IMAGERIE DES SURRENALES

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Mireille Marin
il y a 7 ans
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1 IMAGERIE DES SURRENALES Au quotidien, les masses surrénaliennes sont découvertes sur un scanner réalisé pour d'autres raisons.

2 ECHOGRAPHIE Voie intercostale, transhépatique et transsplénique. Visibles à l état normal uniquement si conditions idéales. Droit >Gauche. Limite de visibilité de 1.5 à 2 cm. On peut voir la surrénale en échographie, mais ce n'est pas une pratique courante. Elle est visible quand elle fait plus de 2 cm et chez un patient peu volumineux.

3 TDM Sans et avec IV. Coupes fines de 3 ou 5 mm. Opacification digestive + (patient maigre). Normalement, rectiligne, prise de contraste homogène. Le scanner est l'examen standard de la surrénale. Elle a une forme de Y inversé, avec le corps en haut (< 8mm) et les jambes en bas (< 5-6mm). Les jambes doivent être rectilignes et concaves.

4 Au dessus de 8 mm, on a à faire à une hypertrophie, une masse, un nodule. Technique coupe 3mm SENSIBLE Epaisseur glande < 0,8 cm Epaisseur branches < 5-6 mm Bords rectilignes/concaves

5 Epaisseur glande < 0,8 cm Epaisseur branches < 5-6 mm Bords rectilignes/concaves

6 IRM Antenne en réseau phasé Plan axial ++. Complément par frontal ou sagittal pour préciser les rapports d une grosse masse. T1 pour morphologie, T2 pour comportement tissulaire. Dynamiques si masse. IN / OUT pour détecter graisse (adénomes). Le plan axial est fait en premier. Dynamique = avec injection. Pour différencier T1 et T2, s'aider du LCR. T1 LCR noir. T2 LCR blanc. Sur une IRM, la graisse est hypert1, hypert2.

7 Séquence ES T1

8 EG T1 Analyse graisse macroscopique ES T2 fat sat

L'interet de cette phase est qu'il y a dans les Séquences de déplacement chimique EG T1 out phase EG T1 in phase

9 Quand dans un voxel, il y a un mélange de cellules graisseuses et de cellules d'autre type, cela donne du noir en out phase. L'interet de cette phase est qu'il y a dans les Séquences de déplacement chimique EG T1 out phase EG T1 in phase Analyse graisse intra-cellulaire/ dans le voxel adénomes des petites structures graisseuses non visibles en règle générale car microscopiques, donc quand il y a du noir en out phase, c'est en faveur d'un adénome.

10 Pathologie Surrénalienne Non Sécrétante Au scanner, lorsqu'on trouve une masse. Il faut chercher les critères de benignité. S'ils ne sont pas présents, on fait plus d'explorations. Les masses sont le plus souvent bénignes.

11 Kyste de la surrénale : densité hydrique, pas de prise de contraste, parfois paroi calcifiée. Hématome surrénalien : diagnostic TDM, anticoagulants ++, trauma, infection. Souvent bilatéral. Myélolipome : tissu myéloïde et graisse, bénin, asymptomatique. Diagnostic formel en TDM. Hypersignal T1. Adénome non sécrétant : idem sécrétant, densité sans injection < 15 UH. Métastases : sein, poumon, mélanome. Imagerie non spécifique. Souvent bilatéral. Hématome surrénalien : densité environ 60UH. Myélolipome : d = - 30/- 40UH. Kyste liquidien : d = 0UH

12 C'est une image de kyste ancien. Le kyste est une poche liquidienne -> image hypoéchogène. Il n'y a pas de lésion tissulaire, pas de cloison, pas d'épaississement de la paroi : c'est donc un kyste simple. Kyste

13 Au scanner: pas de prise de contraste du kyste, paroi fine non mesurable.

15 Quand il y a une densité > 50 UH, c'est presque toujours un hématome. A l'irm, le signal du sang est variable, hétérogène (mixte entre hyper- et hyposignal en T1 et T2).

16 IRM T2 IRM T1

17 jhtjhtj Scanner injecté

18 Hématome liquéfié L'hématome peut se liquéfier et donner des kystes.

20 Masse dans la loge surrénalienne, qui correspond aux métastases. Métastases

21 Métastase (rein) Ici, les jambes de la surrénale sont convexes à cause de la métastase.

22 Métastases Il y a des métastases bilatérales, une prise de contraste en périphérie. L'image est hétérogène.

23 AUTRES Ici, ce sont des calcifications surrénaliennes. On peut les confondre avec des métastases.

24 AUTRES

26 Incidentalomes Incidentalomes retrouvés sur 2 à 4 % des scanner abdominaux Sans antécédents particuliers il est bénin dans 95% Objectif = différentier lésions B et M Critères radiologiques ++

27 Adénomes 80 % des incidentalomes. Ils sont B! L imagerie ne permet pas de différencier les adénomes sécrétant des adénomes non sécrétant Graisse intra cellulaire < 3cm, homogène, densité TDM <10 UH, wash out >40%, chute du signal > 20% IRM

28 On réalise un scanner sans injection pour voir la morphologie et la densité spontanée. Scanner SI dimension: >4 cm chir B: bénin M: malin homogène B et hétérogène M Densité spontanée ++ < 10 UH : adénome < -30 UH : myélolipome simple = homogène, sans paroi, sans lésion = 0 : kyste (kyste tissulaire) > 40 UH : hématome Dans ce cas, il faudra évoquer une UH : suspect métastase.

29 Scanner IV tps veineux à 70s et tardif mn Wash out : si > 40 % adénome si < 40 % suspect de M Lors du temps veineux, la densité est augmentée. Lors du temps tardif, la densité est diminuée. Le wash out correspond à la proportion de produit de contraste injecté qui a disparu. M: métastases.

30 IRM Séquence en déplacement chimique Si le nodule surrénalien devient hypointense en opposition de phase = adénome Si non = suspect Kyste : Hyper T2, Hypo T1. Myelolipome : Hyper T1, Hyper T2. In & Out phase : présence de graisse au niveau microscopique -> Adénome.

31 CAT UH : suspect, la prise en charge dépend du contexte. Contexte de K lésion surrénalienne non typique (adénome, myélolipome, kyste) doit être considérée comme une métastase. Hors contexte de K à discuter Bilan biologique pour tout adénome Hors contexte carcinologique -> à discuter. Cela peut-être un adénome. On étudie le cas : âge, contexte social,... pour décider si on opère ou si une simple surveillance suffit. Si le patient est jeune, on ne prend pas de risques, on opère.

32 Quiz Nodule de densité spontanée (DS) 53 UH sans rehaussement -> Hématome. Pour être sûr, on injecte. Nodule avec plages de DS -37 UH -> Myélolipome. DS 12 UH, 42 UH en veineux et 38 UH en -> Pas typique pour un adénome. Injection. Wash out < 40 % -> tardif Pas typique d'un adénome. DS 0 UH, 35 UH en veineux et 16 UH en tardif -> Si wash out > 40 %, c'est en faveur d'un adénome. DS 0 UH sans rehaussement -> Kyste.

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