La Rééducation Urologique Masculine après Chirurgie Prostatique ou Remplacement Vésical : Première Partie

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1 MI S E AU PO I N T après Chirurgie Prostatique ou Remplacement Vésical : Première Partie P. Devillers, B. Mauroy, J.L. Bonnal Service Universitaire d Urologie, CH de Roubaix, Hôpital V.Provo La chirurgie prostatique ou le remplacement vésical sont suivis, dans un certain nombre de cas et malgré une technique opératoire correcte et une indication bien posée, de phénomènes d incontinence plus ou moins marqués. La rééducation urologique masculine, en dehors des pathologies neurologiques, consiste essentiellement en une prise en charge pré et post-opératoire. Elle est donc complémentaire de la chirurgie et s inscrit dans le cadre d une amélioration du confort du patient et d un gain de temps par rapport aux problèmes ur inaire s transitoires qu il peut rencontrer. Différentes techniques rééducatives sont utilisées. Leurs indications dépendent du type de chirurgie, des résultats de l examen clinique et des données para-cliniques, notamment uro-dynamiques. I. BILAN REEDUCATIF Il débute toute prise en charge rééducative et permet de définir la chronologie des techniques à utiliser. 1. INTERROGATOIRE Il doit être le plus complet possible et s attarder sur les points suivants: - C i rc o n s t a n c e s d a p p a r i t i o n e t importance de l incontinence - Mode de vie et Hygiène de vie. 2. EXAMEN CLINIQUE a) Visuel - Mobilité du centre tendineux du périnée. - Activité des muscles bulbo-spongieux par ascension des bourses. b) Palpatoire - Trophicité du centre tendineux du périnée. - Recherche de la sensibilité S2.S3.S4. - Recherche d une éventuelle inversion de commande. 3. TESTING MUSCULAIRE Historiquement, le premier testing périnéal féminin a été décrit par Odile Cotelle-Bernede (4) en Il fut modifié par les membres du GRRUG (11) lors de la parution de leur film en 1988 afin de permettre une meilleure re p roducti bili té de l examen (Tableau 1). Actuellement, c est l e testing du GRRUG qui est le plus utilisé. Il permet d évaluer la qualité des muscles élévateurs de l anus à l aide de deux doigts en crochet placés sur la face postérieure du vagin au contact de la corde des élévateurs. Il est côté de 0 à 5 et permet de définir la force et la fatigabilité de ces muscles. Il se divise en trois phases: un testing global puis un testing séparé des élévateurs droit et gauche afin de contrôler une éventuelle asymétrie musculaire. Chez l homme, le testing s effectue avec un doigt endo-anal. Dans un p remi er temps, l application des exercices en fonction de la grille du testing du GRRUG, parfaitement adapté au périnée féminin, ne nous donnait que des résultats partiels. L obtention d un testing maximum coincidait avec la per sistance de signes fonctionnels urinaires. Enfin, malgré de bons résultats rééducatifs, l évolution se faisait, dans les mois suivants, vers une récidive de la symptomatologie urinaire. En effet, la rééducation urologique masculine vise à corriger des pathologies différentes de celles rencontrées chez la femme, essentiellement à cause de la présence de la prostate profondément enfouie dans le hamac musculaire constitué par les muscles élévateurs de l anus (22). Après chirurgie prostatique, s il y a déficience musculaire, celle-ci se traduit toujours chez l homme, pour des raisons anatomiques évidentes, par une insuffisance sphinctérienne. Cette différence nous a amené à proposer en 1992 un testing périnéal masculin (5), côté de 0 à 6, qui intègre une exigence plus importante sur la notion de mainti en musculaire (Tableau 2). Ce testing périnéal masculin a ensuite été référencé par le professeur P. Minaire en 1994 (25). Depuis l application de ce testing, nous avons constaté une nette amélioration des résultats rééducatifs et une conservation de ceux-ci dans le 42

