs dizaines de milliers d anesthésies. Ci-après : 1 questionnaire médical (2 pages) 1 formulaire de consentement (1 page) One Day - One-Day page 2 de 6

3 IDENTITE DU PATIENT : Apposer une étiquette du patient ou compléter utilement les rubriques Nom :... Prénom :... Date de naissance (âge) :... Sexe : masculin féminin INTERVENTION PROGRAMMEE : le / / GASTROSCOPIE COLONOSCOPIE AUTRE(S) :... MEDECIN RESPONSABLE : Docteur... Q UESTIONNAIRE MEDICAL (A remplir de préférence avec l aide de votre médecin traitant) Nom, adresse et numéro de téléphone de votre médecin traitant habituel : Profession exercée actuellement :... Profession exercée antérieurement :... Poids : Taille :. Age :.. Quelles maladies avez-vous déjà présentées : 1)... 5)... 2)... 6)... 3)... 7)... 4)... 8)... Quelles opérations chirurgicales avez-vous subies? 1)... 5)... 2)... 6)... 3)... 7)... 4)... 8)... One Day - One-Day page 3 de 6

4 Quels médicaments prenez-vous actuellement? (merci de préciser le dosage et la fréquence des prises) 1)... 5)... 2)... 6)... 3)... 7)... 4)... 8)... Avez-vous subi des examens médicaux dernièrement? Quels ont été les résultats? Avez-vous déjà eu des problèmes lors d une anesthésie :... Oui Non nausées et/ou vomissements?... Oui Non Un membre de votre famille a-t-il déjà eu des problèmes lors d une anesthésie?... Oui Non Etes-vous vite essoufflé(e) lorsque vous faites un effort (monter des escaliers, marcher dans la rue, etc)?... Oui Non Avez-vous déjà présenté une syncope?... Oui Non Souffrez-vous de palpitation?... Oui Non Souffrez-vous parfois de douleurs à la poitrine?... Oui Non Souffrez-vous d hypertension?... Oui Non Quelle est votre tension habituelle?... Quelle est votre fréquence cardiaque habituelle?... Êtes-vous porteur d un pacemaker?... Oui Non Avez-vous des jambes qui gonflent?... Oui Non Fumez-vous?... Oui Non Si oui, combien de cigarettes par jour?... Souffrez-vous de bronchite chronique?... Oui Non Avez-vous déjà présenté une thrombose veineuse?... Oui Non Avez-vous déjà pris des médicaments destinés à fluidifier le sang?... Oui Non Si oui, lesquels? (+ la date de la dernière prise)... Saignez-vous ou faites-vous des bleus facilement?... Oui Non Avez-vous présenté des saignements importants lors d une opération?... Oui Non ou lors d un traumatisme?... Oui Non Avez-vous déjà été transfusé(e)?... Oui Non Un membre de votre famille présente-t-il des problèmes de saignement?... Oui Non One Day - One-Day page 4 de 6

5 Êtes-vous allergique à des médicaments,... Oui Non à des aliments,... Oui Non à d autres produits?... Oui Non Si oui, lesquels?... Plus précisément, êtes-vous allergique : a) au latex?... Oui Non b) au sparadrap?... Oui Non c) à des produits utilisés lors d examens médicaux (ex. : iode)?... Oui Non Avez-vous déjà eu des convulsions ou des crises d épilepsie?... Oui Non Êtes-vous diabétique?... Oui Non Si oui, depuis quand?... Connaissez-vous votre hémoglobine glycosylée (valeur HbA1c)?... Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une maladie du foie?... Oui Non Consommez-vous régulièrement de l alcool (bières, vin, )?... Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une maladie rénale?... Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert d ulcère d estomac?... Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert d un reflux gastro-oesophagien?... Oui Non Souffrez-vous d une maladie contagieuse?... Oui Non Portez-vous une prothèse dentaire amovible?... Oui Non Portez-vous un appareil auditif?... Oui Non Avez-vous des dents qui bougent?... Oui Non Portez-vous un piercing (localisation)?... Oui Non Êtes-vous actuellement porteur d un PAC (port-à-cath)... Oui Non Êtes-vous Témoin de Jéhovah?... Oui Non Pour les femmes : êtes-vous enceinte?... Oui Non Ce questionnaire est strictement confidentiel et relève du secret médical. Il ne sera consulté que par les médecins de l Institut Jules Bordet impliqués dans la prise en charge de votre santé One Day - One-Day page 5 de 6

6 IDENTITE DU PATIENT : Apposer une étiquette du patient ou compléter utilement les rubriques Nom :... Prénom :.. Date de naissance (âge) :... Sexe : masculin féminin C ONSENTEMENT Par la présente, je consens à la réalisation d une anesthésie générale. Je déclare avoir informé loyalement le médecin anesthésiste-réanimateur sur mon état de santé antérieur. Le retour à domicile nécessite la présence d une personne adulte responsable durant les 24h qui suivent l anesthésie. En aucun cas, vous ne pourrez prendre le volant pour rentrer chez vous. Fait à Bruxelles, le.. Signature du patient : (précédé de lu et approuvé) : 17-0 One Day - One-Day page 6 de 6