2 Après Chirurgie Prostatique ou Remplacement Vésical Tableau 1 : Testing musculaire périnéal (GRRUG) Testing Qualité de la Maintien Nbre de contractions contraction sans fatigabilité 0 Rien 0 1 Fibrillations 1 2 Contraction complète sans résistance 1 3 Contraction complète sans résistance 5s 1 4 Contraction complète avec résistance 5s 5 fois 5 Contraction complète avec résistance 5s indéfiniment Tableau 2 : Testing musculaire périnéal masculin Testing Qualité de la Maintien Nbre de contractions contraction sans fatigabilité 0 Rien Contraction incomplète 1s 1 2 Contraction complète sans opposition 3s 2 3 Contraction complète sans opposition 7s 3 4 Contraction complète avec légère opposition 11s 4 5 Contraction complète avec légère opposition 13s 5 6 Contraction complète avec opposition soutenue 15s 6 43

3 Après Chir urgie Prostatique ou Remplacement Vésical temps. Il a l avantage de bien préciser la nécessité d une récupération maximale du système périnéal afin d obtenir à distance un effet sur le sphincter urétral. La rééducation offre différentes techniques que sont la rééducation manuelle, le biofeedback, l électrostimulation et les techniques comportementales. Plusieurs d entre elles sont souvent couplées lors du traitement rééducatif. Par contre, leur emploi est parfois prépondérant et même unique selon la progression des soins et la pathologi e concernée. Elles seront détaillées dans les chapitres suivants. 1. RÉÉDUCATION GLOBALE PRÉ-OPÉ- RATOIRE II. TECHNIQUES REEDUCATIVES III. REEDUCATION GLOBALE PRE ET POST- OPERATOIRE IMMEDIATE La rééducation pré-opératoire, quel que soit le type de chirurgie, consiste à apprendre au patient à mieux gérer les problèmes urinaires qu il peut rencontrer après son opération. En effet, en cas d incontinence transitoire post-opératoire, le patient passe d une situation de continence à celle d incontinence et sur le plan psychologique, notre rôle est primord i a l. Nous lui expliquons donc son anatomie par des schémas simples, les modifications apportées par la chirurgie, et le principe d utilisation de son système périnéo-sphinctérien. Sur le plan pratique, nous nous limitons à une pr ise de conscience manuelle éventuellement complétée par un travail volontaire contrôlé sous biofeedback. En cas de testing à 0 (échelle de 0 à 6), l électrostimulation par voie externe au niveau du centre tendineux du périnée permet un réveil musculaire. Secondairement, un travail de recherche de la qualité de la contraction périnéale est débuté. a) Prise de conscience 1. Rééducation manuelle La rééducation manuelle émane des exercices préconisés par KEGEL en 1948 (19). Différents auteurs proposent cette technique isolément ou en association avec d autres (1,8,15,16, 17,18,20,25,26,27,28). Elle s adapte aux résultats du testing musculaire de départ. S il est faible, elle comporte les phases suivantes (24) : Dans un premier temps, on peut faire prendre conscience de la mobilité du centre tendineux du périnée. Le thérapeute positionne son doigt sur le c e n t re tendineux du périnée et demande un effort de re t e n u e. Ensuite, il conseille au patient d effectuer des exercices à son domicile en positionnant lui-même son doigt sur cette zone ou en visualisant l ascension du centre tendineux à l aide d un miroir. Dans un deuxième temps, la rééducation devient endo-cavitaire sous forme de Stretch Reflex. Il s agit d imprimer brièvement une pre s- sion-étirement manuelle sur les muscles élévateurs de l anus afin de favoriser en retour une contraction de ceux-ci. On associe volontiers à ce geste un ord re de contraction au patient afin de favoriser le réveil musculaire. 2. Biofeedback proprioceptif Il permet le contrôle d une activité, qu elle soit insuffisante ou mal adaptée, et de l améliorer ou de la corriger. C est donc une technique rééducative et non pas seulement d enregistrement. Il peut être réalisé à l aide d une sonde E.M.G ou manométrique gonflable endo-anale ou d électrodes E.M.G de surface placées de part et d autre du centre tendineux du périnée pour l enre g i s t re m e n t périnéal. Il doit toujours comporter une autre voie d enregistrement avec électrodes de surface, permettant de contrôler la non par ticipation des muscles parasites ( abdominaux, adducteurs etc... ).L avantage est que les patients peuvent contrôler leur activité musculaire et se corriger. De plus, les nouveaux appareils permettent de créer des objectifs à atteindre et donc augmenter la motivation. 3. Electrostimulation à visée réveil mus - culaire Cette technique a été utilisée au départ de façon plus ou moins anarchique. Actuellement, de nombreux travaux et mises au point permettent de mieux préciser les indications et les paramètres les plus efficaces (6, 7,10). En cas de testing à 0 (échelle de 0 à 6), la stimulation permet un réveil musculaire. Elle est utilisée passivement en première intention puis progressivement associée à un travail actif. On demande alors au patient d accompagner volontairement la contraction effectuée par le stimulateur. Plus récemment, certains appareils permettent de coupler le biofeedback et l électrostimulation. Dans ce cas, le travail s effectue en quatre temps : - 1er temps : une impulsion est générée par le stimulateur et accompagnée ou pas par le Patient - 2ème temps : un temps de repos - 3ème temps : le patient effectue une contraction volontaire qu il contrôle sous biofeedback E.M.G. 44

4 Après Chir urgie Prostatique ou Remplacement Vésical - 4ème temps : un temps de repos Puis retour à la stimulation etc... b) Apprentissage de la qualité de la contraction musculaire Dès le début du traitement, l accent est mis sur l intérêt de la contraction isolée du périnée. On vérifie donc au toucher ou visuellement la non participation de muscles parasites tels que les abdominaux ou les fessiers. Il est également utile d apprendre au patien t à bien se relâcher entre chaque contraction. En effet, un muscle se contracte d autant mieux qu il est bien relâché au départ. 2. RÉÉDUCATION GLOBALE POST- OPÉRATOIRE IMMÉDIATE Avant l ablation de la sonde, il faut r a s s u rer le patient, re p re n d re les explications données avant l opération. Il ne faut pas oublier la prise en c h a rge re s p i r a t o i re, circ u l a t o i re si nécessaire. Après l ablation de la sonde, nous recommençons les exercices pér i- néaux appr is avant l opér ation et nous pro g ressons en musculation. Nous demandons au patient des séries de contractions des muscles périnéaux en augmentant progressivement la notion de maintien, la notion de non fatigabilité et la notion d opposition telles qu elles sont définies dans la grille du testing. Nous y associons l utilisation systématique d un calendrier mictionnel (Figure 1) qui permet la reprogrammation de bonnes habitudes mictionnelles. Il est contemplatif dans un premier temps puis éducatif et représente une technique à part entière. Il est basé sur le principe de mictions à la montre associées à des exercices périnéaux après chaque miction, donc vessie vide. Il ne s agit donc pas d un Stop-pipi qui ne nous semble avoir d intérêt qu en temps que test mais surtout pas en temps qu exercice du fait du risque d installation d un résidu avec les conséquences qui en suivraient. Ce calendrier est poursuivi jusqu à l apparition du besoin qui va se substituer à la miction à la montre. Nous complétons ce travail analytique par une rééducation globale décompressive (14). En effet, l esprit de la rééducation évolue de plus en plus vers une prise en charge globale de la sphère abdomino-pelvienne. La sphère pelvienne supporte des pressions. Il doit donc exister un équil i b re périnéo-abdomino-diaphr agmatique. Nous utilisons donc des techniques de travail global décompressif en association à la rééducation u rologique périnéo-sphinctérienne localisée. Leur utilisation est englobée dans la prescription de rééducation urologique et est appréciée par le thérapeute selon le cas du patient. Cet abord est particulièrement intéressant dans la rééducation post-opératoire immédiate. Ce n est toutefois qu un complément qui ne remplace en rien la nécessité des techniques endo-cavitaires Figure 1 : CALENDRIER MICTIONNEL Nom : Prénom : Semaine : Heures Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredri Samedi 1ère ligne : M = Miction ME = Miction et exercices associés B = Besoin F = Fuites à l effort S = Fuites sans effort 2ème ligne D = Diurèse (quantité d urines) 45

5 Après Chirurgie Prostatique ou Remplacement Vésical IV. REEDUCATION SPECIFIQUE APRES ADENOMECTOMIE Plus à distance de la chirurgie, on peut définir deux causes responsables de l incontinence résiduelle transitoire : - la vessie ayant appris à lutter contre l obstacle prostatique continue, dans certains cas, malgré la levée de l obstacle, à garder le même principe de fonctionnement et à présenter des signes d instabilité vésicale. - le sphincter strié urétral s étant mis au repos du fait de l obstacle prostatique a des difficultés, après chirurgie, à reprendre une activité normale Il est possible de retrouver d ailleurs une incontinence mixte. La prise en charge rééducative est différente selon le type d incontinence. Elle s adapte aux résultats de Appareil de stimulation et de biofeedback périnéale avec une sonde endo-anale. l examen cl inique et des données para-cli niques, notamment uro - dynamiques. La nécessité - ou non - d un bilan urodynamique est un débat qui sort du cadre de cet article. Il parait néanmoins possible, face à un patient, pour lequel le diagnostic d incontinence urinaire est posé, de proposer une rééducation sur les seuls arguments cliniques, en se réservant la possibilité du bilan uro-dynamique en cas d échec: une bonne remusculation périnéale ne peut, de toutes façons, qu améliorer la symptomatologie, quelque soit la prise en charge thérapeutique ultérieure. 1. INCONTINENCE PAR INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE La rééducation devi ent beaucoup plus spécifique. Elle s adresse d une part aux muscles élévateurs de l anus mais aussi aux muscles bulbo-spongieux. De plus, elle cherche à tonifier les fibres sphinctériennes. Elle associe donc un travail classique des muscles élévateurs de l anus, parti - culier des muscles bulbo-spongieux et des stimulations électriques adaptées aux différentes fibres sphinctériennes. a) Travail musculaire volontaire Il est effectué manuellement ou sous contrôle biofeedback musculaire. La rééducation manuelle ne permet que le travail des muscles élévateurs de l anus et s effectue comme citée précédemment. Cette technique est souvent utilisée quelque soit l indication de la rééducation. Mais elle doit l être modérément car elle présente un facteur irritant et moins ludique pour le patient que le biofeedback. Par contre, le biofeedback musculaire peut favoriser la prise de conscience spécifique des deux groupes musculaires. En cas d insuffisance sphinctérienne, nous individualisons l enregistrement de l activité des muscles bulbo-spongieux à l aide d électrodes 46 de surface, ce qui nous permet un gain qualitatif sur le plan proprioceptif (12, 23). b) Electrostimulation L évolution des recherches en électrophysiol ogie et en électro t h é r a p i e nous permet de favoriser la contraction des fibres phasiques et toniques (3, 9). En ce qui concerne le sphincter strié urétral et le plancher pelvien, le but est de les tonifier et donc de développer l action des fibre s toniques ou de modifier le comportement des fibres phasiques en fibres toniques. Nous utilisons donc dans un premier temps des fréquences adaptées aux deux types de fibres puis pro g ressivement nous favorisons de plus en plus la stimulation des fibres toniques. Chaque électrostimulation ne dépasse pas 10 minutes et un intervalle de repos de 5 minutes est respecté entre chacune afin d éviter tout risque de fatigabilité et de tétanisation (7). Il est intéressant aussi d effectuer une é l e c t rostimulation spéci fique des muscles bulbo-spongieux. c) Réentraînement à l effort Après récupération périnéale maximale pour le patient, on intègre l utilisation de ce système musculaire lors de différents efforts ( toux, abdominaux etc... ). Le principe consiste à vérifier le bon verrouillage périnéosphinctérien avant et pendant l effort et à obtenir pro g ressivement une automatisation de ce geste La 2ème Partie: Réeducations spécifiques, et modalité d application sera publiée dansle prochain numéro de FMC